解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心內分泌科 劉福平 2021年11月14日是第15個“世界糖尿病日”，今年世界糖尿病日的主題是“人人享有糖尿病健康管理”，旨在強調糖尿病健康管理全民普及的重要性。 一、為什么要強調糖尿病的健康管理 1、糖尿病患病率高且相關并發(fā)癥危害嚴重，但是糖尿病并發(fā)癥危險因素的控制達標率很低 糖尿病是一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，我國糖尿病患病人數排在全球第一位，是危害人類健康的第三大殺手。治療糖尿病的主要目的，是防止糖尿病的各種并發(fā)癥，提高患者的生存質量，延長患者的壽命。導致糖尿病并發(fā)癥的危險因素，除了血糖以外，還包括高血壓、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、高尿酸、凝血異常、肥胖、酗酒和吸煙等。近半個世紀來，醫(yī)療科學技術突飛猛進，治療糖尿病及其并發(fā)癥危險因素的手段日新月異，并且擁有“駕馭好五駕馬車”的治療理念，這“五駕馬車”分別是健康教育、自我監(jiān)測、藥物治療、飲食、和運動。但是，根據2012年我國糖尿病3B調查研究結果發(fā)現，糖尿病患者血糖的控制達標率為47.7%，高血壓的控制達標率為28.4%，高血脂的控制達標率為36.1%，三種危險因素的綜合控制達標率為5.6%。問題出在哪里？ 2、糖尿病健康管理環(huán)節(jié)存在嚴重問題 糖尿病健康管理沒有落到實處可能是導致糖尿病各種并發(fā)癥危險因素控制不達目標的主要原因。因為在糖尿病患者自我管理調查研究中發(fā)現，80.10%糖尿病患者不重視血糖的監(jiān)測；83.21%不能定期門診隨診，只在病情加重時才就診；73.58%患者不了解糖尿病的飲食控制知識，不能結合自身的情況合理飲食；78.12%患者對不良行為和生活方式缺乏重視，對于運動缺乏計劃，不能長期堅持鍛煉；36.18%患者不能不按時、按量服藥；70.56%患者不了解皮膚護理的重要性；78%患者不了解糖尿病并發(fā)癥的危害。因此，怎樣管理好糖尿病以及提高糖尿病患者的自我管理能力是醫(yī)護人員，糖尿病患者以及糖尿病患者的家人共同面對的艱巨任務，任重而道遠。 二、糖尿病健康管理要管些什么？ 通過糖尿病健康管理提高患者對糖尿病的認識水平，提高治療效果，控制好各種并發(fā)癥危險因素，從而達到減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，節(jié)省醫(yī)療費用的支出，提高患者的生命質量和壽命。歸納起來有“六管”，包括飲食，運動，心理，治療，病情和護理等方面。 1、飲食 常言道“病從口入”，飲食控制是防治糖尿病及其并發(fā)癥最重要的環(huán)節(jié)，也是最難管理好的問題。要充分理解科學管理飲食的八字方針“總量控制，結構合理”?？刂瓶偟臒崃繑z入，把體重控制在理想的范圍內，既不肥胖，也不消瘦。合理的飲食結構一方面有助于保證各種營養(yǎng)成分的供給，另一方面可以減少或避免不利于健康的物質攝入。千萬不要步入飲食控制的誤區(qū)，例如少吃主食多吃菜，無糖飲食隨意吃，不吃細糧只吃粗糧，所有水果不能吃，盲目采用一些代餐食品和生酮食物治療方案等。 2、運動 運動不僅能消耗體內多余的熱量，合理的運動還能降低胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，改善血管彈性和心肺功能，防止肌少癥和骨質疏松的發(fā)生，有利于血糖的控制，甚至促進新發(fā)糖尿病的逆轉。根據運動的方式不同，可以把運動分為耗熱運動，有氧運動和抗阻力運動。由于每個人的身體狀況，生活習慣和工作安排等不同，運動的類型，方法，強度和時間等都要個體化的制定，以達到運動治療的目標，避免運動意外事件的發(fā)生。 3、心理 保持健康的心理狀況對于糖尿病的病情控制非常重要，患者要充分認識和通過多種方式糾正不良的心理問題，如自暴自棄、沮喪、焦慮、抑郁、孤獨等負性情緒。有些患者需要家人，甚至心理醫(yī)生幫助，讓患者學會適應、應付各種生活事件，避免各種導致心情緊張的因素，因為精神和心理放松是糖尿病有效的輔助治療方法。當然，由于多數糖尿病患者早期沒有不適癥狀，導致一些患者對于糖尿病的管理心態(tài)是無所謂，完全忽略糖尿病的存在，任其自然發(fā)展，一旦出現并發(fā)癥則表現為后悔莫及。 4、治療 2型糖尿病的治療包括降血糖藥物治療，控制各種并發(fā)癥危險因素和糖尿病并發(fā)癥的藥物治療，代謝控制手術治療等。目前市面上的降血糖治療藥物有三大類包括口服西藥，注射類藥物，中藥。針對2型糖尿病發(fā)病機制的八大靶點都有相應的治療藥物。國內市面上口服西藥有六類40多種，注射類有胰島素和胰高血糖素類似物等20多種。如果加上中藥，控制糖尿病并發(fā)癥危險因素和治療并發(fā)癥的藥物可達數百種以上。這么多藥物如何選擇？一定要根據患者的病情，經濟狀況，生活習慣等因素制定個體化的治療方案，并且要根據病情變化不斷調整治療方案。并非是越貴的藥越好，更沒有根治糖尿病的靈丹妙藥，為此而上當受騙耽誤病情的患者不在少數。 5、病情 了解病情變化，根據病情變化調整治療方案至關重要。醫(yī)生要依據病史和檢查結果全方位評估患者的病情，確定患者個體化的血糖和糖尿病并發(fā)癥相關危險因素的控制標準。監(jiān)測糖代謝和糖尿病并發(fā)癥危險因素的控制是否達到預定目標，觀察藥物治療中可能出現的不良反應，尤其是要防止發(fā)生低血糖，對于老年人來說血糖控制要治高防低，寧高勿低。需要定期檢測空腹和餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，血脂，肝腎功能，血同型半胱氨酸，血尿酸，尿常規(guī)，尿微量白蛋白/肌酐比值，以及血壓，體重及腰圍，足動脈搏動和足部感覺，肝腎超聲，眼底，心臟和血管超聲，心電圖等。 6、護理 糖尿病患者日常護理包括口腔、皮膚、足部的日常防護，注射類藥物的應用指導，血糖的監(jiān)測方法和注意事項，并發(fā)癥的康復訓練，臥床患者的防褥瘡護理，糖尿病足的換藥護理等，以及相關專業(yè)技術的指導和運用如胰島素泵的使用。 三、糖尿病健康管理誰來管？ 如何把糖尿病健康管理各個環(huán)節(jié)落實到位，需要我們重新評估實施管理的角色問題。一直以來糖尿病管理都是患者，患者家屬，醫(yī)院的醫(yī)護人員共同參與其中，但是目前的糖尿病管理結局很不理想。 1. 糖尿病患者 盡管糖尿病患者應該是糖尿病管理的主體，但是由于患者的文化水平殘差不齊，專業(yè)水平有限，工作繁忙等因素，很難全方位承擔起糖尿病的管理問題。 2. 患者家屬 患者家人給予糖尿病患者的心理安撫，經濟支持，生活安排，督促檢查和看醫(yī)生，對于糖尿病的管理非常重要。多數家人在這幾方面多做得很好，但是這些離糖尿病的健康管理相差太遠。 3. 醫(yī)護人員 我國各大醫(yī)院糖尿病門診特點是病人很多，有時到醫(yī)院都不一定能掛上號看病。這種現狀決定了醫(yī)生必須要在數分鐘內給患者制定出治療方案，如何制定飲食和運動方案？如何談糖尿病的心理，糖尿病的監(jiān)控和護理？ 總之，糖尿病的健康管理由于涉及管理環(huán)節(jié)多，專業(yè)性強，技術較為復雜，而且要長期監(jiān)督，提醒以及根據病情變化及時調整治療方案。無用質疑，想要把糖尿病健康管理落實到位，需要相對應的專業(yè)人力資源和時間，因此，最好能有相關的專業(yè)管理團隊承擔起糖尿病患者的健康管理任務，從而提高糖尿病患者的血糖和相關并發(fā)癥危險因素的控制達標率，以達到預期的糖尿病和糖尿病并發(fā)癥防控目標。

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心內分泌科 劉福平骨質疏松癥是以骨強度受損為特征，導致骨痛、骨折危險性增加的骨骼疾病。中國50歲以上的女性約三分之一有骨質疏松。50歲以上男性中1/5有骨質疏松。一項大型研究對6459名55歲～81歲的絕經期后女性平均追蹤觀察 3.8 年，結果顯示髖骨骨折后死亡危險性增高6.7倍，而椎體骨折后死亡危險性增高達8.6倍。因此，積極防治骨質疏松癥是減少致殘、致死，提高患者生活質量的重要環(huán)節(jié)。為有效防治骨質疏松，避免誤診誤治，在骨質疏松治療過程中必須關注以下幾個問題。一、治療骨質疏松前必須排除繼發(fā)性骨質疏松臨床上骨質疏松最常見的原因是原發(fā)性骨質疏松癥，包括絕經后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥，在按照原發(fā)性骨質疏松癥治療之前一定要排除繼發(fā)性骨質疏松癥，以免延誤對因治療。導致繼發(fā)性骨質疏松的病因很多，常見的病因有骨軟化癥，甲狀旁腺功能亢進癥，甲狀腺功能亢進癥，慢性肝腎疾患，慢性胃腸道疾病，多發(fā)性骨髓瘤，骨轉移癌，內源性和外源性糖皮質激素過多，酒精中毒和某些藥物的不良反應等，尤其是不要延誤多發(fā)性骨髓瘤和骨轉移癌的診治。二、補充鈣劑和維生素D是骨質疏松的基礎治療補充鈣劑是治療骨質疏松的最基本要素之一，但是只服用鈣劑不能有效治療骨質疏松。在選用鈣劑時盡量選擇鈣元素含量高、水溶性好、生物利用度好、口感佳且價廉及服用方便的鈣劑。對于骨質疏松患者推薦每日元素鈣攝入量在1200毫克。每日補充維生素D可增加鈣的吸收與利用，研究表明同時補充鈣劑和維生素D對老年性、絕經后骨質疏松和糖皮質激素引起的骨質疏松均能起到維持骨量、減少骨量丟失、降低骨折的效果。日照不足者應每天補充600～1000IU的普通維生素D。對于年齡在65歲以上或血清肌酐清除率小于60ml/min的患者，推薦服用活性維生素D如骨化三醇劑量0.25～0.5g/d，阿法骨化醇0.25～1.0g/d。三、基礎治療需要聯合骨吸收抑制劑/骨形成刺激劑才有可能逆轉骨質疏松1、抑制骨吸收的藥物有雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宮切除婦女），雌激素衍生物和選擇性雌激素受體調節(jié)劑，降鈣素，二膦酸鹽，生物制劑如地舒單抗注射液。2、刺激骨形成的藥物臨床上目前使用的是特立帕肽注射液，用其治療后使椎體骨密度的增加量超過所有抗骨吸收的藥物，適應對象是患有骨質疏松性骨折的高危人群。特立帕肽治療可以降低65%的脊柱骨折發(fā)生率，53%的非脊柱骨折發(fā)生率，安全有效的治療療程不應該超過兩年。3、具有抑制骨吸收/刺激骨形成雙重作用的藥物有依普拉封，雷奈酸鍶，四烯甲萘醌等。目前臨床上常用的是四烯甲萘醌，一項納入7項隨機雙盲研究的薈萃分析發(fā)現，應用四烯甲萘醌可以使髖骨骨折的風險降低77%，椎體骨折的風險降低60%。對于基礎治療是選擇聯合抑制骨吸收的藥物，還是選擇刺激骨形成的藥物，或者是選擇具有抑制骨吸收/刺激骨形成雙重作用的藥物，需要?？漆t(yī)生根據患者的病情決定。四、應用二膦酸鹽治療時要注意藥物假期問題對于年齡骨折危險因素、之前無脊柱或髖部骨折史且骨轉換標志物水平較低的中低骨折風險患者，連續(xù)應用阿侖膦酸鈉治療超過５年、唑來膦酸鹽超過３年、利塞膦酸鈉２～３年可考慮停藥；對于高骨折風險的患者( 如股骨頸Ｔ值－2.5、且年齡70歲)，應當堅持用藥10年后酌情進入藥物假期，美國臨床內分泌醫(yī)師學會指南建議，對于這些二膦酸鹽治療的患者考慮進行 1～2年的藥物假期。在藥物假期期間應監(jiān)測患者骨密度和骨轉換標志物等指標，如有骨密度降低或新發(fā)骨折應立刻重啟治療或換用其他抗骨質疏松藥物。五、骨質疏松治療的療效與藥物不良反應評估評價骨質疏松治療方案是否有效的早期指標是骨轉換指標，終點指標是骨密度變化和骨折減少。 應在開始治療前檢測骨轉換指標的基線值。國際骨質疏松基金會（IOF）推薦的敏感性較好的骨轉換指標分別是骨形成指標-血清I型原膠原N端前肽（P1NP）和骨吸收指標-血清I型原膠原C末端肽（S-CTX）。建議用促骨形成藥物治療后3個月，抑制骨吸收藥物治療后3～6個月時進行檢測。若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標的降低大于50%、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標的升高大于30%， 則說明治療有效。骨密度在治療后1～2年首次檢查，之后每2年監(jiān)測一次。如果發(fā)現身高降低超過2cm 時應做胸腰椎影像學檢查，以確定是否有新發(fā)的椎體骨折。補充普通維生素D導致高鈣血癥的風險非常小，不需常規(guī)監(jiān)測血鈣及尿鈣。需要長期使用活性維生素D的患者，建議啟動治療后1、3及6個月分別監(jiān)測尿鈣磷及血鈣磷水平，此后每年監(jiān)測兩次血鈣磷、尿鈣磷及腎功能，以確定長期治療方案的安全性。雌激素/孕激素抑制骨吸收治療有增加乳腺癌、子宮內膜癌、肺栓塞、深靜脈炎、心肌梗死等風險。選擇性雌激素受體調節(jié)劑會增加深靜脈血栓發(fā)生率和更年期癥狀如潮熱、多汗、面紅的發(fā)生率。二膦酸鹽抑制骨吸收治療的副作用包括胃腸疾病如反流性食管炎和胃潰瘍，下頜骨壞死，靜脈注射二膦酸鹽可能會出現房顫，流感樣癥狀。

點評：這位患者診斷糖尿病時空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時血糖14.0 mmol/L，身高160cm，體重81kg，同時伴有發(fā)作性低血糖，心慌、高血壓，實驗室檢查有高胰島素血癥。經過患者3個多月的努力，克服了低血糖帶來的饑餓、心悸、出汗、血壓升高、焦慮，恐懼等不良反應，體重下降了19kg，空腹血糖和餐后2小時血糖恢復正常，相關癥狀消失，完全停服口服降血糖藥物。這例患者的難點不是血糖的控制，而是在高胰島素血癥伴有發(fā)作性低血糖的背景下，通過飲食和運動控制，3個月體重減少了19kg，在這過程中需要付出的努力和克服的困難值得類似患者的借鑒和學習。很多肥胖患者把降低體重寄托于藥物治療，飲食控制方法不正確，認為”喝涼水都長肉”，或者稍微減少飲食的攝入就感到難以承受的饑餓感，實際上發(fā)生這位患者身上的饑餓和低血糖反應超過了絕大多數患者在控制飲食時的不適，請記住身上多余的脂肪是冰凍三尺非一日之寒得來的，只有經過風雨方可見彩虹。下面是這位患者的經歷和體會供相關患者分享，在此向文章的作者表示衷心的感謝?。戃娍傖t(yī)院劉福平）你是不是可以逆轉你的人生？寫在開篇：感謝在我生病這幾個月一直給我鼓勵指導的劉大夫，在我不斷的咨詢下，他總是耐心的開導并給予指導意見。病人：35歲女2008年診斷多囊卵巢綜合征治療幾個月后放棄，北京協(xié)和醫(yī)院的專家建議減肥。病情回顧：今年2月2日我?guī)赣H去某三甲醫(yī)院檢查心臟，在心內科門口等候的時候由于我早午飯沒吃，突然低血糖癥狀出現，自覺心慌，坐立不安，有一種要昏倒的感覺，當時沒掛號就急忙進去找一專家檢查，當時血壓160mmHg，心跳128次/分，我吃了很多塊糖，求大夫給我看了看，吃了片緩釋片還有降壓藥，過了幾個小時心跳才降下來。接下來幾天每天檢查血壓都偏高，臉發(fā)紅，2月7日潞河醫(yī)院做了身體全身檢查，心臟和血壓監(jiān)測，血壓在140 mmHg左右，心臟沒有問題，這個時候發(fā)現血糖很高，空腹8 mmol/L，糖化6.4%，心內科大夫建議我去看內分泌科，隔天去的內分泌科做了糖尿病的監(jiān)測，結果出來了，空腹6.98 mmol/L,2小時候后胰島素很高，2小時后血糖14 mmol/L，診斷是高胰島素血癥，2型糖尿病。從發(fā)病這段期間，血糖一直不穩(wěn)，總是出現低血糖心慌的癥狀，胃也總是脹氣，一到晚飯時候血壓就高140-150 mmHg左右，臉紅，吃完飯就是無力的感覺，可想而知這個年紀得了這個病對于我來說，有一種生不如死的感覺，全家人壓力都很大，最后我們做了決定減肥吧，1米6的個子，我當時體重161斤，介紹下我自己畢業(yè)之前一直都是100斤左右，上班后體重飛速飆升，愛吃肉，特別能吃肉，血脂高，脂肪肝。這段期間正常吃飯，飯后父母陪著我一起運動，這個年過的挺糟心的，可我沒放棄，體重瘦了幾斤。2月28日，朋友說來看我，在星巴克喝了一杯抹茶拿鐵，喝完了就感覺心跳加速，無力，已經坐不下的感覺，朋友說陪我走一會，大概走了1公里多，突然心跳更快，再次出現了低血糖的癥狀，朋友買了巧克力給我吃，趕緊叫老公來接我，回家后心跳一直很快，血壓也高，到半夜癥狀也沒緩解，趕緊去了潞河的急診，做了心臟檢查沒問題，那時候血糖餐后是12 mmol/L（來醫(yī)院之前以為低血糖喝了蜂蜜和可可）。隔天去了某三甲醫(yī)院內分泌科，一個年輕女大夫，態(tài)度不是很好，看了我的報告，直接診斷高胰島素血癥，我問我的癥狀也沒多說一句話，給我開個拜糖平。回家后每餐吃2片，一日3次。3月4日陪親人醫(yī)院做手術，中午時候低血糖癥狀又犯了。跑了醫(yī)院食堂求大夫給我點飯，一直落淚，我覺得別人得病怎么沒像我這樣，感覺自己已經生活不能自理，這時候胃還是一直不消化，脹氣，晚上回家喝了小米粥，接下來又開始出現血壓高，心慌的癥狀。晚上睡覺時候心慌導致的我睡不著，整個人崩潰大哭，血壓飆升到了170mmHg，心跳130次/分。叫上朋友陪著又去了急診，心臟依舊沒什么事，血糖8 mmol/L，那會已經飯后3-4個小時了，由于生病一直沒怎么吃東西，大夫說我缺鉀，出現了惡心的情況。3月5日一早又跑到了某三甲醫(yī)院，這次是個老大夫，依舊態(tài)度不好，說我的癥狀不適合吃拜糖平，改吃二甲雙胍。半信半疑的我對大夫失去了信心，同一個醫(yī)院的大夫都給我開不同的藥，后來在好大夫搜索找到了劉福平大夫，看到了評價真不錯，趕緊聯系咨詢，劉大夫說我適合吃二甲雙胍。從此我開始了記錄病情，從3月份以后的記錄大家可以看下我的病情詳細的表格數據。劉大夫的話幾次打動我，由于二甲雙胍的副作用，幾乎每天飯后都要流汗，心慌2小時，多次打擾到劉大夫，在我最難受的時候遇到一位好大夫，心理上是一種很大的慰藉。劉大夫：堅持飲食控制不放松，冰凍三尺非一日之寒，要減肥逆轉糖尿病需要經歷一些常人難以忍受的經歷?？偨Y：目前斷藥已經1個月，空腹血糖在4.2 mmol/L左右，飯后血糖在5.0 mmol/L左右，血壓穩(wěn)定。從2月份至今，我從81公斤瘦到62公斤，由于之前我特別愛吃肉，愛喝冰的飲料，身體濕氣很重，現在戒掉了吃大油大肉的習慣，隨之而來的尿酸與濕氣都變輕了。每天堅持飯后走路或運動，可以根據自己的體質加強運動量。飲食建議：關于減肥，尤其是內分泌失調真的是件很難的事，我曾經試過無數次方法減肥，包括針灸中藥，全部都失敗，這次能減下來我總結了下，粗糧，少油，青菜，肉改吃雞肉和牛肉，雞肉其實少油也不是很難吃，還要少鹽，喝白水，杜絕一切飲料。晚飯我是不吃主食的，如果餓了可以吃少許土豆和干豆皮燉一起，或者睡前脫脂牛奶加無糖麥片。人生說長不長，說短不短，人來世上走一遭，我想說的我們可以不用做的很好，但是我們也不要做的太差，也許會有人覺得我太在意了，我可以不care這些，我是一名旅游規(guī)劃師，我想環(huán)游世界，我希望我有個健康的身體，支撐著我去看這個世界有多美好，生活到底有多美好。所以病友們感恩我遇到的好大夫和家人的關心，那讓我們也對自己身體負責起來，相信你們也可以成功。