膝外翻定義 　　 膝外翻又稱碰腿癥，俗稱“外八字腿”，是較常見的下肢畸形。其畸形與膝內(nèi)翻相反，兩下肢自然伸直或站立時，當(dāng)兩膝相碰，兩足內(nèi)踝分離而不能靠攏。兩下肢膝外翻者，形如“X”狀，故又名“X”形腿。單下肢膝外翻者，狀如“K”字形，又名“K”形腿。 　　膝外翻系膝關(guān)節(jié)向外翻轉(zhuǎn)，股骨關(guān)節(jié)面向外傾斜。兒童足部縱弓尚不健全，足弓平坦，輕度外翻。在2～6歲期間的兒童存在發(fā)育性膝外翻，有輕至中度的外翻是正常的生理現(xiàn)象。如果膝外翻明顯，兒童走路笨拙，走路時雙膝摩擦(膝外翻又稱碰膝癥 兩足分開。病兒可能使一側(cè)下肢沿另一側(cè)下肢擺動，以防膝部碰撞。病兒易疲勞，其足尖向內(nèi)側(cè)偏，以使身體重心落在足底中央，即第二跖骨。如果小腿三頭肌和髂脛束攣縮，其足尖則偏向外側(cè)，常常出現(xiàn)小腿后側(cè)或大腿前部疼痛。嚴(yán)重膝外翻，股四頭肌力線排列紊亂，髕骨向外側(cè)滑脫。膝外翻兒童體育活動較少，身體往往肥胖。異常的負(fù)重關(guān)系能使膝內(nèi)側(cè)副韌帶拉長，有時導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎。膝部外側(cè)受力大，股骨關(guān)節(jié)面向外傾斜 　　 x型腿（膝外翻、八字腿）的病因非常復(fù)雜，主要是由于以下原因所導(dǎo)致： 1，佝僂病或骨軟化?。ㄆ湓蚴侨狈S生素ｄ）所引起的膝部畸形； 2，脊髓前角灰質(zhì)炎導(dǎo)致股骨或脛骨發(fā)育異常； 3，骨腄損傷導(dǎo)致股骨或脛骨發(fā)育異常； 4，骨髓炎導(dǎo)致股骨或脛骨發(fā)育異常； 5，其它疾?。ㄈ绻钦?、外傷、骨瘤等引起的后遺癥）導(dǎo)致股骨或脛骨發(fā)育異常。 以上各種發(fā)病因素中，佝僂病為最常見的重要因素。 x型腿病變多發(fā)生于脛骨，直立時，雙下肢向外側(cè)呈弧形凸出畸形，兩足內(nèi)踝部靠攏，兩膝部之間不能并攏，有較大間距，類似“x”形，故稱x型腿。臨床表現(xiàn)主要為膝部畸形，行走障礙，病程長者可繼發(fā)張力側(cè)膝韌帶松弛、退化性關(guān)節(jié)炎、髕骨脫位及髕軟骨軟化等癥，并引起相應(yīng)的癥狀。本病多發(fā)于兒童及青少年，可累及一側(cè)或兩側(cè)下肢，或病變僅限于一側(cè)下肢，外觀類似“K”形，故又稱“K”形腿，其實是x型腿的一種特殊類型。 　　 判斷x型腿 　　 與Ｏ型腿相反，x型腿是指兩足并立時，首先是兩側(cè)膝關(guān)節(jié)碰在一起，而兩足足跟則靠攏不了，走路出現(xiàn)兩膝“打架”互碰的步態(tài)。 判斷x型腿的程度，主要根據(jù)“常態(tài)膝距”和“主動膝距”兩個指標(biāo)。 　　 所謂常態(tài)膝距，指的是直立雙膝關(guān)節(jié)靠攏、雙腿和膝關(guān)節(jié)放松時，兩足踝部內(nèi)側(cè)的距離。 　　 主動膝距，指的是直立時雙膝關(guān)節(jié)靠攏、腿部和膝關(guān)節(jié)向內(nèi)用力并攏，兩足踝部內(nèi)側(cè)的距離。 　　根據(jù)常態(tài)膝距和主動膝距的大小，“x型腿”分為Ⅰ度、Ⅱ度、和Ⅲ度。 　　 ◆常態(tài)膝距在3厘米以下，主動膝距為0的屬Ⅰ度； 　　 ◆常態(tài)膝距在3~~6厘米，主動膝距大于0的屬Ⅱ度； 　　 ◆常態(tài)膝距大于6厘米的屬Ⅲ度。 　　 膝外翻的危害 　　 第一：超過5歲后，x型腿會引發(fā)很多并發(fā)癥可有必要及早進(jìn)行矯正。天長日久，還會引起膝關(guān)節(jié)行走時疼痛，關(guān)節(jié)活動也受影響，進(jìn)而易導(dǎo)致骨性膝關(guān)節(jié)炎。 　　 第二，是身體兩側(cè)的S型曲線被破壞了，原本到膝關(guān)節(jié)內(nèi)收的弧線太過分了，成為向內(nèi)凹陷的曲線，非?？鋸垼曈X上就缺乏那種玲瓏之美了。 　 　第三，是由于x型腿的人，大小腿都是骨骼內(nèi)側(cè)肌肉多，外側(cè)肌肉少，這樣導(dǎo)致下肢內(nèi)輪廓線更加內(nèi)收。顯得小腿特別彎。 　 　第四，x型腿由于肌肉分布不勻稱，腿失去了筆直曲線，整個人也少了幾分挺拔。 　　 第五，x型腿的人，兩條腿之間過度的“糾纏”，在視覺上非常不美觀。 　　 第六，x型腿的人，由于小腿膝關(guān)節(jié)下面向內(nèi)收縮特別嚴(yán)重，給人的感覺就顯得小腿很短。 　 　第七，x型腿的人，由于大腿曲線變化，從正面看，顯得腿短，上下肢比例失調(diào)。 　 　第八，x型腿的人，由于身體重量過多集中于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，在行走時，不易保持平衡，步態(tài)難看。 　　 膝外翻的糾正操 　 　法一1. 坐在椅子1/3處，腰桿打直身體向上伸展。 　　2. 雙手置于坐椅兩旁，左腳抬起向前，腳尖朝上。 　　3. 還原換邊重復(fù)8~12下，共3次。 　　 法二1. 坐在椅子1/3處，雙手手肘置于大腿內(nèi)側(cè)。 　　2. 雙手手肘用力往外撐，大腿用力向內(nèi)收。 　　3. 形成抗力停留5~10秒。 　　4. 重復(fù)8~12下，共3次。 　　 膝外翻治療 　　 對嬰幼兒應(yīng)注意預(yù)防畸形的發(fā)生。但實際在發(fā)現(xiàn)畸形以前，很少有機會施行預(yù)防措施．有些較重的骨骺損傷與疾病預(yù)后并不樂觀． 　　總的說來，一旦發(fā)現(xiàn)畸形，除治療病因外，可早期使用牽引，夾板、支架等．防止畸形發(fā)展并盡量予以矯正．較簡便的方法是在幼兒時期將兩腿用夾板固定后再并攏用繃帶纏繞在一起。 　　 在非手術(shù)療法方面，適用于輕度膝外翻而關(guān)節(jié)尚有相當(dāng)活動范圍者，有大腿肌肉按摩．手法推拿矯正并結(jié)合使用矯形支架．對小兒可用石膏夾板或管型逐次矯正畸形后．再用支架長時期維持以防復(fù)發(fā)．按摩大腿肌肉，特別是內(nèi)側(cè)肌肉，包括股四頭?。p匠肌等，并結(jié)臺練習(xí)主動運動．如此可使膝外翻的拮抗肌力增強。通過被動與主動運動使外側(cè)攣縮的軟組織拉長并刺激骨骺生長，使發(fā)育趨向正常． 　　 在確定手術(shù)方面，必須考慮患兒年齡，畸形程度、局部肌肉韌帶等軟組織情況、對成人更須考慮某些條件，如病人的生活習(xí)慣、職業(yè)等．對兒童最好是先行非手術(shù)治療，5～6歲以后再施行手術(shù)為宜．Bade認(rèn)為踝間距達(dá)7厘米者為手術(shù)適應(yīng)證．對關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病人，如有不同程度的癱瘓或骨關(guān)節(jié)炎者，尚須行穩(wěn)定關(guān)節(jié)的手術(shù)． 　　 一般較有效的方法是于骨骼畸形處行截骨術(shù)糾正之，如股骨髁上截骨術(shù)．據(jù)我院經(jīng)驗以側(cè)方“V”形截骨術(shù)較好。其股骨髁部斷端形成的。魚咀”可維持截骨端的穩(wěn)定，并有較大的接觸面，有利于骨愈合。 　 　對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，除截骨矯正畸形外，尚應(yīng)利用大腿部肌腱等加強或重新修復(fù)松弛的韌帶等組織。 　　 術(shù)后大部分病人可獲得理想的效果，踝間距減少至2厘米以下者，可屬效果良好。 　 　此外，在兒童期有使用鋦釘限制骨骺生長的方法，稱骨骺生長阻滯術(shù)．手術(shù)最好在X線透視控制下．于股骨下端及脛骨上端之內(nèi)側(cè)，跨越骨骺盤插入鋦釘3～4枚以阻止骨骺盤之生長作用。以后經(jīng)X線檢查，畸形糾正后可將鋦釘拔出，以便骨骼繼續(xù)生長。但本手術(shù)對患肢過長者較為適用．而對患肢短于健側(cè)者須慎重考慮．有人于干骺端外側(cè)，鄰近骨骺盤處，鉆孔植入小骨棒或旋入螺絲釘，使發(fā)生充血反應(yīng)等，促進(jìn)骨骺盤的生長作用，使畸形能夠較快的矯正。但須視骨骺盤具體情況而定．若已愈合則本手術(shù)亦難奏效?？傊?，此類手術(shù)不如截骨術(shù)之效果可靠。 　 　對青少年也可行骨骺融合的方法，限制一側(cè)骨骺盤的生長作用，有與鋦釘類似的效果。

肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識 沖擊波是波的壓力從大氣壓到達(dá)峰值的波前時間為數(shù)納秒、波寬為數(shù)微米、壓力為上百兆巴的不連續(xù)的機械波。體外沖擊波治療已成為治療許多肌肉骨骼疾病的選擇，先后在世界各地獲得認(rèn)可。但目前體外沖擊波治療的臨床應(yīng)用尚缺乏規(guī)范的指導(dǎo)方案和深入的科學(xué)研究，現(xiàn)組織國內(nèi)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)領(lǐng)域的部分專家，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)檢索臨床研究數(shù)據(jù)，評價證據(jù)的質(zhì)量，討論并制訂肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識，為體外沖擊波在國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用提供依據(jù)。 本共識涵蓋沖擊波的物理本質(zhì)、沖擊波治療的物理參數(shù)、沖擊波治療的基本原理、沖擊波治療的適應(yīng)證、沖擊波治療的禁忌證與不良反應(yīng)、沖擊波治療劑量的調(diào)整等內(nèi)容，本文僅就適應(yīng)證部分進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂閱中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2019年第七期進(jìn)行全文閱讀。 沖擊波治療的適應(yīng)證 本共識寫作過程中，系統(tǒng)檢索了臨床研究數(shù)據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)的方法，總結(jié)了沖擊波治療在肌骨疾病方面的適應(yīng)證(未包括沖擊波在心血管、泌尿系結(jié)石等其它領(lǐng)域的應(yīng)用)。檢索的數(shù)據(jù)資源包括荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(Embase)數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、美國國家指南文庫(National Guideline Clearinghouse)、評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫(Center for Reviews and Dissemination Database)及萬方數(shù)據(jù)庫。入選文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：①以肌肉骨骼疾病患者為研究對象的臨床研究；②干預(yù)措施為體外聚焦式或徑向式?jīng)_擊波治療；③對照組為空白對照組。療效評價指標(biāo)包括功能、疼痛程度、不良反應(yīng)等；實驗設(shè)計為隨機對照研究。并根據(jù)已逐漸被全球廣泛接受的證據(jù)推薦分級評估、制定與評價(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系統(tǒng)，對檢索入選文獻(xiàn)研究證據(jù)進(jìn)行分級。證據(jù)等級：①高——非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計值；②中——對效應(yīng)估計值有中等程度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性；③低——對效應(yīng)估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同；④極低——對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同。推薦級別：①強——明確顯示干預(yù)措施利大于弊；②弱——干預(yù)利弊不確定，或無論質(zhì)量高或低的證據(jù)，均顯示利弊相當(dāng)。 一、足底筋膜炎或跖筋膜炎 跖筋膜炎是由于跖筋膜在足跟內(nèi)側(cè)粗隆附著處受到反復(fù)牽拉，足底筋膜炎是由于足底筋膜勞損或外傷，筋膜局部出現(xiàn)勞損和慢性炎癥，有時可形成骨質(zhì)增生。好發(fā)于跑步動作頻繁的運動員。癥狀常表現(xiàn)為足跟痛。 1．治療程序： 患者俯臥位，雙腿放松，足底或足跟痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量一般從小劑量開始，范圍0.12～0.64 mJ/mm2，1500～3500個脈沖；治療間隔7～10 d，3～9次為1個療程。證據(jù)等級：高；推薦級別：強。 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.16 mJ/mm2，2000個脈沖；治療間隔7 d，2～3次為1個療程。證據(jù)等級：中；推薦級別：強。 二、肱骨外上髁病 又名網(wǎng)球肘，是橈側(cè)伸腕肌附著于肱骨外上髁附著點的慢性變性所致，前臂肌肉與上臂骨接觸的肌腱附著纖維發(fā)生微小撕傷。癥狀表現(xiàn)為局部疼痛、無力、僵硬。 1．治療程序： 患者取坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂痛點。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.06～0.09 mJ/mm2，1000～2000個脈沖，每周1次，3～5次為1個療程。證據(jù)等級中；推薦級別強。 3．徑向式?jīng)_擊波： 目前研究顯示的療效不確定，需更多研究證明。證據(jù)等級極低；推薦級別弱。 三、肩袖肌腱病變 肩袖肌腱病變是指覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織病變的總稱，包括退行性病變和慢性損傷。癥狀表現(xiàn)為局部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限。 1．治療程序： 患者取坐位，上臂中立位或輕度內(nèi)旋，采用痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.05～0.32 mJ/mm2，1000～1500個脈沖，1次間隔8～14 d，2次為1個療程，有研究使用小劑量、大脈沖個數(shù)治療(劑量0.08 mJ/mm2，6000個脈沖)，1個月1次，3次為1個療程。證據(jù)等級：中；推薦級別：強。 3．徑向式?jīng)_擊波： 目前研究顯示的療效不確定，需更多研究證明。證據(jù)等級：極低；推薦級別：弱。 四、肩周炎 肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動不便為主要癥狀的常見病癥，即為肩關(guān)節(jié)周圍炎，又稱凍結(jié)肩、五十肩，臨床表現(xiàn)為肩部緩慢產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重，達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性非特異性炎癥。 1．治療程序： 2．聚焦式?jīng)_擊波： 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.16 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據(jù)等級：高；推薦級別：強。 五、肱二頭肌長頭肌腱炎 肱二頭肌長頭肌腱炎被認(rèn)為是肩痛和功能障礙的常見原因之一。 1．治療程序： 取坐位或臥位，上臂外旋，采用體表解剖標(biāo)志及痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 目前證據(jù)不足。 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.12 mJ/mm2，1500個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據(jù)等級：中；推薦級別：強。 六、跟腱炎 跟腱炎是由于跟腱局部過度用力或反復(fù)損傷所致跟腱變性，跟腱過度使用、外傷、退變等因素引起局部慢性病變，通常發(fā)生纖維化、鈣化。癥狀表現(xiàn)為跟腱疼痛、水腫，無力、僵硬。由于跟腱缺乏血管，所以修復(fù)極為困難。沖擊波治療的作用在于局部微創(chuàng)跟腱，重啟其修復(fù)過程。 1．治療程序： 取坐位或俯臥位，患者舒適為宜，局部周圍痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.12～0.51 mJ/mm2，1500～2000個脈沖，每周1次，3～4次為1個療程。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱。 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.1 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，3次為1個療程。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱。 七、髕腱炎 是指股四頭肌腱止點末端區(qū)由于慢性反復(fù)牽拉導(dǎo)致骨腱結(jié)合部位損傷而出現(xiàn)的病變。其原因是由于患者髕腱長期過度負(fù)荷后，髕腱處于超負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致髕腱的附著處受到反復(fù)牽拉而發(fā)生慢性勞損。在頻繁跳躍、半蹲防守的活動項目中多發(fā)，如跳高、籃球、排球等運動。臨床表現(xiàn)為下蹲或跳躍時，髕腱止點處有明顯疼痛，上下樓時膝前疼痛，打軟腿，重者跑步或者行走時膝前疼痛。 1．治療程序： 取坐位或仰臥位，局部周圍痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.17 mJ/mm2，3000個脈沖，每周1次治療，3～4周為1個療程。證據(jù)等級：極低；推薦級別：弱。 3．徑向式?jīng)_擊波： 目前證據(jù)不足。 八、膝骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)炎一般由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起。膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，體重過重、不正確的走路姿勢、長時間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的原因。主要癥狀有膝部酸痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響等癥狀；膝關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)冷也是膝關(guān)節(jié)炎的癥狀之一，以僵硬為主，因勞累、受涼或輕微外傷而加劇，嚴(yán)重者會發(fā)生活動受限。 1．治療程序： 患者坐位或仰臥位，雙腿放松，痛點定位。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.3～0.4 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，6次為1個療程。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱。 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.25 mJ/mm2，4000個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據(jù)等級：低；推薦級別：弱。 九、骨折延遲愈合及骨不連 骨折在正常愈合所需的時間(一般3～6個月內(nèi))，仍未達(dá)到骨折完全愈合的標(biāo)準(zhǔn)，稱為骨延遲愈合，而骨折愈合停止的則為骨不連，這是沖擊波臨床治療比較常用和有效的適應(yīng)證。 1．治療程序： 患者體位舒適，便于治療。 2．聚焦式?jīng)_擊波： 治療劑量0.22～0.51 mJ/mm2，以骨不連區(qū)及其相鄰骨質(zhì)為沖擊點，一般4～6個沖擊點，每個點1000～2000個脈沖，治療次數(shù)3次以上，治療間隔3～5 d。證據(jù)等級：高；推薦級別：強。 3．徑向式?jīng)_擊波： 治療劑量0.18 mJ/mm2，3000個脈沖，每周1次，3次為1個療程。證據(jù)等級：中；推薦級別：強。 十、其它臨床問題 近年來有眾多研究報道ESWT有效應(yīng)用在其他臨床問題上，如痙攣、慢性增生性傷口及傷口延遲愈合與不愈合、其它腱鞘末端病、早期股骨頭壞死等。 本專家共識所列舉的適應(yīng)證是指符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)或醫(yī)療保險支付認(rèn)可的病種，所列適應(yīng)證尚少，但這并不表明沖擊波治療的適應(yīng)證僅局限于這些有限的病種。根據(jù)沖擊波生物物理特性及作用機制，其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證可能有更多疾病種類，這些還有待臨床研究探索驗證。

先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療越早越好，應(yīng)在出生后即開始進(jìn)行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最好時機。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 1、非手術(shù)療法應(yīng)于生后盡快進(jìn)行手法、石膏及夾板固定，以糾正畸形。此法需時間長，有一定復(fù)發(fā)率，主要適用于松軟型及部分6個月以內(nèi)的僵硬型患者。6個月內(nèi)嬰兒，術(shù)前禁食4h，一般不用麻醉劑，先用輕柔手法按摩矯正畸形。一手固定足跟部，另手矯正足內(nèi)翻及前足內(nèi)收。然后保持已矯正的位置，開始喂奶以保持嬰兒安靜，用長腿管型石膏固定保持膝關(guān)節(jié)屈曲40°及足踝部被矯正位，每周手法矯正及石膏固定一次。待內(nèi)收內(nèi)翻畸形完全矯正后，最后矯正跖屈畸形，注意勿強力搬動破壞足弓。畸形完全矯正后，末次石膏固定一個月?；纬C正后，仍有復(fù)發(fā)傾向，去除外固定后，應(yīng)采取措施維持和鞏固已矯正的畸形。繼續(xù)一日多次手法按摩矯正，配帶Dennis-Browne矯形支架及矯形鞋，保持足外展外翻，防治前足內(nèi)收及后足內(nèi)翻畸形。Dennis-Browne支架固定應(yīng)持續(xù)到患兒1周歲為止。以后仍需穿著矯形鞋，一直到患兒能正常行走。觀察至青春期，如畸形不復(fù)發(fā)，即已穩(wěn)定。 2、手術(shù)療法手術(shù)治療主要用于非手術(shù)治療畸形矯治不滿意或復(fù)發(fā)病例和較大兒童未經(jīng)矯治的病例。手術(shù)宜在生后4～6個月后盡早進(jìn)行。手術(shù)方式很多，包括軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)、軟組織與骨性相結(jié)合的手術(shù)及近年來應(yīng)用張應(yīng)力原理的四維相矯治法等。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病變類型和程度選擇應(yīng)用。 （1）Turco后、內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù)本術(shù)式旨在切除和松解妨礙矯形的后、內(nèi)側(cè)攣縮軟組織，恢復(fù)正常骨性關(guān)系，使舟狀骨復(fù)位，并用克氏針通過第一跖骨、第一楔狀骨、舟骨及距骨固定距舟關(guān)節(jié)。手術(shù)年齡以1～2歲為宜。單純軟組織松解術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。 （2）Mckay后、內(nèi)、外側(cè)松解術(shù)Mckay于1982年根據(jù)手術(shù)的病理解剖觀察，提出患足的距跟關(guān)節(jié)在三個平面上均有旋轉(zhuǎn)的新概念，并設(shè)計了后、內(nèi)、外側(cè)松解術(shù)，且取得較好療效。他觀察到先天性馬蹄內(nèi)翻足的距跟關(guān)節(jié)在三個平面上均有畸形，即矢狀面的足下垂，冠狀面的跟骨內(nèi)翻，距跟關(guān)節(jié)水平面的內(nèi)旋。傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)松解術(shù)忽視了對水平面上的距跟關(guān)節(jié)及全足的內(nèi)旋矯正，因此術(shù)后常遺留畸形。Mckay手術(shù)注意矯正距跟關(guān)節(jié)水平面的內(nèi)旋畸形，完全松解距跟關(guān)節(jié)及有關(guān)組織，并以骨間韌帶為軸心，將距跟關(guān)節(jié)于水平方向外旋，使足底的縱軸與大腿縱軸（俯臥位，屈膝90°）恢復(fù)正常關(guān)系。術(shù)后外觀、步態(tài)好，無內(nèi)“八”字足畸形。手術(shù)年齡1～4歲效果最好，最高可達(dá)8歲。 （3）早期矯正畸形、建立肌力平衡手術(shù)我國陸裕樸教授等通過多年臨床和相關(guān)實驗研究觀察到，先天性馬蹄內(nèi)翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及繼發(fā)的軟組織和骨關(guān)節(jié)病變。認(rèn)為在早期，即繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變形成之前或繼發(fā)性病變輕微時，畸形矯正容易，應(yīng)在矯正畸形的同時，建立足內(nèi)、外側(cè)和跖、背側(cè)的肌力平衡，利于保持矯正的位置。對較晚期病例，加作小范圍的骨關(guān)節(jié)畸形矯正，應(yīng)用同一原則建立肌力平衡保持已矯正的位置。此術(shù)式安全、簡單，4～6個月嬰兒即可耐受，術(shù)后足的發(fā)育及功能良好。適用于4個月至5歲畸形未矯治或矯正不完全者，對部分6～10歲兒童亦可選用。經(jīng)近2000只足的臨床應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效滿意。1歲以下嬰兒，手術(shù)采用皮下切斷跟腱附麗處，將脛前肌向外側(cè)轉(zhuǎn)移至第3楔狀骨或骰骨內(nèi)側(cè)，用拉出鋼絲法固定，長腿管型石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝背屈10°及前足輕度外展位6周，然后拆石膏、去除拉出鋼絲，完成治療，即可逐漸行走。1歲以上兒童，隨年齡增長，手術(shù)難度和手術(shù)范圍亦逐漸加大。一般采用開放法延長跟腱，即用跟腱前后瓣Z形延長法，常需同時切開踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時尚需切斷距腓韌帶、跟腓韌帶和三角韌帶淺層。如脛后肌、長屈肌和趾長屈肌緊張亦需作Z形延長。切開第一跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時切開楔舟和距舟內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將脛前肌外移至第3楔狀骨或骰骨內(nèi)側(cè)。少數(shù)病人此肌發(fā)育不良，甚至缺如，則利用脛后肌經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)移附麗于上述骨骼。如足前部內(nèi)收嚴(yán)重，除切開內(nèi)側(cè)各關(guān)節(jié)囊外，常需在外側(cè)作以背、外側(cè)為基底的骰骨楔形切除，用手法糾正前足內(nèi)收畸形，然后轉(zhuǎn)移脛前肌建立肌力平衡。早期手術(shù)，徹底松解糾正畸形，并在此基礎(chǔ)上建立動態(tài)肌力平衡，是獲得良好療效的關(guān)鍵。跖屈、內(nèi)翻和前足內(nèi)收畸形需在術(shù)中糾正，小腿內(nèi)旋畸形，在足部畸形矯正后，在發(fā)育中可逐漸自行糾正，一般不必手術(shù)矯正。 （4）嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足的四維相矯治Ilizarov于1989年提出“牽伸性組織發(fā)生的新概念和理論，即緩慢牽伸活組織產(chǎn)生應(yīng)力，可刺激和保持某些組織的再生和活躍生長，亦稱張應(yīng)力原理。近年來，應(yīng)用該理論和Ilizarov外固定裝置矯治嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足取得良好效果。由于足部和Ilizarov外固定裝置同樣具有三維結(jié)構(gòu)，故可應(yīng)用此裝置對足部固定并對其畸形進(jìn)行三維矯正。但本法與以往采用手術(shù)方法試圖在一次手術(shù)過程中完成對畸形的三維矯正不同，它應(yīng)用張應(yīng)力原理增加了時間這個可調(diào)節(jié)的變量，開始為1mm/d，分每次0。25mm的4個增量，如能耐受也可適當(dāng)加快矯正速度，對多個平面緩慢拉伸進(jìn)行三維矯正，因而它是一種四維相矯治方法。本法有兩種方式：a、非切骨法適用于關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系正常，無固定骨骼畸形的病例，但8歲以下雖有固定骨骼畸形，因其足部諸骨仍有可能再塑形，故仍可應(yīng)用；b、切骨牽伸法適用于8歲以上有固定骨畸形。應(yīng)用Ilizarov外固定裝置做緩慢牽伸，并配合作“U”形切骨術(shù)或“V”形切骨術(shù)，從而實現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足各個畸形因素的矯正。如存在肌力不平衡，待畸形矯正后仍須建立肌力平衡。本法對嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足的矯正效果好，且能較好的保持患足的長度和功能。 （5）三關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于12～14歲以上和成人，將足部三關(guān)節(jié)（即跟距、跟骰、距舟關(guān)節(jié)）作楔形截骨以糾正內(nèi)翻、內(nèi)收和跖屈畸形。術(shù)后用長腿管型石膏將足固定于功能位3個月。