今天的主角是素有“癌中之王”名號(hào)的肝癌，這個(gè)每年造成60多萬人死亡的腫瘤疾病，總讓很多患者聞風(fēng)喪膽。 肝癌的治療方法包括手術(shù)治療、非手術(shù)治療和支持治療，目前手術(shù)治療是肝癌患者的最佳治療方法，所以早期診斷、早期手術(shù)切除是提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵。但由于肝癌早期癥狀不明顯，患者在確診時(shí)往往已經(jīng)到了晚期，錯(cuò)過了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。 索拉非尼是唯一經(jīng)FDA、CFDA批準(zhǔn)用于晚期肝癌患者的系統(tǒng)性治療藥物。但索拉非尼治療效果有限，僅有2%的患者對(duì)索拉非尼有客觀緩解（腫瘤縮小30%），平均生存期能延長(zhǎng)10到11個(gè)月之久，但最多不超過11個(gè)月。對(duì)索拉非尼耐藥的患者目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方法，一般采用最佳支持療法進(jìn)行治療。據(jù)最新的最佳支持治療Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在索拉非尼治療失敗后，最佳支持治療患者的中位生存期僅7到8個(gè)月。 隨著各大臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，一些新的藥物在晚期肝癌患者的治療方面表現(xiàn)出良好療效，成功進(jìn)入肝癌治療領(lǐng)域的新星榜提名 入榜理由：PD-1/PD-L1免疫療法是目前備受矚目的新一類抗癌免疫療法，它利用人體自身的免疫系統(tǒng)來抵御癌癥，通過阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路使免疫細(xì)胞發(fā)揮作用，進(jìn)而殺死癌細(xì)胞。納武單抗Nivolumab（Opdivo），著名的PD-1/PD-L1抑制劑，根據(jù)最近發(fā)表在ASCO上的納武單抗治療晚期肝癌的試驗(yàn)結(jié)果顯示，其對(duì)患者的治療效果要優(yōu)于索拉非尼標(biāo)準(zhǔn)治療。 試驗(yàn)方案：一項(xiàng)I/II期臨床試驗(yàn)研究Checkmate 040，包括了48名患者參與的劑量遞增階段和214名患者參與的劑量擴(kuò)展階段。這些患者伴隨或不伴隨HCV、HBV感染，伴隨或不伴隨之前的索拉非尼治療。 第一部分，患者每2周靜脈注射0.1，0.3，1.0，3.0和10.0mg / kg遞增劑量的納武單抗。 第二部分，每名患者納武單抗劑量為3.0mg / kg，試驗(yàn)沒有用安慰劑進(jìn)行對(duì)照。主要結(jié)局包括劑量遞增組(n = 48)的安全性和耐受性，擴(kuò)展組(n = 214)的客觀反應(yīng)率。 效用：中期分析結(jié)果顯示，在劑量遞增階段，有42名患者對(duì)治療有反應(yīng)，其中8名(19%)患者獲得腫瘤緩解（腫瘤縮小30%），2名患者（5%）完全緩解（SD），6名患者（14%）部分緩解（PR）。由于大部分患者仍在接受治療，有4名患者的腫瘤反應(yīng)時(shí)間甚至超過了12個(gè)月。患者1年總生存率為62%，而索拉非尼耐藥后最新的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，1年總生存期（OS）也只有大約30%。20名（48%）患者病情穩(wěn)定，最長(zhǎng)穩(wěn)定時(shí)間達(dá)17個(gè)月以上。14名患者（33%）出現(xiàn)疾病進(jìn)展。 在劑量擴(kuò)展階段，單藥使用納武單抗可以使43名患者的腫瘤縮小至少30%，客觀有效率達(dá)20%；使94名患者的腫瘤穩(wěn)定不進(jìn)展，疾病控制率高達(dá)64%；9個(gè)月生存率達(dá)74%。對(duì)比劑量遞增數(shù)據(jù)，控制率稍有下降，但是有效率卻升高了。 安全性：Nivolumab副反應(yīng)大多數(shù)為輕度和中度的，不良事件發(fā)生率為74%，但3~4級(jí)僅為19%，無5級(jí)事件出現(xiàn)。 需要說明的是，參加臨床試驗(yàn)的患者既有使用索拉非尼耐藥之后二線再使用PD-1抗體的，也有一線直接使用PD-1抗體的，這說明納武單抗是有可能成為晚期肝癌患者的一線用藥的。 評(píng)語：由于PD-1抗體nivolumab在 I/II期臨床試驗(yàn)中效果比較突出，一項(xiàng)全球多中心的III期臨床試驗(yàn)已經(jīng)開始展開，預(yù)計(jì)2017年5月份會(huì)有初步數(shù)據(jù)公布。有一種等待叫拭目以待，讓我們稍安勿躁吧！ 入榜理由：樂伐替尼是一種激酶抑制劑，具有多重作用靶點(diǎn)，可以阻滯腫瘤細(xì)胞內(nèi)包括VEGFR1-3等在內(nèi)的多種調(diào)節(jié)因子。自從2015年被FDA批準(zhǔn)用于甲狀腺癌和晚期腎細(xì)胞癌的治療以后，在其他癌癥中的臨床研究也開始火熱進(jìn)行中，例如：非小細(xì)胞肺癌和肝癌等。根據(jù)肝癌的III期臨床試驗(yàn)顯示，樂伐替尼具有良好的治療效果，并可能撼動(dòng)索拉非尼的霸主地位。 試驗(yàn)方案：Ⅲ期臨床試驗(yàn)（304）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的全球研究，納入了954名晚期肝細(xì)胞癌患者，這些患者按照1:1隨機(jī)分為每天接受12mg或8mg樂伐替尼治療（n=478）組和每天2次400mg索拉非尼治療（n=476）組，研究對(duì)樂伐替尼和索拉非尼的療效和安全性進(jìn)行評(píng)估。主要終點(diǎn)是總生存期OS，目的是證明非劣效性，次要終點(diǎn)是無進(jìn)展生存期PFS、進(jìn)展時(shí)間TTP和客觀緩解率ORR。 效用：與索拉非尼相比，樂伐替尼在OS上顯示出了非劣效性，并且TPP、PFS和ORR也都有顯著改善。 安全性：最常見的副反應(yīng)是高血壓、腹瀉、食欲減退、體重減輕和疲勞，這和樂伐替尼已知的副反應(yīng)相一致。 評(píng)語：基于Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，衛(wèi)材計(jì)劃與多國監(jiān)管機(jī)構(gòu)開展討論，在日本、美國、歐洲和亞洲（包括中國）提交相關(guān)申請(qǐng)。Ⅲ期臨床試驗(yàn)的具體結(jié)果會(huì)在即將召開的學(xué)術(shù)會(huì)議上公布，讓我們一起期待樂伐替尼將給肝癌患者帶來的更顯著臨床獲益，這對(duì)肝癌患者來說是一個(gè)非常棒的消息！

肝臟的概念 人的肝臟大部分位于腹腔的右上部，是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，一般重約1200~1600克，占體重的2%~3%，正常的肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈紅褐色，質(zhì)軟而脆。肝臟是人體內(nèi)最大的消化腺，也是體內(nèi)新陳代謝的中心站，是維持生命活動(dòng)的一個(gè)必不可少的重要器官。它的主要功能是：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝（糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等）、合成功能（如人體生長(zhǎng)需要的蛋白質(zhì)及大部分凝血因子）、合成分泌膽汁、生物轉(zhuǎn)化功能、解毒、防御及免疫功能。肝臟移植 因肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)，采用外科手術(shù)的方法，切除已失去功能的病肝，然后將一個(gè)有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救患者垂危的生命，這個(gè)過程就是肝臟移植。肝臟移植已經(jīng)成為治療終末期肝病惟一有效的方法，是治療晚期肝病的一種常規(guī)手段，目前全世界已有10萬余名終末期肝病患者通過肝臟移植重獲新生。親體肝移植 是在劈離式肝移植的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。是從健康人體上切取部分肝臟作為供肝移植給患者的手術(shù)方式，如果捐獻(xiàn)肝臟的人和接受肝臟的人之間有血緣關(guān)系，則稱之為親體肝移植。親體肝移植的意義 親體肝移植是切取健康人的肝臟作為供肝，作為供者的人“無辜”地接受了一次大手術(shù)，這一代價(jià)是巨大的。從這種方法產(chǎn)生的第一天起，伴隨而來的倫理學(xué)爭(zhēng)論就從未停止過，并且非常強(qiáng)烈地滲透到臨床實(shí)踐的每個(gè)細(xì)節(jié)當(dāng)中。親體肝移植這種醫(yī)療方法存在的意義在于：緩解供肝短缺的現(xiàn)狀，減少終末期肝病患者等待移植的時(shí)間。 從醫(yī)學(xué)角度看，親體肝移植是肝移植技術(shù)的高峰，對(duì)肝移植和肝臟外科的發(fā)展有著深刻影響。對(duì)于肝臟內(nèi)部解剖的深入研究，促進(jìn)了手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，并使得其他肝臟外科手術(shù)也受益良多。在肝臟再生、肝功能儲(chǔ)備、肝功能保護(hù)等方面的研究推動(dòng)了肝臟病學(xué)的發(fā)展。在親體肝移植中顯微外科技術(shù)的全面引進(jìn)，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科的交叉和融合?？傊H體肝移植對(duì)于移植醫(yī)學(xué)、外科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。 從患者角度，提供了一條新的途徑，結(jié)束漫長(zhǎng)痛苦等待肝源的過程和死亡的威脅，在親人的幫助下，很快接受肝移植手術(shù)，重獲新生。遺憾的是，即使親人支持和有志愿者愿意捐獻(xiàn)，最終能夠有幸接受親體肝移植的也只是1/3左右的病人。大部分因?yàn)檠筒黄ヅ?、身體條件不合格等種種原因，最終無法進(jìn)行手術(shù)。捐出一部分肝臟，剩下的肝臟還能再長(zhǎng)出來嗎？ 回答是肯定的。肝臟是人體惟一能夠再生的實(shí)質(zhì)性器官，具有強(qiáng)大的再生潛能。正常的肝臟細(xì)胞處于非增殖狀態(tài)，但切除一部分肝臟后，剩余肝細(xì)胞立即就表現(xiàn)出驚人的增生能力，迅速的代償性增生超出一般人的想象。有人觀察被切除70%肝臟的老鼠，10-14天后它的肝臟就能長(zhǎng)回原來大小。人的肝臟生長(zhǎng)要相對(duì)慢一些，一般在切除后3個(gè)月就可以長(zhǎng)回接近原來大小，而且一旦達(dá)到原來的大小，就會(huì)停止繼續(xù)生長(zhǎng)。而捐獻(xiàn)的部分肝臟在受者體內(nèi)也同樣會(huì)生長(zhǎng)至全肝的重量。有人想捐獻(xiàn)肝臟，又害怕對(duì)自己的健康有影響，還有可怕的并發(fā)癥？ 這是很多想捐肝者普遍存在的疑問：一個(gè)健康的人將肝切取一部分之后，就不是一個(gè)健康的人吧？或者認(rèn)為一個(gè)家庭要有兩個(gè)人同時(shí)面對(duì)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，代價(jià)太大了……實(shí)際上，任何一種手術(shù)包括看似簡(jiǎn)單的闌尾切除術(shù)，都有潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，親體肝移植也不例外。全世界范圍已完成的上萬例親體肝移植手術(shù)中，有19名捐肝者死亡，其中一些死亡與移植手術(shù)無關(guān)，而是死于意外傷害及其他疾病，并且這些人只占到親體肝移植總數(shù)的0.2%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通的肝葉切除術(shù)（如肝癌）死亡率的1%左右。值得慶幸的是，這些病例多數(shù)發(fā)生在開展親體肝移植的早期，隨著技術(shù)不斷提高的今天，沒有再出現(xiàn)捐肝者與手術(shù)有關(guān)的死亡報(bào)道。但一般并發(fā)癥仍然存在，最為常見的有膽瘺、感染、出血等，這些并發(fā)癥可通過相應(yīng)的治療而痊愈。捐獻(xiàn)肝臟后，供者一般10天可以出院，術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)簡(jiǎn)單的工作，3個(gè)月可以完全恢復(fù)日常工作和生活。親體肝移植的優(yōu)缺點(diǎn)（介紹幾種情況，血緣關(guān)系的，非血緣關(guān)系的）很多患者和家屬在選擇肝移植手術(shù)時(shí)，不斷地詢問醫(yī)生到底是親體肝移植好還是傳統(tǒng)的尸體肝移植好。其實(shí)早期進(jìn)行親體肝移植主要是緩解供體短缺的局面，尤其是兒童肝移植患者。在歐洲，每年大約有15%~20%的肝病患兒在等待肝移植期間死亡，而親體肝移植的出現(xiàn)大大緩解了這種供求之間的緊張局面。隨著親體肝移植的不斷開展，人們發(fā)現(xiàn)該技術(shù)比傳統(tǒng)的尸體肝移植有著很大的優(yōu)點(diǎn)，一是缺血時(shí)間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道并發(fā)癥。二是組織相容性好，因?yàn)橛H體肝移植主要是在親屬之間進(jìn)行，供受體之間有一定的血緣關(guān)系，移植后發(fā)生排斥反應(yīng)的幾率減少，有些病人甚至產(chǎn)生了免疫耐受，也就是說不用再吃抗排斥的藥物，受體已經(jīng)把移植過來的肝臟當(dāng)成“自家人”了。對(duì)于非血緣關(guān)系的親屬，比如夫妻之間，則排斥的風(fēng)險(xiǎn)與非親屬之間的常規(guī)肝移植一樣。三是準(zhǔn)備充足，由于手術(shù)屬于擇期手術(shù)，因此術(shù)前能充分了解供體、受體肝內(nèi)外血管、膽道影像，調(diào)整受體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善全身重要臟器功能，并進(jìn)行充分的術(shù)前討論，制定周密的治療方案。 當(dāng)然親體肝移植也有其缺點(diǎn)，首先是捐肝者的安全，目前全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有19位捐肝者死亡。其次是由于吻合的血管和膽道要比全肝移植的細(xì)，因此手術(shù)后容易發(fā)生血管或膽道并發(fā)癥，另外，供受體肝臟存在斷面，可能發(fā)生出血、膽瘺等。但隨著技術(shù)的提高，尤其是顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，上述的血管和膽道并發(fā)癥已經(jīng)明顯降低。是否選擇親體肝移植，還要從家庭經(jīng)濟(jì)狀況、病情緩急及器官是否匹配、緊缺與否綜合評(píng)定。親體肝移植對(duì)捐獻(xiàn)者有什么要求 首先捐肝者必須充分了解活體肝移植的概念及相關(guān)知識(shí)，并充分自愿無償捐獻(xiàn)部分肝臟。為此醫(yī)生在手術(shù)前必須反復(fù)向其說明下列情況：首先是親體肝移植的現(xiàn)狀，其次是病人目前的病情以及接受親體肝移植的意義及風(fēng)險(xiǎn)，最后是捐肝者在捐肝過程中以及手術(shù)后可能出的危險(xiǎn)及對(duì)身體健康狀況和日常生活的影響。 其次供體必須是健康成年人（18～60歲），并達(dá)到下列要求：第一全身無重大器質(zhì)性疾病和傳染病。第二全身主要臟器功能良好，肝臟及其主要血管、膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。第三肝臟儲(chǔ)備功能良好，以前沒有得過肝病，也沒有長(zhǎng)期酗酒。第四血型要一致，或者符合輸血原則，如O型肝可以捐給其他任何一種血型的病人。第五沒有精神障礙，具有完全自主的行為能力。哪些肝病患者適合做親體肝移植？ 一般來說，凡是可以做傳統(tǒng)肝移植的疾病都可以做親體肝移植，主要包括以下幾種疾病：1、非致病性微生物引起的肝實(shí)質(zhì)性疾病。如酒精性肝硬化、藥物及化學(xué)毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纖維化，囊性纖維性肝病，巨大肝囊腫，布-加綜合征，嚴(yán)重難復(fù)性外傷，自身免疫性肝炎等。 2、各種致病微生物引起的各類肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，門靜脈高壓癥。包括：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸蟲病，肝包蟲病等，其中HBV感染相關(guān)的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我國最多見的肝移植適應(yīng)證，幾乎占到所有病例的80%～90%。 3、先天性代謝障礙性疾病。如：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson氏?。?，糖原累積癥，高氨血癥，抗胰蛋白酶缺乏癥，家族性非溶血性黃疸，酪氨酸血癥等。此類疾病，患者由于某種物質(zhì)代謝異常，可導(dǎo)致患兒早年夭折或發(fā)育異常，是小兒肝移植中較多見的適應(yīng)證。 4、膽汁淤積性疾病。如先天性膽道閉鎖，原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC），硬化性膽管炎（PSC），繼發(fā)性膽汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝內(nèi)膽管閉鎖（Byler氏?。┑?，這類疾病，患者以黃疸為主要臨床表現(xiàn)，該類患者黃疸可能很高，但肝臟合成功能可長(zhǎng)時(shí)間保持正常。其中PBC、PSC移植后有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 5、肝腫瘤：肝臟惡性腫瘤無肝外轉(zhuǎn)移及大血管侵犯時(shí)也可做為肝臟移植適應(yīng)證。2000年世界移植大會(huì)在意大利米蘭召開時(shí)，大會(huì)建議肝癌肝移植應(yīng)按米蘭標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即單發(fā)腫瘤直徑小于等于5cm，多發(fā)腫瘤不超過3個(gè)，最大不超過3cm，無主要血管侵犯。按此標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植5年無瘤生存率可達(dá)80%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療手段。尤其在我國絕大多數(shù)肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上、有HBV或HCV感染背景，肝臟移植提供了一舉多得的治療效果。哪些病人不適合做親體肝移植？1、人類免疫缺陷性疾病患者（愛滋?。?、肝癌晚期出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移者。3、肝內(nèi)外膽管癌。4、不適合肝移植術(shù)的嚴(yán)重畸形。5、不可逆轉(zhuǎn)的肝性腦病患者。6、各種敗血癥及嚴(yán)重全身性感染。7、進(jìn)行性心肺疾患。8、酒精依賴癥患者。9、吸毒及精神病患者。想捐自己的一部分肝臟救自己的親人該怎么做？ 首先將病人的全部資料收集好，到醫(yī)院移植門診進(jìn)行咨詢（電話咨詢也行）。醫(yī)生確認(rèn)病人有肝移植手術(shù)指征，就可以根據(jù)家人的血型初步篩選合適的捐肝者。然后針對(duì)捐肝者的健康情況以及肝臟大小做出評(píng)估，主要的檢查項(xiàng)目包括肝臟CT，了解肝臟大小和肝臟血管情況、肝功能指標(biāo)、肝炎學(xué)指標(biāo)以及其他傳染病學(xué)化驗(yàn)，此外還要進(jìn)行心肺腎等臟器功能檢查。確認(rèn)完全正常后，就把病人和捐肝者的資料及家庭關(guān)系證明（如戶口本、當(dāng)?shù)毓簿值淖C明等）提交醫(yī)院移植倫理委員會(huì)討論，如果獲得通過，就可以擇期安排手術(shù)，整個(gè)過程需要1周左右。

四大判斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)1 胃食管反流 進(jìn)食后，尤其是晚上，臥床休息時(shí)，有酸性液體或食物從胃食管反流入咽部或口腔，反應(yīng)不及甚至?xí)魅氡乔唬瑢?duì)鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛。少數(shù)患者伴有胸骨后或心窩處疼痛，有時(shí)甚至疼痛放射至后背、胸口。 標(biāo)準(zhǔn)2 胸骨后燒灼感或疼痛 胃部灼熱感又稱為“燒心”，是反流性食管炎的典型癥狀，多位于胸骨后，尤在餐后特別是飽餐后出現(xiàn)。癥狀多在食后1 小時(shí)左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)。在服制酸劑后可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，因而服制酸劑的效果常不顯著。嚴(yán)重食管炎尤其有瘢痕形成者反可無或僅有輕微燒灼感。 標(biāo)準(zhǔn)3 胃灼熱、泛酸 進(jìn)食后1 小時(shí)左右出現(xiàn)，進(jìn)食后躺臥或劇烈運(yùn)動(dòng)更容易出現(xiàn)此癥狀，服用胃藥如抑酸藥癥狀減輕或消失，稍微進(jìn)食過熱或酸性的食物，癥狀明顯加重。 標(biāo)準(zhǔn)4 吞咽困難、嘔吐 前期出現(xiàn)間歇性的吞咽困難，感覺無法完全吞咽下去，或吞咽時(shí)有一過性疼痛，后期，吞咽困難癥狀減輕，但出現(xiàn)頻率明顯增加，變成永久性吞咽困難或嘔吐。 對(duì)比以上4 個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，你就能夠判斷是不是患上了反流性食管炎。