摘要 目的:總結(jié)重癥心臟瓣膜病的外科治療結(jié)果,探討提高早期生存率的措施。方法:自2000年6月至2005年7月,對(duì)78例重癥心臟瓣膜病患者施行瓣膜替換術(shù)。其中單純二尖瓣置換12例, 二尖瓣置換+三尖瓣成形22例，單純主動(dòng)脈瓣置換8例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形35例,二尖瓣置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。結(jié)果:早期死亡3例,術(shù)后并發(fā)低心排血量2例,心室顫動(dòng)治療無(wú)效死亡1例。死亡率7.69%。隨訪53例,平均隨訪2.5年,死亡5例。結(jié)論:對(duì)重癥心臟瓣膜病患者,注重改善術(shù)前心功能,掌握手術(shù)時(shí)機(jī),盡量保留瓣下組織，選擇合適瓣膜，重視圍手術(shù)期處理,可提高手術(shù)成功率。Surgical Treatment of Valular Heart DiseaseAbstract Objective:In order to improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular been disease.Methods A retrospective study was carried out review experience.Between June 2000 and July 2005,78 patients with severe valvular disease been underwent surgical treatment of valvular replacement.In all of them, Mitral valve replacement was performed in 12 cases ； Mitral valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 22 cases ; Aorticvalve replacement was performed in 8 cases ；Both mitral and aortic valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 35 cases. Mitral valve replacement additional coron aryartery bypass grafting was performed in one case;Results In all 78 cases,72 cases cured,3 cases failed post-operativce early,2 cases failed because pump failure,one case failed because ventriclure fibrillation..Conclusion：Mitral valve replacement with preservation of valve and the subvalvular structures,correct selection of artificialvalves in both mitral and aortic valve replacement, and enhancing post-operativce treatment can significantly improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular heart disease.keywords: surgery severe valvular disease valvular replacement.關(guān)鍵詞 外科手術(shù) 重癥心臟瓣膜病 瓣膜置換重癥心臟瓣膜病多伴有心功能?chē)?yán)重衰退,手術(shù)難度大,危險(xiǎn)性高,術(shù)后癥狀改善少,死亡率高。但隨著近年研究的廣泛開(kāi)展和深入,人們對(duì)其病理生理變化有了較充分的了解,心肌保護(hù)、手術(shù)技巧和圍手術(shù)期處理技術(shù)進(jìn)步,此類(lèi)病人的手術(shù)療效和遠(yuǎn)期效果有了明顯提高。我院心外科自2000年6月～2005年7月共收治重癥心臟瓣膜病78例,占同期手術(shù)病例的13.1%?，F(xiàn)報(bào)道如下：1 臨床資料與方法1.1 一般資料 本組男34例,女44例。年齡為16～62歲,平均43±14歲。病程1～26年(平均8.1年)。均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病,主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙瓣膜病變者41例;二尖瓣病變者29例,主動(dòng)脈病變者8例。其中二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后再換瓣者14例;合并三尖瓣關(guān)閉不全者55例。按NYHA分級(jí)心功能Ⅲ級(jí)22例,Ⅳ級(jí)56例,。伴腦梗塞后遺癥4例,中度以上肺功能損害19例,不同程度肝功能損害12例。心胸比率0.67～0.91(平均0.71)。心電圖示:心房纖顫59例,頻發(fā)室性早搏10例,右心室肥大勞損13例,左心室肥大勞損22例,雙心室肥大勞損31例。左心室舒張末徑60～95mm,平均74.5mm。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方法全組于中度或深度低溫體外循環(huán)下手術(shù),心肌保護(hù)由主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口灌注高鉀停搏液加局部冰鹽水降溫。部分病例自冠狀靜脈竇作逆行灌注。阻斷主動(dòng)脈后，灌注高鉀4:1溫血停搏液以心肌保護(hù),首次劑量為20～30ml/kg,主動(dòng)脈阻斷間隔30分鐘,復(fù)灌高鉀冷血停搏液一次,劑量為首次劑量的1/2,估計(jì)在開(kāi)放主動(dòng)脈前10分鐘，再次灌注含鉀溫血停搏液一次，劑量為首劑的1/3。術(shù)式：二尖瓣置換(MVR)12例, 主動(dòng)脈瓣(MIR)置換8例，二尖瓣置換+三尖瓣成形(MVR+TVP)22例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形(BVR+TVP)35例,二尖瓣置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MVR+CABG)1例。均使用機(jī)械瓣膜。二尖瓣替換術(shù)全部采用經(jīng)右心房-房間隔切口的連續(xù)縫合或間斷縫合,主動(dòng)脈瓣替換均褥式間斷縫合12～15針;55例合并三尖瓣關(guān)閉不全者均采用De’Vega法環(huán)縮術(shù)。所有病例體外循環(huán)時(shí)間85～280min,平均118min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間52～280min,平均82min;心臟自動(dòng)復(fù)跳59例,電擊復(fù)跳19例。復(fù)溫開(kāi)始超濾,根據(jù)病人的血容量、膠體滲透壓、紅細(xì)胞壓積,選擇超濾的速度和濾出的量,停機(jī)后選擇改良超濾。本組病人的濾液為1500～5000ml,平均2500ml。2 結(jié) 果本組共死亡6例，術(shù)中脫機(jī)困難，勉強(qiáng)脫機(jī)后術(shù)后早期死亡3例,2例死于術(shù)后低心排綜合征,1例于術(shù)后第8天突發(fā)室顫治療無(wú)效死亡,死亡率7.69%,其余72例順利出院。術(shù)后隨訪53例，時(shí)間為4個(gè)月～3年,平均2.5年，死亡5例。心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)14例。術(shù)后心胸比例有不同程度縮小。3 討 論3.1 重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥心臟瓣膜病判斷標(biāo)準(zhǔn):重癥心臟瓣膜病判斷標(biāo)準(zhǔn)各家不一,均從不同角度反映重癥的程度。我們參照龍國(guó)粹等[1]制定的標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟功能Ⅳ級(jí);(2)心胸比率大于0.70;(3)超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑大于60mm;(4)中度以上肺功能損害;(5)心電圖示左心室肥厚伴勞損或雙心室肥厚;(6)急癥換瓣;(7)二次手術(shù);(8)雙瓣膜替換術(shù);(9)肝、腎、腦等臟器功能損害。凡符合其中二種者為重癥心臟瓣膜病。3.2 重視術(shù)前準(zhǔn)備,把握手術(shù)時(shí)機(jī) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者,心功能損害的程度是影響預(yù)后的主要因素已為大家共識(shí)[2]。術(shù)前應(yīng)注重改善心功能,除應(yīng)用強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張血管藥物外,本組強(qiáng)調(diào)心功能Ⅳ級(jí)者術(shù)前1周給予靜脈滴注極化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原儲(chǔ)備,提高心肌對(duì)缺氧的耐受性。術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能鍛煉和改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況,積極糾正貧血和低蛋白血癥,從而減少心原性惡液質(zhì)患者術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率。心功能術(shù)前準(zhǔn)備以較治療前提高Ⅰ級(jí)為最佳。部分心功能極差的重癥患者,經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備仍無(wú)改善,應(yīng)及時(shí)手術(shù),不要長(zhǎng)期等待,以至喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。可給予高壓氧治療,以增加血氧含量,改善全身的缺氧狀態(tài),提高血氧分壓和血氧彌散能力,使有氧代謝旺盛,糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝順利,ATP產(chǎn)生增加。3.3 心肌保護(hù)在重癥瓣膜病中尤為重要,早年我院使用高鉀冷晶停跳液保護(hù)心肌,但術(shù)后低心排發(fā)生率高;近年我們采用高鉀冷血停跳液保護(hù)心肌, 含血高鉀停跳液溫冷溫順序灌注,可使心肌細(xì)胞內(nèi)充分合成高能磷酸鹽用以貯備,并使心肌高能磷酸鹽儲(chǔ)備超過(guò)心臟復(fù)跳后的能量消耗,減少再灌注損傷。術(shù)后低心排發(fā)生率明顯降低,高鉀冷血停跳液保護(hù)心肌比高鉀冷晶停跳液保護(hù)心肌效果好,可采用。術(shù)前巨大心臟,心功能較差的患者,全身組織尤其是心肌組織明顯水腫;體外循環(huán)往往引起毛細(xì)血管通透性增加和全身水蓄積,導(dǎo)致多器官功能障礙。所以有計(jì)劃有目的地應(yīng)用超濾,排除體內(nèi)多余水分,濃縮血液,增加血液攜氧量,減輕臟器組織水腫,有利于術(shù)后心腎功能的恢復(fù)[2]。3.4 瓣膜的選擇和手術(shù)操作3.4.1瓣膜的選擇與匹配 通過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用觀察,作者認(rèn)為,中國(guó)人體重輕,不宜選用過(guò)大型號(hào)瓣膜。體重在65kg左右者,選擇25～27號(hào)二尖瓣即可,以關(guān)閉不全為主,左室明顯擴(kuò)大者,選用27號(hào)。主動(dòng)脈與二尖瓣應(yīng)相差1～2個(gè)型號(hào),一般選擇21～23號(hào)。不宜選擇過(guò)大型號(hào)的人工主動(dòng)脈瓣,以免影響傳導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂,或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受壓致血流障礙,造成心肌缺血、心力衰竭,甚至心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.4.2 保留瓣下結(jié)構(gòu)(PMVR)的二尖瓣置換術(shù) 此手術(shù)最早由Lillehei所提出[4],直到上世紀(jì)80年代才被眾多實(shí)踐證實(shí)其價(jià)值,因瓣下結(jié)構(gòu)在調(diào)節(jié)舒張期左室壁的擴(kuò)張和收縮期左室壁的張力方面相當(dāng)重要,而且在束縛二尖瓣瓣環(huán)和乳頭肌方面附著于前瓣的腱索發(fā)揮的作用更大。Okita[5、6]等發(fā)現(xiàn)完全保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)后,早期左室前基底部、前外側(cè)和左室長(zhǎng)軸等部位顯示良好的室壁收縮運(yùn)動(dòng)。此術(shù)式尤其對(duì)于巨大心臟患者,能降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率及其病死率。本組病人中我們選擇瓣環(huán)增大、瓣葉腱索、乳頭肌改變尚可無(wú)明顯鈣化、融合、攣縮的大左室瓣膜病人行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置換術(shù),均收到良好的效果。我們體會(huì), MVR二尖瓣裝置保留與否,保留多少,應(yīng)根據(jù)心臟彩超檢查左室腔的大小,二尖瓣病變類(lèi)型,程度輕重等情況綜合判斷,主要視術(shù)中具體情況而定。3.4.3 積極處理三尖瓣病變 對(duì)于中度以上三尖瓣關(guān)閉不全須同時(shí)處理三尖瓣,以改善右心室功能。據(jù)報(bào)道[7],多數(shù)功能性三尖瓣關(guān)閉不全在左心瓣膜病糾正后并不能自行改善,仍有53%的患者存在功能性返流,42%患者持續(xù)存在右心衰竭。采用De’Vega環(huán)縮術(shù)作三尖瓣成形,圍術(shù)期恢復(fù)較好,遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意。本組1例二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變合并中度三尖瓣關(guān)閉不全,因忽視行De’Vega環(huán)縮術(shù)而致術(shù)后早期出現(xiàn)右心功能不全,應(yīng)引以為戒。3.5 術(shù)后處理 巨大左室由于術(shù)前肺、腎等主要器官有不同程度的功能減退和損傷,故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護(hù),有針對(duì)性地積極處理。持續(xù)應(yīng)用正性肌力藥物及硝普鈉提高心肌收縮力,減輕心臟負(fù)荷,保證重要組織器官的血供。術(shù)后宜適當(dāng)延長(zhǎng)多巴胺和多巴酚丁胺使用時(shí)間,因?yàn)閲?yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的病人左室收縮時(shí)血返流進(jìn)入左房,使左室后負(fù)荷降低,故術(shù)前超聲檢查EF可在較高的水平,但由于左室肥厚和心肌的退行性變,使左室收縮功能降低。行MVR后,左室后負(fù)荷突然增高,大多數(shù)病人EF降低,并可持續(xù)2周左右,故須延長(zhǎng)多巴胺和多巴酚丁胺的使用時(shí)間,停藥后,繼續(xù)用地高辛。根據(jù)血壓、左房壓、中心靜脈壓及尿量來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。主要補(bǔ)充膠體液,同時(shí)加強(qiáng)利尿脫水治療,消除組織間質(zhì)水腫。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣期間,要加強(qiáng)呼吸道管理,定期吸痰以保證呼吸道通暢。如果術(shù)前充分呼吸功能鍛煉及肺呼吸功能改善,術(shù)后12～24ｈ即可早期拔除氣管插管。如果術(shù)后呼吸功能較差,應(yīng)輔助呼吸支持24～72ｈ。沈家宜等[8]報(bào)道對(duì)肺間質(zhì)水腫引起的低氧血癥,如將吸入氧濃度(FiO2)提高到0.6,PaO2仍未達(dá)到10.7KPa(80mmHg),除加強(qiáng)強(qiáng)心利尿外,使用呼氣末正壓通氣(PEEP)效果良好。小左室術(shù)后應(yīng)防止前負(fù)荷過(guò)度而致左心衰,左心室萎縮者應(yīng)用正性肌力藥至少1周,出院后強(qiáng)心藥治療至少半年。如因左室萎縮而致心臟破裂者,應(yīng)予體外循環(huán)下用長(zhǎng)條狀滌綸或自身心包補(bǔ)片修補(bǔ),同時(shí)加用組織生物膠救治,已證明左心輔助循環(huán)或主動(dòng)脈囊內(nèi)反搏是治療術(shù)后低心排有效而可靠的方法。

自發(fā)性氣胸相當(dāng)于汽車(chē)爆胎或輪胎漏氣，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的男性青壯年；自發(fā)性氣胸可在劇咳、屏氣或用力后發(fā)生，也可能在毫無(wú)征兆情況下發(fā)病。多數(shù)患者突然起病，迅速發(fā)生胸痛及呼吸困難，少數(shù)起病緩慢，自覺(jué)癥狀也輕，起病后僅感胸部隱痛，常在數(shù)小時(shí)后逐漸發(fā)生呼吸困難，癥狀的輕重和年齡及肺原來(lái)的健康狀況有關(guān)，如年輕人既往肺功能正常者，可僅表現(xiàn)為輕度呼吸困難，而原有肺氣腫的老年人在降低10%的肺容量時(shí)，就能出現(xiàn)顯著的呼吸困難。氣胸的癥狀與起病急緩、氣量多少、臨床類(lèi)型、肺臟壓縮程度及肺原發(fā)疾病等情況有關(guān)，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙甚至危及生命。氣胸的治療有保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括胸腔穿刺抽氣法和胸腔閉式引流術(shù)，一般年輕人自發(fā)性氣胸經(jīng)上述方法治療三日無(wú)效或者反復(fù)發(fā)作2次以上（包括2次），以及肺壓縮超過(guò)70%，建議手術(shù)治療。手術(shù)的方式以胸腔鏡微創(chuàng)治療為主，切除或修補(bǔ)漏氣的肺組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于0.5%。如患者未行手術(shù)治療，身上像裝了定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，如果不好運(yùn)，還可能發(fā)生自發(fā)性血?dú)庑匚＜吧?。建議密切觀察，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，乘坐飛機(jī)及潛水。手術(shù)后半年內(nèi)也要注意休息。

什么是腹主動(dòng)脈瘤？腹主動(dòng)脈管壁由于損傷、破壞和變性，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性喪失。在高壓血流的沖擊下動(dòng)脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴(kuò)大、膨出，形成腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤的病因有哪些？動(dòng)脈硬化是引起腹主動(dòng)脈瘤的最主要原因。其他原因?yàn)閾p傷、感染、中層囊性變及梅毒等。腹主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？大部分腹主動(dòng)脈瘤患者并無(wú)癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。體征一般是位于臍周或中上腹有搏動(dòng)性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示動(dòng)脈瘤已壓迫鄰近臟器。突然加劇的疼痛，往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆或已經(jīng)發(fā)生破裂。腹主動(dòng)脈瘤的危害有哪些？腹主動(dòng)脈瘤破裂是一種極其兇險(xiǎn)的外科急癥，可以導(dǎo)致大出血伴休克，死亡率高達(dá)50%~80%。腹主動(dòng)脈瘤體內(nèi)斑塊或血栓可以脫落造成下肢動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致肢體壞死。瘤體增大可以壓迫腸管導(dǎo)致腸梗阻，壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂積水，壓迫膽管導(dǎo)致黃疸。如何診斷腹主動(dòng)脈瘤？腹部無(wú)痛性腫塊，加上B超和CT檢查，就可以明確診斷腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤的破裂概率如何？沒(méi)有接受手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤，5年的瘤體破裂概率大致如下：瘤體直徑<4cm：15%瘤體直徑<5cm：20%瘤體直徑<6cm：30%瘤體直徑>7cm：90%哪些腹主動(dòng)脈瘤患者可以采用保守治療？嚴(yán)重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)或腔內(nèi)治療者。嚴(yán)重腦、心、腎功能障礙，可以耐受腔內(nèi)治療，但經(jīng)濟(jì)上無(wú)法支付費(fèi)用者。有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預(yù)計(jì)存活時(shí)間不到1年者。除此以外，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤均應(yīng)積極治療。迄今為止，尚無(wú)治療腹主動(dòng)脈瘤的有效藥物。目前保守治療的主要措施為控制血壓、血糖和降血脂等，但動(dòng)脈瘤體始終存在，隨時(shí)有破裂風(fēng)險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈瘤的開(kāi)放手術(shù)原理是什么？手術(shù)在全身氣管插管麻醉下進(jìn)行。打開(kāi)患者的腹腔或后腹膜，切除瘤體后，用人工血管替代。創(chuàng)傷大、費(fèi)用較低。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療原理是什么？應(yīng)用大腿的小切口（避免剖腹），通過(guò)特制的管狀輸送系統(tǒng)將覆膜支架送達(dá)腹主動(dòng)脈瘤部位，釋放后支架膨脹到預(yù)訂的直徑，將動(dòng)脈瘤與血流隔絕，加固已經(jīng)擴(kuò)張的薄弱動(dòng)脈，并提供新的血流通以消除瘤壁上的壓力，防止動(dòng)脈瘤破裂。創(chuàng)傷小、費(fèi)用較高。開(kāi)放手術(shù)vs腔內(nèi)治療，孰優(yōu)孰劣？不能片面決定兩種治療方法的優(yōu)劣。一般來(lái)講，腎下腹主動(dòng)脈瘤或無(wú)累及內(nèi)臟動(dòng)脈的患者，可以首先考慮腔內(nèi)治療。累及內(nèi)臟動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤，開(kāi)放手術(shù)更適合些。但是，最重要的是需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)病情的仔細(xì)分析和判斷，選擇最適合的個(gè)體化方案。有效性和安全性是血管外科醫(yī)生需要兼顧的兩方面問(wèn)題。