文丨PAULJ.ROCHON,MD,ANDE.BROOKESPENCER,MD,FSIR譯丨莊暉圖丨原文盆腔淤積癥是一種在盆腔疼痛婦女中常被漏診的疾病。在美國(guó)大約有15%的絕經(jīng)前婦女有慢性盆腔疼痛。診斷率不高與醫(yī)患雙方對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，也和這方面文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足有關(guān)。這可能可以解釋為什么其他引起盆腔疼痛的常見疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤）被廣為周知而且被積極診斷和治療，而盆腔淤積癥（更準(zhǔn)確的說是盆腔靜脈疾?。┖苌俦挥迷阼b別診斷（盆腔疼痛）上。因此對(duì)盆腔淤積癥/盆腔靜脈疾病的認(rèn)識(shí)和思考是至關(guān)重要的。臨床表現(xiàn)盆腔淤積癥通常發(fā)生在絕經(jīng)前的經(jīng)產(chǎn)婦中。超過6個(gè)月以上的疼痛才考慮為慢性盆腔疼痛。經(jīng)典的盆腔淤積癥患者存在性腺靜脈返流，有低位盆腔疼痛、性交疼痛、性交后疼痛和/或膀胱激惹、尿頻尿急這些癥狀。這種疼痛會(huì)因長(zhǎng)期站立而加重，并且放射至大腿后內(nèi)側(cè)或臀部。由于髂靜脈壓迫或者其他盆腔靜脈阻塞性疾病引起的盆腔靜脈疾病患者常常還伴有左下腹或者腹股溝區(qū)疼痛，以及左下肢腫脹。骶尾部疼痛、坐骨神經(jīng)痛的情況也并不少見。這種疼痛在下午或者久站后會(huì)更加嚴(yán)重。陰唇靜脈曲張和淺靜脈曲張通常同時(shí)存在，可能與盆腔靜脈疾病有關(guān)。由于其他各種常見慢性盆腔疼痛的病因（需要優(yōu)先考慮），所以盆腔淤積癥是一種排除性診斷。其他疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮異常（如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、動(dòng)靜脈畸形）、盆腔感染性疾病或者盆腔粘連應(yīng)該先行考慮排除。當(dāng)下正是開始認(rèn)識(shí)盆腔疼痛的時(shí)候。先進(jìn)的超聲技術(shù)、斷層掃描的出現(xiàn)、以及相關(guān)特征性病史的收集，使得盆腔靜脈疾病在鑒別診斷列表中的位置更靠前或者靠后，有時(shí)候可能還要優(yōu)先考慮。臨床醫(yī)生還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到盆腔淤積癥中，其他不與盆腔相關(guān)的臨床表現(xiàn)：包括嗜睡、抑郁、頭痛以及惡心。雖然這些癥狀是非特異性的，但不應(yīng)被低估，因?yàn)樗鼈兪菍?dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要原因。在體格檢查中，可能會(huì)有外陰、會(huì)陰、臀部或者大腿的靜脈曲張。合并有髂靜脈壓迫綜合征的患者，還會(huì)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體的不對(duì)稱性腫脹。盆腔淤積癥的病因尚不清楚，但有報(bào)道認(rèn)為瓣膜功能不全以及靜脈高壓引起的一系列逆行返流與盆腔淤積癥相關(guān)。胡桃夾綜合征或左腎靜脈壓迫在這些患者中非常普遍，可以解釋大部分病例中的靜脈高壓和返流，以及85%患者中的左側(cè)性腺靜脈返流。髂靜脈壓迫綜合征和盆腔靜脈阻塞性疾病的存在價(jià)值，剛剛加入到盆腔靜脈疾病的討論中來，髂靜脈壓迫引起的盆腔靜脈高壓，與性腺靜脈返流這二者與疼痛的關(guān)系并非完全明晰。最后，合并有下肢靜脈瓣膜功能不全的患者并不少見。應(yīng)考慮在治療盆腔靜脈疾病之后再進(jìn)行下肢淺靜脈功能不全的治療以改善腿部癥狀。治療下肢靜脈返流不會(huì)改善疼痛癥狀，而且其實(shí)還會(huì)因?yàn)槿コ藴p壓通道（淺靜脈）而進(jìn)一步提高盆腔靜脈壓力，從而導(dǎo)致癥狀加重。影像除了臨床表現(xiàn)，影像資料在盆腔靜脈疾病的臨床診斷中起到重要作用。考慮盆腔淤積癥的時(shí)候，超聲檢查通常是作為一線檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的性腺靜脈（>6-8mm）和返流的卵巢靜脈。彩超也可以發(fā)現(xiàn)盆腔疼痛的其他病因，比如子宮或者卵巢的病變。CTV和MRV用來評(píng)估擴(kuò)張的卵巢靜脈和盆腔靜脈，確診盆腔靜脈阻塞性疾病。懷疑盆腔淤積癥的斷層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是同側(cè)4條以上的盆腔靜脈，其中至少1條>4mm，或者卵巢靜脈>8mm。最后，經(jīng)導(dǎo)管逆行性腺靜脈、盆腔靜脈造影是盆腔淤積癥確診的手段，可以用于不確定的病例?；颊呷》聪騎rendelenburg體位，以評(píng)估卵巢、盆腔靜脈功能不全及子宮靜脈擴(kuò)張，或于左腎靜脈造影，發(fā)現(xiàn)造影劑逆流進(jìn)入卵巢靜脈。造影下典型盆腔淤積癥的卵巢靜脈>10mm。IVUS可以用于發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫。藥物治療在所有干預(yù)之前，醋酸甲羥孕酮或戈舍瑞林可以用于緩解盆腔疼痛的癥狀。這些藥物抑制卵巢功能，加強(qiáng)靜脈收縮。但（長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致）耐藥性增加，長(zhǎng)期療效減弱。腔內(nèi)治療盆腔淤積癥的腔內(nèi)治療包括機(jī)械和化學(xué)療法。栓塞可以用腔內(nèi)閉塞材料，如彈簧圈、封堵器、可吸收的明膠海綿或是可解脫球囊。其他材料，如膠水也可以用于栓塞。入路可以選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈，我們推薦采用頸靜脈入路，因?yàn)榭梢酝谠u(píng)估雙側(cè)性腺靜脈和盆腔靜脈。左側(cè)卵巢靜脈匯入左腎靜脈，容易選入，而右側(cè)卵巢靜脈直接匯入腎下下腔靜脈。硬化治療硬化劑是治療盆腔靜脈曲張的化學(xué)手段，通常和機(jī)械栓塞聯(lián)合使用。該手段可以處理更加遠(yuǎn)端的病變以及直接破壞靜脈內(nèi)皮。雖然沒有進(jìn)行正式的研究，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者已經(jīng)注意到硬化劑治療可以減少癥狀復(fù)發(fā)，因?yàn)槌诵韵凫o脈主干，硬化劑還可以治療所有的分支血管。這可能也會(huì)減少?gòu)椈扇Φ挠昧繌亩档椭委熧M(fèi)用。通常采用泡沫硬化療法，用含有或不含有造影劑的1.5%-3%的十四烷基硫酸鈉與空氣（1：2-1：4）混合。（譯者：國(guó)內(nèi)目前可用的硬化劑寥寥）栓塞治療彈簧圈栓塞是治療性腺靜脈返流最常用的機(jī)械手段。彈簧圈使用的數(shù)量因術(shù)者和中心不同各異。Guirola等人最新的一項(xiàng)研究表明，封堵器和彈簧圈的治療效果沒有差異，但封堵器用量越少,曝光時(shí)間越少。使用泡沫硬化劑也可以減少?gòu)椈扇?shù)量和減少曝光時(shí)間。是選擇栓塞單側(cè)或是雙側(cè)性腺靜脈來控制癥狀，尚無結(jié)論。最常見的術(shù)式是左側(cè)卵巢靜脈栓塞，有時(shí)候只需如此即可。Maleux等學(xué)者發(fā)現(xiàn)單側(cè)栓塞和雙側(cè)栓塞的緩解率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異——68%的患者有一定程度改善，其中58.5%的患者完全緩解。鑒于單純性腺靜脈栓塞患者有相當(dāng)高的幾率癥狀持續(xù)或癥狀復(fù)發(fā)，髂靜脈支架植入和硬化治療應(yīng)很明確地被用來解決靜脈阻塞和降低靜脈高壓。如果患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)，可能就需要檢查髂內(nèi)靜脈是否有盆底側(cè)枝交通，可以通過球囊阻斷來進(jìn)行檢查。髂內(nèi)靜脈的側(cè)枝可以用處理其他盆腔曲張靜脈同樣的方法進(jìn)行治療。在這些病例中，栓塞總體技術(shù)成功率高達(dá)99%，而復(fù)發(fā)的病例不到8%。罕見的并發(fā)癥如彈簧圈異位栓塞、血管穿孔、血栓性靜脈炎。沒有栓塞治療對(duì)生育能力影響的報(bào)道。但是，文獻(xiàn)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。（盆底）側(cè)枝也可能是髂靜脈壓迫的減壓通道，而應(yīng)該考慮髂靜脈支架植入（來解決問題）。這個(gè)概念是近年來新出現(xiàn)的，并沒有被廣泛接受。需要進(jìn)行研究來評(píng)估髂靜脈阻塞和性腺靜脈返流在盆腔疼痛中的因果關(guān)系?？偨Y(jié)盆腔靜脈疾?。òㄅ枨挥俜e癥和髂靜脈壓迫綜合征）在慢性盆腔疼痛的患者中普遍存在。有長(zhǎng)時(shí)間間歇性疼痛而且無其他病理基礎(chǔ)的女性應(yīng)考慮治療，包括硬化、栓塞和髂靜脈支架植入。血管外科醫(yī)生要很熟悉這種疾病的癥狀、檢查和治療。謀定而動(dòng)，才可以顯著提高患者生活質(zhì)量。

盆腔靜脈功能不全，定義為盆腔段非軸位靜脈（左腎靜脈及卵巢靜脈、右卵巢靜脈、雙側(cè)髂內(nèi)靜脈）的狹窄、返流、擴(kuò)張以及相應(yīng)屬支和靜脈叢的管腔擴(kuò)張。靜脈功能不全所繼發(fā)的組織內(nèi)靜脈高壓可以引起相應(yīng)的腰部、盆腔及下肢淤血、腫脹，繼而引起相應(yīng)的癥候群。根據(jù)目前下肢靜脈較為成熟的理論，下肢靜脈分為深靜脈（或稱為軸位靜脈），淺靜脈以及穿通靜脈，深靜脈承擔(dān)了肢體的靜脈血回心渠道的功能，淺靜脈及肌間靜脈收集組織返流的靜脈血流，通過穿通靜脈及一些固定回流位點(diǎn)（如股隱匯入部、腘隱匯入部）匯入深靜脈之中。深靜脈功能不全，可以導(dǎo)致靜脈壓力增高，繼而引發(fā)穿通靜脈和匯入部功能不全，血液返流，最終導(dǎo)致淺靜脈高壓，淺表靜脈曲張和組織內(nèi)靜脈淤血的表現(xiàn)。盆腔靜脈有著類似的分類，下腔靜脈、髂總靜脈以及髂外靜脈是作為軸位靜脈存在的。左側(cè)卵巢靜脈匯入左腎靜脈，常常由于左腎靜脈的壓迫，繼而引起左側(cè)卵巢靜脈功能不全。右側(cè)卵巢靜脈直接匯入下腔靜脈，所以發(fā)生右側(cè)卵巢靜脈功能不全的概率較左側(cè)偏低。也是患者左側(cè)腰部、臀部出現(xiàn)癥狀較多的原因。左側(cè)髂內(nèi)靜脈匯入左側(cè)髂總靜脈，常常由于左側(cè)髂總靜脈的壓迫，繼而引起左側(cè)髂內(nèi)靜脈功能不全，右側(cè)髂內(nèi)靜脈較少出現(xiàn)近心端靜脈壓迫。盆腔靜脈功能不全就包括了胡桃夾綜合征（左腎靜脈狹窄）、髂靜脈壓迫綜合征（左髂總靜脈狹窄、閉塞）以及盆腔淤積癥（卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈擴(kuò)張、返流及盆底靜脈叢曲張）三個(gè)常被使用的疾病診斷名詞。盆腔靜脈功能不全的癥狀體征主要分為三個(gè)類型：盆腔型：月經(jīng)期和月經(jīng)前期的疼痛，性交相關(guān)的疼痛，小腹部悶痛，卵巢點(diǎn)壓痛，膀胱刺激癥狀（小便灼熱感、尿頻尿急尿脹），直腸刺激癥狀（里急后重），外陰靜脈曲張。下肢型：小腿及腘窩后側(cè)、大腿外側(cè)、臀部酸痛，站立后明顯或站立后出現(xiàn)，站立/蹲坐引起的疼痛加重，大腿外側(cè)、會(huì)陰部、臀部下方靜脈曲張。神經(jīng)型：扳機(jī)點(diǎn)觸痛（局部觸痛、壓痛，體位誘發(fā)，動(dòng)作誘發(fā)），外陰、腰部、臀部的針刺感、燒灼感。