腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？（通過病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查）第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù)GCS或NIHSS等量表評估。第四步，腦出血的分型。一、病史與體征1．病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當(dāng)時患者的活動情況、年齡及外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者的生命體征進行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）腦出血評分量表[12]。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房或卒中單元。1．腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）增強CT和灌注CT：需要時，可做此2項檢查。增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的"點征"（spotsign）是提示血腫擴大高風(fēng)險的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對微出血十分敏感。2．腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在[20,21]。與CTA早期（動脈期）發(fā)現(xiàn)的"點征"相比[14,15,16]，延遲CTA顯示的"滲漏征"預(yù)示血腫擴大風(fēng)險的敏感度和特異度更高[22]；多時相CTA（包括動脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出"點征"[23]。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。（2）DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"。三、實驗室檢查對腦出血患者應(yīng)進行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間；（4）氧飽和度。必要時應(yīng)進行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因檢測。疑似毒藥物濫用時應(yīng)行毒藥物檢查。疾病診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。2．病因分型按SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structuralvascularlesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾?。╯ystemicdisease）、高血壓（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分類可行性強、接受度高，與腦出血后短期、長期生存率和致死率一致相關(guān)。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進行外科治療。一、內(nèi)科治療（一）一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。（二）控制血壓腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（>180mmHg）與血腫擴大和預(yù)后不良相關(guān)。首先分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療，對于收縮壓150~220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時內(nèi)降壓至130~140mmHg；對于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15min進行1次血壓監(jiān)測。（三）血糖管理血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖水平。（四）體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。此時可予對癥處理。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)針對病因治療。（五）藥物治療1．止血治療：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用。2.其他藥物：神經(jīng)保護劑：自由基清除劑NXY-059、依達拉奉等（六）病因治療1．口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關(guān)腦出血。濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和rFⅦa亦可作為備選治療藥物。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達賽珠單抗）2．肝素相關(guān)腦出血：可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時間恢復(fù)正常。3．溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血：不推薦常規(guī)輸注血小板治療。（七）并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理：常用控制顱內(nèi)壓增高的方法：（1）抬高床頭法。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，吡拉西坦、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓，可酌情個體化應(yīng)用。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。有條件情況下，重癥患者可以對顱內(nèi)壓和腦灌注壓進行監(jiān)測。腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。2．癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作。（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）早發(fā)癇性發(fā)作（<7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予3~6個月抗癲癇藥物治療。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測；如檢測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。3．深靜脈血栓和肺栓塞的防治：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動脈栓塞癥狀時，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）。二、外科治療（一）腦實質(zhì)出血1.對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)。2.微創(chuàng)治療相對是安全的、有助于降低病死率。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（5）微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時殘余血腫體積≤15ml。（6）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險。（二）腦室出血1.單純腦室外引流聯(lián)合rt-PA2.單純腦室外引流+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）對患者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險分層評估將影響治療策略，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)考慮以下因素：①初發(fā)腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRIGRE-T2，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數(shù)量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。（2）所有腦出血患者均應(yīng)控制血壓，長期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（3）生活方式的改變，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)有益。（4）需要抗栓治療時，對合并非瓣膜性心房顫動的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。（5）當(dāng)具有抗栓藥物的明顯指征時，非腦葉出血患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應(yīng)用抗血小板單藥治療。（6）當(dāng)有明顯的抗凝藥物使用指征時，抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應(yīng)避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚。（7）沒有足夠證據(jù)表明腦出血患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用。