腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。 目前世界逐漸步入老齡化，腦出血已成為一較為廣泛發(fā)生的急癥重癥，我國(guó)每年因?yàn)槟X出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴(yán)重威脅人們的健康。 發(fā)病原因 (1)外界因素：氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時(shí)尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加。短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 (2)情緒改變：情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，臨床工作總我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦出血患者發(fā)病之前都有情緒激動(dòng)病史，甚至曾有人做過研究，證實(shí)臨床上近30%的病人是因生氣、情緒激動(dòng)導(dǎo)致腦出血。究其原因主要是由于短時(shí)間情緒變化時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。 (3)不良生活習(xí)慣：吸煙對(duì)人體有較為嚴(yán)重的健康影響是得到世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的，長(zhǎng)期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長(zhǎng)期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。此外，經(jīng)常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會(huì)使血粘度增加，破壞血管條件，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 以上僅僅是列舉我們臨床上較為常見的誘發(fā)因素，并非所有患者都一定有這些誘因，部分患者由于長(zhǎng)期各種基礎(chǔ)疾病的作用，也可在安靜狀態(tài)下發(fā)生腦出血，腦出血的發(fā)生病理機(jī)制較為復(fù)雜，尤其經(jīng)常有以上誘因的患者需要謹(jǐn)慎，嚴(yán)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 疾病分類 腦出血的分類決定了患者所表現(xiàn)的臨床癥狀，也預(yù)示著疾病的預(yù)后，對(duì)患者的治療、康復(fù)有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時(shí)候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質(zhì)。腦出血根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為：超急性、急性和亞急性，按病情輕重分為輕、中、重型。臨床上多根據(jù)出血部位分類，介紹如下： (1)基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。基底節(jié)出血又可以細(xì)分為：殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。 ①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%，主要有豆紋動(dòng)脈外側(cè)在破裂引起，出血后可突破至內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)與血腫的部位和血腫量有關(guān)，中大量出血時(shí)常見的癥狀主要表現(xiàn)為內(nèi)囊受損的引起的對(duì)側(cè)偏癱，還可有雙眼向病灶一側(cè)凝視，偏身感覺障礙等。出血量大時(shí)影響腦脊液的循環(huán)，壓迫腦組織產(chǎn)生短時(shí)間內(nèi)昏迷、呼吸心跳受影響，甚至出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)死亡，出血量小時(shí)僅表現(xiàn)為肢體癥狀，臨床上較為多見。 ②丘腦出血：相對(duì)殼核出血發(fā)生率較低，主要由于丘腦穿支動(dòng)脈或者丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂導(dǎo)致，丘腦出血的特點(diǎn)除與殼核出血類似的癥狀如偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙等，可出現(xiàn)精神障礙，臨床上常見的有情緒低落、淡漠等，還可出現(xiàn)癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時(shí)間內(nèi)危急生命。由于位置靠近第三腦室，丘腦出血癥狀容易反復(fù)，還易出現(xiàn)持續(xù)性頑固高熱等癥狀。 ③尾狀核頭出血：較為少見，出血量常不大，多破入腦室，出現(xiàn)急性腦積水癥狀如惡心、嘔吐、頭痛等，一般不出現(xiàn)典型的肢體偏癱癥狀，臨床表現(xiàn)可與蛛網(wǎng)膜下腔出血類似。 (2)腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%，一般合并有顱內(nèi)血管畸形、血液病、煙霧病等患者常見，血腫常見于一個(gè)腦葉內(nèi)，有時(shí)也會(huì)累計(jì)兩個(gè)鬧葉，臨床上以頂葉最為常見，因?yàn)槌鲅恢幂^為表淺，血腫一般較大，根據(jù)不同的部位以及出血量，臨床表現(xiàn)較為多見復(fù)雜，可有肢體偏袒、癲癇發(fā)作、失語、頭痛、尿失禁、視野缺損等等。 (3)腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當(dāng)危重，大于5ml的出血即可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、呼吸困難等癥狀，還可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)中樞性頑固高熱等，多數(shù)病人在發(fā)病后不久就出現(xiàn)多器官功能衰竭，常在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，腦橋出血因極為兇險(xiǎn)，治療率及治愈率均較低，是屬于一種危重的腦出血。 (4)小腦出血：小腦位于后顱窩，出血大于10ml即有手術(shù)指針。小腦出血約占腦出血的10%左右，發(fā)病后可出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn)：眩暈、共濟(jì)失調(diào)，患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐、后枕部劇烈疼痛，一般不會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱癥狀，小腦出血量較大時(shí)刻出現(xiàn)腦橋受壓影響呼吸功能。小腦蚓部(雙側(cè)小腦半球中央部位)出血后血腫可壓迫四腦室影響腦脊液循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，必要時(shí)需要手術(shù)治療。 (5)腦室出血：原發(fā)性腦室出血較為少見，多見周圍部位出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血癥狀較為明顯，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直等，大量出血可很快進(jìn)入昏迷癥狀。 臨床表現(xiàn) 疾病癥狀 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀;丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍;而腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命;小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。 并發(fā)癥 腦出血的并發(fā)癥較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的發(fā)生或多或少都會(huì)影響腦功能的正常運(yùn)行，腦出血并發(fā)癥常常為多發(fā)的，全身各個(gè)器官都可以成為并發(fā)癥發(fā)生的器官，所以在治療腦出血的同時(shí)應(yīng)該注重并發(fā)癥的治療，常見并發(fā)癥主要有以下幾條： (1)肺部感染：肺部感染是腦出血患者最為常見的并發(fā)癥，腦出血患者多伴有活動(dòng)障礙，而長(zhǎng)期臥床成為肺部感染并發(fā)癥的最常見的原因，腦出血最主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一即為肺部感染，腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染，表現(xiàn)為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時(shí)需要行氣管切開手術(shù)。 (2)上消化道出血：又稱應(yīng)激性潰瘍，是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占45%和40%。腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對(duì)細(xì)菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導(dǎo)致休克，是嚴(yán)重的并發(fā)癥。 (3)褥瘡：腦出血患者長(zhǎng)期臥床，不能進(jìn)行自主的體位變更，是軀體長(zhǎng)期不變動(dòng)體位，導(dǎo)致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過長(zhǎng)而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧，局部出現(xiàn)潰爛，褥瘡形成，且經(jīng)久不愈，是腦出血患者護(hù)理的一大難題。 此外，腦出血還常見腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥。治療的過程中應(yīng)該密切觀察各臟器功能，必要時(shí)需要采取一定的措施。 診斷鑒別 輔助檢查 腦出血屬于神經(jīng)科急診，需要在短時(shí)間內(nèi)立刻明確診斷，目前輔助檢查主要分為實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查兩種，隨著目前醫(yī)療水平的逐漸提高，影像學(xué)檢查因?yàn)槠渚哂袝r(shí)間短、無創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為首選的檢查方法。 (1)頭顱CT檢查：臨床疑診腦出血時(shí)首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等;如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴(kuò)張，1周后血腫周圍可見環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?，CT動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)腦出血的病理演變過程，并在疾病治療過程中的病情變化時(shí)第一時(shí)間指導(dǎo)臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。 (2)MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，還可以大致判斷出血時(shí)間，是否多次反復(fù)出血等，但MR檢查需要患者較長(zhǎng)時(shí)間(10分鐘以上)靜止不動(dòng)躺在掃描機(jī)內(nèi)，對(duì)已有意識(shí)障礙的患者較難做到，一般不及CT檢查應(yīng)用廣泛。 (3)DSA全腦血管造影檢查：腦血管造影曾經(jīng)是腦出血的總要診斷手段，因其不能顯示血腫本身，僅能根據(jù)血腫周圍相關(guān)血管的移位來推測(cè)血腫的部位及大小，且DSA檢查為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，目前一線應(yīng)用已明顯減少。值得一提的是，DSA在腦出血原因的鑒別上仍意義重大，因其可直觀的看到腦血管的走形及形態(tài)，當(dāng)懷疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂的病人應(yīng)該需要做DSA檢查明確診斷。 (4)腦脊液檢查：腦出血診斷明確者一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)，腰穿仍有一定診斷價(jià)值。腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6h后，由于血液可自腦實(shí)質(zhì)破入到腦室或蛛網(wǎng)膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數(shù)呈血性或黃色，少數(shù)腦脊液清亮。因此，腰穿腦脊液清亮?xí)r，不能完全排除腦出血的可能，術(shù)前應(yīng)給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時(shí)，應(yīng)禁忌做腰穿。