原文標(biāo)題：How toenhance the stability of locking plate fixation of proximal humerus fractures?An overview of current biomechanical and clinical data原文作者：Benedikt Schliemann , Dirk Wahnert,Christina Theisen, Mirco Herbort, Clemens Ko sters, Michael J. Raschke, AndreWeimann原文出處：Injury,Int. J. Care Injured 46 (2015) 1207–1214對(duì)于肱骨近端骨折，標(biāo)準(zhǔn)治療方式為鎖定鋼板固定，不過(guò)近年來(lái)大量研究指出，使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)49%。造成這么高并發(fā)癥發(fā)生率最主要的兩點(diǎn)原因分別是肱骨近端骨密度（BMD）低以及固定時(shí)缺乏內(nèi)側(cè)的有效支撐，從而造成固定不穩(wěn)。近年來(lái)的一系列臨床研究及生物學(xué)研究均旨在如何避免這些問(wèn)題。其中，在增加肱骨近端骨折鎖定鋼板固定穩(wěn)定性上，大多數(shù)學(xué)者較為認(rèn)同以下三項(xiàng)原則，它們分別是：在螺釘尖端低骨密度區(qū)域添加骨水泥以強(qiáng)化螺釘固定；使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘（距螺釘）；若內(nèi)側(cè)柱粉碎則使用自體或同種異體骨移植。近期來(lái)自德國(guó)的Benedikt在Injuy上發(fā)布了一篇指南型綜述，文章回顧了近年來(lái)的肱骨近端鎖定鋼板固定的臨床研究及生物力學(xué)研究，旨在為這類(lèi)復(fù)雜骨折的處理提供一種相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略。方法選擇以下任一關(guān)鍵詞：“穩(wěn)定性”、“內(nèi)側(cè)支撐”、“增強(qiáng)”、“骨水泥”、“骨移植”、“自體骨移植”及“同種異體骨移植”，與“肱骨近端骨折”結(jié)合作為檢索詞在Medline（美國(guó)醫(yī)學(xué)索引）上進(jìn)行檢索，只納入與之相關(guān)的英文文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)經(jīng)篩選后主要可分為三組：（1）內(nèi)側(cè)支撐螺釘；（2）骨水泥強(qiáng)化固定；（3）骨移植強(qiáng)化固定。另外，這三組可進(jìn)一步細(xì)分為臨床研究及生物力學(xué)研究相關(guān)的亞組。該文獻(xiàn)內(nèi)容主要從一下三方面進(jìn)行闡述：（1）描述應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐螺釘、骨水泥強(qiáng)化以及骨移植的基本原則；（2）闡明三種方法應(yīng)用于肱骨近端骨折的合理性，然后詳述所納入文獻(xiàn)對(duì)于這方面研究的結(jié)果及其相應(yīng)臨床意義。結(jié)果一、內(nèi)側(cè)支撐螺釘Gardner教授等建議使用一些定量的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義肱骨近端骨折是否具有穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐，骨折滿(mǎn)足以下條件我們認(rèn)為其具備內(nèi)側(cè)支撐：（1）內(nèi)側(cè)柱完好無(wú)損、解剖復(fù)位且非粉碎性骨折（2）穩(wěn)定型骨折，骨折線處骨干端插入肱骨頭（3）交鎖螺釘直接打入肱骨頭近端內(nèi)下象限軟骨下骨5mm。正是由于內(nèi)側(cè)粉碎性骨折常見(jiàn)于復(fù)雜型的肱骨近端骨折，因而鎖定鋼板固定時(shí)內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)淖饔镁陀葹橹匾耍▓D1）。雖然螺釘只是打入肱骨頭內(nèi)下方，但其可有效對(duì)抗內(nèi)翻畸形作用力，因而降低了繼發(fā)的復(fù)位失敗及隨后的內(nèi)翻塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。圖1. 肱骨近端骨折鎖定鋼板固定時(shí)，內(nèi)側(cè)支撐螺釘（黑色箭頭）維持肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性。（1）生物力學(xué)研究鎖定鋼板固定時(shí)內(nèi)側(cè)支撐螺釘加強(qiáng)固定的相關(guān)生物力學(xué)研究較少，截至目前，作者只檢索到兩篇研究鎖定鋼板固定加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)南嚓P(guān)文獻(xiàn)。也就是最近，Katthagen教授等在不穩(wěn)定的兩部分骨折模型上評(píng)估了內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)墓潭α?，打入兩顆定向鎖定矩螺釘，分別在旋轉(zhuǎn)、軸向負(fù)荷、內(nèi)收及外展負(fù)荷下進(jìn)行剛度檢測(cè)試驗(yàn)，結(jié)果顯示在未聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐螺釘進(jìn)行固定時(shí)，不論哪一方向置釘其生物力學(xué)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有在同種異體皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨移植后，固定的剛度、軸向及內(nèi)收固定失效負(fù)荷才呈現(xiàn)顯著增加，但在外展負(fù)荷扭轉(zhuǎn)及剛度并未呈現(xiàn)這一效應(yīng)。恰恰相反，在Bai教授等的研究中，不穩(wěn)定的兩部分骨折模型采用額外距螺釘固定時(shí)，抗剪切力及軸向負(fù)荷力均顯著增加，在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的骨折中，加用的距螺釘并未起到加強(qiáng)固定的作用，同樣，不管內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整，加用的距螺釘也未起到相應(yīng)的抗畸形力作用。（2）臨床研究與生物力學(xué)那兩篇文獻(xiàn)矛盾結(jié)果不同的是，所有符合納入條件的臨床研究均顯示肱骨近端骨折采取鎖定鋼板固定加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘效果良好。第一篇此類(lèi)研究由Gardner教授等率先發(fā)表，其研究共納入35例患者（平均年齡62歲）中，其中18例患者加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘。結(jié)果顯示，與未聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘患者相比，加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘患者的復(fù)位失敗率顯著降低（p < 0.001）。另外在取得解剖復(fù)位穩(wěn)定方面，作者認(rèn)為使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘是獲得骨折內(nèi)固定穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵因素。Zhang教授等人在另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中得出的結(jié)論與Gardner教授等的相一致，其研究共納入72例（平均年齡63.2歲）使用鎖定鋼板固定時(shí)加用內(nèi)側(cè)支撐螺釘或鎖定頭螺釘處理肱骨近端骨折的患者，平均隨訪30.8個(gè)月以后，評(píng)估這些患者的臨床及影響學(xué)改變。結(jié)果顯示使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘患者的Constant評(píng)分顯著高于未使用患者（p= 0.01），且未使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘患者的內(nèi)固定失敗率也要高于使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘患者（23.1% vs. 3.4%, p = 0.036）。除此之外，作者也觀察到，在三至四部分骨折塊的患者中，復(fù)位失敗率更高。因而，作者得出結(jié)論認(rèn)為使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘可加強(qiáng)肱骨近端骨折鎖定鋼板的機(jī)械穩(wěn)定性，這一點(diǎn)在復(fù)雜性肱骨近端骨折患者中尤為重要，在內(nèi)側(cè)支撐螺釘?shù)妮o助下，內(nèi)固定維持復(fù)位的時(shí)間更長(zhǎng)。近期也有一些相關(guān)的臨床研究，Jung教授等發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板固定時(shí)加用內(nèi)側(cè)支撐可取得良好效果，其作者對(duì)比了36例（平均年齡62.5歲）具備內(nèi)側(cè)支撐患者與27例（平均年齡61.7歲）不具備內(nèi)側(cè)支撐患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具備內(nèi)側(cè)支撐患者的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為85.7 ±7.8，而不具備內(nèi)側(cè)支撐患者的Neer評(píng)分為78.0 ±14.2（p = 0.008）。肱骨近端骨折不具備內(nèi)側(cè)支撐者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更高（37% vs. 11.1%, p = 0.014）。二、骨水泥強(qiáng)化固定骨水泥加強(qiáng)固定已經(jīng)成功運(yùn)用于肱骨近端骨折的處理上。磷酸鈣和硫酸鈣骨水泥均可用在肱骨近端骨折時(shí)填充于骨折間隙，尤其是干骺端骨折間隙的處理上。頭螺釘采用骨水泥強(qiáng)化固定可在打釘前先打入骨水泥或者使用空心釘皆可，這兩類(lèi)方法都已在臨床上取得良好效果（圖2）。圖2. 空心釘加用骨水泥強(qiáng)化固定（A），術(shù)后影像（B）。（1）生物力學(xué)研究2002年Kwon教授等率先對(duì)磷酸鈣用于肱骨近端骨折進(jìn)行相關(guān)生物力學(xué)的研究，其研究為對(duì)尸體一側(cè)肱骨分別對(duì)三葉草鋼板、角刃鋼板與克氏針，另一側(cè)加用磷酸鈣骨水泥，對(duì)比兩側(cè)的固定效果。結(jié)果顯示，使用磷酸鈣骨水泥加強(qiáng)固定的骨折塊間活動(dòng)顯著下降，同時(shí)骨水泥加強(qiáng)固定后的扭矩極限和扭轉(zhuǎn)剛度也顯著提高。表一為關(guān)于肱骨近端骨折鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥加強(qiáng)固定的生物力學(xué)研究，雖然這些研究的骨折模型、檢測(cè)方式及負(fù)荷方向都不大相同，但其結(jié)果出奇一致：鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥加強(qiáng)固定用于肱骨近端骨折可取得良好的生物力學(xué)效果。表一. 肱骨近端骨折鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥加強(qiáng)固定的生物力學(xué)研究但使用骨水泥的一大隱患就是在其固化過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)溫度上升。溫度的提高勢(shì)必對(duì)骨及軟骨造成損傷進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)植物的松動(dòng)。Blazejak教授等在37攝氏度（模仿人體溫度）水浴中對(duì)尸體肱骨近端骨折標(biāo)本使用骨水泥加強(qiáng)固定的產(chǎn)熱效能進(jìn)行評(píng)估，其實(shí)驗(yàn)為每個(gè)螺釘加用0.5毫升PMMA進(jìn)行加強(qiáng)固定，測(cè)量螺釘尖軟骨下骨及關(guān)節(jié)表面溫度。結(jié)果顯示軟骨下骨溫度43.5 °C，關(guān)節(jié)表面溫度38.6°C，未達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道的導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死或凋亡的溫度臨界值。此外，在Goetzen教授等的一項(xiàng)體外研究也指出2.8毫米空心釘骨水泥強(qiáng)化固定后取出空心釘是沒(méi)有任何問(wèn)題的，取出不需要更高的扭矩或其他特制的儀器。（2）臨床研究Robinson教授及Page教授率先對(duì)25例肱骨近端骨折采用支撐鋼板螺釘內(nèi)固定聯(lián)合磷酸鈣強(qiáng)化固定的治療結(jié)果進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示在術(shù)后一年到兩年的隨訪過(guò)程中，使用強(qiáng)化固定后所有病例復(fù)位良好，骨折愈合，效果滿(mǎn)意。目前只有兩項(xiàng)臨床研究評(píng)估骨水泥強(qiáng)化鎖定鋼板固定肱骨近端骨折的效果：Egol教授等在處理肱骨近端骨折伴有干骺端缺損時(shí)的處理方式分別為缺損擱置不處理（39%）、松質(zhì)骨植骨加強(qiáng)（32%）以及硫酸鈣骨水泥加強(qiáng)固定（29%）。結(jié)果顯示應(yīng)用磷酸鈣加強(qiáng)固定可減少骨折端的骨吸收。與使用松質(zhì)骨植骨及擱置不處理相比，磷酸鈣可有效減少螺釘對(duì)于骨質(zhì)的破壞（p = 0.009），另外，應(yīng)用磷酸鈣骨水泥加強(qiáng)固定的并發(fā)癥也明顯較少。Somasundaram教授等使用硫酸鈣骨水泥來(lái)填充干骺端骨缺損，強(qiáng)化鎖定鋼板螺釘?shù)墓潭ā?，結(jié)果顯示1例患者（22例肱骨近端骨折）的骨折均愈合良好，且未見(jiàn)并發(fā)癥及硫酸鈣相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。到目前為止，沒(méi)有對(duì)應(yīng)鎖定鋼板聯(lián)合空心和穿孔螺釘配合骨水泥加強(qiáng)固定的臨床研究報(bào)道，另外，對(duì)于比較單獨(dú)使用鎖定鋼板與螺釘加強(qiáng)固定的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)尚待進(jìn)行。三、植骨Walch教授等最先使用髓內(nèi)植骨治療肱骨外科頸骨不連，對(duì)于肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的骨折，髓內(nèi)植骨可提供穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)支撐因而防止肱骨頭內(nèi)側(cè)塌陷。（1）生物力學(xué)研究Mathison教授等首先對(duì)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)植骨與單獨(dú)使用鎖定鋼板的生物力學(xué)改變進(jìn)行研究，用6具尸體標(biāo)本進(jìn)行這兩種固定方式的比較，平均骨齡85.8歲。肱骨外科頸10mm楔形截骨模擬來(lái)內(nèi)側(cè)柱的粉碎性骨折.結(jié)果顯示通過(guò)髓內(nèi)帶血管腓骨移植可將內(nèi)固定失效負(fù)荷提高1.72倍（標(biāo)準(zhǔn)差0.54；p = 0.02），結(jié)構(gòu)剛度提高3.84倍（標(biāo)準(zhǔn)差1.92）。Bae教授等的研究取得相似的結(jié)果，他們?cè)?對(duì)尸體標(biāo)本上對(duì)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)植骨與單獨(dú)使用鎖定鋼板的生物力學(xué)進(jìn)行比較研究。結(jié)果顯示鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)植骨強(qiáng)化固定的骨折位移顯著減少，同時(shí)最大內(nèi)固定失效負(fù)荷及固定剛度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單獨(dú)使用鎖定鋼板固定。肱骨內(nèi)翻塌陷和鋼板的折曲是單純鎖定鋼板固定后常見(jiàn)的內(nèi)固定失效形式，而骨移植加強(qiáng)固定失效主要由于肱骨頭切出或移植的腓骨塊骨折。Chow教授等在8對(duì)尸體肱骨上也進(jìn)行了同樣的研究，其結(jié)果顯示所有8根使用鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)植骨強(qiáng)化固定后的肱骨均未出現(xiàn)肱骨內(nèi)翻塌陷畸形，而在8根單純鎖定鋼板固定的肱骨中，有6根因內(nèi)翻塌陷導(dǎo)致固定失?。╬< 0.05）。在最近的一項(xiàng)研究中，Katthagen教授等將制作不穩(wěn)定肱骨兩段骨折模型，將股骨頭皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨植入內(nèi)側(cè)骨折間隙加強(qiáng)鎖定鋼板的固定，同時(shí)聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)支撐螺釘，這么做的結(jié)果就是顯著提高單純使用鎖定鋼板固定的軸向剛度、內(nèi)收剛度及內(nèi)固定失效負(fù)荷（p < 0.017）。不過(guò)在股骨頭骨塊移植恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損時(shí),需要皮質(zhì)骨支撐遠(yuǎn)近端以保證穩(wěn)定壓合，相比之下，髓內(nèi)植骨也可以安全有效地插入完成粉碎的內(nèi)側(cè)柱。盡管以上研究的檢測(cè)方式各異，但通過(guò)髓內(nèi)帶血管腓骨移植或內(nèi)側(cè)打壓植骨后的固定剛度及固定失效負(fù)荷均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的鎖定鋼板固定。（2）臨床研究Gardner教授等最先對(duì)7例肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)帶血管腓骨移植進(jìn)行報(bào)道，他們對(duì)7名患者隨訪直至骨折愈合或未觀察到復(fù)位丟失。其結(jié)果顯示移植骨塊在術(shù)后3個(gè)月到4個(gè)月就能與肱骨完全融合。但是，這7名患者中有3例在術(shù)后早期進(jìn)行了翻修（一名患者因術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲液，兩名患者因關(guān)節(jié)屈曲小于110度進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)）。最終作者認(rèn)為髓內(nèi)植骨不但提供了肱骨內(nèi)側(cè)支撐，同時(shí)也可作為一個(gè)復(fù)位工具在術(shù)中使用。自Gardner教授研究之后，又有一系列四級(jí)研究發(fā)表，表二為目前鎖定鋼板聯(lián)合自體骨或異體骨強(qiáng)化固定的相關(guān)臨床研究。表二. 鎖定鋼板聯(lián)合自體骨或異體骨強(qiáng)化固定的相關(guān)臨床研究Zhu教授等的研究是唯一一項(xiàng)病例對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組為18例肱骨近端四部分骨折患者，治療方式為鎖定鋼板聯(lián)合自體髂嵴骨移植加強(qiáng)固定，對(duì)照組為22例同類(lèi)型骨折患者，治療方式為單純鎖定鋼板固定。平均隨訪25.4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組在各個(gè)方向上的活動(dòng)范圍均明顯高于對(duì)照組（p < 0.001），同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的VAS疼痛評(píng)分也低于對(duì)照組患者，SF-36生活質(zhì)量表調(diào)查表得分實(shí)驗(yàn)組也明顯高于對(duì)照組。此外，Hinds教授等指出鎖定鋼板聯(lián)合骨內(nèi)腓骨支撐植骨加強(qiáng)固定在老年患者與非老年患者間的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論文獻(xiàn)檢索結(jié)果表明內(nèi)側(cè)支撐螺釘、骨水泥加強(qiáng)固定及移植骨的應(yīng)用是目前最常用的三種加強(qiáng)鎖定鋼板固定穩(wěn)定性的方式。當(dāng)前的一些限制是有些研究相關(guān)的證據(jù)等級(jí)較低，同時(shí)這三種方式的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，但就目前各文獻(xiàn)所得出的結(jié)論而言，在復(fù)雜肱骨近端骨折的處理上，這三種方式可幫助其取得良好的復(fù)位質(zhì)量和可靠的臨床效果。肱骨近端骨折最常用的治療方式便是鎖定鋼板，但其高并發(fā)癥率，特別是在患有骨質(zhì)疏松癥的老年人中這一點(diǎn)尤為突出。雖然并不是每種并發(fā)癥都需要進(jìn)行翻修，但高達(dá)三分之一的患者術(shù)后需要翻修就讓人難以接受了，這就使得研究一種新的方式來(lái)預(yù)防內(nèi)固定失效迫在眉睫。Krappinger教授等發(fā)現(xiàn)年齡、局部的骨密度、解剖復(fù)位及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐恢復(fù)均可對(duì)內(nèi)固定的牢靠性產(chǎn)生影響，因而目前的研究均從控制和改變這幾個(gè)因素入手。幾乎所有的文獻(xiàn)都認(rèn)為內(nèi)側(cè)支撐螺釘對(duì)于維持復(fù)位的牢靠作用顯著。首先，內(nèi)側(cè)支撐螺釘降低復(fù)位失敗的發(fā)生量；其次，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)側(cè)支撐螺釘術(shù)后功能恢復(fù)良好。從生物力學(xué)的角度講，內(nèi)側(cè)支撐螺釘在肱骨兩部分骨折的結(jié)構(gòu)剛度及內(nèi)固定失效負(fù)荷仍然是有爭(zhēng)議的，不過(guò)與肱骨復(fù)雜性骨折相比，肱骨兩部分骨折的穩(wěn)定性本身就較高，因而內(nèi)側(cè)支撐鋼板在這類(lèi)骨折中的效力就隨之降低。但還有一個(gè)并不樂(lè)觀的情況就是內(nèi)側(cè)支撐螺釘在更加復(fù)雜的肱骨近端骨折中應(yīng)用的生物力學(xué)研究數(shù)量也不是很多。雖然目前這些生物力學(xué)研究的檢測(cè)方式并不相同，但不論哪一類(lèi)型骨折，應(yīng)用骨水泥加強(qiáng)固定均可提高固定的剛度、內(nèi)固定失效負(fù)荷以及減少骨折塊間的微動(dòng)。骨水泥強(qiáng)化固定的病例報(bào)道指出骨水泥的應(yīng)用安全性較高并不增加破壞軟骨或骨質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)骨水泥強(qiáng)化固定后的并發(fā)癥發(fā)生率也較低。但需要注意的是，目前并沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)指出骨替代品可作為常規(guī)治療方式，同時(shí)需要骨水泥加強(qiáng)固定的螺釘種類(lèi)也沒(méi)有明確的規(guī)范，一些學(xué)者推薦當(dāng)螺釘打向肱骨前側(cè)骨密度較低部位時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用骨水泥加強(qiáng)固定，其他情況下只將骨水泥打至肱骨頭中間部位即可。所以接下來(lái)的研究任務(wù)應(yīng)是著重尋找股骨頭中間的哪些具體部位可增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。需要將手術(shù)切口開(kāi)大以便于將移植骨插入肱骨近端，但骨移植越來(lái)越成為一種安全有效的加強(qiáng)鎖定鋼板固定穩(wěn)定性的方式。應(yīng)用骨移植強(qiáng)化固定的常見(jiàn)并發(fā)癥（如血腫和感染）發(fā)生率并未見(jiàn)升高。目前一些研究的隨訪時(shí)間雖然較短，但文獻(xiàn)中也未觀察到復(fù)位失效情況的出現(xiàn)。生物力學(xué)研究結(jié)果也與臨床研究結(jié)果一致，所以在鎖定鋼板基礎(chǔ)上采用移植骨加強(qiáng)固定可提高固定的剛度及內(nèi)固定失效負(fù)荷，同時(shí)可避免骨折塊的移位?？偨Y(jié)綜上所述，內(nèi)側(cè)支撐螺釘、骨水泥加強(qiáng)固定及骨移植加強(qiáng)固定可提高使用鎖定鋼板處理肱骨近端骨折固定時(shí)的穩(wěn)定性。雖然沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，但即便是在復(fù)雜型肱骨骨折中，這三種方式的應(yīng)用均朝向取得及維持復(fù)位牢靠的方向發(fā)展。內(nèi)側(cè)支撐鋼板并不需要擴(kuò)大入路且未見(jiàn)不良事件發(fā)生，因而所有肱骨近端骨折患者都可常規(guī)應(yīng)用以增強(qiáng)肱骨內(nèi)側(cè)柱的支撐作用。骨水泥及骨移植加強(qiáng)固定方面有著非常喜人的潛能，但就目前而言徹底在臨床上實(shí)行還是不現(xiàn)實(shí)的，我們需要的是更多大樣本及高質(zhì)量的臨床研究來(lái)證實(shí)其具體的作用。

四肢骨折的治療原則是復(fù)位，固定和功能鍛煉。目的是恢復(fù)肢體良好的運(yùn)動(dòng)及承重功能。1.復(fù)位復(fù)位是為了盡量恢復(fù)骨折部位的正常解剖，方法有閉合手法復(fù)位和開(kāi)放手術(shù)復(fù)位。手法復(fù)位的創(chuàng)傷較小，但很難達(dá)到解剖對(duì)位，不過(guò)在符合功能對(duì)位的前提下，通過(guò)治療期間合理的功能鍛煉和骨折愈合后骨骼的再塑功能，肢體仍然能恢復(fù)較好的功能。切開(kāi)復(fù)位雖然創(chuàng)傷較大，但復(fù)位效果確實(shí)，而且給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定之后，患者能及早進(jìn)行功能鍛煉，有助于患肢獲得最大程度的功能恢復(fù)。2.固定固定是為了給骨折部位提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境，并維持復(fù)位的結(jié)果。固定的方法主要有外固定和內(nèi)固定，外固定常用的有小夾板固定，石膏固定，外固定架固定。如果沒(méi)有其它特殊的治療，上了外固定之后，患者往往可以回家休養(yǎng)，這時(shí)一定要注意觀察患肢的末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，如果手指或足趾持續(xù)脹痛，發(fā)麻，顏色紫紺，或末梢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，則一定要迅速到醫(yī)院作相應(yīng)的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的骨筋膜室綜合癥和神經(jīng)損傷，并作相應(yīng)的處理。內(nèi)固定常用的有鋼板，螺釘，鋼絲，髓內(nèi)針，動(dòng)力髁，動(dòng)力髖等，對(duì)于有缺損的骨折，往往還需給予自體骨或異體骨移植，這樣有助于骨折的愈合。3.功能鍛煉功能鍛煉是為了避免長(zhǎng)期的固定尤其是外固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)粘連，肌肉攣縮等一系列并發(fā)癥，使肢體功能獲得良好的恢復(fù)?，F(xiàn)代骨折治療學(xué)非常強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，它不但能避免固定的上述副作用，而且還能促進(jìn)骨折急性期的腫脹消退，促進(jìn)骨折的愈合。另外骨折愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因而患者及其家屬能否正確的理解和應(yīng)用四肢骨折功能鍛煉的方法，對(duì)患者是否能獲得最好的肢體功能恢復(fù)有非常重要的意義。

隨著科學(xué)研究的深入，越來(lái)越多的證據(jù)表明：膳食營(yíng)養(yǎng)因素在骨質(zhì)疏松癥預(yù)防治療中的作用至關(guān)重要。許多營(yíng)養(yǎng)素例如鈣、維生素D等均在骨質(zhì)疏松癥的防治中扮演重要角色，為廣大患者所熟知，但仍有某些營(yíng)養(yǎng)素尚存爭(zhēng)議，蛋白質(zhì)便是其中之一。作為三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素之一，蛋白質(zhì)對(duì)于機(jī)體的重要生理作用毋庸置疑。然而長(zhǎng)久以來(lái)，在骨質(zhì)疏松癥的防治中，針對(duì)蛋白質(zhì)作用的研究結(jié)論并不一致：一方面，蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨骼的基礎(chǔ)原料，長(zhǎng)期缺乏不利于骨健康;而另一方面，有研究顯示高蛋白攝入增加機(jī)體高尿鈣反應(yīng)并降低腸道對(duì)鈣的吸收，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥有負(fù)面作用。在這之中，后者成為很多老年骨質(zhì)疏松癥患者的疑慮焦點(diǎn)，有些患者甚至走上另外一個(gè)極端，嚴(yán)格控制日常膳食中富含蛋白質(zhì)食物的攝入量。此種做法是否科學(xué)?在骨質(zhì)疏松癥面前，蛋白質(zhì)是否具有如此大的“殺傷力”?蛋白質(zhì)究竟應(yīng)該成為老年骨質(zhì)疏松癥患者的“愛(ài)”還是“害”呢?蛋白質(zhì)攝入與骨骼健康蛋白質(zhì)對(duì)骨骼健康作用的研究可追溯至19世紀(jì)20年代，既往研究對(duì)其作用的描述呈現(xiàn)雙重性。①蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨骼有機(jī)基質(zhì)的基礎(chǔ)原料，部分氨基酸和肽化合物有利于鈣質(zhì)的吸收。長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)可導(dǎo)致血漿蛋白水平降低，造成骨基質(zhì)蛋白質(zhì)合成不足及新骨形成落后，不利于骨健康。②高蛋白攝入對(duì)骨骼健康不利，其機(jī)制為：高蛋白質(zhì)攝入可引起高尿鈣反應(yīng);高蛋白質(zhì)攝入能降低腸道鈣吸收;酸負(fù)荷假說(shuō)，富含硫氨基酸的動(dòng)物性蛋白質(zhì)中所含的甲硫氨酸、半胱氨酸等在肝臟氧化后生成硫酸，影響血液酸堿度(使pH值偏酸)，可動(dòng)員骨鈣入血作為緩沖，同時(shí)使尿鈣丟失增多。近期很多研究針對(duì)蛋白質(zhì)對(duì)骨骼健康的不利影響提供了反面證據(jù)。部分學(xué)者認(rèn)為飲食中蛋白質(zhì)的增加可以提高腸道對(duì)鈣離子的吸收，從而抑制甲狀旁腺素(PTH)的分泌，達(dá)到抑制骨吸收的作用。也有研究認(rèn)為高蛋白飲食時(shí)，尿中鈣排泄的增多是由于腸道對(duì)鈣的吸收增多，血鈣升高，尿鈣隨之增多，但并不能導(dǎo)致骨骼鈣的負(fù)平衡。2014年7月，歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)(ESCEO)發(fā)布了《關(guān)于膳食蛋白質(zhì)和維生素D維持絕經(jīng)后婦女肌肉骨骼健康的共識(shí)聲明》，聲明中明確指出：截至目前，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)增加蛋白質(zhì)攝入會(huì)增加膳食酸負(fù)荷進(jìn)而促進(jìn)骨礦物質(zhì)丟失及骨質(zhì)疏松。相反，更多研究支持蛋白質(zhì)對(duì)骨骼健康的有益效應(yīng)，其可能機(jī)制包括以下兩方面。①可提高肌肉質(zhì)量和力量，而肌肉質(zhì)量、體積以及肌力對(duì)骨骼具有重要保護(hù)作用。某些氨基酸(例如亮氨酸)是肌肉組織合成代謝的激活物，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體蛋白質(zhì)翻譯，在細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中整合營(yíng)養(yǎng)素利用率、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞能量狀態(tài)的信號(hào)，增加蛋白質(zhì)合成而調(diào)節(jié)肌肉生長(zhǎng)。②可增加胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平。有研究報(bào)道高蛋白飲食可增加機(jī)體IGF-1的循環(huán)水平。IGF-1是包括成骨細(xì)胞在內(nèi)多種細(xì)胞的促有絲分裂劑。IGF-1能減少骨膠原退化，增加骨質(zhì)沉積，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化、成熟，刺激骨礦化，促進(jìn)骨生長(zhǎng)。蛋白質(zhì)攝入量與骨質(zhì)疏松癥許多橫斷面研究試圖尋找骨密度(BMD)與蛋白質(zhì)攝入量間的關(guān)系。達(dá)林(Darling)從Medline(1966年1月-2007年9月)及荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(1974年-2008年)中，入選年齡、性別、維生素D和鈣水平相當(dāng)?shù)氖茉囌?，發(fā)現(xiàn)每日蛋白質(zhì)攝入量高者其骨密度亦較高。迪瓦恩(Devine)等通過(guò)橫斷面和縱向?qū)?077名平均年齡75歲女性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每日飲食中3個(gè)不同級(jí)別蛋白質(zhì)攝入(<66g、66~87g、>87g)與BMD正相關(guān)。桑原(Kuwabara)薈萃分析近年來(lái)蛋白質(zhì)對(duì)骨的作用，認(rèn)為蛋白質(zhì)攝入與BMD、骨礦物質(zhì)含量(BMC)正相關(guān)。預(yù)防骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥治療和預(yù)防最重要的內(nèi)容。美國(guó)全民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究(NHANES1999-2002)共納入2006名絕經(jīng)后女性，研究發(fā)現(xiàn)膳食攝入低蛋白高鈣女性(蛋白質(zhì)<46g>1200mg/d)比攝入適量蛋白低鈣女性(蛋白質(zhì)46~70g/d，鈣<400mg>70g/d、鈣>1200mg/d女性發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(OR0.69)，因此調(diào)查者認(rèn)為適量鈣與適量蛋白質(zhì)一起攝入是降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。老年骨質(zhì)疏松癥患者的蛋白質(zhì)適宜攝入量通過(guò)前面的文獻(xiàn)回顧我們不難發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的人群研究結(jié)果肯定了蛋白質(zhì)攝入對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者，特別是老年骨質(zhì)疏松癥患者的有益作用，那么每日攝入多少蛋白質(zhì)較為合適呢? 前文提到的2014年ESCEO發(fā)布的《關(guān)于膳食蛋白質(zhì)和維生素D維持絕經(jīng)后婦女肌肉骨骼健康的共識(shí)聲明》指出：每日蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)達(dá)每公斤理想體重1.0~1.2g，且應(yīng)保證蛋白質(zhì)在三餐中的均衡攝入，即每餐20~25g優(yōu)質(zhì)蛋白(例如來(lái)源于奶制品)。2015年由中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)分會(huì)等制定的《肌肉衰減綜合征營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中亦提出：食物蛋白質(zhì)能促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，老年人蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在每公斤理想體重1.0~1.5g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例達(dá)50%，并均衡分配到一日三餐中。上述指南中對(duì)蛋白質(zhì)攝入推薦的兩個(gè)焦點(diǎn)應(yīng)該引起我們的重視。其一，應(yīng)增加老年人蛋白質(zhì)攝入量。老年人實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量隨年齡增加而降低，在以動(dòng)物性食物為主的西方國(guó)家人群研究顯示，1/3的老年人蛋白質(zhì)攝入量低于每公斤理想體重0.8g。我國(guó)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料表明，60歲和70歲組老年男性每天蛋白質(zhì)攝入量分別為68.3g和60.4g，女性為58.1g和50.5g;蛋白質(zhì)供能比為10.3%~11.8%。可見(jiàn)老年人蛋白質(zhì)攝入量離營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)還有較大差距，不存在蛋白質(zhì)攝入過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。其二，在保證蛋白質(zhì)攝入量的同時(shí)，還應(yīng)注意其在一日三餐中的均衡分布。NHANES2003-2004顯示，老年人蛋白質(zhì)攝入不均衡現(xiàn)象十分普遍，早餐蛋白質(zhì)攝入量較低。而蛋白質(zhì)在一日三餐中的均衡分布對(duì)骨骼肌肌肉蛋白質(zhì)合成及骨量維持均具有十分重要的作用。綜上所述，蛋白質(zhì)攝入在預(yù)防治療老年骨質(zhì)疏松癥中起到重要作用。為方便應(yīng)用，附食譜舉例2則。例1：老年男性，身高170cm，體重70kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.2kg/m2(表1);例2：老年女性，身高160cm，體重58kg，BMI22.6kg/m2(表2)。