肝癌診治指南（試行）一、范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對肝癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。肝細胞肝癌hepatocellular carcinoma三、縮略語下列縮略語適用于本指南：HCC:(hepatocellular carcinoma)肝細胞肝癌AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰綠15分鐘潴留率HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒TAIT:( transarterial interventional therapy)經(jīng)肝動脈介入治療3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三維適形放療IMRT:(intensity modulated radiation therapy）調(diào)強適形放療四、診斷依據(jù)（一）高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。（三）體征。1．多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2．合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。4．臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。1．血液生化檢查對于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。2．腫瘤標(biāo)志物檢查AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP>400ng/mL一個月；或AFP>200ng/mL 持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。3．影像學(xué)檢查腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟，可用于對高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可以直接獲取組織學(xué)診斷。CT 檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強掃描，視情況需要加掃平掃。MRI 檢查：是肝癌影像診斷的有力補充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來越重要。對脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢。MRI 平掃組織分辯率高，可對病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行分析，增強掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對評估肝細胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋CT，特別是多排螺旋CT 及MR 動態(tài)增強掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對肝癌的診斷價值逐漸被替代，目前其主要價值為經(jīng)動脈化療及栓塞治療。ECT 有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。4．病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的分類和分期（一）肝癌的TNM 分期。表1美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的TNM 分期*分期組合I 期T1 N0 M0II 期T2 N0 M0IIIA 期T3 N0 M07原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=125px< span="">T3：多發(fā)腫瘤直徑>125px 或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移IIIB T4 N0 M0IIIC 任意T N1 M0IV 期任意T 任意N M1組織學(xué)分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak 定義的纖維化評分具有對總生存期預(yù)后評估價值，故推薦應(yīng)用。此評分系統(tǒng)共0－6 級。F0：纖維化得分0-4 分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6 分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（三）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類(WHO 2000)。上皮性腫瘤 良性肝細胞腺瘤8170/0局灶性結(jié)節(jié)狀增生肝內(nèi)膽管腺瘤8160/0肝內(nèi)膽管囊腺瘤8161/0膽道乳頭狀瘤病8264/0惡性肝細胞性肝癌（肝細胞癌） 8170/3肝內(nèi)膽管細胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌8161/3混合型肝細胞癌和膽管細胞癌8180/3肝母細胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0嬰兒型血管內(nèi)皮瘤9130/0惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤9133/1血管肉瘤9120/3胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3橫紋肌肉瘤8900/3其他雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤8815/0畸胎瘤9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤8980/3Kaposi肉瘤9140/3橫紋肌樣瘤8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細胞不典型增生（肝細胞改變）大細胞型（大細胞改變）小細胞型（小細胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)(腺瘤樣增生)低級別高級別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤病變，AFP 無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑<25px>50px 或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行B 超引導(dǎo)下穿刺活檢。（三）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1．雖無肝癌其他證據(jù)AFP≥400ng/mL 持續(xù)1 個月或≥200ng/mL持續(xù)2 個月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病活動證據(jù)者2．有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標(biāo)志物（ALP、γ-GT、DCP、AFU 及CA19-9 等）陽性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。3 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。七、鑒別診斷（一）AFP 陽性患者的鑒別診斷。1．慢性肝病如肝炎、肝硬化，應(yīng)對患者血清AFP 水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP 多與ALT 同向活動，多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫；如AFP 與ALT 異向活動和（或）AFP 持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC 可能。2．妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B 超、CT 檢查。3．某些消化系統(tǒng)腫瘤某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會引起血清AFP 升高。鑒別診斷除詳細的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測定血清AFP 異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產(chǎn)AFP 胃癌中AFP 以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。（二）AFP 陰性的HCC 患者鑒別診斷。1．繼發(fā)性肝癌多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242 等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查也有一定特點：（1）常為多發(fā)占位，而肝細胞肝癌多為單發(fā)；（2）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；（3）CT 增強或肝動脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細胞肝癌；（4）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。2．膽管細胞癌多無肝病背景，CEA、CA199 等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT 增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。3．肝肉瘤常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP 陰性的肝細胞肝癌相鑒別。4．肝良性腫瘤（1）肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc 核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強陽性顯像。（2）肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT 增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“快進快出”區(qū)別，MRI 可見典型的“燈泡征”。（3）肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央壞死鑒別。肝動脈造影無腫瘤血管與染色。（4）肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）為特異性試驗，陽性率達90％～95％，B 超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲，CT 有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。八、治療原則與方案（一）治療原則。肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。（二）手術(shù)治療。1．手術(shù)治療原則肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（1）徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（2）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh 分級評價肝實質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延長生存期，三為減輕痛苦。2．下列情況可行肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）（1）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（2）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A 級）；或肝功能分級屬B 級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A 級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（3）無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（4）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；（5）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。3．下列情況不應(yīng)進行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，Child-Pugh C 級；（3）存在肝外轉(zhuǎn)移。（三）肝癌的非手術(shù)治療。__盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術(shù)機會。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長。1．肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動脈介入治療（TAIT）（1）原則①必須在具有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進行。②必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。③必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。（2）適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。②能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進行手術(shù)的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：AFP 水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門靜脈有無癌栓。③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。（3）禁忌證①肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C 級；②凝血機能嚴(yán)重減退，且無法糾正；③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；④感染，如肝膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計治療不能延長患者生存期；⑥全身情況衰竭者；⑦癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）。（4）介入治療操作規(guī)范①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期。②仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)給予灌注化療。③肝動脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。（5）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35 天至3 個月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3 周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)。（6）經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案①肝腫瘤縮小后部分可Ⅱ期切除。②肝癌切除術(shù)后40 天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無癥狀可僅采用TACE，若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。④TACE 為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE 聯(lián)合消融等方面。2．肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞?。適應(yīng)癥：腫瘤體積≤125px，腫瘤數(shù)目少于3 個；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術(shù)切除；嚴(yán)重肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者。禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3 以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C 級，TNM Ⅳ期(3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液?。?9)頑固性大量腹水；(10)意識障礙或惡液質(zhì)；(11)梗阻性黃疸3．肝癌的放射治療（如無放療條件請轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20 世紀(jì)90 年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiationtherapy, 3DCRT）和調(diào)強適形放療（intensity modulated radiationtherapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機會。對于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。適應(yīng)癥：(1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌；(2)手術(shù)后腫瘤殘留；(3)肝細胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)肝癌遠處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強放射治療技術(shù)。4．肝癌的系統(tǒng)全身治療肝細胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病：癌癥和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴(yán)重肝功能不全（Child pugh C級），最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇。對于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A 級或Child pugh B 級）無外科手術(shù)治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療。目前認為，對于沒有禁忌癥的晚期患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療。主要適應(yīng)癥：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動脈介入栓塞化療者；（3）合并門靜脈主干癌栓者。

射頻消融治療原發(fā)性肝癌的適應(yīng)癥腫瘤射頻消融治療原理：腫瘤射頻消融治療（Radiofrequency Ablation，RFA）是指將單極或多極電極置入腫瘤組織內(nèi)，通過電極發(fā)射高頻交變電流的頻繁變化，使組織細胞內(nèi)的導(dǎo)電離子或極化分子快速變換方向，相互震蕩摩擦產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致組織局部溫度60℃以上，腫瘤細胞迅速發(fā)生蛋白變性并凝固壞死，從而達到治療腫瘤的目的。隨著應(yīng)用物理學(xué)的進展與冷循環(huán)技術(shù)的創(chuàng)新，使它能夠克服微波消融多種技術(shù)的缺陷，成為新一代熱場效應(yīng)易操控、消融范圍更大、治療更有效的消融技術(shù)。近年來，在肝腫瘤射頻治療方面的完全消融效果與安全性顯著提高，進展更加迅速，為肝癌微創(chuàng)治療鋪就了一條前景光明的道路。射頻消融治療肝癌優(yōu)勢：痛苦小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等微創(chuàng)的優(yōu)點。對于毗鄰肝臟大血管、膽管等深部重要結(jié)構(gòu)部位的腫瘤，手術(shù)切除困難或無法切除，射頻消融技術(shù)顯示出其優(yōu)越性。腫瘤射頻消融治療適用范圍：1、患者具有接受射頻消融微創(chuàng)治療愿望；2、腫瘤直徑小于5cm單發(fā)或多發(fā)少于3灶，無遠處轉(zhuǎn)移者；3、肝臟儲備功能差，外科手術(shù)切除困難或無法切除者；4、不愿或不能接受肝臟移植術(shù)者；5、TACE治療后療效欠佳者；6、腫瘤位于肝臟表面或接近表面，特別是毗鄰膈肌、胃、結(jié)腸重要臟器者； 7、腫瘤位于肝臟第1、2肝門，尾狀葉、右前、右后葉上段（I/VII/VIII肝段），門靜脈矢狀部，毗鄰下腔靜脈等重要膽管、血管特殊部位者。

我國是病毒性肝炎、肝細胞癌（HCC）的高發(fā)地區(qū)，HCC的發(fā)病率已經(jīng)躍居惡性腫瘤的第2-3位。大部分肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)，特別是乙型、丙型肝炎后肝硬化。對臨床和病理醫(yī)生來說，肝細胞結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷是一大挑戰(zhàn)，因為，隨著超聲引導(dǎo)穿刺活檢及介入治療的廣泛開展，對穿刺的微小組織要明確其良惡性難度很大，肝細胞結(jié)節(jié)性病變均可發(fā)生在肝硬化和非肝硬化肝臟中，但病變的差異很大。非肝硬化中的肝細胞結(jié)節(jié)性病變主要包括：1、肝細胞腺瘤（liver cell adenoma, LCA） 肝細胞腺瘤少見，常發(fā)生于口服避孕藥的婦女，其它與發(fā)病相關(guān)的因素還有：服用代謝性類固醇藥物，抗不育癥藥物，如氯米芬、達那唑；代謝紊亂性疾病，例如Ia型糖原貯積癥、酪氨酸血癥、乳糖血癥、家族性糖尿病。 肝細胞腺瘤常由于腫瘤內(nèi)出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人僅表現(xiàn)為腹痛或不適。偶爾，還會意外地被發(fā)現(xiàn)于臨床或影像學(xué)檢查中。藥物引起的肝細胞腺瘤在撤除藥物后，腫瘤往往可以消退。有的肝細胞腺瘤因為有出血的危險，常需手術(shù)切除。也有報道認為少數(shù)肝細胞腺瘤有可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭毎?。鑒別診斷：應(yīng)與LCA鑒別的有肝細胞癌、灶狀結(jié)節(jié)性增生（FNH）、大再生性結(jié)節(jié)（LRN）。上述病變的手術(shù)切除的標(biāo)本之間彼此鑒別很容易，但通過細針穿刺獲得的標(biāo)本之間的鑒別則比較困難。2、灶狀結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH） FNH常發(fā)生于正常的肝臟中，性別及年齡對發(fā)病無明顯影響，患者常無明顯癥狀，結(jié)節(jié)散在孤立地分布于肝臟的表面，結(jié)節(jié)的最大徑小于5 cm。切面觀：病變分界清楚，但無包膜，比其周圍的肝組織色淺、質(zhì)硬。典型特征為中央的星狀瘢痕，周圍是肝實質(zhì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)被從中央疤痕輻射出的纖維間隔所分界。從大體上看，F(xiàn)NH結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)相似。已證實FNH是由于肝實質(zhì)對先前的動脈蜘蛛樣畸形的反應(yīng)性增生引起的。 除上述的實體型外，還存在一種少見的毛細血管擴張型FNH，即上述中央疤痕被擴張的充滿血細胞的血管所取代。從大體上看，這部分區(qū)域會使人聯(lián)想到血管瘤或紫癜，與實體型FNH相比，供應(yīng)該型FNH的動脈小而豐富。約1/3的FNH患者呈多發(fā)性病變，有的患者表現(xiàn)為多發(fā)性FNH綜合征，即FNH與1～2種其它病變共存，例如肝血管瘤，動脈結(jié)構(gòu)缺陷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管畸形、腦膜瘤、星形細胞瘤。毛細血管擴張型FNH更多見于多發(fā)性FNH綜合征中。鑒別診斷：應(yīng)與FNH鑒別的有肝硬化、LRN、LCA。在活檢的標(biāo)本中鑒別FNH和肝硬化比較困難，尤其當(dāng)取材錯誤，使得標(biāo)本中無異常動脈出現(xiàn)時。由于大多數(shù)的此類活檢標(biāo)本是在影像學(xué)指引下取得的，所以常?？梢允孪扰宀∽儊碓从谥車５母闻K還是已發(fā)生硬化的肝臟。當(dāng)在實質(zhì)性肝結(jié)節(jié)周圍的纖維間隔中見不到肝三聯(lián)結(jié)構(gòu)時，那么對FNH的診斷應(yīng)提出質(zhì)疑。3、結(jié)節(jié)性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia, NRH） NRH還稱為“彌漫性結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”，一直被認為是肝臟的一種瘤樣病變，但事實證明，這一病變是肝實質(zhì)對異常的血管或血液循環(huán)的增生性反應(yīng)。NRH常與下列疾病相關(guān)，例如血管膠原病，骨髓增生紊亂，惡性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原發(fā)性膽管性肝硬化。據(jù)報道，在尸檢的病例中，NRH的發(fā)生在老年人中占5％，但在伴有上述系統(tǒng)性疾病的病人中，該疾病的發(fā)生率更高。NRH往往偶然發(fā)現(xiàn)于手術(shù)、尸檢、活檢或是作為門脈高壓的原因之一。鑒別診斷：主要應(yīng)與正常肝臟和肝硬化鑒別。4、部分結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（partial nodular transformation, PNT） PNT是一種與NRH相關(guān)但在肝臟受累的范圍上與NRH不同的少見疾病。與NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性門脈高壓，與NRH不同的是，NRH彌漫性地累及肝臟，而PNT主要累及肝門周圍的肝實質(zhì)。PNT的結(jié)節(jié)直徑一般為幾個厘米。該病變一般與門脈系統(tǒng)的中等和大靜脈的阻塞有關(guān)。由于PNT的灶狀特征，其肝細胞活檢必須在影像學(xué)的引導(dǎo)下進行。PNT的最后診斷需要臨床、影像學(xué)和病理發(fā)現(xiàn)的三結(jié)合來做出。 5、代償性增生（葉狀、節(jié)段性肥大及增生）（compensatory hyperplasia） “代償性增生”這一名詞是用來描述由于鄰近的肝葉或節(jié)段的萎縮或切除而引起某段肝葉或節(jié)段的反應(yīng)性增生，上述肝葉（或節(jié)段）的萎縮常與門靜脈或肝靜脈的血栓形成有關(guān)。增生反應(yīng)可形成腫瘤樣的結(jié)節(jié)，在影像學(xué)檢查下很明顯。盡管病變部位的組織學(xué)特征為正?；蚪咏?，但仍可見到肝板變寬的改變。 6、灶狀脂肪變性（focal fatty change） 灶狀脂肪變性有時可見于正常的肝臟以及伴有慢性病變的肝臟，包括肝硬化。受累部位常各自單獨存在，直徑為幾個厘米。對影像科醫(yī)生來說，診斷與鑒別該病變是一大難題，因此需要做肝活檢才能確診。肝硬化中的肝細胞結(jié)節(jié)病變主要包括： 在肝硬化中對結(jié)節(jié)性病變的病理評估與在非肝硬化的肝臟中不同。首先，在肝硬化中，整個肝臟呈結(jié)節(jié)狀，所以診斷的主要問題在于將病變的結(jié)節(jié)與周圍結(jié)節(jié)區(qū)分開。其次，有些結(jié)節(jié)性病變，如LCA、FNH常發(fā)生在非硬化性肝臟中，若發(fā)生在肝硬化中，則病變表現(xiàn)不同。 由于HCC常見于肝硬化中，因此，即使懷疑肝內(nèi)的某個大結(jié)節(jié)可能是腺瘤時，也一定要排除惡性腫瘤的可能。按慣例來說，在肝硬化背景下診斷腺瘤的可能性很小。同樣FNH在理論上可發(fā)生于肝硬化中，但實際上即使確實存在也很難辨認。 因此，在肝硬化中主要有三種疾病的診斷容易混淆。即再生性結(jié)節(jié)（regenerative nodule, RN），不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule, DN）、肝細胞癌（HCC）。DN被認為是一種癌前病變，以前曾多被診斷為腺瘤樣增生或巨再生性結(jié)節(jié)。為了診斷的一致及進一步準(zhǔn)確，在1994年的世界胃腸學(xué)大會上，上述兩個術(shù)語被取消了?，F(xiàn)在認為DN是一種腫瘤性的克隆性病變，由于該病變可有也可無細胞或結(jié)構(gòu)異型性，因此DN可被進一步分類為低度或高度，兩者是有區(qū)別的。 1、RN 根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，肝硬化可分為小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型。大部分的肝硬化屬于大小結(jié)節(jié)混合型。因此在對下列疾病作出診斷時不能僅依據(jù)大體形態(tài)的特征。如果肝內(nèi)不僅有大結(jié)節(jié)，還可見到彌漫分布的直徑>1 cm的結(jié)節(jié)，此時應(yīng)考慮診斷彌漫性不典型增生性結(jié)節(jié)。實際上這樣的肝臟不具備任何癌前或HCC的異型性特征，多為肝炎后肝硬化并常見于年輕的患者。2、DN是一種腫瘤性病變，也可能屬于癌前病變。盡管某些國家通過B超或MRI可以早期發(fā)現(xiàn)DN，但從大體來看，DN仍常見于肝硬化中，偶爾也可見于未完全形成肝硬化的慢性肝疾病中。DN可形成與周圍肝硬化實質(zhì)界限清楚的肝細胞結(jié)節(jié)。很明顯影像學(xué)中的DN也包括HCC，因此最終診斷有賴于病理學(xué)檢查。大部分的DN形成的結(jié)節(jié)的最大徑>0.8 cm，所以容易與周圍硬化的結(jié)節(jié)區(qū)分，但有的結(jié)節(jié)直徑較小。DN可被進一步分為低度和高度惡性病變。 低度DN和一般的再生性結(jié)節(jié)的區(qū)別比較困難。高度DN具有許多提示癌前病變或癌的特征，有時不典型增生結(jié)節(jié)，無論是彌漫型還是局限性亞結(jié)節(jié)，很難與明顯的HCC區(qū)別，有的學(xué)者將這些結(jié)節(jié)稱為臨界性病變，也包括在高度DN的分類中。另外，有些高度DN中含有極明顯的HCC區(qū)域，這種病變被稱為是含HCC或原位癌的高度DN。3、HCC 早期的HCC可形成兩種類型：擴展型和非擴展型。擴展型表面無包膜，不發(fā)生侵襲，分化程度高，該型病變可能是肝癌發(fā)展的早期階段（無論是否存在于DN中）。非擴展型表面常有包膜，含有低分化區(qū)域，常與局部侵襲有關(guān)，是腫瘤發(fā)展的后繼階段。肝硬化背景下的HCC診斷的困難主要與標(biāo)本有關(guān)。如果從腫物上取材的活檢標(biāo)本太少或太小，或通過細針穿刺取材來進行診斷，那么就很難確定正常外觀的肝細胞是代表高分化的HCC，還是代表附近的再生性結(jié)節(jié)，此時對血管的觀察非常重要。另一個使HCC的診斷發(fā)生困難的因素是病變的大小，尤其當(dāng)病變小于2.0 cm時，診斷更為困難。如果在來源于上述病變的活檢標(biāo)本內(nèi)出現(xiàn)一定程度的異型性，但結(jié)構(gòu)或細胞異型的程度還未達到癌，那么必須考慮有高度DN的可能，而且最好在診斷描述時把上述特征表達清楚，以引起臨床的注意，因為這樣的病變都有向HCC繼續(xù)發(fā)展的很大的危險性，病人應(yīng)進一步進行影像學(xué)檢查。如果病變大于2 cm，那么診斷HCC的可能性更大，對活檢標(biāo)本進一步深切往往可檢查到明確的HCC的特征。