炎性環(huán)狀混合痔的系統(tǒng)治療體會田欣河南省濟源市人民醫(yī)院肛腸科454650炎性環(huán)狀混合痔是在混合痔的基礎上內(nèi)痔脫出肛外未能及時還納刺激肛門而引起括約肌痙攣，導致痔靜脈、淋巴回流障礙造成痔核高度水腫，大量血栓形成，病人表現(xiàn)肛門劇烈疼痛，因此主張早期手術，以解除痔靜脈、淋巴回流障礙。分段外剝內(nèi)扎切除術是環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術式之一，術后患者滿意程度不一，主要表現(xiàn)為肛緣水腫疼痛及術后肛內(nèi)下墜不適感。2010年至今，我科對76例炎性嵌頓性混合痔進行外剝內(nèi)扎注射術式治療，術后系統(tǒng)支持治療，療效滿意，報告如下。l.臨床資料76例均符合炎性環(huán)狀混合痔診斷，男39例，女37例，年齡18～65歲，病史均為4—20年，并發(fā)嵌頓1～11天。病人均有肛門腫物脫出，多呈環(huán)狀，不能回納，肛門絞榨性疼痛，痔核體積劇增，局部高度水腫，血栓形成，部分伴有糜爛、壞死、滲血，甚至繼發(fā)感染的情況。合并陳舊性肛裂28例。2.方法1）.術前準備：患者均完善相關術前檢查，排除手術禁忌癥，術前盡量禁食，術前12小時口服大麻油20毫升，或術前1小時磷酸鈉鹽灌腸液徹底清空腸道。2）．手術方法：腰麻或局麻，多采用左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾，將脫出的嵌頓痔納入肛內(nèi)，肛管消毒并肛指檢查，用手指按摩肛門，然后擴肛松弛肛門，觀察痔核部位、大小、數(shù)量。根據(jù)環(huán)狀混合痔痔核大小、外痔突起的情況及分布設計切口，選擇3個母痔區(qū)作為外剝內(nèi)扎部位，對部分主痔不在母痔區(qū)者，則選擇主痔區(qū)作剝扎點。操作時于同點外痔區(qū)作“V”字形切口，切口長度與痔塊寬度為3：1，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0．3cm處，以大彎鉗夾痔核基底部，7號絲線鉗下“8”字形縫扎痔核及剝離組織，將外痔連同已被結(jié)扎的內(nèi)痔切除，留置標志線，痔蒂送還肛內(nèi)；各結(jié)扎痔核間應保留1cm左右的粘膜橋，結(jié)扎點不處同一平面上；對融合成團塊呈半環(huán)的較大痔核，可人為將大痔核分成多個小痔核分別處理，并從切口擴開向兩側(cè)充分剝離皮下組織中潛在血栓。修剪切緣，觀察切口是否對合。切口充分電凝止血，并在后半側(cè)“V”形大的切口內(nèi)行內(nèi)括約肌松解術，謹防肛門狹窄。對未結(jié)扎的痔核組織而麻醉狀態(tài)下腫脹仍明顯者要作縱行減壓切口，以免術后形成皮贅。后置入肛鏡清除腸腔積血，取1：1濃度消痔靈20毫升先于截石位3、7、11點母痔上動脈區(qū)注射，特別是原嵌頓水腫較重區(qū)上方黏膜下層注射。切除的創(chuàng)面可采用亞甲藍長效止痛劑注射止痛。注射要均勻，進針不宜過深，止痛效果最佳。肛內(nèi)置入肛鏡探查腸腔通暢，各痔核結(jié)扎點無活動性出血點后，放入復方角菜酸脂栓1枚，油紗條置入引流，并肛內(nèi)置入排氣管（軟質(zhì)引流管為宜），塔形紗塊壓迫，“丁”字繃帶加壓包扎固定，術畢。3）.術后處理：術后抗感染治療3天，手術當天平臥位休息，熱水袋全程熱敷小腹，積極預防尿潴留，全流食1天，控便24小時，3天后改普食；定時排便，可口服通便藥以軟化大便；每日及大便后用中藥坐浴，每日微波治療1次，換藥時用復方角菜酸酯乳膏配合甲硝唑砂條放置肛內(nèi)，皮緣水腫時，用硫酸鎂針劑稀釋紗布條后，置皮緣水腫處，若患者排便時劇疼明顯，排便不暢，可配合硝酸甘油片研磨成粉混合消炎膏涂創(chuàng)面，濃度為0.2％，以緩解痙攣性疼痛。3.結(jié)果76例患者術后絞榨性疼痛消失51例，明顯減輕者25例。平均住院7天，20—25天痊愈。未見術后大出血、感染、肛管狹窄及大便失禁等并發(fā)癥，控便能力良好，外觀平整。4.討論由于多種原因引起痔組織因括約肌痙攣而受其夾持，使靜脈叢內(nèi)的血流及淋巴回流明顯受阻，但此時動脈血仍源源不斷的輸入，致使脫出痔核體積不斷增大，肛門組織血運障礙，組織水腫及缺血缺氧，致組織內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物淤積，進一步引起內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣，導致痔的嵌頓，病人痛苦極大，過去多采用保守療法，早期多行局麻復位，雖勉強納入肛內(nèi)，還需要進一步擇期手術。嵌頓痔的急診手術安全、可行，明顯優(yōu)于擇期手術。手術將急性發(fā)作的混合痔切除，可去除病變脫出的混合痔組織，消除脫出，減輕水腫、血栓的壓迫刺激；切斷部分括約肌可以解除括約肌痙攣，將病理性惡性循環(huán)的主導環(huán)節(jié)阻斷，使肛門部的血液、淋巴回流通暢，促進機體局部盡快在新的基礎上建立和恢復生理平衡；通過對痔上動脈搏動區(qū)及病灶水腫嚴重區(qū)上方黏膜下層注射適量消痔靈后，使其痔組織收斂、萎縮、相對固定，可防止術后并發(fā)癥及皮橋水腫等，促進創(chuàng)緣修復。所以早期及時地對嵌頓痔進行手術處理，不失為積極的治療方法。采用本方法治療，可迅速消除病灶，解除括約肌痙攣，改善血液、淋巴循環(huán)。筆者在臨床系統(tǒng)治療過程中體會到：1）在手術實施過程中，盡可能行腰麻或骶麻，肛門松弛，暴露充分，盡可能不作局部浸潤麻醉以免術后肛緣水腫；2）要注意各切口不宜過寬過大，以免損傷過多肛管及肛緣皮膚，不利于傷口愈合，注意血栓及凝血塊剝離要徹底，皮橋下痔靜脈叢盡可能摘除，以免術后水腫疼痛或再次手術；3）術中避免牽拉過度和鉗夾創(chuàng)緣正常組織，止血徹底，填塞物不宜過多，并放置排氣管，以免患者小腹墜脹；4）痔基底部結(jié)扎點不應在同一水平面上，痔核較大者可分段結(jié)扎，以防結(jié)扎不牢，線結(jié)脫落；結(jié)扎范圍不宜偏大，以減輕肛管張力，減少組織損傷，避免術后肛緣水腫，肛門墜脹；5）術后7-10天鼓勵患者多飲食，多做提肛運動，糞便以成形干便為宜，以起到擴肛作用。肛塞復方角菜酸酯栓以修復肛內(nèi)痔區(qū)粘膜，避免患者長期肛內(nèi)下墜不適異物感。參考文獻：[1]張東銘，痔病[M]，人民衛(wèi)生出版社2004.277

超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術的臨床應用 濟源市人民醫(yī)院肛腸外科田欣摘要:為探討超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術（DG－HAL）在治療肛門疾病中的臨床應用價值，采用超聲多普勒痔瘡治療儀對31例痔病進行痔動脈結(jié)扎治療，治愈20例（64.52％）；出血的癥狀消失率達到96.88%，脫出癥狀消失率達到60.00%。結(jié)果表明，超聲多普勒引導下的痔動脈結(jié)扎術是一個低侵襲性微創(chuàng)外科手術，具有安全、有效、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點。關鍵詞：痔??；超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術1995年以來,超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(Doppler-guidedhemorrhoidarteryligation,簡稱DG-HAL)作為一種簡便、安全、有效和低侵襲性微創(chuàng)外科治療手段在日本、歐美等發(fā)達國家取得了成功，獲得了比較滿意的療效。在國內(nèi)此項技術也已經(jīng)成熟，我院肛腸科從2013年1月開始引進該項技術，截止2013年12月在行超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術治療的患者21例，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下：一、臨床資料1、資料來源：本組資料從2013年1月本院引進超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術（DG－HAL）開始，把符合本術式適應癥，且自愿接受該術式（方案）的門診或住院痔病患者，作為觀察對象。如年老體弱及外地患者，一般建議住院治療，其余則均在門診治療。2、病例選擇標準：診斷標準：根據(jù)2000年中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》進行診斷。適應癥：（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔、Ⅵ度內(nèi)痔出血；（2）混合痔禁忌癥：（1）肛門感染（2）惡性腫瘤。 （3）單純的炎性外痔、血栓外痔。（4）有凝血機制障礙的患者。3、一般資料：本組病例21例，其中男22例，女9例，年齡最小21歲，最大67歲，平均年齡53.5歲；內(nèi)痔17例，其中Ⅰ度內(nèi)痔6例，Ⅱ度內(nèi)痔8例，Ⅲ度內(nèi)痔3例，混合痔14例。二、治療方法（1）儀器 采用奧地利A.M.I.公司生產(chǎn)的痔動脈結(jié)扎超聲多普勒診斷儀。（2）術前準備術前檢查同一般痔瘡手術。作血、尿常規(guī)、肝腎功能、血凝四項等檢查，門診病人以輝力灌腸液灌腸，住院病人術晨清潔灌腸。（3）體位與麻醉根據(jù)患者年齡體質(zhì)等情況取截石位或側(cè)臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛門較為松弛者可用利多卡因凝膠表面麻醉。（4）手術步驟麻醉成功后，用0.5％的碘伏或洗必泰酊常規(guī)消毒術野皮膚，鋪置無菌巾單，再用0.5％洗必泰或0.5％碘伏棉球消毒肛管及直腸下端。指檢并擴肛至兩指，將消毒的特制肛門鏡與超聲多普勒痔動脈診斷儀連接好，置入肛管直腸內(nèi)，使超聲多普勒探頭置于齒狀線上2～3厘米處，沿肛管直腸縱軸旋轉(zhuǎn)肛門鏡，在超聲多普勒痔動脈診斷儀引導下尋找痔動脈，在接受到超聲多普勒信號明顯處，再用0.5％碘伏或0.5％洗必泰棉球消毒肛門鏡內(nèi)的手術操作窗口（每進針必須消毒），通過該窗口用2個0的可吸收縫線和堅固的1/2彎針對痔動脈進行“8”字縫合，根據(jù)超聲多普勒痔動脈診斷儀檢測出的痔動脈深度確定進針的深度，在推線器的幫助下對縫合的血管進行結(jié)扎，完成所有的痔動脈結(jié)扎后再次旋轉(zhuǎn)肛門鏡檢測結(jié)扎效果，對不滿意處再次縫扎。將肛門鏡退出0．5厘米重復上述操作，但應保證結(jié)扎點距離齒線至少0．5～1厘米，完成所有的痔動脈結(jié)扎后退出超聲多普勒肛門鏡，用手指來檢查縫合的位置，術后肛內(nèi)置入肛泰軟膏5g。對有脫出的內(nèi)痔，在超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術后，用2個0的可吸收縫線將脫出的內(nèi)痔核作“8”字縫合，固定于痔核頂端上方的粘膜下層。（4）術后處置術后讓患者休息約2個小時，無異常即可回家?；蚋鶕?jù)需要住院觀察。每日肛內(nèi)置入肛泰軟膏兩次，每次2g，以消除肛內(nèi)墜脹不適癥狀，消炎止血；術后8小時開始進食，常規(guī)應用3天抗菌藥物。術后按規(guī)定時間進行隨訪、復查。三、觀察指標（一）療效指標及分值1、出血（1）輕度：量少，僅僅便紙帶血。記1分。（2）中度：便時滴血，量在10毫升以內(nèi)。記2分（3）重度：便時滴血或噴血，一次便血量在11亳升以上。記3分2、脫出（1）輕度：便時肛內(nèi)有腫物脫出，便后可自行納入。記1分（2）中度：便時肛內(nèi)有腫物脫出，需手法復位。記2分（3）重度：除便時肛內(nèi)有腫物脫出以外，在行走或增加腹壓（如咳嗽等）活動時也有肛內(nèi)腫物脫出。記3分。（二）副作用指標1、疼痛（1）Ⅰ度：疼痛輕微，無需服用止痛藥物。（2）Ⅱ度：疼痛用一般止痛藥即可緩解。（3）Ⅲ度：疼痛劇烈，需用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥方能止痛。2、排便、排尿情況3、體溫、血象情況（三）療效判斷標準1、痊愈：出血、脫出癥狀全部消失。2、顯效：出血、脫出癥狀消失70%以上。3、有效：出血、脫出癥狀消失50%以上。4、無效：出血、脫出癥狀消失49%以下。（四）療效觀察時間：所有治療病例均觀察1周。隨訪記錄第7、15、30天的療效指標分值，取3次的平均值作為統(tǒng)計結(jié)果。四、結(jié)果1、療效本組31例，治愈20例，占64.52％；顯效1例，占3.22％；有效10例，占32.22％。 本組病例，經(jīng)本法治療后，僅有2例在第7天時有大便帶血，其它患者均未再發(fā)生出血。出血的癥狀消失率達到96.88％。有脫出癥狀的19例，經(jīng)治療后，有10例脫出癥狀消失，7例脫出癥狀明顯改善。脫出癥狀消失率達到60.00％。10例住院病人平均住院天數(shù)4.5天。2、副作用術后僅發(fā)生1例與手術有關的非感染性的Ⅱ度肛門疼痛。其余均無明顯肛門疼痛。1例在術后第3天出現(xiàn)肛門疼痛，發(fā)熱，血象升高，肛門指檢局部粘膜下有明顯壓痛，經(jīng)應用抗菌藥物治療后，在術后第7天癥狀消失。其余患者均未出現(xiàn)發(fā)熱及血象異常。31例患者，均無排便困難等肛門功能障礙，也無小便異常。五、討論 1、關于超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術的機理DG－HAL術的作用機理主要有以下幾個方面：（1）結(jié)扎動脈血管后，阻斷進入內(nèi)痔的血液。由于沒有損及靜脈回流，所以流入/流出比將會同時降低。這樣，痔將會萎縮，同時出血和疼痛也將消失。（2）隨著張力的降低，結(jié)締組織也將再生，從而促進痔瘡的收縮。（3）結(jié)扎后，局部引起慢性炎癥，從而產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失，并最終致使痔瘡脫垂顯著減少。這一整個過程支持“高張力痔瘡墊”理論[1~2]。（4）結(jié)扎后，可能將直腸粘膜及痔上動脈直接縫合固定在肌層，阻止了肛墊的下移，對脫垂的肛墊起懸吊、復位作用。由于結(jié)扎的部位高,并保存了大部分肛墊組織,故術后反應明顯減少。1975年Thomson提出肛墊下移理論并逐漸為人們認可。對于痔的外科治療，認識也趨于一致。無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔治療的目的是消除或緩解癥狀，主要是糾正病理生理性改變，而不是根治有病理改變的肛墊。正是本著無痛、微創(chuàng)的理念，日本學者MorinagaK等于1995年第一次報到了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡（Moricorn）結(jié)合超聲多普勒血流流量計進行的痔動脈結(jié)扎術，認為使用Moricorn進行的痔動脈結(jié)扎術簡單、安全，并且非常有效。[4]2、關于DG－HAL術的手術適應癥不少研究者對Ⅰ~Ⅳ度痔病患者進行痔動脈結(jié)扎術的治療隨訪研究后認為：痔動脈結(jié)扎術的最佳適應癥是Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔或者是以Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔[5~8]。LienertM和UlrichB則認為非脫出痔是痔動脈結(jié)扎術的最理想適應癥[9]，我們認為任何度數(shù)的內(nèi)痔只要有出血癥狀都是痔動脈結(jié)扎術的適應癥，肛門直腸部位的其他原因引起的急性出血有時也可以用DG－HAL術作為很好的輔助治療。對脫出痔DG－HAL術有一定的懸吊作用，但其遠期效果還有待進一步研究。本組資料中19例患者有脫出癥狀，我們在采用DG－HAL術治療的同時加用懸吊方法，大大改善了脫出程度。3、對DG－HAL術的評價本組資料表明，DG－HAL術具有手術操作簡便，止血效果確切，近期有一定懸吊作用，術中術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，此手術對病人的損傷極小，并且可以在局麻甚至在無麻醉下進行，這一點又進一步減少了術后可能發(fā)生的負反應，縮短了治愈時間，與傳統(tǒng)結(jié)扎療法相比，其術后并發(fā)癥明顯減少。我們統(tǒng)計了我科室2013年1月至12月采用傳統(tǒng)外切內(nèi)扎術治療的230例Ⅲ度內(nèi)痔、混合痔病人，肛門疼痛發(fā)生率為46%，尿潴留發(fā)生率為6%，肛門水腫發(fā)生率為16.8%，平均住院時間8天，而本組采用的DG－HAL術肛門疼痛的發(fā)生率僅為2%；無1例肛門水腫及尿潴留。痔動脈結(jié)扎術是傳統(tǒng)結(jié)扎療法的延伸，是傳統(tǒng)結(jié)扎療法的升級，其對痔動脈定位更準確，阻斷血流更直接。痔動脈結(jié)扎術確切的療效，及其更短的住院時間、更低的并發(fā)癥發(fā)生率以及更輕的術后疼痛使其更適合作為快速治療的外科手術，同時，也符合最低侵襲性外科手術的要求。

肛周濕疹的系統(tǒng)治療體會田欣河南省濟源市人民醫(yī)院肛腸科454650摘要：肛周濕疹是一種常見的多發(fā)的非傳染性皮膚病，任何年齡，性別均可發(fā)生，病變多局限于肛門皮膚周圍，亦偶有蔓延至臀部，會陰及陰囊部。局部可出現(xiàn)紅疹，紅斑，丘疹，水泡，結(jié)痂，脫屑，糜爛。病程長，肛周皮膚增厚，顏色灰白或暗紅，粗糙，以致發(fā)生皸裂，滲出，瘙癢，反復發(fā)作為主要特點。關鍵詞：肛竇炎.理療儀.中藥熏洗.療效臨床資料：2012年3月至2013年3月，我科室觀察治療肛周濕疹病人120例，性84例，女性36例；年齡20—62歲，病程1-3個月，單純性瘙癢46例，肛周潮濕瘙癢伴皸裂疼痛74例。治療方法：1.物理治療：我科室采用LG2000型紅外低頻綜合治療儀對患者進行物理治療，先給予患者肛納肛泰軟膏10g，然后將旋磁紅外治療探頭置上安全套，將探頭輕輕在患者肛門外周按摩1min。待患者適應后，再將治療頭緩緩置入肛內(nèi)約125px，開啟旋磁振動按鈕，逐漸加大到患者能忍受為止，再將熱療旋鈕調(diào)整到中熱（39攝氏度），通過電熱，振動按摩及磁療的綜合作用，改善血液循環(huán)，使肛泰軟膏更好的發(fā)揮作用。每次治療20min，每日2次，連續(xù)7天為一個療程。2.中藥熏洗治療：患者理療完畢后，即刻進行中藥熏洗治療階段，患者坐于我科室熏洗治療儀上開始熏蒸治療,熏洗制劑系我科室自行煎制洗液，藥物為：荊疥15g,防風15g，蛇床子30g，地膚子30g，川椒15g，大黃10g,野菊花10g。每次物理治療后開始熏洗坐浴20min,每日2次，連續(xù)7天為一個療程。3.外用藥物：每次熏洗坐浴完畢，即刻于肛周部涂抹外用藥物：1.爐甘石洗劑。先將爐甘石洗劑搖勻后，用棉簽蘸原液涂抹患處2次，一日兩次。2.應用地塞米松片0.75mg10片碾碎成粉末后加入林可霉素利多卡因凝膠10g中，充分攪拌均勻后，用棉簽涂抹患處，一日兩次。以上2種外用藥物應隔日交替使用，均需在中藥熏洗治療后涂抹患處。3.每晚睡前肛塞太寧栓2枚。4.肛門皮下組織美蘭神經(jīng)阻滯：慢性濕疹頑固性瘙癢著，可用亞甲藍2ml加2%利多卡因5ml點狀皮下注射。5.治療期間囑患者禁辛辣刺激飲食，禁酒，保證充足睡眠，失眠不佳患者可給予阿普唑侖0.8mg,每晚一次。結(jié)果：120例肛周濕疹患者，治愈116例，復發(fā)4例，平均治療時間為2周2個療程。討論：肛周濕疹的病因主要有以下因素：1.變態(tài)反應2.神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌失調(diào)3.慢性疾病因素4.局部病灶感染5.血液循環(huán)障礙等。我肛腸科經(jīng)過1年的臨床觀察，多數(shù)肛周濕疹患者都系長期慢性肛竇炎所致，多數(shù)伴有排便不凈感，長期肛竇區(qū)炎性刺激，導致肛內(nèi)炎性溢液，粘液緩慢滲入肛周部皮膚，致使?jié)裾睿訝€，皸裂的出現(xiàn)。肛周濕疹患者尤以夜間肛周瘙癢為多見，多數(shù)患者伴有精神焦慮，抑郁，長期失眠，勞累等癥狀，從事司機，教師，建筑等職業(yè)系好發(fā)人群。筆者認為系統(tǒng)治療肛周濕疹，應調(diào)理患者的精神狀態(tài)，或給予藥物保持充足睡眠十分重要。結(jié)合系統(tǒng)規(guī)范的物理治療，中藥熏洗治療，及外用藥物治療，能獲得較好的臨床效果。