飲食： 1.忌辛辣及煙酒等刺激性食物，忌長期食用腌制食品。 2.宜多食新鮮的蔬菜水果，新鮮的魚類、蝦類，主張多食蘑菇類食品。尤其多食容易消化的豆類食品（豆?jié){或豆腐），飲綠茶。 3.鴿子，鵪鶉、鴨等肉類食品都可以進(jìn)食。宜昌市第二人民醫(yī)院腫瘤放化療科熊剛 放療不良反應(yīng)： 一 . 皮膚反應(yīng) 較常見于乳腺及頭頸部接受放療患者。 1. 治療期間： 放療照射野范圍之內(nèi)的皮膚，依照射所給的劑量，隨時(shí)間會(huì)有不同的反應(yīng)，一般在第3、4周后，開始有紅、腫、熱及微癢等反應(yīng)，好像在太陽下曝曬后的皮膚，繼續(xù)照射至第5、6周時(shí)，膚色可能變黑，開始有干性脫屑，部分患者發(fā)展為濕性脫屑。 2. 處理方法： (1) 避免用肥皂清洗或摩擦。 (2) 不可隨便涂抹膏藥類，化妝，忌用碘酒酒精膠布等刺激性物品，以免增加皮膚反應(yīng)。 (3) 輕微的癢感，不可用指甲抓，以減少對皮膚的刺激及破損，此時(shí)可用專用藥膏涂抹即可。 (4) 避免過度的日光照射。 (5) 穿全棉內(nèi)衣，避免衣物的壓迫、束縛或粗糙衣物的摩擦。 (6) 治療部位如有傷口未愈合，須經(jīng)醫(yī)師檢查后，再?zèng)Q定是否繼續(xù)治療。 (7) 若有嚴(yán)重的濕性脫屑反應(yīng)，醫(yī)師將視情況停止治療 1 ～ 2 周或給予藥膏涂抹，但勿涂抹太厚。 （8）頭部放療的病人應(yīng)將頭發(fā)剃光。應(yīng)保持放射野標(biāo)記的清晰、切不能私自涂改，否則將造成不必要的損傷。 3. 治療后： (1) 治療部位避免肥皂或刺激性消毒液清洗及摩擦，需等皮膚完全生長恢復(fù)后，才可按一般正常方法清洗。 (2) 治療所引起的皮膚顏色變深，一般能在1-2個(gè)月內(nèi)緩解。 （3）放療后照射區(qū)域頭發(fā)脫落屬于正?，F(xiàn)象，可以很快長出新的頭發(fā)。 二 . 頭頸部治療 1. 治療期間：常見的反應(yīng)及處理方法 (1) 口鼻腔粘膜炎：口腔黏膜炎常見于治療第三周開始出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)避免吸煙、飲酒，進(jìn)食酸、辣等刺激性食物，應(yīng)常以溫開水漱口或使用醫(yī)師開的漱口劑及藥膏，鼻腔粘膜干燥，容易出血，少量血絲不必驚慌，若出血次數(shù)多，量大則需及時(shí)至醫(yī)院檢查。 (2) 口干：因放射治療的關(guān)系，口腔唾液分泌會(huì)減少，故產(chǎn)生口干的感覺，需隨身攜帶水壺漱口或飲用，避免口腔太干而造成不適，另可用醫(yī)師開的人工唾液漱口劑來潤口， 并服用一些生津的中藥，室內(nèi)保持較高的濕度。 (3) 下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制：治療后的患者常有牙關(guān)較緊的情形，故在治療期間即須開始練習(xí)張口運(yùn)動(dòng) 。 (4) 味覺遲鈍：因照射治療口腔部位，會(huì)影響到舌頭上味蕾的變化，所以對食物的味覺感降低，此現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，需配合調(diào)節(jié)食物的口味，在治療后將漸漸恢復(fù)。 (5) 頭暈、頭痛加重、惡心、噴射性嘔吐、視物模糊等顱高壓癥狀：常見于全腦照射或本身病灶較大、腦水腫較重者。醫(yī)生將視情況給予口服或輸液等降顱壓治療。 （6）喉嚨疼痛，痰多癥狀可能要維持1-2個(gè)月才能有所恢復(fù)，可口服桃金娘油等化痰處理。 2. 治療后： (1) 需定期至牙科門診，以檢查口腔衛(wèi)生及有否蛀牙與病變。 (2) 治療結(jié)束后 1 年～ 3 年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙，若非拔牙不可，亦需經(jīng)醫(yī)師慎重檢查后決定。 (3) 放射性中耳炎 ： 在放療期間或放療后，病人還可出現(xiàn)放射性中耳炎，耳內(nèi)疼痛、聽力下降、流膿，甚至鼓膜穿孔，此時(shí)可用些抗菌素治療，或用氯霉素甘油或雙氧水滴耳，防治中耳炎。 （4）放療結(jié)束后可能出現(xiàn)顏面部、頸部皮膚腫脹，不必驚慌，這是放療導(dǎo)致的淋巴回流不暢引起的，3-6個(gè)月才能逐漸恢復(fù)正常。 三 . 胸部與上腹部治療 1. 治療期間：常見的反應(yīng)及處理方法 (1) 惡心、嘔吐：有此情形應(yīng)選擇清淡易消化的食物，少量多餐，嚴(yán)重時(shí)可服用醫(yī)師的處方藥。 (2) 喉嚨及食道處疼痛：此時(shí)應(yīng)進(jìn)食溫涼、柔軟的食物，有助減輕疼痛不適，癥狀嚴(yán)重時(shí)告知醫(yī)師配制我科專用的消炎止痛含漱水。 (3) 咳嗽：此因治療時(shí)氣管分泌物增加而引起，可服用醫(yī)師的處方藥如桃金娘油化痰處理，如果出現(xiàn)持續(xù)加重的刺激性咳嗽，需要告知醫(yī)師，警惕放射性肺炎可能。 2. 治療后： 對于乳腺放療患者，因經(jīng)手術(shù)及放射照射腋下淋巴結(jié)，常引起患側(cè)上肢水腫，于治療后仍需持續(xù)患側(cè)運(yùn)動(dòng)（如爬墻鍛煉等）及自我檢查。 四 . 下腹部治療 常見有直腸、膀胱、子宮頸部位病變的骨盆腔照射。 1. 治療期間：常見的反應(yīng)及處理方法 (1) 腹痛、腹瀉、腹脹：一般在治療后 2 ～ 3 周出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)服用清淡、低渣的飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，如豆類品或牛奶。另服用醫(yī)師的處方藥，亦可改善癥狀。 (2) 便血或大便潛血陽性：一般較輕，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服止血藥物。 (3) 膀胱炎：鼓勵(lì)多喝水及服用醫(yī)師的處方藥。 2. 治療后： (1) 對于手術(shù)后放療之子宮頸疾病患者及腹股溝部照射者，常見有下肢水腫。有此現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，建議不要站立太久、休息或睡覺時(shí)把下肢墊高或穿彈性襪。 五．其他 另外放療可引起粒細(xì)胞減少，甚至三系減少。除全脊髓或骨盆放療外，一般較輕微。但與化療結(jié)合時(shí)較明顯。放療期間患者免疫力下降，要避免感染、加強(qiáng)營養(yǎng)。 復(fù)查及隨訪： 1 對于接受過化療的患者，放療結(jié)束后休息3周，至醫(yī)院檢查決定是否進(jìn)一步的化療。休息期間每周檢查一次血常規(guī)，若白細(xì)胞低于正常，建議到附近醫(yī)院予以糾正。化療完全結(jié)束后若無特殊不適則2年內(nèi)每3個(gè)月來復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次，有任何不適情況隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。 2. 沒有接受過化療的患者放療結(jié)束后若無特殊不適，則2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次，有任何不適隨時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。 3. 復(fù)查需要隨時(shí)攜帶的東西：病歷本，出院小結(jié)，治療前及治療的MRI或CT片等。 參考文獻(xiàn)：略

1、什么是放射治療？ 簡言之，即用射線治療疾病的一種方法。腫瘤的放射治療是指利用X射線或其它射線照射腫瘤從而使腫瘤細(xì)胞遭到破壞而達(dá)到治療目的的方法，放射治療是惡性腫瘤治療中最主要的治療手段之一，75%的腫瘤患者在不同階段可能都需要放射治療，因而是一種非常重要的治療手段，同時(shí)也是運(yùn)用很廣的治療方法。 特點(diǎn)：對幼稚和生長旺盛的腫瘤細(xì)胞作用很大； 缺點(diǎn)：放射線破壞和殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對周圍正常組織細(xì)胞也有破壞作用。 2、放射治療的分類及舉例 （1）就放療使用的放射射線而言可分為3類： ①放射性同位素放出的α、β、γ線，例如I131治療、Co60的γ刀治療； ②加速器產(chǎn)生的X線，目前X線治療在臨床中最為常用，也包括X刀治療（學(xué)名為立體定向放射治療，即使用X線、多個(gè)小野三維集束單次大劑量定向照射，周圍正常組織劑量很小，射線對病變起到類似手術(shù)刀的作用，故名X刀。γ刀命名是類似的，只不過射線是γ線）；常規(guī)X線治療最為常用，X刀或γ刀需要一定的適應(yīng)癥。 ③加速器產(chǎn)生的電子線、質(zhì)子束、中子束，以及其他重粒子束等，其中表淺病變的治療時(shí)電子線較為常用，其他射線束的使用目前相對少見。 （2）就放射方式而言可分為2種： ①外照射（遠(yuǎn)距離照射）：放射源位于體外一定距離，集中照射人體某一部位，目前常用; ②內(nèi)照射（近距離照射）：將放射源密封直接放入被治療的組織內(nèi)或者人體的天然腔內(nèi)進(jìn)行照射，例如前列腺癌的粒子植入治療。需要一定的適應(yīng)癥。 （3）就放療技術(shù)而言可分為： 常規(guī)放療技術(shù)、三維適形放療技術(shù)、三維調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)等，后兩種越來越普及，成為主流治療技術(shù)。 3、哪些直腸癌患者需行放射治療？ （1）Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的術(shù)前放療； （2）Ⅱ/Ⅲ期直腸癌患者的術(shù)后放療； （3）T4或者局部晚期無法手術(shù)的直腸癌患者的放療； （4）直腸癌盆腔復(fù)發(fā)后的放療： ①吻合口復(fù)發(fā)：術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，若無法手術(shù)、既往盆腔未行放療，可考慮行放射治療; ②其他部位復(fù)發(fā)：放射治療可作為其中一種治療手段，配合手術(shù)、化療等。 4、哪些情況不宜放療？ 對于存在腸穿孔、惡病質(zhì)、廣泛轉(zhuǎn)移的患者不宜行放療，具體情況最好跟放療科醫(yī)生商量確定。 5、直腸癌放療與手術(shù)的時(shí)間安排 （1）術(shù)前放療與手術(shù)的時(shí)間間隔 放療與手術(shù)的時(shí)間間隔需合理，對于術(shù)前放療而言，放療結(jié)束后盆腔處理充血、水腫狀態(tài)，過早手術(shù)可能會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥，但若時(shí)間拖得過久，放射區(qū)域內(nèi)的纖維化可能增加手術(shù)的難度。目前，國外大部分研究中術(shù)前放療與手術(shù)的時(shí)間間隔在4-8周。 推薦放療結(jié)束后4-6周復(fù)查進(jìn)行療效評估，6-8周行手術(shù)。 （2）術(shù)后放療與手術(shù)的時(shí)間間隔 有術(shù)后放療指征的患者（病理診斷為II/III期者）建議在手術(shù)恢復(fù)后及早開始放療，一般說來大便成形、規(guī)律后可開始治療（術(shù)后4-8周左右）；也可以接受化療+放療+化療的形式，但是對于接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（永久性造瘺）的患者而言，早放療（術(shù)后恢復(fù)后立即開始放療）明顯優(yōu)于晚放療（術(shù)后先接受全部化療后再行放療者）。 6、放療前的分期檢查 分期檢查用來指導(dǎo)首次治療決策的選擇，因此，腫瘤患者在放療前需完善分期檢查。包括有： （1）病史詢問，包括家族史。 （2）體格檢查：包括直腸指檢及全身查體。 （3）腸鏡及活檢：建議全結(jié)腸鏡檢查，了解伴發(fā)的腫瘤及其他的結(jié)直腸病變，發(fā)現(xiàn)腫物可以行活檢明確，其病理結(jié)果是診斷直腸癌的主要依據(jù)。 （4）結(jié)腸氣鋇雙重造影：是診斷直腸癌的首選方法，可以觀察病變的大小、位置、形態(tài)和類型，可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的多發(fā)病變。 （5）盆腔CT、MRI及超聲內(nèi)鏡：CT可以了解病變的位置、大小、形態(tài)，與周圍組織的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，同時(shí)CT也可以排除肝臟、肺部有無轉(zhuǎn)移；與CT相比，直腸MRI可以更清楚的反應(yīng)直腸病變與周圍組織的關(guān)系，能提供更肯定的分期提示。此外，直腸超聲內(nèi)鏡有助于判斷病變侵犯的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，與直腸MRI作用相似。 （6）腹部CT：了解肝臟、腹膜后、腹腔有無轉(zhuǎn)移。 （7）胸片或CT：了解有無肺部轉(zhuǎn)移。 （8）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能評估、腫瘤標(biāo)志物、便常規(guī)等。 目前,推薦超聲內(nèi)鏡、直腸或盆腔MRI以及胸腹盆CT作為直腸癌術(shù)前分期的評價(jià)手段，暫不推薦PET或PET/CT作為分期檢查。 7、放療的具體流程 簡言之，接受放療的流程包括4步 （1）定位（主要指CT定位）： 確定治療體位、固定及CT模擬機(jī)下掃描。 體位確定的目的：體位確定指決定放療時(shí)采取的姿勢，其有利于計(jì)劃設(shè)計(jì)及體位重復(fù)，減少不良反應(yīng)，不同部位的放療體位要求不一樣； 固定（包括固定器及模具的固定）的目的：便于每次治療能夠最大程度的重復(fù)相同的體位，減少治療時(shí)的擺位誤差； 模擬機(jī)下掃描：包括CT模擬機(jī)下掃描和常規(guī)模擬機(jī)下掃描，目的：獲取治療相關(guān)部位圖像信息，確定放療區(qū)域和需要保護(hù)的區(qū)域。 （2）靶區(qū)勾畫： 在患者圖像上（目前大多指定位CT圖像）分別勾畫需要治療的范圍和周圍的正常組織器官，治療范圍通常包括腫瘤及其周圍可能有腫瘤浸潤的區(qū)域。靶區(qū)勾畫對于放療而言至關(guān)總要，醫(yī)生會(huì)在這個(gè)環(huán)節(jié)投入很大的精力，因此需要的時(shí)間較多。 （3）計(jì)劃設(shè)計(jì)及審核： 物理師按照醫(yī)生的靶區(qū)勾畫、治療劑量和重要器官的限制，使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)：從哪些角度給予射線治療、治療范圍的大小、劑量等，并計(jì)算合成劑量分布圖（類似地圖中的海拔平面圖）反應(yīng)靶區(qū)的劑量分布和正常組織器官的受量。 醫(yī)生和物理師共同審核計(jì)劃，不合要求者繼續(xù)修改完善，達(dá)到要求者執(zhí)行放療計(jì)劃。這個(gè)階段需要醫(yī)生和物理師的緊密配合，修改過程因治療計(jì)劃的復(fù)雜性而不同，有時(shí)1-2天即可完成滿意的計(jì)劃，有時(shí)則需要5-7天或更長的時(shí)間。 （4）計(jì)劃執(zhí)行： 醫(yī)生和物理師對治療計(jì)劃均滿意后，就可以實(shí)施治療了。首次治療擺位、拍片無誤后進(jìn)行首次治療。其后定期拍片驗(yàn)證，確保每次治療時(shí)治療范圍的變化在誤差允許范圍內(nèi)。 總而言之，目前在CT引導(dǎo)下的三維適形放療、三維調(diào)強(qiáng)放療要求治療的精準(zhǔn)度非常高?；颊呓邮艿姆暖煼秶蛣┝扛_定、更精確，同時(shí)也最大限度地保護(hù)了周圍正常的器官或組織。 流程如下： 患者選擇： 1）、確認(rèn)有放療指征 2）、患者同意放療 3）、CT模擬模擬機(jī)定位 4）、三維（3D）常規(guī)放療（2D） 5）、靶區(qū)確定 6）、計(jì)劃設(shè)計(jì)（2D 3D） 7）、計(jì)劃評估 8）、計(jì)劃認(rèn)可 9）、劑量驗(yàn)證 10）、校位 11)、放射治療 12)、治療中定期驗(yàn)證 8、直腸癌的放療有哪些技術(shù)，有何區(qū)別 （1）包括有常規(guī)技術(shù)、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療。 常規(guī)放射治療（2D）：用規(guī)則形狀或用鉛模遮擋方式取得的二維方向上不規(guī)則形狀照射野。直腸癌的放療通常采用3或4野照射技術(shù)。 適形放療技術(shù)（3D）：使得高劑量區(qū)的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，需要多個(gè)照射野。 調(diào)強(qiáng)適形放療（3D）：在滿足適形放療的基礎(chǔ)上同時(shí)還滿足：每一個(gè)照射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整，靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等。在治療體積內(nèi)，需要高劑量照射的區(qū)域得到足量放療；需要保護(hù)的正常組織或器官得到盡量低劑量的放療。 后兩種技術(shù)又稱為精確放療。 （2）三種放療技術(shù)的區(qū)別： 常規(guī)放療的特點(diǎn)：技術(shù)要求簡單，經(jīng)濟(jì)、方便、易行；而不足之處在于可能會(huì)造成靶區(qū)（腫瘤區(qū)）射線劑量覆蓋不足、劑量分布不均勻。 精確放療可以使射線劑量更高、更準(zhǔn)地集中照射靶區(qū)（腫瘤區(qū)），能夠更有效的殺滅腫瘤。對于直腸癌的放療計(jì)劃而言，調(diào)強(qiáng)治療與適形治療相比，前者能夠更好地保護(hù)周圍的正常組織。但精確放療對技術(shù)要求高，操作復(fù)雜，花費(fèi)高于常規(guī)技術(shù)。 9、放療的療程 目前我國國內(nèi)直腸癌多采用常規(guī)分割模式，45-50Gy/1.8-2.0Gy/25f，該表達(dá)式的意義為:放療總量為45-50Gy（Gy，中文為戈瑞，為放療的計(jì)量單位），單次劑量為1.8-2.0Gy，放療分25次完成，周一至周五每日放療1次，所以，自放療日開始及結(jié)束，需治療5周。 這是最常用的方式，根據(jù)病情不同，有時(shí)候需要不同的劑量和療程長度；或者需要與內(nèi)照射、電子線或其他照射形式或照射射線相結(jié)合。 10、同步化療 （1）直腸癌的放療通常與某一種或2種化療藥物結(jié)合一起，叫做同步放化療。此處的化療藥物作為放療的增敏劑、即為了增強(qiáng)放療的效果來使用的。與全身化療相比是不同的概念。全身化療無論是藥物選擇、使用方法、劑量和療程均與同步放化療中的化療是不同的。 （2）目前直腸癌放療中常用的同步化療藥物為5-氟尿嘧啶（5-fu）及其衍生物，具體說來：5-fu或卡培他濱；另一常用藥物為奧沙利鉑，其價(jià)值也還在不斷的探究中。 11、靶向治療 （1）以腫瘤細(xì)胞的特征性改變作為作用靶點(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時(shí)，減少對正常組織的毒副作用。 簡單的說，主要是是針對腫瘤細(xì)胞的有的放矢的治療方法。 （2）目前，用于直腸癌的治療的靶向藥物主要有西妥西單抗和貝伐單抗。 （3）靶向治療在復(fù)發(fā)或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中結(jié)合全身化療有一定價(jià)值，但是在直腸癌放療這個(gè)領(lǐng)域還有待于進(jìn)一步研究，目前放療同時(shí)使用靶向治療不是常規(guī)的治療方法，具體情況需要與放療醫(yī)生商量。 12、放療的不良反應(yīng)有哪些，臨床表現(xiàn)是怎樣的，如何處理 放療直接引起的不良反應(yīng)一般發(fā)生于放療范圍內(nèi)，放療期間使用同步化療會(huì)稍微加重不良反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)化療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（放射范圍以外的組織或器官的反應(yīng)）。無論是急性還是慢性反應(yīng)，均應(yīng)在患者可以接受的范圍內(nèi)。 因此，患者初步了解下述治療反應(yīng)后，有助于及時(shí)與主管大夫溝通、及早發(fā)現(xiàn)和治療，最大程度減輕或避免放療反應(yīng)，使治療順利進(jìn)行。 另外，下述反應(yīng)絕大多數(shù)是一過性的、只出現(xiàn)一種或幾種，隨著治療結(jié)束后的時(shí)間延長，反應(yīng)會(huì)逐步減輕或消失，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)或較為嚴(yán)重的相關(guān)反應(yīng)。 （1）放射范圍內(nèi)的皮膚 ①急性反應(yīng)：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等表現(xiàn)。 處理：瘙癢可用3%薄荷淀粉外敷。局部可外涂清地油、有破損者可使用生長因子促進(jìn)其愈合，或遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。 ②晚期反應(yīng)：局部皮膚萎縮、皮下組織僵硬等 （2）消化系統(tǒng)：放射性腸炎、直腸炎 ①急性反應(yīng)：腹痛、腹瀉、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病變位置低，照射野距離肛門近，還可出現(xiàn)肛門墜脹不適。 處理：可在醫(yī)師指導(dǎo)下止痛、止瀉治療，溫水坐浴改善局部血液循環(huán)促進(jìn)粘膜恢復(fù)，嚴(yán)重者暫停放化療。 ②晚期反應(yīng):腹瀉、大便次數(shù)增多、便失禁、便血、大便變細(xì)、腸道梗阻、穿孔等， 處理：慢性腹瀉或便失禁者可考慮止瀉藥、硬化大便、調(diào)節(jié)飲食及成人尿布等，嚴(yán)重出血、腸梗阻或穿孔者外科就診。 （3）骨髓系統(tǒng)： 出現(xiàn)骨髓抑制，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板低下等，放療期間仍需保證營養(yǎng)供給，維持體重穩(wěn)定，若骨髓抑制，遵醫(yī)囑升白細(xì)胞等治療。白細(xì)胞低者，注意預(yù)防感染。 （4）泌尿生殖系統(tǒng)： 泌尿：排尿不適，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少見）等，治療期間建議多飲水，癥狀持續(xù)者泌尿外科咨詢。 生殖：絕經(jīng)前女性盆腔放療后可出現(xiàn)激素紊亂甚至提早絕經(jīng)并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。放療也可以影響患者的生育功能，有生育要求者建議療前詳細(xì)咨詢放療科醫(yī)生評估風(fēng)險(xiǎn)、計(jì)劃生育門診咨詢。 建議療后行性功能障礙、性交痛、陰道干燥、尿頻、尿急、尿失禁等的篩查，癥狀持續(xù)者轉(zhuǎn)至泌尿科或婦科治療。 參考文獻(xiàn) 1、腫瘤放射治療學(xué)第四版 2、腫瘤放射治療學(xué)第二版 3、直腸癌臨床實(shí)踐指南2011年第一版 4、臨床腫瘤內(nèi)科手冊第5版 5、腫瘤放射治療手冊 6、腫瘤放射治療技術(shù) 7、Kim TW,Lee JH,Lee JH et al.Randomized trial of postoperative adjuvant therapy in Stage II and III rectal cancer to define the optimal sequence of chemotherapy and radiotherapy:10-year follow-up.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Nov 15;81(4):1025-1031. 本文轉(zhuǎn)自醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放療科金晶教授科普文章

一、什么是精準(zhǔn)放療？ 所謂精準(zhǔn)放療(precision radiotherapy,PT)，是指將放療醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和物理學(xué)等相結(jié)合所進(jìn)行的腫瘤治療方式，整個(gè)放療過程由計(jì)算機(jī)控制完成。其與傳統(tǒng)放療技術(shù)不同之處可概括為“四最： 1.腫瘤靶區(qū)一定范圍內(nèi)受照劑量最大； 2.腫瘤靶區(qū)周圍正常組織受照射劑量最?。? 3.腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量分布最均勻； 4.腫瘤靶區(qū)定位及照射最準(zhǔn)確。 精確放療優(yōu)點(diǎn)是“高精度、高劑量、高療效、低損傷”。 精確放療是在常規(guī)放療基礎(chǔ)上通過精確的腫瘤定位，精確的計(jì)劃設(shè)計(jì)、劑量計(jì)算及在治療機(jī)上精確執(zhí)行的一種全新的腫瘤放療技術(shù)，它融合了三維圖象處理技術(shù)、高精度的劑量計(jì)算算法、尖端的直線加速器系列技術(shù)、先進(jìn)的腫瘤診斷技術(shù)、放射生物學(xué)前沿研究成果。在精確放療的全過程中，每一步都強(qiáng)調(diào)精度，這相對于常規(guī)放療是質(zhì)的飛躍。 二、精準(zhǔn)放療與普通放療有什么區(qū)別？ 比較參數(shù) 精確 普通放療 定位方式 CT模擬機(jī)定位 X-線模擬機(jī)定位 體位固定裝置 有 無 定位誤差 小于2毫米 10-20毫米 劑量計(jì)算 三維治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算 手工計(jì)算 劑量誤差 小 大 照射野 適合腫瘤形狀的不規(guī)則野 多采用矩形野 腫瘤劑量 容易提高 難以提高 正常組織受量 容易降低 難以降低 照射野設(shè)計(jì) 三維非共面多野 兩維共面少野 療效 療效大幅度提高，副作用小 療效難以提高，副作用大 三、精準(zhǔn)放療包括哪些放療技術(shù)？ 精確放療主要包括三維適形放療（3D-CRT）， 調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）， 影像引導(dǎo)三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IGRT）， 及立體定向放療（SBRT）等。 四、三維適形放療技術(shù) 什么是三維適形放療？ 三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）以其等劑量曲線的分布在三維方向與靶區(qū)的形狀一致或基本一致的優(yōu)勢，提高腫瘤局部控制率減少正常組織的照射劑量、盡量提高腫瘤區(qū)照射劑量，減少放療并發(fā)癥。 3D-CRT概念的提出 1959年日本Takahashi博士及同事首次提出， 20世紀(jì)50年代高能射線大面積照射應(yīng)用， 20世紀(jì)70年計(jì)劃系統(tǒng)和多頁光柵使用，正式應(yīng)用于臨床。 3D-CRT技術(shù)特點(diǎn)： 腫瘤的生長方式和部位復(fù)雜，其形狀不規(guī)則，因此絕大多數(shù)照射野的形狀是不規(guī)則的，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，放射物理學(xué)家用更先進(jìn)的多葉光柵，根據(jù)不同視角靶體積的形狀，在加速器機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)變換葉片的方位調(diào)整照射野形狀，使高劑量區(qū)劑量分布的形狀在立體三維方向上與靶區(qū)形狀相一致，其劑量分布有以下特點(diǎn)： 1.高劑量區(qū)的形狀與靶區(qū)的形狀相一致； 2.靶區(qū)外的劑量迅速下降； 3.靶區(qū)內(nèi)的劑量分布均勻。 三維適形放療使腫瘤靶區(qū)劑量大大提高，進(jìn)一步減少了周圍正常組織器官的受照射范圍,從而提高腫瘤局控率及生存率，同時(shí)減少放射合并癥和改進(jìn)患者的生存質(zhì)量。 3D-CRT技術(shù)適應(yīng)范圍： 三維適形放療幾乎適用于所有患者，尤其在腫瘤位于重要器官如脊髓旁、腫瘤浸潤生長形狀不規(guī)則、靶區(qū)較小及靶區(qū)需要切線野照射病例中優(yōu)勢更明顯。目前世界范圍內(nèi)被越來越多的醫(yī)院及腫瘤治療中心用于放射腫瘤的臨床實(shí)踐，并逐漸被納入常規(guī)應(yīng)用。 五、三維適形調(diào)腔放療技術(shù) 什么是調(diào)強(qiáng)放療？ 調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即調(diào)強(qiáng)適形放射治療是三維適形放療的一種，要求輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，簡稱調(diào)強(qiáng)放療。它是在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，單個(gè)輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的但是整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形治療更均勻。 IMRT技術(shù)變遷 20世紀(jì)70年代計(jì)劃系統(tǒng)和多頁光柵，正式應(yīng)用于臨床， 20世紀(jì)70年代最初由Bjarngard、Kijewski及同道提出， 20世紀(jì)90年代NOMOS公司利用MIMiC準(zhǔn)直器，實(shí)現(xiàn)了IMRT。 IMRT技術(shù)特點(diǎn)： 調(diào)強(qiáng)放療即調(diào)強(qiáng)適形放射治療是三維適形放療的一種，要求輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，簡稱調(diào)強(qiáng)放療。它是在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，單個(gè)輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的但是整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比三維適形治療更均勻。 調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權(quán)重，使高劑量區(qū)的分布在三維方向上可在一個(gè)計(jì)劃時(shí)實(shí)現(xiàn)大野照射及小野的追加劑量照射〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕。 IMRT可以滿足放療科醫(yī)生的“四個(gè)最”的愿望：即 1.靶區(qū)的照射劑量最大； 2.靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最??； 3.靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)； 4.靶區(qū)的劑量分布最均勻。 其臨床結(jié)果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。 IMRT技術(shù)適應(yīng)范圍： 調(diào)強(qiáng)放射治療與等強(qiáng)度的三維適形（3DCRT）相比，最大優(yōu)點(diǎn)是它能產(chǎn)生更為適形的劑量分布。特別需要指出的是調(diào)強(qiáng)放射治療還可以產(chǎn)生凹形等劑量分布，這種劑量分布可與靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)的外形或邊界在三維空間上更接近。應(yīng)用IMRT技術(shù)治療頭頸、顱腦、胸、腹、盆腔和乳腺等部位的腫瘤的研究均已得出肯定性結(jié)論。 什么是SIB技術(shù)？ 同步推量技術(shù)〔Simultaneously Integrated Boosted，SIB〕指使用調(diào)強(qiáng)技術(shù)時(shí)，優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權(quán)重，使高劑量區(qū)的分布在三維方向上可在一個(gè)計(jì)劃時(shí)實(shí)現(xiàn)大野照射及小野的追加劑量照射技術(shù)，即原發(fā)灶區(qū)給予高劑量照射(2.12～2.40 Gy/次)的同時(shí)亞臨床灶或其周圍擴(kuò)大區(qū)給予較低劑量的照射(1.70～2.10 Gy/次)。 SIB技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是整個(gè)治療過程只進(jìn)行一次計(jì)劃,與傳統(tǒng)的多階段計(jì)劃相比,節(jié)省了模擬、計(jì)劃、照射和驗(yàn)證的時(shí)間。從放射生物學(xué)上來說,SMART技術(shù)是一種加速分割方案,有可能減少腫瘤克隆源細(xì)胞的加速再增殖,并顯示出更好的腫瘤控制率。 六、影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù) 什么是影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療？ 影像引導(dǎo)適形調(diào)強(qiáng)放療〔Imaging Guided RT，IGRT〕是一種四維的放射治療技術(shù)，它在三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時(shí)序的概念，IGRT充分考慮了解剖組織在治療過程中的運(yùn)動(dòng)和分次治療間的位移誤差。 IGRT特點(diǎn)： 腫瘤精確放療中存在系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，簡單的說就是由于技術(shù)員在進(jìn)行每一次治療時(shí)的擺位狀態(tài)和分次治療時(shí)病人解剖位置的變化，如呼吸運(yùn)動(dòng)、膀胱充盈、小腸蠕動(dòng)、胸腹水和腫瘤的增大或縮小等引起的位置差異。盡管采用各種輔助擺位裝置，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程擺位，但擺位誤差仍可能有數(shù)毫米，甚至更大，在適形和調(diào)強(qiáng)放療中更為明顯。 近年來，出現(xiàn)了將診斷錐體束CT(CBCT)安裝在直線加速器上，實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)指導(dǎo)的放療〔IGRT〕，指在每次放射治療前，CBCT掃描治療體位腫瘤靶區(qū)及周圍一定體積的三維圖像，與治療計(jì)劃圖像對比，如果發(fā)現(xiàn)有誤差，即調(diào)整患者位置使腫瘤靶區(qū)回到治療計(jì)劃位置。使照射野僅僅“追隨”靶區(qū)。影像指導(dǎo)的放療，在三維適形和調(diào)強(qiáng)放療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了射線照射的精確性，可以在確保腫瘤得到充分照射前提下，達(dá)到最大程度地保護(hù)正常組織。 IGRT實(shí)現(xiàn)方式 1.在線校位 2.自適應(yīng)放療 3.呼吸門控技術(shù) 4.四維放療 5.實(shí)時(shí)跟蹤技術(shù) IGRT技術(shù)適應(yīng)范圍： 理論上說，適合三維適形和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的惡性腫瘤可在影像引導(dǎo)下放療，提高治療精確性。 七、什么是生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療？ 近年來，以正電子發(fā)射斷層顯像（PET/CT）、單光子發(fā)射斷層顯像（SPECT）、核磁波譜（MRS）為代表的功能性影像技術(shù)有了長足的發(fā)展。其優(yōu)點(diǎn)在于可反映器官組織功能的特點(diǎn)。 功能性影像學(xué)的發(fā)展不但將對經(jīng)典腫瘤靶區(qū)的確定發(fā)揮重要作用，而且由于這些技術(shù)可以顯示組織的功能代謝狀態(tài)乃至分子水平的變化，使體外檢測腫瘤的放射敏感性成為可能，從而直接導(dǎo)致了新的理論和概念的產(chǎn)生，即生物靶區(qū)（Biological Target Volume，BTV）及生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療（Biological IMRT,BIMRT）。 生物靶區(qū)（BTV） 指由一系列腫瘤生物學(xué)因素決定的治療靶區(qū)內(nèi)放射敏感性不同的區(qū)域。 生物適形調(diào)強(qiáng)放射治療（BIMRT） 則是指利用先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，給予不同的生物靶區(qū)不同劑量的照射并最大限度地保護(hù)正常組織。 八、什么是SBRT技術(shù)？ SBRT技術(shù)是體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy）的簡稱，是重要的現(xiàn)代放射治療技術(shù)，體現(xiàn)了放射治療的最高水平。與傳統(tǒng)放療技術(shù)不同的是，采用多種先進(jìn)的技術(shù)共同實(shí)現(xiàn)了對腫瘤實(shí)施精確照射，并給予極高的照射劑量，明顯改善了療效；同時(shí)，對正常組織照射劑量的嚴(yán)格限制，大幅度減輕了正常組織和器官的損傷。因此，SBRT極大地提高了放射治療在腫瘤治療領(lǐng)域的地位，同時(shí)，SBRT已經(jīng)成為無法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期肺癌患者的首選治療手段，在其他實(shí)體腫瘤的放療同樣發(fā)揮著巨大作用。 SBRT概念的提出： 1983年，基于直線加速器技術(shù)的立體定向放療概念誕生，但當(dāng)時(shí)技術(shù)不成熟，未得到廣泛應(yīng)用，近年來，結(jié)合頭部伽馬刀放射外科技術(shù)，逐漸發(fā)展形成了現(xiàn)在的立體定向放射治療技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)在美國稱為SBRT，在中國稱為體部立體定向放療（簡稱體部X刀）。 SBRT技術(shù)特點(diǎn)： SBRT技術(shù)具有“三高一少”的特點(diǎn)：精確度高、分次劑量高、適行度高和治療次數(shù)少。 SBRT技術(shù)作用： 1.改善了放療療效 SBRT治療周圍型早期非小細(xì)胞肺癌的療效 德國一項(xiàng)研究針對30例不能手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，2年總生存率75%，急性毒副作用有1-3級放射性肺炎，晚期副反應(yīng)有一例肋骨骨折。瑞典一項(xiàng)類似研究納入了45例患者，3年總生存率55%。 目前研究證明，SBRT已經(jīng)成為無法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期肺癌患者的首選治療手段。 SBRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤的療效 紐約一項(xiàng)研究納入了49例125個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤患者接受SBRT，局控率94%，中位生存時(shí) 間23.4個(gè)月，1、2年無進(jìn)展生存率分別為25%和16%。 其他類似結(jié)果也提示SBRT治療肺轉(zhuǎn)移瘤療效佳、副反應(yīng)輕，并且部分病例可以獲得長期生存。 SBRT治療在原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的療效 德國的Joern Wulf等報(bào)道5例原發(fā)性肝癌和39例肝轉(zhuǎn)移瘤（51個(gè)病灶），患者接受了SBRT治療，原發(fā)性肝癌1、2年局控率均為100%；肝轉(zhuǎn)移瘤1、2年局控率分別為92%和66%；1、2年總生存率分別為72%和32%。 結(jié)論：對于不能手術(shù)的肝癌患者，SBRT是一個(gè)療效良好，副作用輕微的治療手段；把握適應(yīng)癥很重要，因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的患者更容易通過SBRT獲益。 SBRT治療胰腺癌的療效 國內(nèi)一項(xiàng)報(bào)道中位生存期達(dá)到17個(gè)月，與外科手術(shù)結(jié)果相似，并且放射反應(yīng)輕微。SBRT在聚焦方式、劑量分布、放射生物效應(yīng)及適行度等方面的優(yōu)勢在胰腺惡性腫瘤的治療方面體現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢，有可能突破胰腺癌放射治療的瓶頸！ 2.減輕了放射治療的損傷 目前國內(nèi)外已經(jīng)報(bào)道的有關(guān)SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的各項(xiàng)研究均證實(shí)，無論是急性的放射性肺炎還是晚期的放射性肺纖維化等副作用都比較輕微。 3.改變了放射治療劑量分割模式 SBRT改變了放射治療的劑量分割模式，使放射治療進(jìn)入高劑量、高療效、低損傷、短療程時(shí)代。 4.削弱了腫瘤放射敏感性對療效的影響 常規(guī)放療療效很大程度上取決于腫瘤的放射敏感性，這是由于常規(guī)放療的低療效、高損傷所致。SBRT極大地提升了放療劑量，對于實(shí)質(zhì)器官的小腫瘤，無論對放射敏感不敏感，采用SBRT都可以根治，因此，SBRT時(shí)代，腫瘤患者是否需要放療是由腫瘤大小和生長部位決定的，而放射敏感性的影響被大大削弱。 因此，SBRT在臨床的應(yīng)用，逐步帶來精確放療的革命性進(jìn)步！ 參考文獻(xiàn)：夏廷毅等SBRT在腫瘤治療中的作用