患者：女，22歲，2018年4月在東莞務(wù)工期間開始出現(xiàn)無故自笑，問其笑的原因則稱想起一些瑣事覺得好笑就笑了，無故懷疑工友們會背后討論自己，認(rèn)為老板故意針對自己少給自己獎金，患者可以正常生活，做飯，看電視、玩游戲等，8月份回家時被家人發(fā)現(xiàn)異常，送來贛州市第三人民醫(yī)院就診，診斷為精神分裂癥，門診服用富馬酸喹硫平片二十余天癥狀改善，疑心癥狀緩解，自笑消失，化驗(yàn)各項(xiàng)檢查正常。 問題：這樣輕微早期的情況也要吃一輩子藥嗎？患者才22歲，如果要一輩子吃藥的話難以接受，成家生子都是問題，誰愿意跟她結(jié)婚，生孩子的話藥物的致畸作用需要考慮，那這以后的路該怎么辦？精神分裂不管輕重都要一輩子吃藥嗎？斷藥概率有多少？為什么有的醫(yī)生說基本上要一輩子吃藥，有的說有十分之一的能停藥，有的又說有三分之一的能最終完全停藥？ 贛州市第三人民醫(yī)院精神科主治醫(yī)師肖濤： 有大約五分之一、最多三分之一的病人可能最終完全停藥. 精神分裂癥治療不要太悲觀，也不要太樂觀。精神分裂癥最佳治療時間是發(fā)病２年內(nèi)，越早發(fā)現(xiàn)越早治療最為重要。經(jīng)過規(guī)范足療程治療后，很多病人可以恢復(fù)到和病前完全一樣。病期過長，療效可能欠佳。千萬不要諱疾忌醫(yī)或者到私人診所不正規(guī)治療或者因?yàn)閾?dān)心副作用而小劑量用藥，結(jié)果癥狀持續(xù)不緩解而喪失最佳治療時機(jī)，最終導(dǎo)致病程遷延，后悔晚矣??！ 精神分裂癥不論是否輕微都是屬于重精神病范疇，藥物治療要求早期、足量、足療程治療，病情較重的可以配合MＥＣＴ治療，急性期治療需要2個月，力爭癥狀完全消失。一般常規(guī)，臨床治愈病情完全緩解，維持３－6個月，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量、停藥，首次治療鞏固2-3年停藥后，如果病人不復(fù)發(fā)，達(dá)到完全痊愈，是最好的結(jié)果。如果減藥過程中癥狀反復(fù)，立即恢復(fù)原來的藥量，以免復(fù)發(fā)。如果復(fù)發(fā)，就需要重新治療達(dá)到緩解，并且長期維持治療。如果是二次或二次以上復(fù)發(fā)，建議長期服藥維持或使用長效藥物維持。維持量因人而異。這樣鞏固治療下，大部分病人可以正常工作和生活。當(dāng)然，也可以結(jié)婚、生育、成家立業(yè)。但是使用藥物需要醫(yī)生指導(dǎo)。目前沒有一勞永逸的手術(shù)根治或中藥根治或不服藥就不犯病的方法。這一點(diǎn)我需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，很多病人經(jīng)過長時間治療后效果仍然不好，家屬報(bào)一絲希望會去相信一些土方法，但最終還是損失錢財(cái)?shù)⒄`治療，仍要返回來醫(yī)院治療。 目前精神疾病最終的治療還是以藥物治療維持為主，配合心理治療及康復(fù)訓(xùn)練，輔以一些物理治療手段，缺乏特異性診斷手段，希望所有患者都能夠規(guī)范診療，早日康復(fù)，提高最終治療效果。

鹽酸苯海索(安坦)是精神科的常用藥物之一。主要用于解除抗精神病藥物所致的錐體外系癥狀（震顫，靜坐不能，肌張力增高等）。目前可見于大多數(shù)服抗精神病藥物的患者。從60年代起,國內(nèi)外學(xué)者就對苯海索的預(yù)防性用藥和長期聯(lián)合使用問題進(jìn)行過探討，許多學(xué)者在不宜預(yù)防性用藥方面達(dá)成共識。 一、先介紹苯海索的藥效、用法用量和不良反應(yīng)： 鹽酸苯海索為中樞抗膽堿抗帕金森病藥，作用在于選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，而對外周作用較小，從而有利于恢復(fù)帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的平衡，改善患者的帕金森病癥狀。 【藥代動力學(xué)】 口服后吸收快而完全，可透過血腦屏障，口服1小時起效，作用持續(xù)6~12 小時。服用量的56%隨尿排出，腎功能不全時排泄減慢，有蓄積作用，并可從 乳汁分泌。 可用于藥物引起的錐體外系疾患。 【功能主治】 對中樞紋狀體膽堿受體有阻斷作用，外周抗膽堿作用較弱，約為阿托品的1／10～1／3，因此不良反應(yīng)輕。臨床用于：①震顫麻痹，腦炎后或動脈硬化引起的震顫麻痹，對改善流涎有效，對緩解僵直、運(yùn)動遲緩效較差，改善震顫明顯，但總的療效不及左旋多巴、金剛烷胺。主要用于輕癥及不能耐受左旋多巴的患者。常與左旋多巴合用。②藥物利血平和吩噻嗪類引起的錐體外系反應(yīng)（遲發(fā)運(yùn)動失調(diào)除外）。③肝豆?fàn)詈俗冃浴? 【用法用量】 用于藥物誘發(fā)的錐體外系疾患時，第一日2~4mg，分2~3次服用，以后視需要及耐受情況逐漸增加至5~10 mg。 老年患者應(yīng)酌情減量。 【不良反應(yīng)】 常見口干、視物模糊等，偶見心動過速、惡心、嘔吐、尿潴留、便秘等。 長期應(yīng)用可出現(xiàn)嗜睡、抑郁、記憶力下降、幻覺、意識混濁。 【藥物過量】 中毒癥狀： 超劑量時，可見瞳孔散大、眼壓增高、心悸、心動過速、排尿 困難、無力、頭痛、面紅、發(fā)熱或腹脹。有時伴有精神錯亂、譫妄、妄想、幻覺等中毒性精神病癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。 處理： 催吐或洗胃，采取增加排泄措施，并依病情進(jìn)行相應(yīng)對癥治療和支 持療法。 二、在臨床上使用后的一些危害 苯海索為中樞抗膽堿抗帕金森病藥，抗膽堿能副作用可分為中樞性和周圍性兩類:中樞性作用,包括記憶認(rèn)知減退,幻覺和譫妄;周圍性作用,存在于多個系統(tǒng),如口干,心動過速,視力模糊,排尿困難,便秘等; 并可引起一系列合并癥,如尿潴留,麻痹性腸梗阻,狹角性青光眼加重等。 1、下面談?wù)劚胶Ｋ鲗φJ(rèn)知功能的影響：認(rèn)知功能減退近年來受到重視;精抻活動的認(rèn)知過程包涵廣泛,而通常所說的認(rèn)知功能減退,主要指稱注意記憶智能方面的障礙;認(rèn)知功能減退可見于多種情況:精神疾病本身有認(rèn)知功能的障礙,近發(fā)現(xiàn)精神藥物可致認(rèn)知功能減退，稱為藥源性認(rèn)知功能減退,主要與藥物的抗Ch作用有關(guān);另外藥物的鎮(zhèn)靜嗜睡作用也起一定影響;除上述具有明顯抗膽堿用的藥物外,BDZs(尤其是三唑侖)也可導(dǎo)致認(rèn)知功能減退. 認(rèn)知功能減退的癥狀，臨床表現(xiàn)為注意減退、集中思想困難、短時記憶減退和定向障礙，甚至意識模糊或譫妄。 2、苯海索抗膽鹼能藥物的撤藥反應(yīng): 在臨床上，有些醫(yī)生會一次停用苯海索。但抗膽堿能（苯海索）突然停藥時，會有膽堿能反跳現(xiàn)象，會出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、全身不適和腹瀉流涕，會出汗、焦慮、激動、失眠。也可出現(xiàn)運(yùn)動障礙(運(yùn)動不能、靜坐不能、巴金森氏癥)，有的醫(yī)師可能會誤認(rèn)抗精神病藥引起的。 長期并用安坦可能導(dǎo)致濫用： “撤藥反應(yīng)”以精神方面癥狀突出，包括抑郁、焦慮、 敵對和精神病性等因子；而軀體癥狀較少，安坦主要造成是心理依賴，患者為求得醫(yī)生處方，往往會使出各種解救，臨床醫(yī)生誤為精神癥狀加重或是存在嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)，而可能導(dǎo)致進(jìn)一步的醫(yī)源性濫用。 3、抗精神病藥物合并安坦可能降低抗精神病藥物的血濃度。 有文獻(xiàn)報(bào)道：合用安坦可降低氯丙嗪血濃度，抗膽堿藥物能降低胃腸功能，改變藥物吸收 。另外，安坦為肝藥酶的誘導(dǎo)劑使氯丙嗪代謝增加，藥物血濃度下降，影響藥物療效。 4、臨床上注意二藥合并會導(dǎo)致以下軀體疾病： 加重狹角性青光眼 尿潴留→腎衰竭 腸麻痹、大便嵌塞 胃炎 因此，在精神科臨床工作上安坦的長期聯(lián)合使用宜慎重，盡量避免預(yù)防性使用，盡量不用或不長期合用抗膽堿能藥物，即使要使用，也應(yīng)在三個月內(nèi)逐步撤去。

氯氮平因?yàn)榱＜?xì)胞缺乏、心臟病猝死，導(dǎo)致它背負(fù)惡名，美國人認(rèn)為，氯氮平僅用于難治性精神分裂癥，什么是難治性精神分裂癥？就是用過抗精神病藥至少2種不同類型的3種抗精神病藥物，足量足程（6周）無效，此時才能使用氯氮平，這一觀點(diǎn)，基本被中國精神科醫(yī)生接受。不過，我們不太強(qiáng)調(diào)“2種不同類型”，只強(qiáng)調(diào)3種抗精神病藥，在地市級醫(yī)院的精神科醫(yī)生，也還存在著用氯氮平治療躁狂的情況，但在省級精神病醫(yī)院的精神科醫(yī)生，基本上將氯氮平的適應(yīng)證限制在難治性精神分裂癥上，理由是：氯氮平治療躁狂效果雖好，但一旦病人意外死亡，家屬告起來，畢竟氯氮平不是躁狂的適應(yīng)證。 正因?yàn)槁鹊街委熅穹至寻Y陽性癥狀（如妄想幻覺）療效第一，如果你按照難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)去用了氯氮平，一旦有效，其他藥物療效不如它，當(dāng)然很難替代，故有“一日氯氮平，終生氯氮平”的說法，但如果沒有按照難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，對普通精神分裂癥病人就使用了氯氮平，氯氮平有效后，改成其他抗精神病藥，仍可能有效，此時的“一日氯氮平，終生氯氮平”的說法就被打破；還有一種情況：不管是普通性還是難治性精神分裂癥，如果用了氯氮平無效，你都不指望它有效了，還有什么不能撤除的？此時也不存在 “一日氯氮平，終生氯氮平”之說了。當(dāng)然，為減輕氯氮平的戒斷反應(yīng)，撤藥速度應(yīng)當(dāng)較慢，盡可能換上與氯氮平性能相似的藥物，例如奧氮平。 現(xiàn)在的病人家屬，經(jīng)常被“一日氯氮平，終生氯氮平”這句話給魘住了，將來終生撤不下來怎么辦？有效你要撤它干什么？ 有嚴(yán)重不良反應(yīng)（例如粒細(xì)胞缺乏）撤不下來怎么辦？那時會強(qiáng)行撤除，會用與它藥性相似但沒有粒細(xì)胞缺乏的奧氮平替代。粒細(xì)胞缺乏的機(jī)率有多大呢？頭半年8‰，一年后0.8‰，也就是說，用的時間越長，越安全。你孩子是這8‰范圍內(nèi)的？ 當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人已夠上難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)，與家長商量使用氯氮平時，因?yàn)椤耙蝗章鹊?，終生氯氮平”的說法，一些家長總有顧慮，好像一旦用上氯氮平，就進(jìn)入無期徒刑了，盡量找理由不用：“再試試其他辦法！再試試其他辦法！”看似舔犢情深，實(shí)際上可能耽誤了治療時機(jī)，因?yàn)槿绻委熣?guī)，用氯丙嗪、奧氮平、氨磺必利、利培酮治療陽性癥狀無效后，再用效果較弱的藥物，例如阿立哌唑、喹硫平、齊拉西酮，幾乎是浪費(fèi)時間，比浪費(fèi)時間后果更嚴(yán)重的是：氯氮平治療有效的時機(jī)被你一點(diǎn)一點(diǎn)地錯過，等到你對所有藥物都絕望后，再回過頭來想到氯氮平時，那時你也許煩不了氯氮平什么不良反應(yīng)了，不過已經(jīng)晚了，機(jī)會錯過了，氯氮平也無力回天了。 所以，當(dāng)夠不上難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生不要輕易用氯氮平；當(dāng)夠上難治性精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)時，盡早使用將可能利大于弊，家屬也不要輕易拒絕用氯氮平。