室性早搏是臨床最常見心律失常，通過24h或48h動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率高達(dá)40%~75%。多數(shù)室早的預(yù)后比較好，但并不是所有的室早都是良性的，有些危險(xiǎn)度比較高，存在發(fā)生不良心臟事件的危險(xiǎn)。臨床上遇到室早應(yīng)該怎樣處理呢？如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？哪些需要治療？4種危險(xiǎn)分層方法：發(fā)現(xiàn)“壞”的室早室性早搏也分好和壞，有些相對(duì)良性，有些則會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，或預(yù)示著心臟存在基礎(chǔ)病變。怎樣區(qū)分呢？我們介紹幾種分層方法。1. Lown’s分級(jí)這種分級(jí)方法是Lown在1971年提出的，對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)的室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，推測(cè)不同級(jí)別的室早與猝死之間的關(guān)系。分級(jí)的依據(jù)是室性心律失常的頻發(fā)和/或復(fù)雜程度。室早級(jí)別越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。Ⅲ級(jí)及以上的室早危險(xiǎn)度高，有著較大的猝死預(yù)警意義，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。表1 室早的Lown’s分級(jí)2. Schamaroth’s室早分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。表2 Schamaroth’s室早分類法病理性室早起源的心肌伴有基礎(chǔ)病變，其除極產(chǎn)生的QRS波形態(tài)的特征很強(qiáng)：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②時(shí)限寬：室早的QRS波時(shí)限＞140ms時(shí)幾乎均為病理性室早；③切跡或頓挫：病理性室早的QRS波常有明顯的切跡或頓挫；④ST段：ST段的相應(yīng)部位存在等位線；⑤T波：T波高尖并對(duì)稱。3. Myerburg分級(jí)Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出了一種危險(xiǎn)度分級(jí)，是較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。表3 Myerburg分級(jí)4. Hoffmayer積分當(dāng)室早或室速符合右室流出道室早、室速的心電圖特征時(shí)，究竟屬特發(fā)性還是伴發(fā)于ARVC者，兩者鑒別具有重要意義，Hoffmayer提出了鑒別二者的心電圖積分法。積分標(biāo)準(zhǔn)如下：①竇性心律的V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置時(shí)，記3分；②室早或室速的I導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms，記2分；③當(dāng)室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有頓挫（分布在基線一側(cè)），且頓挫振幅＞0.05mV時(shí)，記2分；④室早的移行區(qū)位于V5或V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)，記1分。當(dāng)積分≥5分時(shí)，提示為ARVC伴發(fā)室早、室速，＜5分時(shí)為特發(fā)性室早、室速。表4 Hoffmayer積分診斷和評(píng)估：把握4個(gè)重要問題室早的診斷包括：形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系（增多還是減少）、伴或不伴器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點(diǎn)，因?yàn)榛颊叩念A(yù)后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。對(duì)室性早搏的診斷和評(píng)估，需要把握下面幾個(gè)問題：1. 有無潛在的結(jié)構(gòu)性心臟?。渴紫纫鉀Q潛在的心臟疾病，因?yàn)槭以缈赡苁遣涣碱A(yù)后的標(biāo)志。若隨著疾病的治療過程室早逐漸減少，一般無需特殊處理。2. 有左心室功能障礙或擴(kuò)大的證據(jù)嗎？如果存在左心室功能障礙或擴(kuò)大，應(yīng)通過藥物或消融抑制室早。3. 患者有癥狀嗎？如果室早數(shù)量少，而且沒有明顯的癥狀，可不予處理，規(guī)律復(fù)查，與早搏“和平共處”即可。如果患者有癥狀且較為明顯，影響生活和工作，在排除可避免的觸發(fā)因素后還需要抑制早搏的發(fā)生。4. 室早數(shù)量有多少？24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可評(píng)估室早的數(shù)量、形態(tài)、發(fā)作規(guī)律。室早每分鐘不足6次／每24小時(shí)不足1萬次，通常不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生明顯的影響；超過1萬次，則有導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭的可能。圖1 室早的診治流程需要特別重視的室早：1）有眩暈、黑矇或暈厥等癥狀的室早；2）有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；3）有遺傳性心律失常病史或家族史者；4）已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；5）存在多源、成對(duì)、成串的室早，以及在急性心?；騋T延長(zhǎng)的基礎(chǔ)上R on T室早；6）與室速為同一發(fā)生機(jī)制的室早；7）誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速的室早。治療策略和方法：2個(gè)層面臨床上相當(dāng)部分正常心臟出現(xiàn)的頻發(fā)室早可能與交感神經(jīng)或心血管疾病前期有關(guān)，故β阻滯劑是經(jīng)?？紤]使用的藥物，但療效并不理想。其它抗心律失常藥物本身的致心律失常作用及其他副反應(yīng)，目前無證據(jù)支持在僅僅為了控制室早發(fā)作而長(zhǎng)期使用。1. 無結(jié)構(gòu)性心臟病室早常見，但大多數(shù)不需要治療?！妒倚孕穆墒СＶ袊鴮＜夜沧R(shí)（2016）》提出的治療指征為：經(jīng)醫(yī)師反復(fù)解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解；對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)監(jiān)測(cè)提示階段性左室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發(fā)室早亦需要治療；室早>10,000次/24h的患者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查，因?yàn)槭以缲?fù)荷高低可隨時(shí)間而波動(dòng)?？煽紤]的藥物包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限，僅有10%～15%的患者室早抑制＞90%，與安慰劑比較無顯著差異。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)提出，對(duì)于因存在心律失常而精神負(fù)擔(dān)較大者，可予以安慰劑治療。2. 結(jié)構(gòu)性心臟病室早對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，癥狀成為是否考慮治療的主要根據(jù)。對(duì)于左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負(fù)荷室早（>10%）后左室功能也會(huì)明顯改善。對(duì)于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者，導(dǎo)管消融有助于提高療效。導(dǎo)管消融僅適用于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者。究竟在何種情況下考慮室早的導(dǎo)管消融尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者以動(dòng)態(tài)心電圖室早負(fù)荷達(dá)到5%作為標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)有些心臟中心以每日室早總數(shù)超過10,000次作為消融適應(yīng)證。目前報(bào)道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。對(duì)于那些經(jīng)保守治療癥狀仍然明顯或高負(fù)荷室早伴左室收縮功能下降的高選擇患者，建議導(dǎo)管消融。表5 室早診治的專家建議

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而且不規(guī)則，使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)300~600次/分，雖然由于房室結(jié)的保護(hù)作用可使這些激動(dòng)不能全部到達(dá)心室，但是心室率（心率）仍然可以達(dá)到100~160次/分，這比正常竇性心率快，而且節(jié)律絕對(duì)不整齊?；颊叱Ｓ凶杂X心跳快且不規(guī)律，脈搏不整齊等表現(xiàn)。房顫時(shí)的心電圖下圖所示。 根據(jù)患者房顫發(fā)作的時(shí)間和特點(diǎn)可以將房顫分為：初診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫五類（見表1）。陣發(fā)性房顫是指能在7天內(nèi)自己轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般房顫的持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，或者醫(yī)生和患者已經(jīng)接受房顫持續(xù)存在不打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的；當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間超過1年并考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（如擬行射頻消融手術(shù)）時(shí)稱為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。心房顫動(dòng)心電圖房顫的分類初診房顫首次出現(xiàn)的房顫，不論其持續(xù)時(shí)間和癥狀的嚴(yán)重程度陣發(fā)性房顫在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)< span="">持續(xù)性房顫持續(xù)7天以上，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者永久性房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，或者醫(yī)生和患者已經(jīng)接受房顫持續(xù)存在不打算轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律長(zhǎng)期持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時(shí)間超過1年并考慮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 導(dǎo)致房顫的常見原因有高血壓、瓣膜性心臟病、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟外科術(shù)后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞等。大量飲酒、吸煙會(huì)增加房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其他誘因還包括：勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、攝入咖啡因、缺氧、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染及某些藥物的影響等。有時(shí)候，房顫還可以發(fā)生在65歲以下、沒有任何基礎(chǔ)心臟疾病也無其他常見的房顫觸發(fā)因素的個(gè)體中，稱為孤立性房顫或特發(fā)性房顫，這種情況在臨床上并不少見。之前，我國房顫最常見的病因是風(fēng)濕性瓣膜性心臟病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心?。?，特別是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。近幾十年來，隨著衛(wèi)生條件的改善，風(fēng)心病的發(fā)病率顯著降低，由其導(dǎo)致的房顫也大大減少，高血壓性心臟病已成為目前房顫最常見的原因。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的心動(dòng)過速期表現(xiàn)。 房顫的癥狀多種多樣，主要取決于有無器質(zhì)性心臟病、心功能基礎(chǔ)、心室率快慢及發(fā)作形式等。特發(fā)性房顫和心室率不快時(shí)可無癥狀，反之可有心慌、胸悶、氣短、頭暈、乏力等癥狀，有些患者還合并有大汗、小便增多等植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。心跳特別快的患者可以出現(xiàn)血壓下降、心功能不全等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性肺水腫、心絞痛或心源性休克等。在部分陣發(fā)性房顫的患者在心跳由房顫自動(dòng)恢復(fù)為竇性心律時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心跳減慢甚至心臟暫時(shí)停跳的情況，如果2-3秒鐘沒有心跳出現(xiàn)，患者會(huì)發(fā)生眼前發(fā)黑，甚至短暫的意識(shí)喪失，以致暈倒在地。還有相當(dāng)一部分患者可以沒有明顯的自覺癥狀，然而房顫的危害依然存在，這樣的患者很多是在體檢時(shí)甚至是出現(xiàn)腦中風(fēng)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。為了便于房顫患者的隨訪，國際上根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)房顫癥狀進(jìn)行了量化，即EHRA評(píng)分。房顫-相關(guān)癥狀的分級(jí)（EHRA評(píng)分）EHRA級(jí)別表現(xiàn)EHRAⅠ“無癥狀”EHRAⅡ“輕度癥狀”正常的日常活動(dòng)不受影響EHRAⅢ“重度癥狀”正常的日?；顒?dòng)受到影響EHRAⅣ“致殘癥狀”不能進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)

一 、什么是心臟早搏正常情況下心臟的跳動(dòng)由竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)主導(dǎo)，稱之為竇性心律或正常心律。如果竇房結(jié)以外的心房?jī)?nèi)、房室結(jié)及其周圍或心室內(nèi)的任何一點(diǎn)發(fā)出的一個(gè)過早的激動(dòng)所造成心臟的提早的搏動(dòng)，即稱之為早搏。臨床上，心臟早搏可分為為房性、交界性和室性早搏三種。但有了早搏不等于有了心臟病。自從應(yīng)用24小時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)（HOLTER）以來，可以觀察到幾乎絕大部分人都有不同數(shù)量心臟早搏的事實(shí)。顯然，“絕大部分人都有了心臟病”是不符合實(shí)際情況的。因此，心臟早搏也可發(fā)生于正常人及其任一年齡段，隨年齡增加，早搏發(fā)生的機(jī)會(huì)增多。心臟早搏臨床表現(xiàn)因人而異：發(fā)生方式可以是一過性（例如過度勞累、情緒激動(dòng)、飲酒或咖啡）或持續(xù)存在；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的發(fā)生頻度可以是僅數(shù)個(gè)（偶發(fā)）至數(shù)萬個(gè)（頻發(fā)，形成二、三聯(lián)律），呈單個(gè)、成對(duì)或連續(xù)>3個(gè)出現(xiàn)；患者可無任何不適感，或伴有明顯心悸、胸悶、氣短等癥狀。二、心臟早搏的臨床意義 心臟早搏的臨床意義主要在于1、是否發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的背景之上。2、是否有足以進(jìn)一步誘發(fā)其他心律失常的潛在可能性。功能性早搏往往是生理性的，無器質(zhì)性心臟病的背景，無誘發(fā)其他心律失常的潛在可能性，屬良性范疇。它本身不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)改變，不會(huì)誘發(fā)惡性心律失常，對(duì)身體不會(huì)構(gòu)成威脅，所以原則上無須治療的。器質(zhì)性早搏雖屬病理性范疇，但即使有器質(zhì)性心臟病的背景，是否會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)其他心律失常也應(yīng)視情況而定。由于房性、交界性早搏所誘發(fā)的室上性心動(dòng)過速和房顫等一般無致命性危險(xiǎn)，只有室性早搏有可能誘發(fā)室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)等惡性致命性心律失常，所以室性早搏往往受到更加重視。即便如此，室性早搏也有功能性和器質(zhì)性；或生理性和病理性；或良性和惡性之分。用標(biāo)準(zhǔn)心電圖可發(fā)現(xiàn)有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)40-75％健康人群中存在室性早搏。室性早搏發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，在75-85歲的人群中，一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查能在90％以上的受檢者中記錄到室性早搏。當(dāng)然在有器質(zhì)性心臟病時(shí)，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、低血鉀和洋地黃過量等更為多見，且性別對(duì)室性早搏也有影響，伴有器質(zhì)性心臟病的男性患者室早發(fā)生率較女性高40％，成對(duì)室早發(fā)生率高60％。此時(shí)應(yīng)該給予認(rèn)真觀察和積極治療。三 心臟早搏的原因早搏的發(fā)生原因有許多。神經(jīng)功能失衡，包括交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)在內(nèi)的植物神經(jīng)，以及大腦神經(jīng)過度興奮和抑制是功能性早搏的最常見原因。鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)的失衡和心肌損傷、缺血?jiǎng)t是器質(zhì)性早搏的最常見原因。前者多有飲用咖啡、濃茶、洶酒、吸煙或緊張、焦慮、恐懼、大喜、大悲、大怒等情緒變化或過度勞累、失眠、更年期、消化不良等誘因。后者多發(fā)生于各種心臟病和電解質(zhì)紊亂、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、二尖瓣脫垂等情況。手術(shù)和某些藥物也可引起心臟早搏。有器質(zhì)性心臟病背景的病人，任何附加感染、情緒波動(dòng)和體力勞累均可以導(dǎo)致心肌缺血或心功能加重?fù)p害而誘發(fā)包括早搏在內(nèi)的各種心律失常。四 對(duì)非器質(zhì)性心臟病心臟早搏認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)出現(xiàn)心臟早搏，首先應(yīng)該鑒定早搏的性質(zhì)、數(shù)量和發(fā)生背景，如果沒有任何器質(zhì)性心臟病背景，那么就可以認(rèn)為這些早搏大多是功能性的，是沒有重要的病理意義的。由于對(duì)非器質(zhì)性心臟病心臟早搏的不正確認(rèn)識(shí)，診治上常存在一些誤區(qū)。①盲目查找病因，忽略誘因的存在。②錯(cuò)誤診斷心臟病，尤其出現(xiàn)室性早搏時(shí)。室性早搏只是一種心臟的異常電活動(dòng)，不代表任何心臟病變。但常常因患者的年齡大小而被診斷為不同的心臟病，如青少年被診斷“心肌炎”，因此而休學(xué)和長(zhǎng)期服用所謂營養(yǎng)心肌藥物；中老年人則被認(rèn)為是“冠心病”；一些非心臟?？漆t(yī)師，夸大預(yù)后不良，患者時(shí)常被告之如不及時(shí)有效地治療室早，會(huì)發(fā)生心臟意外，導(dǎo)致患者及家屬的嚴(yán)重的思想負(fù)擔(dān)和恐懼心理。③過度使用抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬镌诰哂屑m正心律失常作用的同時(shí)，往往還具有加重或誘發(fā)新的心律失常和減低心肌收縮力等不良副作用。五 正確對(duì)待心臟早搏面對(duì)心臟早搏首先應(yīng)弄清早搏的性質(zhì)、數(shù)量、分布特點(diǎn)及其有無器質(zhì)性心臟病背景，尤其重要的應(yīng)查清引起早搏的病因和誘因。對(duì)非器質(zhì)性心臟病的早搏患者，應(yīng)視早搏的特點(diǎn)和數(shù)量、相關(guān)癥狀來決定。例如對(duì)于一過性室早，主要是告誡患者避免有關(guān)的誘發(fā)因素，無需用藥治療。對(duì)于持續(xù)存在的室早患者，如果無不適癥狀，也可暫不用藥治療，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖。如果患者伴有明顯癥狀，首先應(yīng)明確癥狀是否與室早有關(guān)，其次是向患者解釋室早的預(yù)后，以解除其心理壓力，必要時(shí)可短期服用IB或IC類抗心律失常藥。也有人主張首選β-受體阻滯劑。近期文獻(xiàn)報(bào)道，室早數(shù)量>總心率的20％或每日室早總數(shù)>2萬，可能會(huì)引起左心室擴(kuò)大。藥物治療無效的頻發(fā)室性早搏，可經(jīng)導(dǎo)管消融治療。對(duì)待心肌梗死、心肌病、心力衰竭、低血鉀和洋地黃過量等危重器質(zhì)性心臟病人發(fā)生的室性早搏，往往需要在住院條件下，由醫(yī)師嚴(yán)密觀察下進(jìn)行治療。在早搏的治療中，抗心律失常藥物往往是治標(biāo)的，只有針對(duì)病因和誘因的治療才是治本的。采取標(biāo)本兼治的綜合治療才是早博治療的首選方法。