眩暈伴惡心嘔吐是神經(jīng)科常見(jiàn)癥狀，但萬(wàn)萬(wàn)不能輕易忽視！近日就碰到一例，給我們敲響了警鐘！ 難受的「日?！? 72 歲的退休女教師，日常生活很是規(guī)律，早睡早起。在 10 月的一個(gè)清晨，她像往常一樣，早早的起床準(zhǔn)備開(kāi)始一天的生活。就在翻身起床的瞬間，耳朵里突然嗡嗡響，接著一陣強(qiáng)烈的天旋地轉(zhuǎn)感襲來(lái)，一會(huì)兒就消失了。 雖然這種感覺(jué)讓人有些難受，但日常生活沒(méi)有受到影響，就沒(méi)有放在心上?？墒蔷驮陔S后的日子里，每天早上起床時(shí)都會(huì)有耳鳴伴有強(qiáng)烈的眩暈感，持續(xù)時(shí)間也逐漸變長(zhǎng)，由原來(lái)的 1-2 分鐘變成了 5-6 分鐘，甚至更長(zhǎng)，還出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀。 平淡的生活被這種討厭的眩暈感打破，每天醒來(lái)內(nèi)心都充滿(mǎn)了恐懼，不敢翻身，不敢起床。甚至在讀書(shū)看報(bào)時(shí)不經(jīng)意的扭頭都會(huì)出現(xiàn)眩暈感，強(qiáng)烈的眩暈過(guò)后就是一陣劇烈的惡心嘔吐。 癥狀日漸加重，她不敢活動(dòng)頭部，不敢走路。甚至好好吃飯都成為一件奢侈的事情，因?yàn)榧词钩赃M(jìn)了肚子里，沒(méi)過(guò)多久，也會(huì)因?yàn)檫@種眩暈導(dǎo)致吃多少吐多少，完全食之無(wú)味！ 初次就診，一無(wú)所獲 在女兒的強(qiáng)烈堅(jiān)持下，去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，抽了血，也做了顱腦 CT 及 MRI，但都沒(méi)有明顯的異常。開(kāi)了一些藥后就離開(kāi)了醫(yī)院，癥狀也沒(méi)有合理的解釋。 女兒帶著疑惑又去了中醫(yī)院，希望可以減輕母親的痛苦，吃了一段時(shí)間中藥后，癥狀仍沒(méi)有得到改善。母親每天都在承受著突然襲來(lái)的耳鳴及眩暈感的折磨，反復(fù)的惡心嘔吐導(dǎo)致母親日漸消瘦，精神萎靡。 「不幸」來(lái)襲 在 11 月 5 日的清晨，這位退休女教師在晨起上廁所前突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，焦急的女兒立即撥打了 120，隨后帶著母親來(lái)到了我們醫(yī)院急診，希望能夠得到幫助！ 經(jīng)女兒回憶，患者出現(xiàn)意識(shí)喪失時(shí)，雙眼發(fā)直，上肢肌肉僵硬，屈曲內(nèi)收，下肢呈松弛狀態(tài)，隨后出現(xiàn)大小便失禁。而在急診行神經(jīng)科常規(guī)查體時(shí)，患者再次出現(xiàn)了意識(shí)喪失，雙眼發(fā)直，大小便失禁的表現(xiàn)，急診醫(yī)生即刻收入院！ 患者到病房時(shí)，精神萎靡，躺在平車(chē)上不敢活動(dòng)，也不愿于醫(yī)生交流，但神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)任何陽(yáng)性體征。 詢(xún)問(wèn)病史，患者女兒代訴偏頭痛 40 余年、抑郁癥 5 年，平素服用藥物控制良好，無(wú)高血壓及糖尿病病史。 考慮到患者反復(fù)嘔吐，可能存在電解質(zhì)紊亂，予以急查電解質(zhì)，血鉀 2.32 mmol/L，已報(bào)危急值。予以補(bǔ)鉀（口服、補(bǔ)液），由于患者反復(fù)嘔吐，且服用鉀水不配合，最終血鉀 3.28 mmol/L，仍未達(dá)到正常值。 發(fā)現(xiàn)重要線(xiàn)索 再次追問(wèn)病史時(shí)，患者女兒訴既往可疑肺癌病史 5 年，但未確診過(guò)。這個(gè)病史給我們臨床診斷上提供了重要的線(xiàn)索，是肺癌轉(zhuǎn)移入腦？亦或是副腫瘤綜合征？ 立即予以完善腰椎穿刺術(shù)、腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)、顱腦增強(qiáng) MRI、24 小時(shí)視頻腦電監(jiān)測(cè)以及胸部 CT 及全腹 CT。 住院期間，患者多次出現(xiàn)癇性發(fā)作。第 5 天的夜里，患者出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、說(shuō)臟話(huà)等精神癥狀。查體：頸項(xiàng)強(qiáng)直。 輔助檢查結(jié)果（滑動(dòng)查看） 腦脊液壓力：>330 mmH2O。腦脊液白細(xì)胞：4.00*106 個(gè)/L。腦脊液生化分析：氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、腦脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脫落細(xì)胞學(xué)：找到少量散在及成團(tuán)分布的癌細(xì)胞。 腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)：癌胚抗原 13.86ng/ml、鐵蛋白 296.62ng/ml。副腫瘤綜合征譜：均為陰性。 顱腦增強(qiáng) MRI：右側(cè)顳葉、右側(cè)小腦半球異常強(qiáng)化灶。 24 小時(shí)視頻腦電監(jiān)測(cè)：清醒期彌漫性不規(guī)則δ-θ頻帶慢波間斷陣發(fā)。 胸部 CT：右肺上葉及雙肺下葉團(tuán)片影，腫瘤性病變不除外，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，左肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化，主動(dòng)脈壁鈣化，甲狀腺左葉病變。 全腹 CT：肝內(nèi)多發(fā)密度灶，部分為囊腫，部分性質(zhì)待定，建議必要時(shí)增強(qiáng)進(jìn)一步詳查，膽總管擴(kuò)張，左側(cè)腎上腺內(nèi)肢稍增粗。 針對(duì)上述檢查結(jié)果，請(qǐng)腫瘤科會(huì)診：考慮肺癌可能性大，建議進(jìn)一步行肺部增強(qiáng) CT 檢查，病情允許下行穿刺活檢明確病理?；颊呒覍倬芙^上述檢查，愿承擔(dān)一切后果，并要求自動(dòng)離院。 綜合患者癥狀體征，以及相關(guān)輔助檢查，考慮肺癌轉(zhuǎn)移入腦，目前主要診斷：腦膜癌病 腦膜癌病（meningeal carcinomatosis,MC）是惡性腫瘤細(xì)胞彌漫性或多灶性播散或浸潤(rùn)軟腦（脊）膜、蛛網(wǎng)膜下腔的一類(lèi)疾病，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種少見(jiàn)類(lèi)型，但隨著腫瘤發(fā)病率的增高，腦膜癌病已然不再是什么稀奇的疾病。 MC 主要病理表現(xiàn)為癌細(xì)胞局限性浸潤(rùn)軟腦膜并播散，而不產(chǎn)生明顯的腦膜炎性反應(yīng)。浸潤(rùn)灶可在腦脊液循環(huán)的通路上形成結(jié)節(jié)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引起腦積水、顱壓增高等相應(yīng)癥狀。 MC 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣，中老年多發(fā)，無(wú)明顯性別差異，急性/亞急性起病。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)病史、臨床癥狀、增強(qiáng)核磁共振（MRI）掃描和腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。 明確的腫瘤病史； 有新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征； 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性； 典型的核磁共振（MRI）影像學(xué)表現(xiàn)。 凡具備 1、2 項(xiàng)加上 3 或 4 項(xiàng)即可診斷。但腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞仍是診斷 MC 的金標(biāo)準(zhǔn)。 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 眩暈伴惡心嘔吐為神經(jīng)科常見(jiàn)主訴，常常要與耳鼻喉科疾病相互鑒別。 本例患者以眩暈伴惡心嘔吐為首發(fā)癥狀，病程長(zhǎng)達(dá) 1 月余，且發(fā)作時(shí)與體位相關(guān)，入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征，外院行顱腦 CT 及 MRI 也未見(jiàn)明顯異常。 對(duì)于此類(lèi)患者，往往會(huì)考慮前庭性病變。入院后通過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)追問(wèn)以及相關(guān)的輔助檢查，最終診斷為腦膜癌病。 診斷依據(jù) 1. 老年女性患者，亞急性起病，病程 1 月余，既往可疑肺癌病史； 2. 以眩暈伴惡心嘔吐為首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)多次癇性發(fā)作，且出現(xiàn)精神癥狀； 3. 入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，后出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直； 4. 肺部 CT 見(jiàn)腫瘤性病變不除外（原發(fā)病灶）、24 小時(shí)視頻腦電見(jiàn)彌漫性慢波改變； 5. 腦脊液中出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，且找到少量散在及成團(tuán)分布的癌細(xì)胞。 在此病例中，最重要的兩點(diǎn)：一是患者家屬提供了既往可疑肺癌的病史，體現(xiàn)了臨床上采集病史的重要性，二是患者反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐以及后期的癇性發(fā)作，且頻率及程度都在逐漸增加，為臨床診斷提供了依據(jù)并明確了診斷方向。 對(duì)于患者及家屬而言，5 年前行肺部 CT 檢查，已發(fā)現(xiàn)可疑肺癌的征象，卻未曾積極處理系統(tǒng)診治，反而任由其發(fā)展，最后造成了肺癌轉(zhuǎn)移入腦的結(jié)果，已屬于惡性腫瘤晚期，為時(shí)晚矣，預(yù)后極差！ 該患既往抑郁癥及偏頭痛病史，這與這次腦膜癌病的診斷是否存在某種關(guān)系？上海梅山醫(yī)院曾報(bào)道一例「以抑郁癥為首發(fā)癥狀的腦膜癌病」，那么本例中抑郁癥是否有可能是真正的首發(fā)癥狀？抑郁癥及偏頭痛是否均由腦膜癌病所引起？其中具體的內(nèi)在聯(lián)系已難以分辨。 此病例提示我們即使是最常見(jiàn)的主訴，也萬(wàn)萬(wàn)不可輕易忽視，更不能先入為主！我們要認(rèn)真分析患者的每一個(gè)癥狀，開(kāi)闊診斷思路！

很多人看病時(shí)因?yàn)闇?zhǔn)備不足，雖然費(fèi)了很多時(shí)間，效果并不理想。那么，就醫(yī)前需要做哪些準(zhǔn)備工作，才能更好的實(shí)現(xiàn)看好病的目的呢？ 首先，要對(duì)自己的主要不適有準(zhǔn)確的把握，特別是以下幾點(diǎn):1.主要癥狀最早出現(xiàn)的時(shí)間，不要太籠統(tǒng)，有些人喜歡說(shuō)很長(zhǎng)時(shí)間，很多年等等，最好能具體說(shuō)明是幾年，幾月等，醫(yī)生對(duì)這個(gè)時(shí)間很重視，越具體越好，有助于病情評(píng)估；2.涉及到排出體外的物體，最好估計(jì)出數(shù)量，比如嘔吐咖啡色液體500克，大便每次半斤左右，等，當(dāng)然，這種估計(jì)有時(shí)需要醫(yī)生引導(dǎo)。3.對(duì)異常的排泄物最好收集帶來(lái)，讓醫(yī)生幫助判斷，有助于正確診斷。由于對(duì)這些物體進(jìn)行化驗(yàn)檢查有時(shí)效性，候診時(shí)可以先請(qǐng)導(dǎo)診護(hù)士幫忙聯(lián)系醫(yī)生開(kāi)化驗(yàn)單，及時(shí)送檢，以免耽誤化驗(yàn)。不能帶來(lái)也可以應(yīng)用手機(jī)拍照，亦有幫助 其次，帶齊自己以前看病的資料。即使是社區(qū)醫(yī)院，村衛(wèi)生所看病的病歷，化驗(yàn)單，檢查單也有參考價(jià)值，包塊體檢資料最好也一起帶來(lái)。病歷資料是一個(gè)人很重要的生命記錄，應(yīng)該妥善保存，不要隨便丟棄。有些人因?yàn)檗k大病，有些病歷資料需要留存在醫(yī)保部門(mén)，自己最好留一份復(fù)印件，在其他醫(yī)院門(mén)診和住院的資料也應(yīng)該有原件或復(fù)印件。這些對(duì)醫(yī)生全面了解你的病史，正確診斷很有幫助。 另外，對(duì)自己的服藥情況要準(zhǔn)確了解。門(mén)診上經(jīng)常碰到有些病人，因?yàn)橛新圆《L(zhǎng)期服藥，以及這次就診前已經(jīng)服過(guò)藥或打過(guò)針，但用的藥名根本記不住，給醫(yī)生及時(shí)正確診斷造成困難的情況，更有甚者，曾經(jīng)因?yàn)橛盟幊霈F(xiàn)過(guò)不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，仍舊記不住藥名的情況也時(shí)有發(fā)生，都會(huì)給自己造成危險(xiǎn)，給醫(yī)生增加麻煩?？梢杂眉堄浵滤幟蛴檬謾C(jī)拍下藥盒。 其他需要注意的事項(xiàng)還有:記住自己吃的保健品名稱(chēng)，最好帶來(lái)說(shuō)明書(shū)，手機(jī)拍的也行。自己患過(guò)的疾病名稱(chēng)，近親屬得過(guò)的重大疾病名稱(chēng)等。高齡老人，神智欠清晰的人，兒童等特殊病人就診時(shí)最好由熟悉其情況的人員陪診，避免過(guò)度化妝等。

食管鱗癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，有以下任意1條者視為高危人群：① 長(zhǎng)期居住于食管鱗癌高發(fā)區(qū)；② 一級(jí)親屬有食管鱗癌病史；③ 既往有食管病變史（食管上皮內(nèi)瘤變）；④ 本人有癌癥史；⑤ 長(zhǎng)期吸煙史；⑥ 長(zhǎng)期飲酒史；⑦ 有不良飲食習(xí)慣如進(jìn)食快、熱燙飲食、高鹽飲食、進(jìn)食腌菜者。（2）一般風(fēng)險(xiǎn)人群：無(wú)上述任意1條者。 食管鱗癌高危人群社區(qū)調(diào)查問(wèn)卷 訪(fǎng)談員姓名：________核查人姓名：_______社區(qū)編號(hào)：_________ 姓名：_____________調(diào)查日期：___________年______月______日 『一般情況』 1．年齡：__________(周歲)　出生日期：□□□□/□□/□□(年/月/日) 2．性別：?、倌小、谂?3．民族：?、贊h族?、诨刈濉、蹪M(mǎn)族?、苊晒抛濉、萜渌鸰____ 4．家庭住址：___________________郵編：________ 5．聯(lián)系方式：固定電話(huà)：____________________ 手機(jī)：__________________ 6．戶(hù)籍所在地：_____________________省(直轄市) 7．本地居住時(shí)間：___________________年 8．婚姻狀況：①未婚?、谝鸦椤、鄯志印?④離異　 ⑤喪偶?、拊倩?9．最高教育程度：①文盲/半文盲　 ②小學(xué)　 ③初中?、芨咧?中專(zhuān)?、荽髮?zhuān)　⑥本科?、哐芯可耙陨?10．職業(yè)狀況：①工人　②農(nóng)民?、鄹刹俊、軐?zhuān)業(yè)技術(shù)人員?、蒉k事及行政人員?、奚虡I(yè)及服務(wù)人員?、唠x/退休　⑧傷/病退?、崞渌?請(qǐng)注明____________) 11．勞動(dòng)強(qiáng)度：①極輕度 ②輕度 ③中度 ④重度 12．家庭人均月收入：① 6個(gè)月)?、軓牟缓染?2．累積喝酒_________________年 3．戒酒_______________年 4．您常喝酒的種類(lèi)和量 ①白酒，酒精度數(shù)___________，________兩/月，一年飲_____月； ②葡萄酒，酒精度數(shù)_________，________兩/月，一年飲_____月； ③啤酒，_________________兩/月，一年飲______________月； ④其他酒類(lèi)(注明種類(lèi)_____)，_____兩/月，一年飲____月； 『飲食習(xí)慣』 1．進(jìn)食體位：①蹲位　 ②坐位　 ③站位 2．燙熱飲食：①是　 ②否 3．進(jìn)食快：①是　 ②否 4．腌制食品：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?5．油炸食品：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?6．辣椒：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?7．霉變食品：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?8．蔥、蒜：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?9．豆類(lèi)食品：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?10．肉蛋奶類(lèi)：①經(jīng)常?、谂紶枴?③否 11．干果：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?12．玉米(粉)：①經(jīng)?！、谂紶枴?③否 13．新鮮蔬菜：①經(jīng)?！、谂紶枴?③否 14．新鮮水果：①經(jīng)常?、谂紶枴?③否 15．酸菜：①經(jīng)?！、谂紶枴、鄯?16．飲水來(lái)源：①自來(lái)水?、诰、酆铀、艽鎯?chǔ)雨水?、萃把b水 17．長(zhǎng)期外地居住史(半年以上): ①是 ②否 『既往史』 1．心臟?。孩偈恰?②否 2．糖尿?。孩偈恰、诜?3．高血壓病：①是?、诜?4．慢性良性消化道病史：①是　 ②否 『家族腫瘤病史』 1．與患者的關(guān)系：①父親　 ②母親?、坌值芙忝谩、軆鹤?、女兒?、葑娓改浮、尥庾娓改浮、咂渌H屬____________ 2．所患疾病：①食管癌?、谖赴、劢Y(jié)直腸癌?、苄∧c腫瘤?、萜渌[瘤________________________ 3．與患者的關(guān)系：①父親?、谀赣H?、坌值芙忝谩、軆鹤?、女兒　⑤祖父母　 ⑥外祖父母?、咂渌H屬____________ 4．所患疾?。孩偈彻馨、谖赴、劢Y(jié)直腸癌?、苄∧c腫瘤　⑤其他腫瘤________________________ 『家族遺傳病史』 是否有家族性遺傳病史：①是　 ②否 疾病名稱(chēng)：_________________________ 『職業(yè)相關(guān)因素暴露情況』 1．井下作業(yè)：①否　 ②1～3年?、?3～5年?、?5～10年?、?gt;10年 2．平均井下作業(yè)時(shí)間：_________________小時(shí)/周 3．接觸粉塵：①否?、?～3年　③ 3～5年　④ 5～10年?、?gt;10年 4．接觸有害氣體：①否　②1～3年?、?3～5年?、?5～10年?、?gt;10年 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群和家族史不詳者于40歲開(kāi)始考慮進(jìn)行食管鱗癌篩查，篩查截止于74歲；而一般風(fēng)險(xiǎn)者則于55歲開(kāi)始，篩查截止于74歲。 摘自:中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查 與診治共識(shí)（2015年，北京）