妊娠早期的出血，簡單有以下原因：1、黃體功能不足；2、胚胎本身異?；虬l(fā)育不良；3、外力刺激，如性生活、不適當的陰道檢查等；4、宮頸因素；5、宮外孕、葡萄胎等等。 對于妊娠早期出血，在明確診斷與原因后，對于保胎的態(tài)度有一定分歧：大多數人持觀察、保胎的態(tài)度；部分人只需要臥床休息、順其自然、優(yōu)勝劣汰、自然選擇。 對于希望保胎的人群，建議：1、臥床休息；2、減少活動；3、適當使用保胎藥；4、禁止性生活與不必要的陰道檢查；5、出血增加或腹痛時及時就診！

雙胎中一胎死亡的評估和處理肖喜榮，李笑天( 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200011)中圖分類號: R714. 23 文獻標識碼: B在多胎妊娠中，當超聲檢查發(fā)現宮內確有胎兒殘跡或之后的超聲檢查證實一胎死亡( single intrauterinedemise，sIUFD) 或先前存活的胎兒消失時應診斷為sIUFD。sIUFD 在多胎妊娠中并不少見，隨著胎數的增加，sIUFD 的發(fā)病率隨之上升。在雙胎中 sIUFD 為0. 5% ～ 6. 8% ，三胎妊娠為 4. 3% ～ 17% 。本專題僅對雙胎進行討論。sIUFD 的病因與單胎類似，包括胎兒的基因或解剖異常、胎盤功能不良、臍帶異常、感染、母體疾病等。sIUFD 可以導致存活胎兒的不良結局，早產的風險明顯升高。單絨毛膜雙胎一胎死亡后，存活胎兒發(fā)生不良預后的風險更高，可以導致多器官損傷，比如缺血缺氧性腦病等。目前關注的焦點是 sIUFD 發(fā)生后終止妊娠時機的選擇、繼續(xù)妊娠對母體及另一胎兒的潛在危害、產前檢查的頻率等，以及絨毛膜性、sIUFD 發(fā)生的孕周及父母的意愿影響妊娠結局。1 影響存活胎兒預后的因素1. 1 絨毛膜性對存活胎兒的影響 一旦發(fā)生 sIUFD，則不論絨毛膜性如何，早產的風險會明顯增加。雙絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且每個胎兒有獨立的胎兒胎盤循環(huán)，加之大多數雙絨毛膜雙胎是雙卵雙胎，染色體存在不一致性，因此，一胎胎兒死亡對孿生胎影響較小，預后通常較好。單絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且胎盤血管間存在不同程度的吻合支，一胎受損可能會對孿生胎產生不良影響，且血管吻合支越多，胎兒間相互影響越大。單絨毛膜雙胎一胎死亡后約有 38%的存活胎兒也會隨之發(fā)生死亡［1］。存活胎兒可能會發(fā)生多器官損害，如脾、腎、胃腸及腦缺血性改變，約有 5%的存活胎兒發(fā)生多囊性腦軟化，甚至有發(fā)病率高達 50% 的報道。有學者認為單絨毛膜雙胎孕早期發(fā)生 sIUFD 對存活胎兒的影響，可能可以用來解釋一些原因不明的腦癱; 也有學者認為一些先天畸形如腎發(fā)育不全或腸閉鎖的發(fā)生，可能與 sIUFD 有關，但尚缺乏確切的證據支持。1. 2 孕齡對存活胎兒預后的影響 目前尚無孕早期發(fā)生 sIUFD 對存活胎兒預后影響的確切證據。目前僅見雙絨毛膜雙胎中，存活率與 sIUFD 發(fā)生的孕齡呈正比，當 sIUFD 發(fā)生在孕 20 ～24 周時，新生兒存活率是 71%，而發(fā)生在孕 37 周以后時，存活率在 98% 以上［2］。目前不清楚單絨毛膜雙胎 sIUFD 孕齡與孿生胎不良結局之間的關系，但孕早期發(fā)生的 sIUFD 可能更容易導致孿生胎死亡。如果孿生胎存活，一般認為在孕中期和孕晚期時容易發(fā)生多囊性腦軟化，且孕晚期發(fā)生的 sIUFD 反而更容易發(fā)生神經損傷。Jane 等報道 1 例孕 12 周單絨毛膜雙胎發(fā)現一胎死亡，孕 20周磁共振成像( MRI) 檢查提示存活胎兒多囊性腦軟化，家屬選擇引產后經病理檢查證實，但無法判斷病變發(fā)生的時間。產前 MRI 檢查能較早發(fā)現大腦病變，準確率較高，超聲檢查診斷大腦損害通常需在損害后數周才會有明顯的征象，包括腦穿孔畸形、多囊性腦軟化、腦室擴張、腦萎縮、腦梗死等。1. 3 血管吻合情況對存活胎兒的影響 雖然有雙絨毛膜雙胎存在胎盤間血管吻合支的罕見報道，但 sI-UFD 后由其導致的孿生胎血流動力學改變可以不用考慮。對單絨毛膜雙胎而言，存活胎兒的預后不僅取決于發(fā)生 sIUFD 時的孕齡，也取決于血管吻合的類型和方向。表淺動脈－動脈吻合與較高的死亡率以及神經損害有關。最早有觀點認為，死亡的胎兒可以產生促凝血酶原激酶，后者通過胎盤血管吻合支引起的血栓血塞導致多器官損害，如腎、肺、脾、肝、腦等。有一些尸解報告支持這種觀點。但近年來提出的“血液反向灌注”學說為更多的學者所接受。該學說認為死亡胎兒血壓低，存活胎兒的血液可以通過胎盤血管吻合支反向灌注( back-bleed) 到死亡胎兒中，這是一種從存活胎兒到死亡胎兒之間的急性“雙胎輸血”。于是死亡胎兒血容量升高，存活胎兒出現貧血，當死亡胎兒的低血壓升高時，存活胎兒的重要臟器出現缺血性損傷。對絨毛膜板的多普勒掃描已經證實存在反向灌注。Nicolini 等［3］進行了一項非常有說服力的研究，他們收集了 8 例單絨毛膜一胎死亡的病例，有 5 例在sIUFD 發(fā)生前通過臍帶血穿刺獲取血樣，其中 4 例垂死胎兒及孿生胎都沒有貧血，存活胎兒在 sIUFD 發(fā)生24 小時內再次獲取胎兒血樣，證實均發(fā)生貧血?；诖藢W說，sIUFD 發(fā)生的同時或胎兒死亡后不久，存活胎兒的重要臟器即會發(fā)生缺血性改變。臨床準確診斷sIUFD 的時間非常困難，確診 sIUFD 時間與胎兒實際死亡時間的時間差可能已經導致存活胎兒重要臟器功能的不可逆損傷。因此，發(fā)現 sIUFD 后立即終止妊娠并不能有效改善妊娠結局，而只會增加早產的風險。臨床醫(yī)生應該對高危孕婦加強監(jiān)測，在 sIUFD 發(fā)生前終止妊娠，盡快搶救新生兒。有學者推測，在垂死的胎兒死亡前選擇準確的時機，對其進行輸液或輸血以維持正常的血壓可能會改善存活胎兒的預后，但這似乎并沒有臨床應用的可能。2 對母體的影響sIUFD 發(fā)生后，母體凝血功能受到的影響較少，目前僅有 1 篇綜述認為 sIUFD 會有 25% 的風險發(fā)生凝血功能障礙; 另有 2 例 sIUFD 后母體發(fā)生 DIC 的個案報道，其他大多數回顧性研究都沒有發(fā)現需要臨床治療的凝血功能異常。與之相似的是，未見減胎術后有發(fā)生凝血功能異常的報道。sIUFD 并不增加宮內感染的風險。有發(fā)生死胎娩出后存活胎兒發(fā)生難產的報道。因為不能明確存活胎兒的情況，剖宮產的幾率升高。sIUFD 的孕婦較單胎死亡的孕婦相比，其精神創(chuàng)傷與之相似甚至會超過后者。許多孕婦除擔心早產外，還會擔心死胎會對存活胎兒產生不利影響，這是一個長期的心理煎熬過程。從確診到分娩可能會有點傷心，而胎兒娩出后可能會經歷更嚴重的心理創(chuàng)傷。如果條件具備，應該對 sIUFD 的孕婦提供心理支持和產前、產時和產后的咨詢服務。3 臨床處理處理原則是使存活胎兒的預后最優(yōu)化，盡量避免早產及其他潛在的風險。臨床處理需要根據孕齡、胎肺成熟度以及存活胎兒可能存在的危險因素綜合決定。目前研究僅限于病例報道、小樣本量的回顧性研究以及專家建議，尚缺乏確切的循證醫(yī)學支持。妊娠20 周以上，或胎兒體重在 500 ～ 1000 g 之間，胎兒娩出后有存活的機會，稱之為“有生機兒”。然而，在判斷胎兒娩出后是否具備存活機會時，必須充分考慮醫(yī)療條件及家屬意愿。目前臨床處理大致可以分為兩類:有生機兒和非有生機兒的處理。3. 1 有生機兒的處理 sIUFD 發(fā)生后，若活胎為有生機兒，單絨毛膜雙胎與雙絨毛膜雙胎的處理是相似的。雖然單絨毛膜雙胎存活胎兒的器官損害時間不能確定，一般認為在胎兒死亡的同時或死亡后不久即已經發(fā)生。目前已經不主張 sIUFD 一經確診即行剖宮產術終止妊娠，因為這非但不能改善存活胎兒預后，只會增加早產并發(fā)癥而使存活胎兒預后更差[4］。一胎死亡至第二胎分娩的間隔時間越長、預后越好，進一步證明了保守治療的有利之處。但應該在確診sIUFD 后告知家屬存活胎兒的預后可能不佳。很難預測單絨毛膜雙胎 sIUFD 后存活新生兒的腦損傷情況。定期對胎兒腦部進行詳細的超聲檢查以排除腦損傷。但與出血不同，缺血性腦損害在早期很難通過超聲檢查發(fā)現。MRI 可以較早發(fā)現胎兒腦損傷情況，因此應該在發(fā)現 sIUFD 后每 2 ～ 3 周 MRI檢查。無應激 試 驗 ( NST) 和 生 物 物 理 指 標 評 分( BPP) 有助于判斷胎兒神經系統情況。大腦中動脈多普勒速率測定可預測繼發(fā)于雙胎輸血綜合征( TTTS) 的 sIUFD 后的孿生胎兒貧血情況，可以避免臍帶血穿刺［5］。對于單絨毛膜雙胎，每周 2 次 BPP 和NST，針對醫(yī)院的具體情況可以適當增加監(jiān)護頻率。雙絨毛膜雙胎的處理存在爭議，每周 1 次 NST 和BPP，具備其他高危因素時增加監(jiān)測頻率。如果孕齡在 24 ～ 34 周，估計 1 周內會終止妊娠者，建議使用糖皮質激素。大多數患者需要在孕 37周后終止妊娠。如果確診胎肺已成熟，可以適當提前。NST 異常需要及時終止妊娠。sIUFD 不是陰道分娩的禁忌證。分娩后應該行臍帶注射牛奶等物質了解胎盤血管吻合情況，死胎送尸解，胎盤送病理檢查了解絨毛膜性。單絨毛膜雙胎 sIUFD 后需要同新生兒科醫(yī)生做詳細的溝通，出生后，應對新生兒進行全面檢查以排除神經、腎臟、循環(huán)和皮膚缺陷，應對此類存活新生兒做長期詳細的隨訪，包括腦損傷及重要器官功能的隨訪。3. 2 非有生機兒的處理 雙絨毛膜雙胎采取保守治療，定期檢查、超聲監(jiān)測存活胎兒的發(fā)育和健康狀況。一旦具有生存機會，應該考慮使用糖皮質激素。單絨毛膜雙胎的處理非常困難。應該告知患者及家屬存活胎兒可能會發(fā)生多器官功能受損及神經系統的不可逆損傷，患者家屬可能會選擇終止妊娠，如果選擇繼續(xù)妊娠，則選擇期待治療，MRI 檢查可能對判斷胎兒腦損傷有益。如果估計出生后有生存機會，則按照之前的有生機兒處理原則進行。4 預 防sIUFD 的病因復雜，再細致的預防措施也無法完全避免 sIUFD 的發(fā)生。但如果能夠識別 sIUFD 的高危因素并加以警惕可能會改善雙胎的預后。常見的sIUFD 的高危因素有解剖結構異常、染色體異常、胎兒生長受限、胎盤功能不良、單羊膜囊雙胎和 TTTS。在孕早期應行 B 超檢查了解雙胎的絨毛膜性，孕中期了解是否存在胎兒畸形，了解宮頸長度以評估早產風險。單絨毛膜雙胎應每 3 周行 1 次 B 超檢查，雙絨毛膜雙胎每 4 周行 1 次 B 超檢查了解胎兒發(fā)育情況。單絨毛膜雙胎可以在孕 32 周開始通過 NST 和BPP 監(jiān)測胎兒狀況。雙絨毛膜雙胎開始宮內監(jiān)測的時間存在爭議，可以根據醫(yī)院新生兒科水平制定，但如果合并 sIUFD 高危因素，應該提前開始監(jiān)測胎兒狀況。如果一旦發(fā)現 sIUFD，按上述臨床處理原則進行。由于 sIUFD 的發(fā)病率低、缺乏大樣本的隨機對照研究，臨床處理 sIUFD 是非常困難的。預防是改善雙胎預后的重要措施。孕早期明確絨毛膜性，根據是否具備死胎高危因素制定個體化的產前檢查方案。sI-UFD 一旦發(fā)生，需與孕婦及家屬進行充分的溝通，根據孕齡、絨毛膜性、存活胎兒的狀態(tài)及家屬的意愿制定期待治療或選擇性引產的治療方案。密切的監(jiān)護及多學科合作對改善妊娠結局有益。但需要強調的是，sIUFD 可能會有不良的妊娠結局。參 考 文 獻［1］ Fusi L，Gordon H． Twin pregnancy complicated by single intrauterinedeath． Problems and outcomes with conservative management［J］． BrJ Obstet Gynecol，1990，97( 6) : 511－516．［2］ Johnson CD，Zhang J． Survival of other fetuses after a fetal death intwin or triplet pregnancies［J］． Obstet Gynecol，2002，99 ( 5 ) :698－703．［3］ Nicolini U，Pisoni MP，Cela E，et al． Fetal blood sampling immedi-ately before and within 24 hours of death in mono-chorionic twin preg-nancies complicated by single intrauterine death［J］． Am J Obstet Gy-necol，1998，179( 3) : 800－803．［4］ Jane CG，Mary DA． Management of single fetal demise in a multiplegestation［J］． Obstet Gynecol Surv，2004，59( 4) : 285－295．［5］ James DK，段 濤，楊慧霞 譯． 高危妊娠［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008: 483－485．

出血的第1天為月經周期的開始，兩次月經第1天的間隔時間稱為月經周期，因此月經周期的計算應包括月經來潮的時間。有些女性只計算月經干凈的時間，這樣就可能認為月經周期縮短了，臨床上有的婦女常自訴月經不正常，一個月月經來潮兩次。其實仔細算來，月初及月末各來潮1次也是正常的。正常月經周期為28～35天，周期長短可因人而異，提前或錯后7～10天可視為正常范圍，只要能保持一定的規(guī)律性就不能認為是月經不調。 末次月經是指距就診日最近的一次月經，應從出血第1天計算。但需注意，末次月經系指此次月經與通常一樣的行經持續(xù)時間及量，不要將陰道不正常出血誤認為是月經。此種出血一般量較月經少，時間或短或延長，或失去平時月經來潮的規(guī)律。 月經周期及月經量與妊娠早期的情況關系密切：因此希望每個準媽媽記錄下來，供自己與醫(yī)生共同參考，完整地提供給醫(yī)生分析情況。