原發(fā)性醛固酮增多癥一、概述原發(fā)性醛固酮增多癥，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，占65%～80%，瘤體直徑多在1～2cm之間。也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。本病多見(jiàn)于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查的進(jìn)步使腎上腺疾病的診斷與治療，更加容易和有效，偶發(fā)瘤患者檢出率明顯提高，腎上腺疾病所致的繼發(fā)性高血壓患病率有上升趨勢(shì)，有的國(guó)外學(xué)者提出原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中除腎臟疾病外最常見(jiàn)的形式，其發(fā)生率可高達(dá)15%～20%。本癥首選手術(shù)治療，不適于手術(shù)者，常用安體舒通治療，同時(shí)補(bǔ)鉀，加一般降壓藥。二、臨床表現(xiàn)不論何種病因或類型的原醛癥，其臨床表現(xiàn)均是由過(guò)量分泌醛固酮所致。1、高血壓：最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)，隨病程持續(xù)進(jìn)展或略呈波動(dòng)上升，但一般呈良性經(jīng)過(guò)，血壓約150-170/90-110mmHg之間?；颊哂蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內(nèi)科就診?？稍缬诘外浹Y2～7年前出現(xiàn)，隨著病程、病情的進(jìn)展，血壓亦逐漸升高，對(duì)降壓藥物常無(wú)明顯療效。2、低血鉀：血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限，臨床無(wú)低鉀癥狀，隨著病情進(jìn)展，病程延長(zhǎng)，血鉀持續(xù)下降，80%～90%患者有自發(fā)性低血鉀。由于低血鉀常在3mmol/L以下，可以導(dǎo)致以下臨床癥狀發(fā)生：肌無(wú)力及周期性癱瘓：常突然發(fā)生，初發(fā)有麻木感、蟻?zhàn)吒校^而多在清晨起床時(shí)忽感雙下肢不能自主移動(dòng)，反射降低或消失，雙側(cè)對(duì)稱，重則可累及雙上肢甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困難。癱瘓的發(fā)作與血鉀降低程度相關(guān)。以夜間發(fā)作較多，勞累、寒冷、進(jìn)食高糖食物常為誘發(fā)因素。肢端麻木、手足搐搦：由于低鉀引起代謝性堿中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痙攣。3、腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期大量失鉀，腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮過(guò)多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發(fā)生腎結(jié)石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質(zhì)瘢痕形成。由于長(zhǎng)期繼發(fā)性高血壓可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。4、心血管系統(tǒng)：易引起心律失常、室性期前收縮或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生心室顫動(dòng)。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長(zhǎng)、T波增寬、低平或倒置，U波明顯。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)低鉀血癥和不適當(dāng)?shù)哪蜮浽龆啵捍蠖鄶?shù)原醛病人血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間。如血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>30mmol/24h，提示病人有不適當(dāng)?shù)呐赔浽龆唷?2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受體位、血容量及鈉濃度的影響，因此單獨(dú)測(cè)定基礎(chǔ)醛固酮水平對(duì)原醛的診斷價(jià)值有限，需采用抑制試驗(yàn)，以證實(shí)醛固酮分泌增多且不受抑制，則具有較大診斷價(jià)值。常采用抑制醛固酮分泌的方法為卡托普利(巰甲丙脯酸)抑制試驗(yàn)：清晨臥位抽血測(cè)血中的醛固酮及血漿中的腎素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血復(fù)測(cè)血中的醛固酮及腎素活性。由于卡托普利抑制了血管緊張素Ⅱ的生成，正常人或原發(fā)性高血壓患者血漿醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛癥的患者則不被抑制。(3)血漿腎素活性降低及不受興奮：醛固酮水平增加和腎素活性的降低是原醛癥的特征性改變。但腎素活性易受多種因素影響，因此單憑基礎(chǔ)腎素活性或血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性的比值的單次測(cè)定結(jié)果正常，仍不足排除原醛癥，需動(dòng)態(tài)觀察血漿腎素活性變化，常用體位刺激試驗(yàn)：晨8∶00空腹臥位取血后立即肌注呋塞米40mg(明顯消瘦者按0.7mg/kg體重計(jì)算，超重者亦不超過(guò)40mg)，然后讓其立位活動(dòng)4h后再取血，立即測(cè)定血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固酮。如血漿醛固酮升高與腎素活性受抑并存則高度提示原醛癥。6、影像學(xué)檢查(1)腎上腺B超：可檢出直徑＞1.3cm以上的腫瘤。但對(duì)小腺瘤則難以確診。(2)腎上腺CT掃描：在對(duì)腎上腺病變的定位診斷中列為首選。并被推薦用于鑒定其類型，其診斷正確率70%～90%，但應(yīng)除外一些無(wú)功能腎上腺意外瘤。三、診斷依據(jù)診斷分兩個(gè)步驟：首先明確是否有高醛固酮血癥；然后確定其病因類型。由于診斷過(guò)程中大多數(shù)檢查項(xiàng)目結(jié)果受許多藥物和激素影響，故檢查前須停服所有藥物2周以上。1、高血壓、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等臨床表現(xiàn)；2、低血鉀及不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判乖龆啵?、醛固酮分泌增高及不受抑制；4、血漿腎素活性降低及不受興奮體位試驗(yàn)陽(yáng)性。5、影像學(xué)檢查有腎上腺相關(guān)表現(xiàn)。四、治療原則與方法原醛癥的治療取決于病因。腎上腺醛固酮腺瘤應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。1、手術(shù)治療：為保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。宜用低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀4～6g/d，分次口服，或用螺內(nèi)酯40～60mg/次，3～4次/d，用螺內(nèi)酯時(shí)不必補(bǔ)鉀。在上述治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，尤其對(duì)病程長(zhǎng)伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。圍手術(shù)期適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。2、腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：目前認(rèn)為適用于直徑＜6cm的腎上腺腺瘤，已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，不必切斷肋骨，且安全有效。3、藥物治療：凡確診特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者均可用藥物治療，可選用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，初始劑量為200～400mg/24h，分次口服，低血鉀多可很快糾正，血壓恢復(fù)正常則需4～8周。治療幾個(gè)月后可減至40～60mg/24h。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。(3)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成。用量0.5～1.5g/d，分次口服。(4)糖皮質(zhì)激素：地塞米松對(duì)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，長(zhǎng)期服用。必要時(shí)可加用一般降壓藥。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長(zhǎng)期維持正常狀態(tài)。

利尿劑在心衰治療中的合理應(yīng)用_北京安貞醫(yī)院_|吳學(xué)思慢性心衰(CHF)的治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，改善心臟重塑和生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等）生物學(xué)治療已為一線基本治療；而利尿劑不僅是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，而且在心力衰竭治療中具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用，利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見(jiàn)影，是上述任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ)。1 利尿劑在心力衰竭治療中的地位合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一，是任一有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)。這是因?yàn)椋海?）與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑是唯一能夠迅速緩解心力衰竭癥狀的藥物，可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退；（2）利尿劑控制液體潴留最有效；（3）利尿劑使用是否恰當(dāng)也顯著影響其他心力衰竭治療藥物（如ACEI和β－受體阻滯劑）的作用和療效，從而直接影響預(yù)后。因此，利尿劑是任何一種有效治療策略中的必不可少、不可被取代的組成部分，不僅應(yīng)盡早使用，而且在水鈉潴留消失后，也需要以最小有效劑量長(zhǎng)期、無(wú)限期地維持。2 臨床應(yīng)用2.1適應(yīng)證 所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。心功能Ⅰ級(jí)的患者及從無(wú)鈉水潴留者，不需應(yīng)用利尿劑。2.2 起始和維持 利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐漸加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。適當(dāng)/或嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入量，有利于提高利尿劑治療的效果。2.3 制劑的選擇常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。襻利尿劑有較強(qiáng)的增加尿鈉排泄和游離水清除的作用；相反，作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類的上述作用較弱，且在腎功能中度損害（肌酐清除率＜30ml/min)時(shí)就失效。因此，襻利尿劑如呋塞米或托拉噻米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者；再則，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者；氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無(wú)益。2.4應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。2.5利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng) 如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加β-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過(guò)大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑的低血壓反應(yīng)甚至出現(xiàn)腎功能不全。2.6 利尿劑抵抗當(dāng)心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無(wú)反應(yīng)，即呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：①靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜滴（10-40mg/h）。②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。③應(yīng)用增加腎血流的藥物．如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min -1）。3 不良反應(yīng)3.1 電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，需及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽。合用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯能一定程度預(yù)防鉀鎂鹽的丟失，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。3.2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。3.3 低血壓和氮質(zhì)血癥如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。但慢性心衰患者常因?yàn)樾牧λソ邜夯?、終末器官灌注不足而出現(xiàn)則低血壓和氮質(zhì)血癥，此時(shí)患者有持續(xù)液體潴留，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。4 聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)注意：4.1 ACEI 因其抑制RAAS而減少鉀的丟失，可能發(fā)生高鉀血癥和腎功能惡化。起始治療頭1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。4.2 β受體阻滯劑此類藥應(yīng)用時(shí)需密切注意監(jiān)測(cè)液體潴留和心衰惡化。起始治療前，必須確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)，利尿劑也維持在較合適劑量；在心衰應(yīng)用β受體阻滯劑的全過(guò)程中應(yīng)注意保持干體重。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，須立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用，但應(yīng)避免突然撤藥。減量過(guò)程也應(yīng)緩慢；病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率。4.3 醛固酮受體拮抗劑 適用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)患者；及AMI后并發(fā)心衰患者。但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和可能發(fā)生的高血鉀，在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處，必須權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)。不用于1-2級(jí)心衰患者。而且還應(yīng)明確：心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不是作為利尿劑。其劑量不宜過(guò)大，如螺內(nèi)酯10mg～20mg/d。5 慢性心衰急性加重的預(yù)防和治療5.1 預(yù)防長(zhǎng)期的心衰治療中要重視保持機(jī)體的“干重”，警惕水鈉潴留的再現(xiàn)，要堅(jiān)持必要的利尿劑維持量與其及時(shí)的加量。每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉水潴留（顯性或隱性水腫），需加大利尿劑劑量，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)上述相應(yīng)處置癥狀會(huì)迅速改善。同時(shí)應(yīng)注意調(diào)整生活方式：尤其重視限制鈉鹽攝入，包括避免成品食物，因?yàn)檫@種食物含鈉量較高。鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。鹽代用品也應(yīng)慎用，因其多富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥。5.2 治療在發(fā)生急性加重時(shí)，常有水鈉潴留的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療，由于急性加重期患者消化道淤血會(huì)影響藥物的吸收，此時(shí)推薦靜脈/肌肉注射給予襻利尿劑，以盡快達(dá)到療效，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀；并應(yīng)盡量避免含鈉的液體靜脈應(yīng)用。合理使用利尿劑，及時(shí)控制液體潴留是治療心力衰竭藥物成功的關(guān)鍵因素，應(yīng)在臨床不斷實(shí)踐和體會(huì)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高合理用藥的技巧。

第74章休克的治療——多巴胺和去甲腎上腺素如何選擇近期，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較（ComparisonofDopamineandNorepinephrineintheTreatmentofShock）。1679例休克患者隨機(jī)分組，多巴胺(Dopamine，DA)組858例和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)組821例。分別使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.19μg/（kg·min）作為恢復(fù)和維持血壓的一線升壓療法。當(dāng)使用20μg/(kg·min)劑量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時(shí)，則可增加開放標(biāo)簽的去甲腎上腺素、腎上腺素或加壓素。主要轉(zhuǎn)歸是隨機(jī)分組后28天的死亡率，次要終點(diǎn)包括不需要器官支持的天數(shù)和不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組的基線特征相似。28天死亡率沒(méi)有顯著的組間差異(多巴胺組為52.5%，去甲腎上腺素組為48.5%，多巴胺組的比值比為1.17,95%可信區(qū)間為0.97～1.42,P=0.10)。然而，接受多巴胺治療病人中的心律失常事件多于接受去甲腎上腺素治療的病人[207起事件（24.1%）對(duì)102起事件（12.4%），P