膝關(guān)節(jié)疼痛也許是所有關(guān)節(jié)中最難診斷的病癥之一。它不僅涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病損，也常因各種關(guān)節(jié)外因素引起，因而確定膝關(guān)節(jié)疼痛的病因是對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一種挑戰(zhàn)。也正因?yàn)榘霐?shù)以上的膝關(guān)節(jié)疼痛并非由關(guān)節(jié)內(nèi)病損所引起，所以如何通過(guò)術(shù)前詳細(xì)的病史詢問(wèn)和系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的病因有初步的甄別，顯得尤其重要。 病史 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷任何疾病的重要步驟。膝關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的癥狀往往不具有特異性。如疼痛、打軟腿、關(guān)節(jié)交鎖等癥狀，既可以因?yàn)榻徊骓g帶、半月板損傷引起，也可以因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)異常、關(guān)節(jié)軟骨病變引起，甚至可能僅因?yàn)楫惓Ｔ錾さ那额D而引起。另外，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)外的病因可引起或表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)注意關(guān)節(jié)外癥狀的詢問(wèn)，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝內(nèi)側(cè)癥狀的髖部等等。 引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性。外傷性原因往往意味著關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，勞損性原因常常提示肌肉肌腱止點(diǎn)病，退變性原因的意義則更加明了。半月板損傷也常與膝部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有關(guān)。 發(fā)病或受傷時(shí)間在膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷中也具有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但是在轉(zhuǎn)為陳舊性以后可能僅有打軟腿和關(guān)節(jié)內(nèi)異物嵌夾的感覺(jué)，對(duì)診斷造成困難；前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺(jué)，當(dāng)產(chǎn)生較為復(fù)雜的痛感時(shí)，就意味著關(guān)節(jié)軟骨、半月板和輔助的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷；輕度的后交叉韌帶損傷在早期由于股四頭肌的代償一般無(wú)特殊不適，但當(dāng)出現(xiàn)膝前痛時(shí)常意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。另外，發(fā)病或受傷時(shí)間在決定膝關(guān)節(jié)疾病的治療方案中也具有重要意義。損傷的半月板是否要修補(bǔ)，修補(bǔ)的難易程度如何，根據(jù)受傷時(shí)間可以有一定的評(píng)估；急性期的前交叉韌帶損傷伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷應(yīng)當(dāng)行保守治療，在內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合期過(guò)后則可以行前交叉韌帶的重建；急性期的前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷伴后外側(cè)角損傷應(yīng)當(dāng)盡早行所有受損韌帶結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)或重建。 體檢 膝關(guān)節(jié)的體檢較為復(fù)雜，一種損傷或病變可能有不同的檢查方法。在這里我們不想羅列各種方法，只想敘述平時(shí)最常用的、我們認(rèn)為最具有診斷價(jià)值的體檢手段，對(duì)其具體檢查過(guò)程、意義進(jìn)行分析。對(duì)于膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師來(lái)講，在日常診療中，形成自己的一套較為系統(tǒng)的檢測(cè)程序非常重要。 一、膝關(guān)節(jié)力線——站立位 脫鞋平地站立，盡可能使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏，了解膝關(guān)節(jié)軸線。 正常膝關(guān)節(jié)的解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線則為0°，即股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心呈一直線。在一般體檢中，主要大致了解膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線。正常情況下膝關(guān)節(jié)能夠并攏，雙踝之間應(yīng)當(dāng)有4-150px間距。如果膝關(guān)節(jié)不能并攏則意味著膝內(nèi)翻，如果踝關(guān)節(jié)間距過(guò)大則說(shuō)明膝外翻，內(nèi)外翻角度通過(guò)目測(cè)進(jìn)行估算。 膝關(guān)節(jié)力線的測(cè)定對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的診斷，手術(shù)方案的選擇都具有重要意義。內(nèi)翻膝伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常，外翻膝伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，常提示內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，相反外翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常意味著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的損傷。國(guó)人內(nèi)翻膝出現(xiàn)機(jī)會(huì)較多，因而內(nèi)側(cè)半月板的切除要慎重，否則會(huì)加劇內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室的退變。切除外側(cè)盤(pán)狀半月板可以使內(nèi)翻力線有輕度矯正，有利于應(yīng)力在關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙的重新分布，因而切除外側(cè)半月板后，有時(shí)卻能獲得良好的效果。相反，西方人外翻膝較多，對(duì)外側(cè)半月板的重視程度遠(yuǎn)較我們高，損傷的外側(cè)半月板是他們千方百計(jì)修補(bǔ)的對(duì)象，當(dāng)然，這其中還有外側(cè)脛股關(guān)節(jié)較內(nèi)側(cè)吻合程度差，外側(cè)半月板在減少脛股關(guān)節(jié)點(diǎn)狀應(yīng)力接觸中有更大作用的因素存在。對(duì)于伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)力線異常的骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及軟骨治療雖然能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，其主要治療手段應(yīng)當(dāng)是高位脛骨截骨。 二、髕骨相關(guān)檢查——仰臥位 髕骨既是股四頭肌應(yīng)力傳導(dǎo)的支點(diǎn)，也是膝關(guān)節(jié)前方的一個(gè)“浮標(biāo)”。 髕骨相關(guān)檢查主要涉及髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和關(guān)節(jié)積液。 1．關(guān)節(jié)積液：患者仰臥，伸膝位進(jìn)行檢查。膝關(guān)節(jié)積液可以分為三個(gè)等級(jí)。膝關(guān)節(jié)積液三度（+++）——即通常所說(shuō)的浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點(diǎn)擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽(yáng)性，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。膝關(guān)節(jié)積液二度（++）：浮髕征陰性時(shí)，一手拇食指分別置于髕韌帶兩側(cè)“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力作用而張開(kāi)，則為陽(yáng)性。此時(shí)關(guān)節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。這個(gè)方法也用來(lái)鑒別關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，滑膜增生情況下雙側(cè)膝眼處呈隆起狀態(tài)，但是于髕上囊加壓時(shí)，沒(méi)有這種由于液壓傳遞而引起的拇食指張開(kāi)。膝關(guān)節(jié)積液一度（+）：膝關(guān)節(jié)二度檢查陰性時(shí)，用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動(dòng)感，如果有此感覺(jué)則為陽(yáng)性。 急性外傷所引起的關(guān)節(jié)積液意味著關(guān)節(jié)血腫，陳舊性損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)積液常提示關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷尚未修復(fù)，無(wú)明顯外傷原因的關(guān)節(jié)積液常為全身性疾病于關(guān)節(jié)部位的反映，如風(fēng)濕熱，也可能是關(guān)節(jié)退變物對(duì)滑膜刺激所引起。 2．髕后撞擊痛：屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽(yáng)性。髕后撞擊痛檢查的目的了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或者退變情況，但是一來(lái)該方法檢查的陽(yáng)性率不高，對(duì)于髕骨軟骨軟化癥遠(yuǎn)不及伸膝抗阻試驗(yàn)和半蹲試驗(yàn)敏感性高，第二，無(wú)法鑒別髕骨軟骨軟化和髕骨半脫位所引起的膝前疼痛。從理論上講，髕骨半脫位引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的高壓和退變，應(yīng)當(dāng)導(dǎo)致外側(cè)的髕后撞擊痛，但是大多數(shù)患者往往同時(shí)有內(nèi)側(cè)的髕后撞擊痛，這是因?yàn)檐浌堑臓I(yíng)養(yǎng)是在正常的應(yīng)力刺激所造成的擠壓和膨脹過(guò)程中完成，髕骨半脫位時(shí)因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面缺少正常應(yīng)力刺激，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙而退變。 3．髕骨活動(dòng)度：完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內(nèi)移程度在1-2度之間，超過(guò)二度說(shuō)明髕骨活動(dòng)度太大，小于一度說(shuō)明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽(yáng)性。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位或者半脫位，如果髕骨內(nèi)移活動(dòng)度正常，外側(cè)支持帶的松解并不能降低髕骨脫位的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移等骨性手術(shù)為主。 4．內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽(yáng)性。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可分為三型：Ⅰ型為發(fā)育不全型，靠近內(nèi)側(cè)滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞的殘跡，Ⅱ型為正常發(fā)育型，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞如一層貨架（Shelf）由上到下縱行置于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁，但是在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中與股骨內(nèi)髁無(wú)接觸，Ⅲ型為異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中與股骨內(nèi)髁摩擦?；ぐ欞啪C合癥Ⅲ型滑膜皺襞所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛癥狀。當(dāng)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞呈Ⅲ型時(shí)，在伸膝位向內(nèi)推移髕骨即將該皺襞擠壓于髕骨與股骨內(nèi)髁之間，隨著屈膝程度的增加，髕骨與股骨內(nèi)髁之間的壓力增加，因而疼痛癥狀加重，而當(dāng)進(jìn)一步屈膝，滑膜皺襞從髕股間隙脫出滑向股骨髁內(nèi)側(cè)時(shí)，則癥狀緩解。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥具有關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的強(qiáng)手術(shù)指征。 5．恐懼癥（Apprehenshion test）：完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近45°時(shí)患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽(yáng)性?？謶职Y檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位的一個(gè)最敏感的檢查方法。其意義不言自明。 6．股四頭肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線，這兩條線之間的銳性?shī)A角就是股四頭肌角（Q角）。正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨性手術(shù)。 三、膝周壓痛點(diǎn)——仰臥位 膝周壓痛點(diǎn)是確定膝關(guān)節(jié)疼痛具體病因的最可靠的依據(jù)。根據(jù)壓痛點(diǎn)可以初步鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。 膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：腓骨頭處——股二頭肌止點(diǎn)炎，長(zhǎng)期股二頭肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可以向小腿中上段前外側(cè)放射，結(jié)合屈膝抗阻試驗(yàn)可進(jìn)一步確診，腘繩肌牽伸治療有效；外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，由于髂脛束攣縮或髂脛束于股骨外上髁部位反復(fù)刺激引起，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，髂脛束牽伸治療有效；股骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側(cè)疼痛綜合癥。 膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)：髕骨上緣——股四頭肌止點(diǎn)病，長(zhǎng)期股四頭肌高強(qiáng)度緊張活動(dòng)引起，90° 伸膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性。髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點(diǎn)炎，鵝足滑囊炎，長(zhǎng)期腘繩肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可向小腿前內(nèi)側(cè)放射，屈膝抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部——內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部——半膜肌止點(diǎn)炎。 關(guān)節(jié)線平面——半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。 四、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度——仰臥位 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限不是膝關(guān)節(jié)疾病診斷的特異性體征，但是可以作為病情發(fā)展和治療結(jié)果的檢測(cè)指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動(dòng)終末受限三種特殊形式。真性交鎖指關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，異常增生的滑膜，破裂的滑膜皺襞都可以引起關(guān)節(jié)真性交鎖。假性交鎖指關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)關(guān)節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒?dòng)終末受限指伸屈中間過(guò)程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的記錄按中立位0°標(biāo)記。如一正常膝關(guān)節(jié)過(guò)伸10°，屈膝130°，則記錄為10°-0°-130°，如果一膝關(guān)節(jié)有10°伸膝受限，屈膝為90°，則記錄為0°-10°-90°。 五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查——仰臥位 由于對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，人們認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性不單單由內(nèi)外側(cè)副韌帶來(lái)保證，而是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和外側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)保證。內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、半膜肌和腘斜韌帶，其中鵝足、半膜肌和腘斜韌帶組成后內(nèi)側(cè)角，外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括髂脛束、外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱，其中外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱組成后外側(cè)角。 完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)的松弛程度。 內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的受損程度或者松弛程度可分為三度。從理論上從關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)的程度來(lái)區(qū)分，張開(kāi)達(dá)5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過(guò)應(yīng)力位攝片來(lái)確定，在臨床體檢時(shí)常難以準(zhǔn)確判定。由于膝關(guān)節(jié)外翻及內(nèi)翻每增加1°，內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)近似1mm，因而在體檢時(shí)可以通過(guò)外翻和內(nèi)翻角度的增加來(lái)斷定內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的張開(kāi)程度。當(dāng)外翻角度增加至5°時(shí)可以認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一度不穩(wěn)，增加至10°時(shí)則確定為二度不穩(wěn)，依次類推。 在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側(cè)角來(lái)保證，其次為側(cè)副韌帶，再次為交叉韌帶。當(dāng)完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時(shí)，常意味著這三組結(jié)構(gòu)同時(shí)受損，當(dāng)僅有內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌帶損傷時(shí)，由于后內(nèi)側(cè)角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化。同樣，在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)首先由緊張的后外側(cè)角來(lái)保證，其次為髂脛束和關(guān)節(jié)囊韌帶，再次為交叉韌帶。當(dāng)完全伸膝位有明顯內(nèi)翻不穩(wěn)時(shí)，也意味著這三組結(jié)構(gòu)同時(shí)受損。 屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級(jí)同完全伸膝位。 屈膝20° 時(shí)，后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角松弛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由內(nèi)側(cè)副韌帶來(lái)提供，其次為交叉韌帶；膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性首先由髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶來(lái)提供，其次也是交叉韌帶。因此當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時(shí)首先說(shuō)明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)時(shí)首先說(shuō)明髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。 結(jié)合完全伸膝位和屈膝20°位膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查，可以大致斷定那些膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷。比如屈膝20°膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定時(shí)說(shuō)明單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說(shuō)明整個(gè)內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷；屈膝20°膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定時(shí)說(shuō)明髂脛束、外側(cè)副韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)外側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說(shuō)明整個(gè)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)均可能包括交叉韌帶損傷。 六、軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)——仰臥位 軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺(jué)到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺(jué)到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。 反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。 軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)實(shí)質(zhì)上是脛骨的一種旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但是這種旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不是圍繞脛骨本身的軸心，而是圍繞著另外一個(gè)異常的軸心，也就是說(shuō)，脛骨本身的軸心在圍繞著另一個(gè)異常軸心在移動(dòng)，因而有“軸移”之稱。軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對(duì)應(yīng)。軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況，反向軸移試驗(yàn)檢查的則是后外側(cè)角的完整性。 在做軸移試驗(yàn)時(shí)，在完全伸膝位，由于后外側(cè)角的緊張，脛骨外側(cè)平臺(tái)處于復(fù)位狀態(tài)；當(dāng)屈膝接近20°時(shí)，后外側(cè)角松弛，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的牽扯力減弱，由于髂脛束向前的提拉，若同時(shí)有前交叉韌帶的斷裂或者松弛，會(huì)出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)向前外側(cè)的移位，此時(shí)加以外翻應(yīng)力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)彈響感；當(dāng)屈膝接近40°時(shí)，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側(cè)，牽扯脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)彈響感。軸移試驗(yàn)陽(yáng)性可以分為四度：一度指施加小腿內(nèi)旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，而小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；二度指小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，施加外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；三度指施加小腿外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽(yáng)性；四度指伴明顯外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。一度陽(yáng)性僅表明前交叉韌帶松弛，二度以上陽(yáng)性表明前交叉韌帶斷裂。反向軸移試驗(yàn)并非用來(lái)診斷后交叉韌帶損傷，其陽(yáng)性結(jié)果表明后外側(cè)角損傷。

“你別站著說(shuō)話不腰痛了”，當(dāng)一個(gè)人不設(shè)身處地替別人著想，只顧著自己高談闊論或陰陽(yáng)怪氣評(píng)論別人時(shí)，往往會(huì)被這句話不客氣地打斷。在這里這句話不是什么好話，但在解釋腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，這句話卻是實(shí)實(shí)在在的大實(shí)話，是老祖宗歷經(jīng)數(shù)千年觀察，認(rèn)真總結(jié)的科學(xué)道理。 　　站著說(shuō)話不腰痛是相對(duì)于坐著說(shuō)話而言的。這其實(shí)是在討論站、坐這兩種體位下，腰椎間盤(pán)所承受的壓力大小的問(wèn)題。脊柱兩側(cè)的肌肉相當(dāng)于兩根彈簧，收縮時(shí)形成向內(nèi)的壓力，作用于每一節(jié)椎間盤(pán)，使之有向四周膨出的傾向，而人類不同于其脊椎動(dòng)物，是直立行走的動(dòng)物，椎間盤(pán)除了要承受兩側(cè)肌肉的彈簧壓力外，還要承擔(dān)上身體重所帶來(lái)的壓力，所以人類要比四肢行走的動(dòng)物容易得腰椎間盤(pán)突出癥，甚至可以說(shuō)腰椎間盤(pán)突出癥是人類所特有的疾病。 　　站位時(shí)腹部收縮緊張，可承擔(dān)部分上身體重，而坐位時(shí)，腹部放松，基本不分擔(dān)上身體重，這樣上身體重完全由椎間盤(pán)來(lái)承受，所以椎間盤(pán)承受的體重帶來(lái)的壓力，站位要小于坐位；站立時(shí)脊柱兩側(cè)的肌肉是中等程度收縮，而坐位時(shí)肌肉是重度收縮，故椎間盤(pán)所承受的肌肉彈簧壓力，站位也要小于坐位。所以坐位時(shí)椎間盤(pán)承受的壓力大，向外突出的壓力也大，導(dǎo)致癥狀加重，疼痛明顯，而站位時(shí)椎間盤(pán)承受的壓力小，疼痛也輕，故我們說(shuō)“站著說(shuō)話不腰痛”是有科學(xué)道理的。一般來(lái)說(shuō)，站位間盤(pán)壓力是坐位的1/2。 　　說(shuō)完了“站著說(shuō)話不腰痛”，我們就不得不說(shuō)另一句中國(guó)“名言”：“好吃不如餃子，舒服不如躺著”。其實(shí)上面已基本將道理講清楚了，躺臥位，椎間盤(pán)不再受體重的壓力，而且肌肉也放松了，僅是輕度收縮，故彈簧的壓力也大大減小，此時(shí)腰椎間盤(pán)所受的壓力僅為站位的1/4，原有的疼痛也將大大減輕，甚至消失，所以我們說(shuō)“舒服不如躺著”或“舒服莫如躺著”，這也是醫(yī)生要求腰痛患者平臥硬板床休息的原因。 　　基于同樣原因的考慮，腰椎間盤(pán)突出癥患者往往被要求扎一條帶鋼板的彈力腰圍。腰圍緊扎在腰部，腰部肌肉部分放松，肌肉彈簧壓力減小，部分上身體重通過(guò)腰圍下傳，體重壓力也減少，此兩者結(jié)合，可大大減少椎間盤(pán)所承受的壓力，疼痛癥狀會(huì)明顯改善，同時(shí)腰圍也可以固定保護(hù)腰椎，使之不易受涼及發(fā)生扭閃。 　　綜上所述，腰椎間盤(pán)所承受的壓力，臥位：站位：坐位＝1：2：8，道理大家都明白了，患了腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)該怎么做，相信大家也都清楚了，那就是－－不坐少站多躺床，實(shí)在要?jiǎng)釉鼑?

眩暈是個(gè)臨床癥狀，在臨床上好多系統(tǒng)疾病都有頭暈的癥狀，由頸背部軟組織病變或頸椎骨關(guān)節(jié)病變引起的眩暈，叫頸性眩暈。有好多患者誤診為美尼爾綜合征，椎動(dòng)脈供血不足，腦動(dòng)脈硬化等等。沒(méi)有有效的治療，嚴(yán)重影響患者的工作生活?，F(xiàn)在在門(mén)診，經(jīng)?？梢钥吹揭?yàn)轭i性眩暈而誤診的患者。研究表明眩暈患者中有將近60%由頸性眩暈造成的。而相當(dāng)一部分頸性眩暈的患者是由于頸背部軟組織病變引起。 頸性眩暈常常是由于一些因素造成的： 1:頸椎骨關(guān)節(jié)病變，由于各種原因造成的頸椎間盤(pán)退變，頸椎管狹窄，頸椎旋轉(zhuǎn)移位造成的頸椎失穩(wěn)，是產(chǎn)生眩暈的基礎(chǔ)。在頸椎失穩(wěn)的情況下，位于頸椎椎體前外側(cè)的神經(jīng)或行走于頸椎橫突孔的椎動(dòng)脈受到刺激，引起椎動(dòng)脈反射性痙攣，因而產(chǎn)生癥狀。 2：頸部軟組織病變，頸椎周圍的軟組織損傷，造成周圍組織內(nèi)壓增高，位于頸背部筋膜肌肉內(nèi)的感受器，接受了組織內(nèi)壓增高產(chǎn)生的異常刺激，通過(guò)脊神經(jīng)后支傳入中樞引起眩暈的癥狀。 3：寰枕間隙組織病變，在寰樞椎由于寰樞椎的脫位造成周圍軟座損傷引起椎動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生頭暈，寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者大多數(shù)伴有頭暈的癥狀的。 4：椎動(dòng)脈存在粥樣硬化，也會(huì)產(chǎn)生頭暈的癥狀。 頸性眩暈主要表現(xiàn)為：頭暈多與頭頸部活動(dòng)有關(guān)，有的患者在搖頭時(shí)出現(xiàn)癥狀，有的在行走時(shí)出現(xiàn)癥狀，休息時(shí)癥狀減輕或者消失，大多數(shù)在頭部旋轉(zhuǎn)到某一部位是出現(xiàn)眩暈癥狀或者原有癥狀加劇，或者是患者呈強(qiáng)迫體位，有的患者造成生活都不能自理，好多患者同時(shí)伴有眼部癥狀，有的有耳鳴及明顯的頸部不適。還有一些頸性眩暈的患者有全身癥狀，如全身乏力，精神恍惚，記憶力減退，失眠心慌惡心等。頸性眩暈的患者，在軟組織病變的部位可以尋找到明顯的壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)多，說(shuō)明病變組織范圍廣。如果壓痛點(diǎn)消失，患者的眩暈癥狀就會(huì)立刻緩解。如果眩暈與骨關(guān)節(jié)的病變有關(guān)，那么病變的頸椎多有旋轉(zhuǎn)移位，在X線可以看到棘突有明顯的偏歪及相應(yīng)的關(guān)節(jié)突部位有明顯壓痛。 頸性眩暈的患者經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療，大多可以局部進(jìn)行頸椎旁神經(jīng)阻滯，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，消除炎癥，達(dá)到完全緩解的作用。 本文系丁慶民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。