老年女性癥狀性尿路感染和無(wú)癥狀菌尿在門診中可經(jīng)常遇到，如何對(duì)社區(qū)老年女性的尿路感染進(jìn)行診斷治療、預(yù)防和管理？2014年2月26日，JAMA對(duì)老年女性尿路感染進(jìn)行綜述，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。一、病例報(bào)告M夫人，91歲，與其老伴住在退休社區(qū)。既往有冠心病，高血脂，高血壓，糖尿病，腦血管疾病和甲減的病史。近日因慢性尿頻和尿失禁加重，前往N醫(yī)生處就診。其尿路感染始于大學(xué)時(shí)代，近幾年又發(fā)生尿失禁。目前，她有尿頻（每2-3小時(shí)）和夜尿癥（每2小時(shí)醒來(lái)1次）。2008年，按照其初級(jí)保健醫(yī)生的醫(yī)囑，晚餐液體攝入量限制為1杯，隨后只喝服用藥物的水量。過(guò)去的幾個(gè)月中，其尿頻和尿失禁加重。最近，她開(kāi)始使用成人尿布。其仍有性生活。無(wú)尿痛或血尿，無(wú)頭暈或頭昏。既往治療中，奧昔布寧和托特羅定對(duì)治療膀胱過(guò)動(dòng)癥無(wú)效，甲丙咪嗪和索非那新可短暫改善癥狀?，F(xiàn)已停止應(yīng)用這些藥物。尿失禁加重，需要進(jìn)行尿培養(yǎng)。既往6次尿培養(yǎng)均為大腸桿菌陽(yáng)性，＞105菌落形成單位/毫升。多療程的抗生素未改善尿失禁的癥狀。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染評(píng)估和治療的建議方法尿路感染中最常見(jiàn)的為細(xì)菌感染，美國(guó)每年有超過(guò)8百萬(wàn)門診和100萬(wàn)急診患者，約10萬(wàn)患者需住院治療。在尿路感染門診患者中，所有年齡層的女性約是男性的2倍。尿路感染（UTI）定義為泌尿系統(tǒng)感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。無(wú)癥狀性菌尿、癥狀性尿路感染、敗血癥相關(guān)尿路感染均需住院治療（表1）。無(wú)癥狀性菌尿定義為：無(wú)任何癥狀或有尿路感染體征，連續(xù)2次清潔中段尿的尿培養(yǎng)菌落（同一尿路病原體）計(jì)數(shù)均≥105CFU /ml。無(wú)癥狀性菌尿是一種定植狀態(tài)，并不需要治療。診斷癥狀性尿路感染，需要患者有尿路感染的癥狀和體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（菌尿≥105CFU / mL，膿尿≥10個(gè)白細(xì)胞/高倍鏡視野）。單純性癥狀性尿路感染，膀胱感染表現(xiàn)為無(wú)已知原因的發(fā)熱，尿急或尿頻加重，膿尿，恥骨上區(qū)壓痛，肋脊角壓痛或叩擊痛，實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿路感染。尿路感染癥狀局限于膀胱時(shí)通常無(wú)發(fā)熱。復(fù)雜性尿路感染定義為，由功能或結(jié)構(gòu)異常引起的癥狀性尿路感染，曾行尿路器械檢查，全身系統(tǒng)疾病如腎功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。膿尿是尿液中存在白細(xì)胞。慢性泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的高發(fā)病率，可增加認(rèn)知障礙，且隨著年齡的增加合并癥增加，癥狀性尿路感染的診療和管理仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。上述病例中，M夫人有幾個(gè)癥狀性尿路感染的危險(xiǎn)因素：絕經(jīng)后、尿失禁、癥狀性尿路感染史和性生活活躍。一些證據(jù)表明，復(fù)發(fā)性尿路感染可能與遺傳因素有關(guān)。糖尿病也是女性復(fù)發(fā)性尿路感染的重要危險(xiǎn)因素。在門診病人中，相同或不同的尿路病原體復(fù)發(fā)性尿路感染常見(jiàn)，導(dǎo)致重復(fù)就診，治療或預(yù)防性使用抗菌藥物增加，患者焦慮和情緒低落。M夫人只有尿頻癥狀的加重而無(wú)其他尿路感染的特異性癥狀，因此不符合癥狀性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性尿失禁的加重可能是因?yàn)槌掷m(xù)利尿劑的使用，或尿失禁病程的自然進(jìn)展。抗菌藥物并未改善M夫人的尿失禁癥狀，也提示其尿路感染不應(yīng)被劃分為癥狀性尿路感染。三、診斷、治療和預(yù)防1.老年人無(wú)癥狀性菌尿和癥狀性尿路感染的臨床表現(xiàn)和診斷無(wú)癥狀性菌尿是常見(jiàn)的，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。在一般人群中為3.5%，年齡大于70歲的婦女中則增加到16%-18%，一些縱向研究報(bào)道其會(huì)影響50％的老年女性。在此人群中，開(kāi)始時(shí)一般是良性的。有菌或無(wú)菌老年人往往有特定的泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，包括尿急加重，尿失禁，排尿困難，和非特異性癥狀——如食欲減退，乏力，倦怠，無(wú)力等如病例報(bào)告的M夫人的經(jīng)歷。在一個(gè)動(dòng)態(tài)老年人的縱向前瞻性研究中，間隔6個(gè)月的得到的尿液樣本細(xì)菌表型提示：超過(guò)30%的菌尿患者有自限性，另外30％患者起初沒(méi)有菌尿，隨后進(jìn)展為菌尿（表2）。長(zhǎng)期尿失禁和行動(dòng)不便老年人中，45%可能有膿尿（≥10個(gè)白細(xì)胞），43%有菌尿（≥105CFU /ml）。女性無(wú)癥狀型菌尿具有膿尿也滿足癥狀性尿路感染的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，但不具有癥狀性泌尿路感染的臨床標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗麄內(nèi)狈δ蚵犯腥镜陌Y狀和體征。至于M夫人，慢性尿失禁使區(qū)分癥狀性尿路感染（有引起尿路感染或腎盂腎炎的可能）和無(wú)癥狀性菌尿（良性的）很困難。血尿無(wú)菌和膿尿可能與感染無(wú)關(guān)。老年人泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較高，大多數(shù)研究中評(píng)估老年女性癥狀性泌尿道感染時(shí)，同時(shí)需要體征及尿路感染的癥狀（≥2個(gè)泌尿生殖系統(tǒng)體征和癥狀），加上實(shí)驗(yàn)室確診尿路感染（菌尿和膿尿），從而建立老年患者尿路感染的診斷。即使沒(méi)有尿路感染，老年女性也存在著尿急和尿失禁。長(zhǎng)期排尿困難也很普遍，且隨著年齡的增長(zhǎng)而加重。近期幾個(gè)研究，通過(guò)定義尿路感染臨床特點(diǎn)的有效性及尿路感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，提供了用于鑒別無(wú)癥狀菌尿和癥狀性尿路感染的指南。社會(huì)福利機(jī)構(gòu)中體質(zhì)較差的老年人，實(shí)驗(yàn)室確診的尿路感染和急性排尿困難，尿液特征變化，以及精神狀態(tài)的改變之間存在顯著的相關(guān)性。這些臨床特征中，急性排尿困難（持續(xù)時(shí)間< 1周）對(duì)預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室確診的尿路感染最有效。西班牙一項(xiàng)343名年齡為14歲-90歲女性的流行病學(xué)研究中，尿路感染患者新發(fā)泌尿系統(tǒng)癥狀的驗(yàn)前概率為0.48，新發(fā)排尿困難，尿急，尿頻的陽(yáng)性似然比分別為1.31，1.29，1.16。這項(xiàng)研究強(qiáng)化了新發(fā)的排尿困難是癥狀性尿路感染最有辨別能力的臨床表現(xiàn)的概念。當(dāng)評(píng)估新發(fā)排尿困難時(shí)，時(shí)間、嚴(yán)重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可發(fā)生尿頻或尿急加重。因此，僅憑這些癥狀診斷為尿路感染并不可靠。與此相反，新發(fā)的排尿困難對(duì)于癥狀性尿路感染是特異性的，如果有則提示需要進(jìn)一步的診斷評(píng)估。對(duì)于無(wú)癥狀性菌尿的發(fā)生率較高，尿失禁進(jìn)行性加重的老年女性患者，診斷為癥狀性尿路感染仍需要評(píng)估新出現(xiàn)的體征和泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，并考慮其他診斷。沒(méi)有明確的答案怎樣評(píng)估尿急。雖然尿路感染是個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，一些隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，25%-50%存在尿路感染癥狀的女性無(wú)需使用抗菌藥物而在1周內(nèi)恢復(fù)。50%的社區(qū)居住的耽誤抗菌藥物治療的非插管女性患者可發(fā)生癥狀的自發(fā)改善（表2）。因此，當(dāng)評(píng)估為癥狀性尿路感染時(shí)，延緩抗菌藥物治療一般不會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局。如頭暈和意識(shí)混亂癥狀不能歸因于尿路感染。類似M夫人的臨床情況，很可能是在住院期間除了抗菌藥物治療，還接受水化治療，恢復(fù)水合狀態(tài)導(dǎo)致臨床癥狀的改善。女性尿急時(shí)，常被要求限制液體的攝入量，導(dǎo)致脫水。因此，當(dāng)對(duì)癥狀性尿路感染的診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)延緩抗菌藥物治療而采取進(jìn)一步的評(píng)估，考慮提供支持治療，如增加液體攝入量（表2）。表2.尿路感染檢測(cè)和治療的原則2.尿液檢測(cè)在診斷老年人癥狀性尿路感染中的作用尿液檢測(cè)試紙的使用，尿液分析和培養(yǎng)對(duì)于老年患者是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)榫蚝湍撃虻陌l(fā)生率較高，但可能無(wú)臨床意義。至于M夫人的情況，所有的評(píng)估白細(xì)胞酯酶，亞硝酸鹽，膿尿，菌尿的泌尿檢測(cè)，在2年期間均為陽(yáng)性。尿液試紙，雖然簡(jiǎn)單方便，但具有易變的特點(diǎn)。尿液試紙檢測(cè)的靈敏度和特異性，以評(píng)估老年人白細(xì)胞酯酶，亞硝酸鹽，或兩者的變化，通過(guò)研究對(duì)象的年齡，尿路感染臨床疑似病例，和實(shí)驗(yàn)室定義為尿路感染的使用（單獨(dú)菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml，或菌尿加膿尿）。老年患者尿液試紙檢測(cè)的敏感性和特異性陽(yáng)性率分別為82%和71%。其他老年患者的研究表明，試紙檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值范圍為92％-100％。尿液試紙分析應(yīng)在門診進(jìn)行，主要是排除而不是確立尿路感染的診斷?；颊吣蚵犯腥镜尿?yàn)前概率較低時(shí)，如果白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽試紙檢測(cè)是陰性，排除了感染的存在，并減少了獲得尿液和尿培養(yǎng)需要（表3）。高假陽(yáng)性率限制試紙檢測(cè)的有效性。進(jìn)一步尿液檢測(cè)對(duì)于尿路感染患者的高驗(yàn)前概率是必要的。在實(shí)驗(yàn)室清潔尿液收集的基礎(chǔ)上，如果每個(gè)高倍鏡視野下至少10個(gè)白細(xì)胞，尿培養(yǎng)是陽(yáng)性的（≥105CFU/mL生物菌落形成），尿培養(yǎng)確認(rèn)了病原菌的存在，則證實(shí)膿尿的存在。在門診中，應(yīng)由病人清潔收集尿標(biāo)本。對(duì)于女性患者，應(yīng)該分開(kāi)陰唇，排尿前尿道區(qū)使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清潔。最初的尿流應(yīng)排入廁所或便盆，接住中段尿到無(wú)菌容器中。如果患者不容易獲得清潔收集的尿標(biāo)本（例如，肥胖癥，關(guān)節(jié)炎），常規(guī)的標(biāo)本，雖然不太理想也是可以使用的。3.何時(shí)送檢尿液慢性非特異性癥狀老年患者的臨床治療中，何時(shí)將尿液送往實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)具有一定困難。因?yàn)槔夏昱灾袩o(wú)癥狀性菌尿的患病率高，陽(yáng)性尿液或尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)的驗(yàn)前概率是很高的。多種并發(fā)癥可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)癥狀（如尿急，尿頻，和排尿困難）。一項(xiàng)抱怨健康欠佳（厭食，難以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常失禁的尿液無(wú)細(xì)菌的存在。因此，當(dāng)長(zhǎng)期尿夜尿，尿失禁，或一般意義上的缺乏幸福感，不應(yīng)常規(guī)送檢尿液。當(dāng)有發(fā)熱，急性排尿困難（持續(xù)時(shí)間< 1周），新發(fā)的尿急或尿急加重，尿頻，新發(fā)的尿失禁，血尿，恥骨上區(qū)或肋脊角叩擊痛或壓痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿檢。急性排尿困難更有利于鑒別尿路感染和其他泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（圖）。在認(rèn)知障礙患者中，對(duì)其他的干預(yù)（即水合）無(wú)反應(yīng)的持續(xù)精神狀態(tài)改變和尿特征的變化，提示需要進(jìn)行尿液檢查。鑒于老年患者已知菌尿的復(fù)發(fā)性，尿液檢測(cè)不應(yīng)在尿路感染治療后進(jìn)行。評(píng)價(jià)臨床療效應(yīng)根據(jù)癥狀的改善，而不需要重復(fù)泌尿檢測(cè)。下圖描繪了一個(gè)臨床診療路線，雖然未經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，但可應(yīng)用到老年患者的治療。4.老年人治療原則有研究表明，治療無(wú)癥狀菌尿確實(shí)根除尿菌。然而，治療組的再感染率，抗菌藥物的副作用和分離出的耐藥菌不斷增加較非治療組常見(jiàn)。在治療組和非治療組間，泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)病率或死亡率無(wú)差異。在過(guò)去的三十年，感染科醫(yī)師反對(duì)對(duì)社區(qū)或福利機(jī)構(gòu)居住的老年人進(jìn)行無(wú)癥狀性菌尿篩查或治療。然而，老年醫(yī)學(xué)和老人的主要照料者始終堅(jiān)持確定是否存在可能與尿路感染相關(guān)的非特異性變化。在老年癡呆癥患者中，75%尿路感染患者對(duì)接受的抗生素初始治療的最低標(biāo)準(zhǔn)不滿意，但仍接受抗生素治療。兩個(gè)重要的問(wèn)題需要考慮，當(dāng)治療老年患者的尿路感染時(shí)：抗生素的選擇和療程?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)細(xì)菌病原體（如果已知），當(dāng)?shù)氐哪退幝剩涣挤磻?yīng)譜，以及患者的合并癥為指導(dǎo)。社區(qū)居住的老年女性中，主要致病菌是大腸桿菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇異變形桿菌（3.3%），和糞腸球菌（2.5%）。耐藥率是可變的，但美國(guó)門診尿分離菌耐藥率要高于加拿大。65歲及以上老年患者中氟喹諾酮類藥物耐藥率最高。氟喹諾酮類藥物是現(xiàn)門診最常用的抗生素。2005年至2009年，門診年齡大于80歲的患者中，氟喹諾酮類大腸桿菌分離株的耐藥率從464增加到1116每十萬(wàn)人年。大腸桿菌分離株氟喹諾酮類藥物加復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率，從274增加至512每十萬(wàn)人年。廣譜β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)革蘭氏陰性菌與社區(qū)獲得性急性單純性尿路感染相關(guān)。這些細(xì)菌對(duì)口服抗菌藥物有較高的耐藥率，包括阿莫西林-克拉維酸（69.6％耐藥），環(huán)丙沙星（84.8%耐藥），和復(fù)方磺胺甲惡唑（75.9%耐藥）。呋喃妥因（15%耐藥）和磷霉素（0%耐藥）治療這些細(xì)菌感染仍然是有效的。推薦3天復(fù)方新諾明作為尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)治療。氟喹諾酮類藥物只推薦作為一線經(jīng)驗(yàn)性治療，在社區(qū)，甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑的耐藥率大于10％-20％。盡管有這些推薦，復(fù)方新諾明的應(yīng)用還沒(méi)有顯著變化，而環(huán)丙沙星使用增加。目前的指南仍然推薦復(fù)方新諾明作為社區(qū)生活耐藥率低于20％患者的一線經(jīng)驗(yàn)性治療。最近，修訂的指南把呋喃妥因作為治療尿路感染的一線藥物之一。然而，F(xiàn)DA指出，這種藥物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。這種禁忌證據(jù)是有限的，是根據(jù)患者不足的呋喃妥因濃度，尿肌酐清除率小于＜60 mL/min/1.73m2。最近的證據(jù)表明，呋喃妥因，可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因達(dá)到非常低的血漿濃度，其40％從尿中排出，使用60年后仍維持很低的耐藥率，并且它成本較低。應(yīng)考慮將呋喃妥因只用于治療老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受這種藥物的患者有新的肺部癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估。因?yàn)楦叨饶退幘甑拇嬖冢酌顾貙?duì)于老年人可能有效的。但是它比其他口服藥更昂貴。耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 （ESBL）革蘭陰性桿菌通常對(duì)磷霉素敏感，雖然其抗菌作用低于其它一線藥物，它是一個(gè)吸引力的口服藥，用于門診病人耐藥株的選擇。另外，當(dāng)所有的口服藥物都不可用時(shí)，門診短程靜脈抗生素治療是另一種可不用住院治療的可行的選擇。老年人治療的最佳療程未知。最近的15項(xiàng)研究的綜述（1644年老年女性）表明中短期臨床失敗在（3-6天）短程和長(zhǎng)程（7-14天）口服抗生素治療之間無(wú)差異。與短程治療相比，單劑療法是大多數(shù)患者首選，但持續(xù)性尿路感染的比例較高。表3.單純性尿路感染門診患者的治療選擇5.尿路感染的持續(xù)管理老年患者中，反復(fù)尿液檢測(cè)是不必要的。在復(fù)發(fā)癥狀性尿路感染的患者中（表1），應(yīng)該考慮長(zhǎng)期使用抗菌藥物，6-12個(gè)月的應(yīng)用可有效減少尿路感染發(fā)作。老年患者給予呋喃妥因50毫克/日，不良反應(yīng)最小，且治療1年后無(wú)耐藥。六個(gè)月的甲氧芐氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧芐氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧芐氨嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案治療的病人，常見(jiàn)耐磺胺大腸桿菌菌株。圖.老年女性尿路感染診療流程圖四、預(yù)防最近關(guān)于絕經(jīng)后婦女的研究表明，性行為導(dǎo)致癥狀性尿路感染的發(fā)生率較高，表明老年女性可發(fā)生性生活后癥狀性尿路感染。因此有必要詢問(wèn)老年女性最近的性生活狀況。性傳播感染可引起尿路癥狀，如果陰道分泌物的存在，應(yīng)進(jìn)行性傳播感染的評(píng)估。至于年輕的女性，建議性生活后早期排尿，白天自由攝入適當(dāng)?shù)囊后w。此外，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以防止年輕女性的尿路感染，可考慮性生活后應(yīng)用。一項(xiàng)老年女性的研究表明，300毫升的蔓越莓汁雞尾酒會(huì)減少6個(gè)月時(shí)尿路感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。隨后的研究產(chǎn)生了相互矛盾的結(jié)果，部分原因是由于蔓越莓標(biāo)準(zhǔn)化的活性成分不足?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（表4）。與安慰劑相比，口服雌激素治療仍未被發(fā)現(xiàn)有效降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)；然而，2項(xiàng)研究中陰道雌激素霜可減少尿路感染。在開(kāi)始這些預(yù)防策略之前，應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)藥物導(dǎo)致尿潴留和泌尿系統(tǒng)評(píng)價(jià)誘發(fā)尿路感染的條件，如盆腔器官脫垂，膀胱病變，或腎結(jié)石。表4.尿路感染的預(yù)防五、總結(jié)無(wú)癥狀性菌尿，尿失禁及癥狀性尿路感染在老年女性中多見(jiàn)，確定哪些病人需進(jìn)行抗生素治療比較困難。建立癥狀性尿路感染的診斷需要仔細(xì)的臨床評(píng)估，尿液分析和尿培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。新發(fā)排尿困難是潛在的癥狀性泌尿道感染的最佳指標(biāo)之一。老年人泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較高，如果沒(méi)有其他可識(shí)別的原因，且患者的癥狀急劇惡化，應(yīng)對(duì)尿液進(jìn)行檢測(cè)。非特異性癥狀，如普遍缺乏幸福感不應(yīng)該是進(jìn)行尿液檢測(cè)的唯一原因。一旦癥狀性尿路感染的診斷確立，應(yīng)通過(guò)之前了解的尿路病原體敏感譜選擇抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)考慮到抗菌藥物可能產(chǎn)生的副作用，與其他藥物潛在的相互作用以及患者的合并癥。

美國(guó)約有3百萬(wàn)男性患有前列腺癌，僅2014年美國(guó)新增前列腺癌患者就高達(dá)233000人。前列腺癌也是男性癌癥患者中存活率最高的，約占美國(guó)總幸存者的20%。盡管目前存在大量的前列腺癌篩查和治療指南，但是少見(jiàn)用于改善前列腺癌幸存者生活質(zhì)量的指南，特別是那些接受過(guò)治療的男性癌癥患者。2014年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）頒布了一項(xiàng)指南建議，用來(lái)指導(dǎo)臨床人員護(hù)理前列腺癌幸存者。美國(guó)臨床癌癥協(xié)會(huì)（ASCO）在臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)實(shí)踐的基礎(chǔ)上對(duì)該指南建議進(jìn)行了增補(bǔ)。不管是ACS的最初版本，還是ASCO的修訂版本，所涉及的內(nèi)容都適用于早期前列腺癌患者。例如，健康促進(jìn)、復(fù)發(fā)診斷、繼發(fā)性腫瘤的篩查和早期診斷、生理性或心理性問(wèn)題的評(píng)估和控制、護(hù)理協(xié)調(diào)和康復(fù)鍛煉等。前列腺癌幸存者護(hù)理指南：ASCO臨床實(shí)踐指南修訂ASCO對(duì)ASC的前列腺癌幸存者護(hù)理指南進(jìn)行了修訂，改動(dòng)處有所標(biāo)示。適用對(duì)象前列腺癌幸存者適用人群初級(jí)護(hù)理人員、藥劑科腫瘤醫(yī)生、放射科腫瘤醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生和其他相關(guān)從業(yè)人員等。ASCO針對(duì)前列腺癌幸存者護(hù)理所提的主要建議下面將具體列出ACS所給的最初建議，以及ASCO所做的改動(dòng)及特別聲明。●健康措施1.搜集前列腺癌及其治療、副作用、其他健康問(wèn)題和護(hù)理服務(wù)方面的資料，為前列腺癌幸存者提供或介紹相關(guān)的資料和資源。2.勸誡前列腺癌患者控制高卡路里飲食和飲品的攝入，增加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，以維持正常的體重。3.勸告前列腺癌患者每周至少鍛煉150分鐘；包括減肥運(yùn)動(dòng)。4.勸告前列腺癌患者養(yǎng)成好的飲食習(xí)慣，多吃谷果蔬菜和全麥?zhǔn)称?。a.多吃微量元素豐富的蔬菜和水果，少吃含不飽和脂肪的食物，每天至少攝入600IU的維生素D，補(bǔ)充適量的鈣元素（不要超過(guò)1200mg/d）。b.建議營(yíng)養(yǎng)吸收不好（例如，腸道問(wèn)題可能影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收）的前列腺癌患者咨詢注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師。5.建議前列腺癌患者避免或少量飲用酒精類飲品，每天不能超過(guò)兩次。6.勸誡前列腺癌患者不要吸食香煙或類似煙草制品。●前列腺癌復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)7.在前列腺癌患者治療后的前五年，每隔6-12個(gè)月測(cè)定一次血清PSA（前列腺特異性抗原）水平。之后，每年復(fù)查一次。ASCO特別聲明：前列腺癌專家可能建議復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高或挽救治療（salvage therapy）可能性較大的幸存者在治療后初期進(jìn)行高頻率的PSA檢測(cè)。前列腺癌患者究竟采用何種PSA檢測(cè)方案，需要綜合前列腺癌專家和初級(jí)護(hù)理醫(yī)生的建議。8.一級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)PSA水平升高的前列腺癌幸存者進(jìn)行評(píng)估，以確定進(jìn)一步的隨訪和治療方案。9.建議前列腺癌幸存者與腫瘤科醫(yī)生商議，進(jìn)行每年一次的DRE（直腸指診）。ASCO特別聲明：初級(jí)護(hù)理醫(yī)生應(yīng)該與前列腺癌專家在是否需要進(jìn)行直腸指檢方面進(jìn)行協(xié)商，因?yàn)檫@關(guān)乎前列腺癌幸存者腫瘤復(fù)發(fā)檢測(cè)。●繼發(fā)性腫瘤的篩查10.根據(jù)ACSO的篩查和早期診斷指南（cancer.org/professionals）。先前接受過(guò)放射治療的前列腺癌幸存者可能具有膀胱癌和結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如果條件允許，建議高危群體按照指南進(jìn)行篩查和早期診斷。ASCO特別聲明：在骨盆放療結(jié)束后，患者和醫(yī)生應(yīng)該知悉膀胱癌和結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能升高這一情況。前列腺癌幸存者應(yīng)該按照先前的護(hù)理指南進(jìn)行常規(guī)的結(jié)直腸癌篩查，并評(píng)估自身是否出現(xiàn)任何膀胱癌或結(jié)直腸癌發(fā)病的跡象或癥狀。11.如果前列腺癌幸存者出現(xiàn)尿血癥狀，建議進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和上支泌尿管檢查，以確定發(fā)病原因并排除發(fā)生膀胱癌的可能。12. 如果前列腺癌幸存者出現(xiàn)直腸出血、疼痛或其他癥狀，建議咨詢相關(guān)專家或參與過(guò)治療的放射科腫瘤醫(yī)生并進(jìn)行檢查，以確定發(fā)病原因并排除發(fā)生結(jié)直腸癌的可能?！袂傲邢侔┥韺W(xué)、心理學(xué)影響的評(píng)估、控制和治療●貧血：男性接受ADT（雄激素剝奪治療，亦稱去勢(shì)治療）的特定風(fēng)險(xiǎn)因素13.建議（ASCO將ASC版本中的 “進(jìn)行”置換為“建議”）有貧血跡象的前列腺癌幸存者進(jìn)行每年一次的CBC（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）檢查，以監(jiān)測(cè)機(jī)體的血紅蛋白水平?！衲c功能紊亂14.告知前列腺癌幸存者腸道功能和相關(guān)病癥（例如，直腸出血）。15.如果前列腺癌幸存者的結(jié)直腸癌檢查結(jié)果陰性，建議給直腸出血的患者提供糞便軟化劑、外用皮質(zhì)激素類藥物或抗炎癥藥物等處方藥。ASCO特別聲明：如果幸存者在放療后出現(xiàn)直腸出血，可以排除結(jié)直腸癌的可能，制定治療方案時(shí)應(yīng)與參與過(guò)治療的放射科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行討論。治療方案包括選用皮質(zhì)激素類栓劑降低炎癥反應(yīng)水平、使用糞便軟化劑或改變飲食。16.如果前列腺癌幸存者出現(xiàn)持久的直腸病癥（例如，出血、括約肌功能異常、直腸易激等），建議患者咨詢?？漆t(yī)生?！窦?xì)血管疾病和代謝疾病：男性接受ADT（去勢(shì)治療）的特定風(fēng)險(xiǎn)因素17.根據(jù)USPSTF（美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組）心血管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和篩查指南，測(cè)定患者的血壓、血脂和血糖水平（uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm）?！癖瘋?沮喪/PSA焦慮18.根據(jù)臨床指南，在首次隨訪或其他恰當(dāng)時(shí)間對(duì)前列腺癌幸存者的悲傷/沮喪/PSA焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估（ASCO將ASC版本指南建議中的“周期性的，至少每年一次”、“悲傷溫度計(jì)等簡(jiǎn)單的篩查工具”刪除）。ASCO特別聲明：醫(yī)生在處理該方面問(wèn)題時(shí)應(yīng)該參照ASCO成年癌癥患者焦慮和沮喪情緒篩查、評(píng)估和護(hù)理指南（www.asco.org/adaptations/depression）。19.借助心理咨詢服務(wù)或藥物治療控制前列腺幸存者的悲傷/沮喪情緒。20.如果心理咨詢服務(wù)和藥物治療的效果不明顯，建議悲傷/沮喪的幸存者接受專家評(píng)估或進(jìn)一步的治療?！窆钦埏L(fēng)險(xiǎn)/骨質(zhì)疏松：男性接受ADT（去勢(shì)治療）的特定風(fēng)險(xiǎn)因素21.對(duì)接受ADT（去勢(shì)治療）、接受基線DEXA（雙線X線吸收測(cè)量法）掃描檢查、FRAX（WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）得分不佳的前列腺癌幸存者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。22.對(duì)于骨折風(fēng)險(xiǎn)高的前列腺癌幸存者，建議每周進(jìn)行雙磷酸鹽治療（口服阿侖唑奈alendronate，劑量70mg一次），或每年接受一次唑來(lái)磷酸（zoledronic acid）靜脈給藥治療（劑量5mg一次），以增加患者的骨密度。此外，骨質(zhì)疏松高?；颊哌€可以使用狄迪諾賽麥（Denosumab），該藥獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)。ASCO特別聲明：為了改善具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌幸存者的骨健康，初級(jí)護(hù)理醫(yī)生應(yīng)該與前列腺癌專家協(xié)商并設(shè)計(jì)治療方案。這個(gè)治療方案應(yīng)該基于他們對(duì)骨骼靶向性藥物利弊的討論結(jié)果?！裥怨δ墚惓?身體形象23.與前列腺癌幸存者討論其性功能情況。24.用醫(yī)學(xué)手段監(jiān)測(cè)前列腺幸存者的勃起功能。25.ED（勃起功能障礙）可以通過(guò)多種方式進(jìn)行治療，例如陰莖修復(fù)術(shù)、5型磷酸二酯酶抑制劑藥物（例如，西地那非sildenafil、鹽酸伐地那非vardenafil、他達(dá)拉非tadalafil）。26.建議性功能長(zhǎng)期異常的前列腺幸存者去咨詢泌尿科醫(yī)生、性健康專家或藥師，以確定發(fā)病原因并采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧！裥杂H密27.鼓勵(lì)前列腺癌幸存者與其伴侶討論性親密相關(guān)的話題，必要時(shí)可以咨詢專家或相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)。28.借助上述的處方藥物治療勃起功能障礙。29.建議同性戀或異性戀的前列腺癌幸存者使用性玩具以改善勃起功能障礙。在性治療過(guò)程中，可以參照精神健康領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh?！衩谀蚬δ墚惓?0.與前列腺癌幸存者討論泌尿功能異常（例如，尿線、膀胱排空困難）和尿失禁。31.考慮到定時(shí)排尿，建議前列腺癌幸存者通過(guò)服用抗膽堿藥物（例如，奧昔布寧oxybutynin）解決夜尿、尿頻、尿急等問(wèn)題。建議尿流緩慢的幸存者服用alpha-抑制劑（例如，坦索羅辛tamsulosin）。32.建議前列腺切除術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的幸存者向健康專家咨詢骨盆復(fù)原的問(wèn)題。至少，應(yīng)該指導(dǎo)這類前列腺癌幸存者進(jìn)行Kegel鍛煉（會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng)）。33.建議伴有長(zhǎng)期尿失禁或相關(guān)泌尿系統(tǒng)疾病的前列腺癌幸存者到泌尿科接受進(jìn)一步檢查（例如，泌尿系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)檢查），討論進(jìn)一步的治療方案（例如，尿失禁患者可以手術(shù)植入尿道懸?guī)Щ蛉斯ぽ斈蚬埽??！裱苓\(yùn)動(dòng)癥狀（例如，熱潮紅）：男性接受ADT（去勢(shì)治療）的特定風(fēng)險(xiǎn)因素34.盡管該條目目前尚未得到美國(guó)食品藥品監(jiān)督局的批準(zhǔn)，但是選擇性5-羥色胺、腎上腺素激活性再吸收抑制劑、加巴噴?。╣abapentin）均可以患者血管運(yùn)動(dòng)癥狀。ASCO特別聲明：ASCO認(rèn)為有必要通過(guò)進(jìn)一步的臨床調(diào)查以驗(yàn)證該建議。那時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該了解ADT（去勢(shì)治療）中血管運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生發(fā)展情況，還要與患者討論血管運(yùn)動(dòng)癥狀治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)、獲益和費(fèi)用情況?！褡o(hù)理協(xié)調(diào)和康復(fù)鍛煉35.在前列腺癌幸存者轉(zhuǎn)交給初級(jí)護(hù)理人員（PCC）之前，建議初級(jí)護(hù)理專家為初級(jí)護(hù)理人員提供一份治療概述和護(hù)理計(jì)劃。初級(jí)護(hù)理人員和參與治療的腫瘤科專家應(yīng)該對(duì)護(hù)理計(jì)劃的細(xì)節(jié)進(jìn)行協(xié)商，確定自己的職責(zé)和作用。36.初級(jí)護(hù)理人員在前列腺癌檢查、治療和治療后護(hù)理過(guò)程中扮演主要醫(yī)學(xué)護(hù)理協(xié)調(diào)者的身份，專注于前列腺癌患者的預(yù)防性護(hù)理和并發(fā)癥控制，定期解決幸存者的生理和心理問(wèn)題。這些護(hù)理操作需要參與治療臨床醫(yī)生的協(xié)助。37.對(duì)前列腺癌的長(zhǎng)期或晚期效應(yīng)及其治療情況進(jìn)行年度評(píng)估，其中包括泌尿系統(tǒng)、腸道功能、性功能和激素性疾病。（ASCO將ASC版本中的“在評(píng)估過(guò)程中使用EPIC-CP等驗(yàn)證性設(shè)備是有效的”刪除。）38.鼓勵(lì)看護(hù)者、配偶、同伴參與到前列腺癌幸存者的日常護(hù)理中。39.建議前列腺幸存者充分利用社區(qū)提供或其他幸存者的護(hù)理資源。

臨床上常見(jiàn)的老年男性出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多和尿線變細(xì)、射程變短、排尿滴瀝和尿潴留等癥狀，大多歸結(jié)為前列腺增生癥所致，這一觀點(diǎn)已經(jīng)被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生所接受。然而，隨著對(duì)尿動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)生意識(shí)到這些癥狀不單純?yōu)榍傲邢僭錾?。這就解釋了臨床上經(jīng)過(guò)前列腺手術(shù)治療而對(duì)患者的排尿躊躇癥狀沒(méi)有明顯改善的原因。正常的排尿功能依賴于正常的膀胱功能和正常的尿道功能，且二者必須保持相互協(xié)調(diào)。正常的排尿過(guò)程是膀胱的收縮同時(shí)伴尿道的開(kāi)放。如果在膀胱開(kāi)始收縮，尿道由于一些機(jī)械性原因不能打開(kāi)，或者開(kāi)放很小，這樣在尿動(dòng)力檢查時(shí)就會(huì)出現(xiàn)膀胱高壓力低流率，提示膀胱出口（器質(zhì)性）梗阻。一般來(lái)說(shuō)這就是前列腺增生癥。如果尿道已經(jīng)開(kāi)放，而膀胱不收縮或收縮力很差，仍然不能正常排尿，這時(shí)需要增加腹壓來(lái)排尿，這種情況就是我們所說(shuō)的逼尿肌收縮力受損或無(wú)力。另外還有兩種情況，其一是膀胱逼尿肌與尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)為開(kāi)始排尿時(shí)很費(fèi)力，測(cè)壓初期可以看到膀胱壓力增高，一旦有尿液排出后壓力迅速下降，在很低的壓力下可以保持高流率。其二，可以表現(xiàn)為高壓力高流率曲線，我們認(rèn)為仍然是膀胱為了克服尿道阻力增加壓力的結(jié)果，而此一型更容易產(chǎn)生膀胱輸尿管返流，造成腎盂、輸尿管積水。以上四種情況尤其是前兩種在臨床尿動(dòng)力學(xué)檢查中最常見(jiàn)。應(yīng)該注意的是，在產(chǎn)生下尿路癥狀的過(guò)程中，如果沒(méi)有相應(yīng)的尿動(dòng)力學(xué)檢查是很難以區(qū)分的[1]。在臨床治療工作中，在存在LUTS癥狀的老年男性患者，前列腺均有不同程度的客觀性增生，但增生的前列腺組織是否真正的壓迫了尿道而造成排尿困難，這又是一個(gè)認(rèn)識(shí)的問(wèn)題。前列腺是膀胱下方包繞尿道的生殖性腺體，一般認(rèn)為男性50歲以后，由于體內(nèi)性激素的改變而開(kāi)始發(fā)生腺體的變性與增生。然而通過(guò)觀察，并不是所有的老年男性都出現(xiàn)明顯的排尿困難，都需要手術(shù)或藥物治療。這就給我們一個(gè)提示：①增生的前列腺組織向尿道外周生長(zhǎng)，有時(shí)候體積很大，可以不壓迫尿道或輕度壓迫尿道，這樣可以通過(guò)膀胱的代償機(jī)制而正常排尿。②前列腺的大小不能和排尿困難癥狀成正比，體積很小的前列腺增生組織，向尿道方向生長(zhǎng)，可以很容易壓迫尿道，引起排尿困難。膀胱逼尿肌收縮力的強(qiáng)弱就是排尿困難的另一個(gè)重要原因。如果膀胱逼尿肌收縮力差，即使前列腺增生明顯，進(jìn)一步針對(duì)前列腺的手術(shù)或保守治療都將是沒(méi)有意義的。本組病例顯示，在明確已經(jīng)發(fā)生前列腺增生的141例患者中，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查，只有96例出現(xiàn)膀胱頸部梗阻（占68%），其余45例為膀胱收縮力減低（占31%）。據(jù)此施行手術(shù)治療98例，其中兩例為膀胱收縮力低下，最大逼尿肌壓力小于等于40cmH2O，術(shù)前向患者告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求下實(shí)施手術(shù)，同時(shí)保留膀胱造瘺，術(shù)后患者不能正常排尿。進(jìn)一步說(shuō)明術(shù)前對(duì)膀胱逼尿肌功能的評(píng)估的重要性和必要性，逼尿肌功能障礙將是手術(shù)治療前列腺增生引起LUTS失敗的主要原因。產(chǎn)生逼尿肌收縮能力減弱有以下幾種原因：①老年患者膀胱自身組織老化[2-3]，收縮功能較差；②逼尿肌功能受損，女性患者多見(jiàn)于有習(xí)慣性憋尿史，其它如急、慢性尿潴留患者都會(huì)導(dǎo)致逼尿肌功能不同程度受損；③糖尿病引起膀胱周圍神經(jīng)損害[4]；④脊髓損傷和病變、中樞神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化癥等。對(duì)于發(fā)生急性尿潴留，膀胱過(guò)度充盈的前列腺增生患者，膀胱較長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度充盈使膀胱肌過(guò)度伸長(zhǎng)而逐漸失去張力和有效收縮能力，若此時(shí)行膀胱測(cè)壓，會(huì)呈現(xiàn)膀胱逼尿肌呈現(xiàn)無(wú)張力或收縮無(wú)力[5]，應(yīng)該留置導(dǎo)尿2周等待膀胱充分休息以后，再進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。長(zhǎng)期慢性尿潴留患者在尿動(dòng)力檢查發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌收縮無(wú)力時(shí)，可以先行膀胱造瘺術(shù)或留置導(dǎo)尿，待隨訪逼尿肌功能恢復(fù)以后再進(jìn)行手術(shù)治療[6]。尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于良性前列腺癥的遠(yuǎn)期治療效果和圍手術(shù)期處理具有重要的指導(dǎo)意義。在對(duì)比壓力-流率的檢查結(jié)果和手術(shù)后患者癥狀的改善進(jìn)行分析，以逼尿肌壓力40 cmH2O～60 cmH2O為分界線，逼尿肌壓力小于等于40 cmH2O我們認(rèn)為不推薦采取手術(shù)治療，逼尿肌壓力在40 cmH2O～60 cmH2O之間謹(jǐn)慎行手術(shù)治療，術(shù)前要告知患者可能會(huì)與預(yù)期的效果有較大的差別，逼尿肌壓力大于等于60 cmH2O可以行手術(shù)治療。在伴有不穩(wěn)定膀胱合并低順應(yīng)性膀胱（膀胱過(guò)度活動(dòng)癥）的患者，術(shù)前及術(shù)后給予競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻滯劑治療，可以預(yù)防和控制膀胱的不穩(wěn)定收縮，減少手術(shù)后痙攣性出血，降低術(shù)后尿頻、尿急的發(fā)生率。尿道壓力測(cè)量可以預(yù)先考慮膀胱頸部至尿道外括約肌之間的前列腺各部尿道的壓力變化曲線[7]，從而取得前列腺部尿道長(zhǎng)度，以及主要的梗阻區(qū)域分布等數(shù)據(jù)，為TURP手術(shù)切除前列腺提供了重要的臨床理論根據(jù)。雖然在良性前列腺增生診療指南中，尿動(dòng)力檢查不作為推薦的檢查項(xiàng)目，我們依然認(rèn)為前列腺術(shù)前進(jìn)行尿動(dòng)力檢查十分重要。①可以區(qū)分產(chǎn)生LUTS的原因，是否為器質(zhì)性梗阻所致，如果是非器質(zhì)性梗阻引起，手術(shù)治療將是無(wú)效的；②不容忽視的是膀胱逼尿肌收縮無(wú)力是產(chǎn)生LUTS癥狀的另一重要原因；③對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)和圍手術(shù)期處理提供更真實(shí)有力的治療依據(jù)；④通過(guò)尿動(dòng)力檢查，可以真實(shí)的反映膀胱壓力與尿道阻力的關(guān)系，增加手術(shù)的成功率，極大的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。