骨質疏松已成為重大的公共健康問題。近來，意大利骨質疏松、骨礦物質代謝和骨疾病協會（SIOMMMS）重新修訂了原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松癥診斷、風險評估、預防和治療指南，該指南于 2016 年在線發(fā)表于 Reumatismo 雜志上。本文對其中的預防和治療部分進行編譯整理，內容如下。 骨質疏松癥管理：非藥物干預 包括非藥物干預（飲食、體育運動、飲食攝入足夠的鈣）或校正可變危險因素（吸煙、酒精濫用、摔倒的環(huán)境危險因素），適用于所有患者。 1 營養(yǎng)素 （1）鈣攝入 推薦的膳食鈣供給量因年齡和特殊疾病不同而有所變化。 表 1 推薦的膳食鈣供給量 1.jpg 指南推薦盡可能通過飲食增加鈣攝入。鈣補充劑劑量應當根據膳食缺乏情況進行選擇，一般不推薦劑量>500～600 mg。單純鈣補充劑可增加攝入不足和絕經 5 年以上個體的鈣含量。鈣補充劑有輕微的降低骨折風險的作用，尤其在老年人中。但是，這種抗骨折效應通常都是在與維生素 D 配合使用時才觀察到。 使用鈣補充劑可能會增加腎結石風險，而通過飲食攝入鈣時這種風險降低。由于具有潛在的增加心血管疾病的風險，對于鈣補充劑的安全性一直存在爭議。因此，推薦通過飲食攝取足夠的鈣，鈣補充劑僅限于飲食無效以及達到每日最大供給量之前使用。 （2）維生素 D 維生素 D 缺乏在意大利的發(fā)生率較高，尤其是老年人。通過飲食僅能滿足 20% 的維生素 D 需求量。維生素 D 由人體皮膚通過紫外線照射合成，隨著年齡的增長，合成量變少。因此，通常都需要維生素 D 補充劑，特別是老年人。攝入足夠的鈣配合維生素 D 補充劑一起使用可有效減少維生素 D 缺乏，甚至是在初級預防中也有作用。 維生素 D 對骨密度的影響不大，與維生素 D 缺乏的嚴重性成正比，而且僅在髖骨部位觀察到。維生素 D 的抗骨折效應較弱，可對抗髖骨和非椎體骨折，但是對于椎體骨折沒有作用?？构钦圩饔门c摔倒風險降低有關。 每日補充維生素 D 最符合生理特點。而每周或每個月補充等量的維生素 D 也是合理的，這有助于增加患者對治療的順應性。每次補充維生素 D 最大劑量不超過 100,000IU。劑量>100,000IU 時，骨吸收標志物增加，大劑量補充維生素 D 500,000IU 會出現骨折和摔倒風險增加的情況。 維生素 D3 優(yōu)于 D2，它可使 25(OH)維生素 D 水平快速達標，有嚴重吸收不良患者只能采用肌肉注射給藥。目前缺乏比較羥基化維生素 D 代謝產物（骨化二醇、1-α骨化二醇和骨化三醇）與膽鈣化醇或維生素 D3 的研究。羥基化維生素 D 代謝產物會增加高鈣血癥和高鈣尿癥風險，因此測定血清和尿液鈣時應排除。 目前，羥基化維生素 D 代謝產物僅用于嚴重肝損傷或中重度腎損傷、1-α-羥化酶缺乏、嚴重胃腸道吸收不良或甲狀旁腺功能減退患者。考慮到自分泌和旁分泌效應，以及代謝產物潛在的骨骼以外的作用，在攝入足夠的膽鈣化醇或維生素 D3 時應當確保其安全性。 （3）測定 25(OH)維生素 D 測定 25(OH)維生素 D 水平是反應維生素 D 水平的最佳生物指標。表 2 是當前對不同 25(OH)維生素 D 水平的解讀。維生素 D 缺乏的危險因素已經明確，維生素 D 補充劑的安全治療范圍較寬。由于測定 25(OH)維生素 D 水平的費用相當高，因此不推薦常規(guī)篩查 25(OH)維生素 D，僅限于疑是病例或患有能增加高鈣血癥風險并發(fā)癥患者。 當維生素 D 推薦給藥劑量

骨質疏松是嚴重影響人們生活質量的一種常見病，以老年人其中尤以女性居多。骨質疏松癥重在預防，一旦出現骨質疏松癥，在注重鍛煉，加強營養(yǎng)調理，養(yǎng)成良好的生活習慣的同時，還應進行必要的藥物治療，以減少骨質的流失，防止癥狀的惡化。常用的藥物主要有以下幾類：1.鈣劑：增加鈣的攝入量，可使負鈣平衡轉為正鈣平衡，有利于骨重建，且正鈣平衡骨量增加，可減少骨折的發(fā)生。老年人每日膳食中鈣供給量至少應達到800毫克，但老年人腸道吸收功能一般比較差，飲食攝入量大多不足，因而最好額外補充鈣質，且年齡越大，補充的鈣質應越多，對65歲以上的老年人，每日補充鈣應在1500-2500毫克。對于女性而言，補鈣顯得尤為重要，從生長發(fā)育停止到35歲這個階段，一般每天應攝入鈣800-1000毫克，絕經期前后的女性每日鈣攝入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日鈣攝入量應增加到1500毫克，要保證足夠的鈣量，單靠飲食攝入顯然是不行的，還得額外補充。但腎結石病人或尿鈣高、有發(fā)生腎結石危險的病人補鈣應慎重。2.維生素D及活性產物：鈣的吸收需要維生素D，二者聯合平衡使用，可降低血清副甲狀腺激素的分泌，使骨鈣回吸入血的量明顯減少，增高骨鈣。骨質疏松癥者常對維生素D有抗藥性，因此用量應加大到每日4000國際單位。目前較常用的是洛蓋多，每日給予0.5mg最為有效，也最安全。 3.性激素：人體內的性激素能促進骨骼中蛋白質的合成，刺激骨細胞的生長，維護骨骼的強壯與堅固?？蛇m當補充一些性激素，有利于防治骨質疏松。男性可補充長效睪丸酮制劑，可增強骨細胞活性，抑制骨吸收，使骨礦物質密度增高。女性尤其是絕經后的女子應補充一些雌激素，因為雌激素可降低骨組織對副甲狀腺的敏感性，刺激甩骨細胞產生骨基質，抑制骨吸收，糾正負鈣平衡，同時還可使尿鈣及尿羥脯氨酸減少，達到防止骨鈣回吸入血的效果。但使用性激素應在醫(yī)生指導下進行，藥劑的用量、療程的長短及停藥都要依據具體情形而定，并且還要密切注意用后的反應，尤其是有無肝臟損害及子宮內膜增殖以及功能性出血的情況。老年動脈硬化者用藥應謹慎。4.降鈣素：降鈣素具有抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數目、降低骨轉換的作用。此外，降鈣素還有止痛作用。但它應與鈣制劑聯合使用，以克服降鈣素過度降低血鈣而加重骨回收。使用過程中偶爾會發(fā)生惡心、嘔吐等副作用。其有效時間較短，一般在12-16個月，長時間使用會出現抗藥性。5.氟化鈉：氟化鈉可刺激骨形成，增加松質骨骨量。一般日服用50-80毫克，同時補鈣，可用藥半年、停藥半年交替進行。但氟化鈉的副作用較多，使用時劑量不宜過大，并應在醫(yī)生的指導下用藥。6.雙磷酸鹽：雙磷酸鹽可減少骨吸收，抑制破骨細胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3個月為一療程。若病情較為嚴重可先用針劑，靜脈滴注，可連續(xù)輸注3-5日，但不宜超過7天，否則會引起低鈣血癥。7.唑來磷酸鹽：密固達（唑來膦酸注射液），適應癥為用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥。用于治療Paget's?。ㄗ冃涡怨茄祝?。8.特立帕肽：商品名復泰奧，目前唯一能夠直接提高骨密度的藥物。 9.其他藥物：一些具有滋補肝腎，接骨續(xù)筋，強身健骨等功效的藥物，如仙靈骨葆膠囊等。 骨質疏松癥治療過程比較復雜，服藥過程中要定期檢查電解質水平以及肝腎功能，并在醫(yī)生指導下服藥，不應自行服用多種藥物，以免發(fā)生副作用。如果出現四肢骨折，如果身體狀態(tài)較好，應盡快手術鋼板內固定；如果出現脊椎骨折，也應盡快采取微創(chuàng)手術的方式（PKP）進行治療，避免長期臥床加重骨質疏松癥。

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。病因一．基本病因：1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素；2.長期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度；3.椎間盤自身解剖因素的弱點；4.腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率低；5.腰骶先天異常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發(fā)生退變和損傷。二．誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。臨床分型從病理變化及CT、MRI表現，結合治療方法可作以下分型。1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。這一類型經保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀，非手術治療往往無效。4.Schmorl結節(jié)髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀，多不需要手術治療。臨床表現（一）臨床癥狀1.腰痛是大多數患者最先出現的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經痛的原因有三：①破裂的椎間盤產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經根發(fā)生化學性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根，使其靜脈回流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經根缺血。上述三種因素相互關連，互為加重因素。3.馬尾神經癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。（二）腰椎間盤突出癥的體征1.一般體征（1）腰椎側凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。（2）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征（1）直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內即可出現坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經產生放射痛。（2）股神經牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。3.神經系統表現（1）感覺障礙視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現為皮膚感覺過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降70%～75%患者出現肌力下降，腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經根受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側凸。此外，X線平片可以發(fā)現有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發(fā)電位）可協助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。診斷對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術廣泛應用的今天。如僅有CT、MRI表現而無臨床癥狀，不應診斷本病。治療1.非手術療法腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導下進行。（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。（4）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2-4周后可再用一個療程。（5）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。3.手術治療（1）手術適應證①.病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛較重者；②.首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③.合并馬尾神經受壓表現；④.出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤.合并椎管狹窄者。（2）手術方法①.近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術使手術損傷減小，近期可取得較好的治療效果，但對操作者技術要求較高，否則手術風險極高，容易損傷神經，間盤摘除不徹底，術后復發(fā)率相對傳統手術略高；②.經后路腰背部切口，部分椎板和關節(jié)突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除；③.合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。另外對于高位椎間盤突出、重體重患者也被廣大學者歸納為腰椎融合的治療范疇之內。腰椎融合術由于可以徹底切除椎間盤組織，術后不會復發(fā)，可以作為腰椎間盤突出癥的終極手術。腰椎融合術后，患者可以徹底恢復正常人的生活，不會復發(fā)，雖然手術創(chuàng)傷略大，但可以提高生活質量，解決后顧之憂。預防腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。