新式微創(chuàng)保膽取石技術(shù)借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在肋緣下行小切口（1.5～2cm）入腹，切開膽囊底，在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，既保留膽囊及其功能，又取凈結(jié)石，消除了臨床癥狀，充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念。采用新型微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽結(jié)石不僅復發(fā)率低而且對患者身體影響很小，其治療優(yōu)勢有以下幾點：1、安全無痛苦：因為手術(shù)創(chuàng)傷小，患者在治療過程中不會感覺任何的痛苦，且十分安全。2、創(chuàng)傷小、不留疤痕：通常開腹手術(shù)后，腹壁往往留下一條蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來不良影響，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥。做腹腔鏡手術(shù)時腹壁的四個穿刺孔，兩個為1cm長，縫一針即可，另兩個僅0.5cm，不必縫合即可愈合。所以根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術(shù)三個月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡。3、取石干凈：腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)視野更大，手術(shù)的基本過程是解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，如果膽囊體積過大，然后在膽囊底部造口。可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。4、不損傷內(nèi)臟：腹腔鏡手術(shù)中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，連細小的血管都顯示很清楚，有利于醫(yī)生很仔細、耐心地做手術(shù)，不會損傷內(nèi)臟的。5、效果好，恢復快：一般在術(shù)后6～8小時可下床活動，最快1.5小時即可下床，術(shù)后天就可進食流汁。經(jīng)適當輸液、抗炎治療兩天，術(shù)后3～4天即可出院。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在國內(nèi)逐漸開展，正在被越來越多的外科醫(yī)師所認同，并且于2007年12月召開了首屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學術(shù)大會，特別在2008年第13屆全國膽道外科學術(shù)大會上我國膽道外科大師黃志強院士明確指出：內(nèi)鏡保膽取石(開展)是21世紀的大事，是中國的一件大事!內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的規(guī)范已收編入高等院校的教材——全國藥學系外科教科書。 當然，它也充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念。嚴格的講，所謂“微創(chuàng)”主要是指對器官功能損傷的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一個重要器官的功能，是最大體現(xiàn)微創(chuàng)含義標準。如果膽囊器官被切掉了，膽囊功能被喪失了，即便是切口小，“恢復快”，也不能算是微創(chuàng)，應(yīng)該是重創(chuàng)了。 新式保膽取石手術(shù)的另一個特點是十分安全。此種手術(shù)無嚴重合并癥，無死亡率。這是任何膽囊切除手術(shù)所不能比擬的。這也是病人最關(guān)心的重要內(nèi)容之一。同時，新式保膽取石術(shù)，對于那些膽囊已無功能，膽囊萎縮，膽囊癌變的病例則應(yīng)膽囊切除，毫不猶豫。 當然，新的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石方法，除了體現(xiàn)保留膽囊功能的微創(chuàng)精神外，還體現(xiàn)了切口小，創(chuàng)傷輕，恢復快，美容佳，收費低的特點。深受廣大患者的歡迎。 新式保膽手術(shù)，切口小，平均3cm長，并且不做縫合，不需拆線，也不做造瘺；而傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的切口長度為15-20cm，術(shù)后需拆線治療，并留有較大的瘢痕； 新式保膽手術(shù)由切口進入腹腔不切斷腹壁肌肉，故損傷極??；上午手術(shù)，下午下地，恢復飲食；正因為恢復快，手術(shù)次日即可出院，故住院費用低廉，更受農(nóng)民患者的歡迎。 新式保膽手術(shù)切口小，最小者可達2cm，具有極強的美容效果，術(shù)后瘢痕不顯，在強調(diào)人性化的今天，深受年輕人的青睞，年輕女性尤然。 因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉技術(shù)是一項高科技，新技術(shù)，新概念，具有無限的生命力。它可以經(jīng)受臨床的重復試驗，受到病人熱烈而真誠的歡迎。

在被選為醫(yī)院第一批“卓越青年醫(yī)師”后不久，作為培養(yǎng)內(nèi)容一部分的進修學習就被院領(lǐng)導安排在了北京協(xié)和醫(yī)院，在臨近截止日期的最后報名、考試、錄取后我有幸來到了中國最好的醫(yī)院學習，短短的半年時間內(nèi)讓我深深感受到了協(xié)和人的精神和巨大的人格魅力，不善言辭的我還是決定記錄下這一段寶貴的人生經(jīng)歷，”花如米小，也擬牡丹開”。既有向一路上幫助我成長的協(xié)和師長的致敬，也有對那段時間結(jié)識的優(yōu)秀的協(xié)和學子和同儕們感謝的意味，同時也是對自己以后的鞭策。初見人生若只如初見，都說第一印象很重要，來到協(xié)和報道后，第一印象就是協(xié)和的高效、有序的管理體系處處可見，多達400多人的進修隊伍，協(xié)和教育處潘慧處長的團隊有條不紊的在很短的時間就完成了注冊、培訓和上崗，以及一系列后勤保障工作的，管中窺豹，可見一斑，我想?yún)f(xié)和的各個管理部門都是精兵強將，做好了這所百年老店的服務(wù)工作，真正的讓臨床醫(yī)生心無旁騖的認認真真的做一位好大夫。協(xié)和精神之——平等漸漸熟悉了臨床工作之后，我慢慢發(fā)現(xiàn)，協(xié)和的老師不管是多大的教授，介紹自己的時候都是喜歡自稱某某大夫，不管是全國學科主任委員，還是政協(xié)委員之類，好像也并不care自己的頭銜，而且他們也喜歡叫我一聲王大夫，也讓我受寵若驚，簡單的稱呼，讓人感覺到協(xié)和定位一直都是為病人排憂解難的角色，洗卻鉛華，回歸本源。協(xié)和精神之——堅持無數(shù)勵志的雞湯文都說過一個淺顯的道理：堅持到底，就是勝利。作家格拉德維爾提出了他的著名的一萬小時定律，也為此做了注腳。協(xié)和基本外科幾乎是雷打不動的周三晚上18；00開始的三生（研究生、進修生、實習生）講課和周五早晨7:00的晨課，分別由教授講解學科亞專業(yè)的總結(jié)，主治大夫以及副教授講述學科前沿，不斷地灌輸著學科知識，再加上協(xié)和豐富的周末各種學術(shù)會議和講座，讓協(xié)和學生始終處于一個不斷學習的狀態(tài)，自如逆水行舟，不斷前行。協(xié)和精神之——嚴謹、求精作為協(xié)和的院訓，這幾個字真的是融入了協(xié)和人的血液中，也讓我深深收到了感動，作為一名主治醫(yī)師，來到協(xié)和才讓我重新體會到了管床大夫的真正內(nèi)涵，從一開始桀驁的態(tài)度，到最后的心悅誠服，協(xié)和一位位主治大夫的批評和教育讓我覺得自己以往做的真的太膚淺了，管床醫(yī)生提前半小時來到病房，在教授查房前把自己的病人的各項檢查結(jié)果和具體情況都熟悉一遍，查房時簡明扼要的匯報，有條理的安排各種入院、出院以及重要的術(shù)前準備，看似簡單，實則對醫(yī)生全面掌握病房管理的要求極高。而我也有手術(shù)時還沒有準備好患者CT片子的尷尬，也有帶著病情復雜的病人到處加檢查的無助，也有得到病人稱贊、認可的喜悅，有時候我也經(jīng)常反思：協(xié)和其實并沒有太多高大上的東西讓我門覺得高不可攀，只要把日常的每一項工作做的更加嚴謹和細致，工作自然會水到渠成、事半功倍。協(xié)和精神之——勤奮、奉獻言及于此，我就不得不感慨協(xié)和除了有一流的管理和一流的教授之外，還有更加一流的學生，無論是才華橫溢的協(xié)和（清華）八年制學子，還是出類拔萃的研究生，這些或是高考篩選，或是優(yōu)秀學院保送出來中國嬌子們處處體現(xiàn)出來自信、從容，富有激情和才智，幾乎每個人都有的海外經(jīng)歷和科研訓練，更讓他們流露出非凡的氣質(zhì)和格局，我經(jīng)常可以看到以為輪轉(zhuǎn)過來的血管外科、骨科的研究生熟練地查閱著UP to DATE和各種國外的最新指南來準備著一個個Whipple手術(shù)，而且管理的井井有條。經(jīng)常一整天的手術(shù)下來還在加班寫病歷，但是很少有抱怨和負能量，而“優(yōu)秀”是他們之間最多使用的相互打氣的口頭禪，讓我真心感覺到了我們基層醫(yī)院和老牌教學醫(yī)院的差距以及未來更大的差距。協(xié)和一寶——教授作為協(xié)和三寶之一的教授，一位位性格迥異而又都能溫文爾雅，和他們的交流總能讓人感覺到如沐春風，在那里去手術(shù)間觀摩手術(shù)，只要不違反手術(shù)室的制度，幾乎每一位教授都是抱著歡迎的態(tài)度的，也讓我近距離感受到了協(xié)和教授的風范。無論是幽默風趣的子文老師，還是持重謹慎的太平老師，不管是富有積極開拓精神和情懷的戴夢華戴“院長”（雖然到最后我也不知道為什么大家都親切的稱呼他為戴院長，難道是因為他的手術(shù)大開大闔富有領(lǐng)導氣質(zhì)，還是因為他一日三惠（Whipple）像水滸中神行太保戴宗“戴院長“那樣手術(shù)行云流水，無從考證，暫作臆想），還是每天都微笑和藹可親的被大家背后親切的稱呼為“小熊維尼”的叢林老師，都給我留下了深深的印象，給我印象最深的還有我們外科學的頭號大咖：趙玉沛院士，這位繁忙的院長在自己以前的科室老師住院期間，從無間斷的一個月每天探望，以實際行動向我們訴說著協(xié)和的優(yōu)秀傳統(tǒng)。心心念念，如果有一天能夠做教授，一定以他們?yōu)榘駱印f(xié)和另外一“寶”——年輕大夫這是一群歡樂的群體，也是平時我們在一起工作最久的小伙伴，號稱是“協(xié)和百曉生”的肖一丁大夫，每天可是必備的開心果；被稱為佛系小領(lǐng)導的謝勇謝老師，每天就是負責給我們減壓（順便嚇唬經(jīng)常管著重病人的我）；深受手術(shù)室歡迎的協(xié)和杰青的韓顯林韓老師，以實際行動教導我們怎么和手術(shù)室的護理老師默契配合；還有就是我的“親”師兄徐徠老師，平和的心態(tài)，讓我感受到了好的心態(tài)的重要性，還有被稱為基本外科頭號帥哥的田鋒田老師，教導我怎么認真的做好管床醫(yī)生。說到這里我就不能不提協(xié)和重要的崗位設(shè)置：總住院，這是一個真正要鍛煉年輕醫(yī)生的崗位，甚至讓人都感覺到有一絲絲的嚴苛：長達兩年的時間，堅持著教學、科室日常管理工作、急診手術(shù)和會診，以及經(jīng)常和教授的搭臺手術(shù)，絕不是一般人能夠輕易承受的，但是這期間的幾位老總都給我留下了深深的印象：被大家稱為“未來小院士”的劉喬飛大夫，每天不是在認真的從事教學工作，就是認真的搞科研，據(jù)說已經(jīng)有幾十篇高分值的SCI發(fā)表，樸實親切的老鄉(xiāng)——張冠男大夫，真誠的老大哥，極具方言天賦的花蘇榕花公子，被大家戲稱為韋爵爺?shù)捻f穎昕韋爺，還有一位巾幗不讓須眉的女大夫藺晨（協(xié)和基本外科還有一個好傳統(tǒng)：并不排斥女大夫，所以有自蔡老、鄭老以降的許多優(yōu)秀的女大夫，這在其他醫(yī)院也是絕無僅有的），都給了我巨大的幫助，讓我感受到了協(xié)和這個百年老店必將繼續(xù)輝煌下一個百年。最后還是想說一下我們這個進修團隊，無論是東三省還是內(nèi)蒙，不管是福建還是四川，天南海北的兄弟們遠離家鄉(xiāng)開心在一起學習，畢業(yè)后這種機會就很少，可能以后再也沒有了，念及于此，心生惆悵。協(xié)和學習的經(jīng)歷是我人生寶貴的財富，希望能夠在我們醫(yī)院讓他們一一落地生根，改變自己，影響科室，見賢思齊，向優(yōu)秀不停的前進。

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CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念。手術(shù)要點包括：（1）沿胚胎發(fā)育解剖，銳性分離臟層、壁層筋膜，完整整塊切除系膜；（2）切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動脈的數(shù)目來決定；（3）充分暴露根部上一級中央血管，確認結(jié)構(gòu)后高位結(jié)扎。CME手術(shù)從胚胎發(fā)育解剖學層面進行手術(shù)切除，具有科學性，符合臨床發(fā)展方向（精細外科），為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。高志冬等的“完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究”一文回顧性了2009年11月至2011年8月間在北京大學人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)治療的54例結(jié)腸癌患者的臨床資料，并選取2008年1月至2009年10月間同一手術(shù)治療組施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的38例結(jié)腸癌患者作為對照組。結(jié)果顯示，與對照組相比比，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯增多，術(shù)中出血量明顯減少（均P<0.05）；兩組間手術(shù)時間、術(shù)后排氣排糞時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。研究結(jié)論認為，CME手術(shù)基于胚胎發(fā)育解剖學理論，符合腫瘤學治療原則，可以整塊、徹底地切除癌灶和系膜組織，從而達到清掃淋巴結(jié)的最大化，防止腫瘤組織殘留。盡管CME切除范圍更大，但沿正確手術(shù)層面操作，并不增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后短期療效良好。 郭鵬等的“結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的學習曲線研究”一文則對CME的學習曲線問題進行了探討。該文將2009年11月至2011年6月間在北京大學人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)的75例結(jié)腸癌患者按手術(shù)先后次序分為A、B、C三組，每組各25例。結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著長于B組和C組，C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組，C組患者手術(shù)標本的質(zhì)量明顯優(yōu)于A組（均P<0.05）；3組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、淋巴結(jié)檢獲數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。研究結(jié)論認為，結(jié)腸癌CME手術(shù)的學習曲線大約為25例，即可達到較熟練程度。 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究 高志冬 葉穎江 王杉 楊曉東 尹慕軍 梁斌 姜可偉 謝啟偉 郭鵬 流行病學研究資料顯示,結(jié)腸癌在結(jié)直腸癌中的發(fā)病比例逐年增高,其手術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制問題越來越受到國內(nèi)外專家重視[1-2]30年前的研究資料顯示,由于結(jié)腸解剖簡單手術(shù)操作容易,結(jié)腸癌預(yù)后明顯優(yōu)于直腸癌[3]然而,近期研究資料表明,直腸癌的5年生存率已接近結(jié)腸癌[4]其原因除直腸癌輔助和新輔助化放療的作用外,直腸癌規(guī)范根治手術(shù)——TME的廣泛實施對降低復發(fā)率提高生存率具有重要意義Hohenberger等[5]在胚胎解剖學基礎(chǔ)上,歸納提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision, CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念手術(shù)要點包括:(1)沿胚胎發(fā)育解剖,銳性分離臟層壁層筋膜,完整整塊切除系膜;(2)切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動脈的數(shù)目來決定;(3)充分暴露根部上一級中央血管,確認結(jié)構(gòu)后高位結(jié)扎CME手術(shù)從胚胎發(fā)育解剖學層面進行手術(shù)切除,具有科學性,符合臨床發(fā)展方向(精細外科),為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)本研究通過歷史對照研究,探討結(jié)腸癌CME手術(shù)的短期療效和安全性資料與方法一 研究對象回顧性分析2009年11月至2011年8月間在北京大學人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)治療的54例結(jié)腸癌患者的臨床資料入選標準為:經(jīng)多學科專家組評估確診并制定診療方案;首次接受原發(fā)灶手術(shù);手術(shù)行開腹CME根治性切除術(shù);術(shù)后標本質(zhì)量分級達C級以上排除標準為:合并腸梗阻;急診手術(shù);術(shù)前新輔助放化療史;合并其他惡性疾病;Ⅳ期結(jié)腸癌患者;病例資料不全同時,按上述標準選取2008年1月至2009年10月間同一手術(shù)治療組施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的38例結(jié)腸癌患者作為對照組CME組與對照組患者一般資料的比較見表1二 手術(shù)方法及質(zhì)量控制傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者均接受相應(yīng)結(jié)腸切除,并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃切除腸管遠近切緣距腫瘤距離至少達10 cm,淋巴結(jié)清掃范圍包括:腸周中間和供血血管根部淋巴結(jié)CME手術(shù)組詳細定義為:銳性分離臟層筋膜(腸系膜后葉)與壁層筋膜(腹膜后筋膜),盡量保證臟層筋膜完整,并且徹底暴露結(jié)腸供血血管根部,行高位結(jié)扎 CME手術(shù)質(zhì)量控制體系包括術(shù)中和術(shù)后評估手術(shù)按照操作要點[1,6]進行,對于關(guān)鍵質(zhì)控點進行術(shù)中攝像,留存資料術(shù)后未參與研究的醫(yī)師進行第三方評估以右半結(jié)腸切除為例,關(guān)鍵質(zhì)控點包括(1)正確的操作層面(Toldt間隙);(2)游離十二指腸及胰頭,充分暴露供血血管根部上一級血管(腸系膜上血管),并徹底清掃根部周圍淋巴組織(胰頭淋巴結(jié)胃結(jié)腸干淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜右血管根部幽門下淋巴結(jié)腸系膜上血管根部淋巴);(3)根據(jù)供血血管(回結(jié)腸血管右結(jié)腸血管結(jié)腸中血管右支)血管弓走行,確定切除腸管范圍;(4)整塊切除結(jié)腸及系膜術(shù)后新鮮標本亦經(jīng)未參與研究的醫(yī)師進行手術(shù)標本評估,評判結(jié)腸臟層筋膜是否完整;并進行手術(shù)標本質(zhì)量分級,要求分級達C級以上[7]同時即刻行高清晰數(shù)碼攝像,包括標本自然狀態(tài)及剖開狀態(tài)前后及局部特寫等,留存資料三 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布,采用x±s表示,其比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示,其比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析結(jié) 果一 手術(shù)切除效果相關(guān)指標按照手術(shù)標本質(zhì)量分級,對照組有11例(28.9%)手術(shù)標本被認為達到C級以上,另27例(70.1%)為B級;而CME組手術(shù)標本均為C級以上CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(22.2±8.0)枚,明顯多于對照組的(18.6±4.7)枚(P=0.015),見表2差異主要來自Ⅲ期患者,Ⅲ期患者清掃淋巴結(jié)對照組中位數(shù)4枚(四分位間距:1~6枚),淋巴結(jié)陽性率中位數(shù)23.8%(中位數(shù)間距:14.3%~42.8%);而CME組則為2枚(四分位間距:1~9枚),淋巴結(jié)陽性率中位數(shù)12.5%(四分位間距:4.9%~36.5%);但兩組差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05) 二 手術(shù)安全性相關(guān)指標CME組和對照組中位手術(shù)時間分別為155 min(四分位間距:150~210 min)和180 min(四分位間距:150~210 min),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)CME組中位術(shù)中出血量為100 ml(四分位間距:50~193 ml),少于對照組的115 ml(四分位間距:90~210 ml),差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)CME組術(shù)后腸梗阻2例,出血1例,切口感染3例,乳糜漏3例;對照組術(shù)后腸梗阻2例,出血1例,切口感染3例,吻合口感染1例;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較,差異無統(tǒng)計學意義[16.7%(9/54)比15.8%(6/38), P >0.05]三 短期療效相關(guān)指標CME組與對照組術(shù)后中位排氣時間分別為4 d(四分位間距:3~5 d)和4 d(四分位間距:3~4 d),中位排糞時間均為5 d(四分位間距:4~6 d),中位住院時間分別為15.5 d(四分位間距:10.8~21.0 d)和19 d(四分位間距:16.0~25.3 d),差異均無統(tǒng)計學意義(均P >0.05)對照組有2例患者出院后30 d內(nèi)再入院,包括不全腸梗阻合并吻合口感染1例和完全腸梗阻1例;CME組有2例患者再入院,原因均為不全腸梗阻兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)均沒有死亡病例討 論上世紀80年代末,日本大腸癌研究會提出了D3手術(shù)作為結(jié)腸癌的基本術(shù)式,認為結(jié)腸癌向縱軸浸潤局限在5~8 cm,故提出切除距腫瘤兩端10 cm及相應(yīng)系膜即足夠;并認為間位結(jié)腸亦有系膜,對D3手術(shù)應(yīng)在結(jié)腸系膜脂肪和腹膜后筋膜(如腎前筋膜)之間網(wǎng)狀疏松組織(Toldt筋膜)操作,從而可以將間位結(jié)腸和系膜完整切除然而有研究顯示,軸向腸管10 cm以外腸旁淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,且中樞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高,甚至高于腸旁淋巴結(jié)[8]故機械化固定切緣10 cm單純強調(diào)切除腸管長度而忽略系膜面積是否合理?有學者認為,間位結(jié)腸系膜后的分離操作,會使Toldt這一無成形的結(jié)構(gòu)隨分離的結(jié)束而消失[9]沿Toldt筋膜層面進行操作,如何進行質(zhì)量控制,如何保證切除系膜的完整性?清掃淋巴結(jié)至供養(yǎng)血管根部已得共識,但由于結(jié)腸血管存在變異,特別是右半結(jié)腸,如何徹底清掃根部淋巴結(jié)存在爭議2009年,Hohenberger等[5]提出CME,進一步完善并改進了D3手術(shù),為結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)指明了方向淋巴回流一般伴行供血動脈,故Hohenberger等[5]提出,切除腸管的范圍由供應(yīng)血管確定從胚胎發(fā)育解剖學角度講,間位結(jié)腸系膜后葉亦應(yīng)有完整的臟層筋膜覆蓋,故對于間位結(jié)腸行整塊切除,需在Toldt間隙操作,并盡量保證后葉臟層筋膜的完整我們臨床手術(shù)操作中,亦證實在沿Toldt筋膜層面操作后,間位結(jié)腸系膜的后葉仍有成形的臟層筋膜覆蓋;見圖1此外,我們在尸體局部解剖也發(fā)現(xiàn),間位結(jié)腸系膜后葉存在成形的臟層筋膜;見圖2CME手術(shù)要求徹底暴露供應(yīng)血管根部的上一級血管,辨認清楚后行高位結(jié)扎,以避免誤扎血管此外,對于切除標本應(yīng)由病理醫(yī)師行手術(shù)質(zhì)量分級評估,并保證分級達到C級以上 結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量與預(yù)后密切相關(guān)淋巴結(jié)清掃數(shù)量不足,可能造成最終的病理分期不準確,人為導致降期對于病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者,清掃淋巴結(jié)數(shù)目少可能造成假陰性;而對于病理診斷淋巴結(jié)陽性的患者,清掃淋巴結(jié)數(shù)目少可能有遺留陽性淋巴結(jié)的風險Johnson等[10]通過大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn),對于ⅢB期ⅢC期的結(jié)腸癌患者,清掃的陰性淋巴結(jié)數(shù)量是影響預(yù)后的獨立影響因子當切除標本淋巴結(jié)送檢數(shù)目超過12枚時,送檢數(shù)目越多預(yù)后越好[11-12]Schumacher等[13]研究顯示,對于Ⅲ期結(jié)腸癌患者,陽性淋巴結(jié)率是影響無瘤生存的獨立因素2010年,West等[14]將其實施的40例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)病例與Hohenberger等[5]實施的49例CME病例進行比較發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃枚數(shù)和Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽性淋巴結(jié)率均少于CME病例隨后Eiholm等[15]報道了11例右半結(jié)腸癌CME手術(shù),按CME手術(shù)標準多切除的系膜中,均檢出淋巴結(jié),其中有18.2%(2/11)的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性本研究顯示,CME手術(shù)較傳統(tǒng)根治手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量顯著增加,其中主要得益于Ⅲ期結(jié)腸癌患者的增加;雖然兩組Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽性淋巴結(jié)率的差異并未達到統(tǒng)計學意義,但CME組有減少趨勢,日后有待擴大樣本量進行驗證此外,對于Ⅰ~Ⅱ期結(jié)腸癌,本研究未發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié),這可能由于早期結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)直徑多較小,易造成臨床病理醫(yī)師漏檢Hohenberger等[5]的資料顯示,接受CME手術(shù)的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為19.7%(283/1438)Pramateftakis等[16]報道的CME手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%(16/115)本組CME病例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(9/54),與上述報道基本一致本研究顯示,與傳統(tǒng)根治術(shù)相比,CME手術(shù)的手術(shù)時間術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后排氣排糞時間的差異并無統(tǒng)計學意義,但術(shù)中出血量顯著減少(P<0.05)這可能與術(shù)中沿解剖潛在間隙操作,層次更清楚,系膜分支血管離斷概率更小有關(guān)需注意的是,在我們最初開展CME的時期,有3例右半結(jié)腸癌患者接受CME手術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏,可能與在進行中央血管暴露清掃中央淋巴結(jié)過程中淋巴管離斷有關(guān)故在進行十二指腸胰頭游離及打開大網(wǎng)膜囊后清除中央淋巴結(jié)過程中,應(yīng)嚴密結(jié)扎,預(yù)防淋巴漏綜上,CME手術(shù)基于胚胎發(fā)育解剖學理論,符合腫瘤學治療原則,可以整塊徹底地切除癌灶和系膜組織,從而達到清掃淋巴結(jié)的最大化,防止腫瘤組織殘留盡管CME切除范圍更大,但沿正確手術(shù)層面操作,并不增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后短期療效良好