大毛和小毛發(fā)熱記 網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)載1、大毛前一天晚上9點多開始發(fā)燒，之前沒有什么感冒癥狀，只是說累了想睡。10點吃了小兒Motrin(和泰諾差不多的一種藥)，半小時之后沒有退燒，量體溫是華氏102.4度(大約39度多)，而且體溫在繼續(xù)升高。我們夜里11點帶他去看急診。我們住的地方因為靠海邊，夏天的夜里也很冷，當(dāng)時氣溫大約14度，我們在大毛穿的長袖睡衣外加了一件帶帽子的夾克。急診室的接待護(hù)士在弄清楚孩子是發(fā)燒后說的第一句話是“把他的夾克脫掉，孩子發(fā)燒不能穿太多”（寶庫批注：中國西醫(yī)兒科醫(yī)生也是這樣做的，只是中國家長都不愿意配合，可能是醫(yī)患缺乏信任）。我邊脫著大毛的衣服，心里邊想的是“不是說發(fā)燒了要捂汗，出了汗就退燒嗎？”（有很多小孩因為捂汗出現(xiàn)驚厥，甚至休克中暑的，導(dǎo)致捂熱綜合癥）護(hù)士量過體溫確定還在發(fā)燒后，在醫(yī)生來之前就先給了大毛一個專門用于小孩子的泰諾降體溫肛門栓（寶庫批注：這種退熱藥在中國也是一線退熱藥，成分是對乙酰氨基酚，有口服的，也有肛塞的制劑）。美國醫(yī)院的做法是：不管是什么問題，先把體溫降下來再說。而他們的降溫方法是既不打針也不輸液，而是用這種快速見效的肛門栓。接下來的治療則更是令我們這些中國家長難以接受了。護(hù)士送我們到了一間單人病房，吩咐把大毛所有的衣服脫掉，并遞給我們一件背后系帶子的像圍裙一樣的小病號服讓給大毛穿上。當(dāng)時病房的溫度是華氏68度(攝氏20度)，并有風(fēng)扇口往房間內(nèi)排送自然風(fēng)，穿著夾克的我都覺得有些涼。我問護(hù)士，大毛在發(fā)燒，我可以不脫他的衣服嗎？護(hù)士像看外星人一樣看著我說，“衣服都穿著怎么給孩子退燒？”我馬上意識到這里不是上海，暫時忘掉我媽教給我的關(guān)于發(fā)燒要捂汗的說法，脫就脫吧。隨后醫(yī)生來做了例行的問話以及相關(guān)的檢查，喉嚨耳朵心肺血壓一切正常。醫(yī)生說不是流行感冒也不是普通感冒，大概是細(xì)菌（批注：這里是聽錯了吧？如果是細(xì)菌，查血象會升高）。美國醫(yī)生在對于發(fā)燒和腹瀉無法解釋的時候統(tǒng)統(tǒng)會告訴你是細(xì)菌造成的（批注：錯誤印象）。其實當(dāng)他告訴我大毛所有檢查結(jié)果都正常時，我心里就有了數(shù)，大毛不過就是國內(nèi)醫(yī)生說的因著涼傷風(fēng)而發(fā)熱嘛（批注：只是中醫(yī)這樣說，但是科班畢業(yè)的中國西醫(yī)觀念里是病毒，細(xì)菌，支原體等等造成的發(fā)熱）。為了更進(jìn)一步確保孩子沒什么大毛病，大毛還要驗?zāi)?。在等待結(jié)果的過程中，護(hù)士又送來了兩支桔子味的雪糕，跟大毛說“都吃了，這樣你的燒就退了?！贝竺谑桥d高采烈，而我則在想，要是大毛姥姥在的話，這兩支雪糕一定不會吃到大毛的肚子里，因為我小的時候好像從來沒有用過這么令人興奮的降溫方法哦。雪糕還沒有吃完，護(hù)士又來了，這回手里是兩個杯子：一杯冰橙汁，一杯冰水，里面的冰塊占了多半杯，依然還是給大毛降體溫的（批注：高熱沒有腹痛腹瀉嘔吐時可以吃冷飲退熱，但是體溫一旦下降，千萬不要再吃冷飲??！要喝溫水）。于是大毛在冰冰涼涼的吃吃喝喝中體溫恢復(fù)了正常，人也很是開心。而我的疑問是，這樣的降溫方法，難道過后不會重新再發(fā)燒嗎？（一般會再發(fā)熱的，多數(shù)兒童上呼吸道感染引起的發(fā)熱短的1-3天，長的3-5天，多數(shù)平均3天）接過護(hù)士手中寫著正常的尿檢報告，帶著體溫也極其正常并且和1小時前判若兩人的大毛，我們回家了，醫(yī)生沒有開任何藥（批注：經(jīng)過醫(yī)生的體檢、問病史以及檢查，基本可以判定你的小孩是普通的上呼吸道感染，90%是病毒，小孩子精神也好，這樣的話一般是不需要服藥的，主要是多喝水）。可后來大毛的體溫正常，沒有如我預(yù)料的因吃了太多的冰再發(fā)燒（批注：個體案列）?？磥恚院蠹依镆溲└獗袅耍ㄅⅲ哄e誤觀念。不發(fā)高熱不要貪吃冷飲）。2、小毛發(fā)燒了。大家大概還記得上次大毛發(fā)燒，在急診室里又吃冰棍又喝冰水的美國療法吧?小毛這次可沒這么輕松。這一次，美國的醫(yī)生根本連治也不給治。小毛是從星期一夜里1點開始發(fā)燒的，之前沒有一點先兆，不流鼻涕不咳嗽，就那么突然的發(fā)燒了，一量體溫102度(攝氏大約38.8度)。這是小毛自從出院以后第一次發(fā)燒，以前有過幾次感冒，但都沒有發(fā)燒，所以我有點擔(dān)心。給小毛吃了泰諾退燒藥水，半小時以后燒還沒退，于是我在夜里1點半給值班醫(yī)生打了電話。醫(yī)生問明了情況說，沒事的，看來不是感冒，是Virus(病毒)，這個年齡的孩子很容易會發(fā)燒，一般都是病毒引起，還特別告訴我"不用帶孩子去急診室"。我問，那現(xiàn)在怎么辦啊?醫(yī)生說，給孩子少穿點兒，多喝點兒水，不用吃任何退燒藥。還說如果孩子體溫沒有達(dá)到103度(39.5度)就不用吃藥。我問，那如果孩子一直不退燒，明天還燒怎么辦?醫(yī)生說，只要孩子精神好，玩起來也高興正常就沒事。另外醫(yī)生強調(diào):如果體溫到了103度再給吃泰諾，如果體溫達(dá)到105度(40.5度)就再給醫(yī)生打個電話。醫(yī)生說沒事，我也沒辦法，只好讓孩子先這么燒著，好在孩子看起來一點兒都不難受。星期二，小毛還是燒，103度，但是精神好，一切正常。吃了泰諾，體溫降到100度，但還是屬于發(fā)燒的體溫，接近攝氏38度。我不放心，就給小毛的醫(yī)生打了電話，說明了前一天夜里的情況并轉(zhuǎn)述了夜班醫(yī)生的話。小毛的醫(yī)生和夜班醫(yī)生的話差不多，"不用來看醫(yī)生，沒事的，是virus。如果連續(xù)發(fā)燒超過3天再給我打電話，如果5天了還燒再來看醫(yī)生。"因為小毛是單純的發(fā)燒，醫(yī)生排除了感冒和中耳炎，因為體溫比較高，也排除了是因為長牙而身體發(fā)熱。聽我還是在電話里沒完沒了的問，醫(yī)生又說，"最近很多小baby出現(xiàn)這種情況，都是因病毒引起，這種情況一般不用吃藥，最好讓孩子的身體自己調(diào)節(jié)，如果孩子的身體可以不用藥物的幫助而戰(zhàn)勝病毒，那么以后再遇到類似的病毒，身體中就會產(chǎn)生抗體，增強自身抵抗力；如果這次用吃藥來殺掉病毒，那么以后類似病毒來了，還是會發(fā)燒，還得吃藥。。。。。。總之，醫(yī)生就是不給看不給治。美國醫(yī)生認(rèn)為這種單純病毒性質(zhì)的發(fā)燒，不需要治療，并且把它看做一個增強孩子抵抗力的好機會。這個意思我理解，但還是覺得就這么讓孩子燒著，這美國醫(yī)生也真夠殘忍的。今天星期三了，早上還是有點燒，但精神不錯，該吃吃該玩玩，希望小毛可以自己好起來。

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是兒科的常見問題，與兒童慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病密切相關(guān)。由于兒童自身生長發(fā)育及藥物代謝的特點，成人Hp感染的診治指南并不完全適用于兒童，為了規(guī)范中國兒童Hp感染的診斷與治療，特制定兒童Hp感染的診治專家共識。 一、兒童Hp感染的診斷 （一）Hp的檢測指征 1．消化性潰瘍。 2．胃黏膜相關(guān)淋巴組織( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。 3．慢性胃炎。 4．一級親屬中有胃癌的患兒。 5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6．計劃長期服用非甾體消炎藥( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低劑量阿司匹林）。 7．不建議常規(guī)檢測：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測是否存在Hp感染。因此對于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測。 （二）各種Hp檢測方法的特點 檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗( rapid urease test，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測等。非侵入性檢測方法包括尿素呼氣試驗( urea breath test，UBT)、糞便Hp抗原檢測（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗體檢測等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和鉍劑4周。 1．RUT：敏感度750%一100%，特異度84% -100%，其操作簡便、費用低、省時，但檢測結(jié)果易受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量及分布、觀察時間、環(huán)境溫度和胃炎嚴(yán)重程度等因素影響，故存在結(jié)果假陰性的情況。同時取2塊組織進(jìn)行檢測（胃竇和胃體各1塊）可以提高檢測敏感性。 2．組織學(xué)檢測：敏感度66% - 100%，特異度94%-100%，檢測Hp的同時，可對胃黏膜病變進(jìn)行診斷（HE染色），是唯一能確診Hp感染同時判斷其損傷程度的方法，但Hp在胃內(nèi)呈灶性分市，其檢出率易受取材部位及大小、細(xì)菌數(shù)量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎縮等的影響。 3．Hp培養(yǎng)：敏感度55% - 96%，特異度100%，是診斷Hp現(xiàn)癥感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Hp培養(yǎng)可進(jìn)行藥敏試驗和細(xì)菌學(xué)研究。但復(fù)雜、耗時，需一定實驗室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。 4．UBT:敏感度750%一100%。特異度77%~100%，可反映全胃Hp感染狀況，不會出現(xiàn)因細(xì)菌灶性分布而造成的假陰性結(jié)果。13 C尿素呼氣試驗無放射性，適用于兒童，可用于診斷Hp現(xiàn)癥感染，還可用于治療后的復(fù)查。 5．SAT:敏感度97%- 98%，特異度95% -100%，檢查時不需要口服任何試劑，是唯一一項診斷準(zhǔn)確性不受患幾年齡影響的無創(chuàng)性檢測方法。該方法的準(zhǔn)確性可與UBT相當(dāng)?？捎糜贖p治療前診斷和治療后復(fù)查。 6．血清抗體檢測：敏感度50% - 100%，特異度70% - 98%，檢測的抗體反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，Hp根除后血清抗體可以維持很久，因此不能用于診斷現(xiàn)癥感染，多用于流行病學(xué)調(diào)查。 7．分子生物學(xué)檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。其中聚合酶鏈反應(yīng)試驗( polymerasechain reaction．PCR)應(yīng)用較為廣泛。目前主要用作分子生物學(xué)及分子流行病學(xué)研究，尤其適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測。 （三）Hp感染的診斷 符合下述四項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細(xì)菌培養(yǎng)陽性； (2)組織病理學(xué)檢查和RUT均陽性；(3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵人性檢測，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時，病理組織學(xué)或RUT中任一項陽性。 二、兒童Hp感染的治療 （一）Hp感染根除治療的適應(yīng)證 消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。 以下情況可考慮根治： (1)慢性胃炎； (2)胃癌家族史； (3)不明原因的難治性缺鐵性貧血； (4)計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）； (5)監(jiān)護(hù)人、年長兒童強烈要求治療。 （二）Hp感染的根除治療 1．根除Hp的常用藥物： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大劑量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大劑量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。 (2)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌藥：PPI:奧美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 2．根除Hp的治療方案： (1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低(< 20%地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14 d；若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐藥率較高(> 20%)的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。 (2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14 d。 3．根除Hp的個體化治療：個體化治療是針對Hp根除治療失敗的患兒，分析其失敗原因和提出處理方法。具體建議如下： (1)了解患兒以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗的原因。 (2)有條件者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇有效抗生素，無條件者用分子檢測方法（如原位免疫熒光雜交）檢測克拉霉素的耐藥性。 (3)無條件行藥敏試驗，再次治療時應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時的抗生素或加用鉍劑，對青霉紊過敏的患兒可供選擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的年齡來考慮使用。 (4)延長治療時間或加大藥物劑量（建議不超過藥物說明書用量）。 (5)抑酸劑在根除治療中起重要作用，但PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性會影響根除效果。因此，可選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。 (6)對多次治療失敗者，可考慮停藥3個月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時Hp的根除率。 (7)根除治療失敗，但癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療。 4．根除Hp的輔助治療：國內(nèi)外成人Hp共識和Meta分析均指出聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，減少Hp根除過程中的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。微生態(tài)制劑是否可以提高兒童Hp的根除率，目前沒有明確的結(jié)論。 5．根除Hp的療效判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，即使患兒癥狀消失也建議復(fù)查，首選尿素呼氣試驗。符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：(I)UBT陰性；(2) SAT陰性；(3)基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性。