椎間孔鏡手術(shù)是目前創(chuàng)傷最小，效果最明確，術(shù)后康復最快的微創(chuàng)手術(shù)。那么問題就來了，這么好的技術(shù)有沒有風險或缺點呢？“醫(yī)生，我腰痛，是不是腰椎間盤突出癥，可以保守治療嗎？要做手術(shù)的話可以做微創(chuàng)手術(shù)嗎？”“做手術(shù)會導致癱瘓嗎？”......這是很多患者及家屬的連環(huán)問，有時候提問防不勝防，病人感覺天要塌下來，甚至有病人一看到我就哭，說自己還年輕，自己還沒有結(jié)婚之類的，好像世界末日來了，在老百姓眼里在龍骨上開刀意味著癱瘓，患者的擔憂和恐懼導致了一味畏懼手術(shù)，長期忍受腰腿痛，苦不堪言，其實有些痛無需忍。 椎間盤退變是自然過程，你我都抗拒不了： 腰椎間盤突出癥的發(fā)病主要原因就是椎間盤退變，隨著年齡的增長，腰椎間盤內(nèi)髓核的水分丟失。但是為什么有的人就患腰椎間盤突出癥了呢？這就涉及一個很深的學問叫病因?qū)W。目前，比較公認的危險因素包括：解剖變異、遺傳與種族因素、妊娠、長期彎腰工作、久坐與顛簸狀態(tài)、腰部外傷與吸煙等。用通俗的話來說就是，先天條件不好，加后天你自己不愛惜。但是大部分病人可以通過藥物，休息，康復治療緩解。 患者問：“醫(yī)生，我這個病不做手術(shù)行嗎？”當一個病有N種治療辦法時，就說明沒有一種方法是完美的，不然其他N-1種方法就沒有存在的必要了。腰椎的退變是一個逐漸發(fā)展的過程，也就決定了在退變的不同階段需要采取相應的治療措施，這叫階梯治療，也就是常說的能休息不吃藥，能打針不手術(shù)，能無創(chuàng)不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開刀。但是有時必須要做手術(shù)，比如以下幾種情況：1.得病半年以上，規(guī)范保守治療無效，甚至加重。2.腰腿痛劇烈，嚴重影響工作和生活。3.出現(xiàn)了下肢肌肉力量下降、肌肉萎縮、生理放射消失等問題。4.保守治療雖然有效，但反復發(fā)作且疼痛逐漸加重者。5.特殊類型的突出（椎間孔區(qū)、極外側(cè)型突出——疼痛尤其明顯，保守治療一般無曉）。6.出現(xiàn)了馬尾綜合征（大小便不能控制、鞍區(qū)感覺障礙、性功能受影響的情況需急診手術(shù)）。提醒大家注意的是，有的患者痛著痛著就不痛了，只是下肢麻木無力，如大腳趾頭翹不起來，這不是好了，而是加重了，需要接受手術(shù)治療。 椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是目前最微創(chuàng)的手術(shù)方式。微創(chuàng)就像是補胎，新車爆胎，一般都先補胎。嚴重磨損的輪胎，如果補胎意義不大，就必須更換輪胎，而大開刀（傳統(tǒng)手術(shù)）就相當于換輪胎。補胎是為了延長原車胎的使用年限，多次補胎沒法再補的時候可以再選擇換輪胎。所以，椎間孔鏡手術(shù)也是目前首選的治療方式。椎間孔鏡手術(shù)的核心理念就是用最小的創(chuàng)傷，摘除突出的椎間盤部分，保留椎間盤主體，加速術(shù)后康復。然而“補胎”技術(shù)再高，也不能百分之百復原。脊柱微創(chuàng)手術(shù)的目的是取掉突出的部分腰椎間盤，不動主體，一般突出部分大概只占主體椎間盤的一部分，甚至是一小部分。保留了主體部分，把創(chuàng)傷降低到最小。 手術(shù)都有那些風險？ 病人問：“醫(yī)生，做手術(shù)會不會癱瘓？” 任何手術(shù)都有風險，這和坐車一樣，發(fā)生車禍是不可避免的，但碰到的人只是極少數(shù)。手術(shù)風險和車禍事故相比要低的多，車可以換新的，人不能換，這就是手術(shù)風險和車禍的不同之處，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療和其它手術(shù)一樣同樣存在風險。許多人在保守治療無效時選擇手術(shù)治療，現(xiàn)談一談手術(shù)風險。為了能使突友們看懂，我盡可能使用通俗易懂的語言說明，不妥之處請你們諒解。 一、 麻醉意外 所有手術(shù)都是在麻醉的基礎上完成的，麻醉意外說白了就是麻醉時突然發(fā)生心跳、呼吸停止甚至死亡，但發(fā)生率極低，就像人開車在路上行駛一樣，你的病情就好比路況及天氣，若車行駛在坑坑洼洼、泥滑路爛及電閃雷鳴、傾盆大雨之時，即使你是老司機，風險也很大，所以危險的概率跟你自身的條件息息相關(guān)，椎間孔鏡手術(shù)一般選用局麻手術(shù)，麻醉風險比全麻手術(shù)風險小很多，如果你沒有基礎疾病，不是過敏體質(zhì)，你可以忽視這一點，況且我們有優(yōu)秀的麻醉團隊。 二、 傷口感染 任何手術(shù)都有感染的可能，傳統(tǒng)的開放手術(shù)因為切口大，感染風險大，然而椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口只有7MM大小，而且整個手術(shù)過程都有無菌鹽水沖洗，所以感染風險微乎其微，如果你沒有糖尿病和體質(zhì)虛弱，我依然建議你也忽視這一點。 三、 出血 腰椎間盤突出癥手術(shù)出血發(fā)生休克、死亡十分罕見，椎間孔鏡手術(shù)出血一般在30ML左右（甚至更少），如果你沒有凝血功能障礙，或者沒有長期服用抗凝藥物，我建議你也忽視這一點。 四、 神經(jīng)損傷 腰椎間盤突出癥神經(jīng)損傷最常見原因是患者解剖變異、或由于病史較長，粘連嚴重、醫(yī)生在手術(shù)分離過程中損傷神經(jīng)，就好比：如果二個餃子靠在一起分開時不會破，但如果粘在一起，分開時就會把餃子皮弄破，粘的越緊越容易破，特別是有手術(shù)史的病人，還有就是病史很長的患者，所以神經(jīng)損傷的風險和疾病本身有很大關(guān)系。 五、 復發(fā) 腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)是腰椎間盤突出癥最常見并發(fā)癥，也是病人最關(guān)心的問題，有人常問，椎間盤切除怎么還復發(fā)，是不是你手術(shù)沒有做干凈？這就是我前面補胎理論講過，腰椎間盤突出癥最好的手術(shù)辦法是換新的，但是目前的椎間盤置換仍有很多不完美之處。因此椎間盤壞了我們通常選擇先修理，而不是完全切除，也就是說哪壞切哪，切除的部分只占整個椎間盤的一小部分（責任椎間盤），無辜的椎間盤并沒有切除，盡可能保證了椎間盤的完整性，但是無辜的椎間盤可能變成病變椎間盤，有可能再壞、再突出。復發(fā)一種是原部位復發(fā)，另一種是以前沒有突出的地方突出，后一種突出并非真正意義上的復發(fā)，但對患者來講，就是手術(shù)后又突出了（復發(fā)了）。為了防止復發(fā)，將椎間盤全部切除，再用鋼釘固定，這樣就徹底防止了復發(fā)嗎，答案是否定的。腰椎間盤以腰4/5及腰骶1最易突出，占椎間盤突出的百分之九十以上，切除了腰4/5及腰5骶1，腰3/4還有可能突出，切除了腰3/4，腰2/3一樣可能突出，你想一想如果把所有的椎間盤切除，打上螺釘和棒子，你的腰也從此成喪失了活動能力，小蠻腰變成了金剛腰。況且鋼釘由于金屬疲勞能用多少年也是個問題。臨近節(jié)段退變也不可能避免。所以不要擔心復發(fā)的問題，因為復發(fā)率在4%——6%左右，即使復發(fā)了我們還是有辦法。我們?nèi)杂型昝赖慕鉀Q方案。 六、 癥狀加重或不減輕 一部分腰椎間盤突出癥手術(shù)后癥狀不僅沒有減輕反較術(shù)前加重，原因非常復雜，出現(xiàn)這一情況，不要說你本人，醫(yī)生本人有時也束手無策，醫(yī)學在發(fā)展，存在一定局限性。但這種現(xiàn)象發(fā)生率很低。如果發(fā)生在你身上，我只能說sorry。 七、 遠期腰椎的退行性病變 一般情況下手術(shù)只切除突出部分的椎間盤，這樣對腰椎后期的影響是最小的。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，用鋼釘固定，這樣做對腰椎遠期的影響可能較大，這就和一部車一樣，少一個小零件或一個小毛病不修，車一樣能跑，但可能跑不了多長，最后可能導致十分嚴重的問題，甚至可能要換新車，人也一樣腰椎少一個間盤、上幾個螺釘暫時不會影響你腰椎的功能，可能在近期對你是十分有用的，但10年、20年甚至更長的時間就不好說了。 八、心 腦血管意外 可能有人會說心腦血管意外和腰椎間盤突出癥有什么關(guān)系，可以說沒有關(guān)系，但有時關(guān)系密切，特別是年齡較大的患者（65歲以上），合并心腦血管基礎疾病，一個小小的刺激可能就發(fā)生了心腦血管意外。我們可能都聽過有些人在家休息時候發(fā)生腦梗塞，有人在打麻將大胡子胡牌時候發(fā)生心梗。所以心腦血管意外很多時候不是手術(shù)造成的，而是患者本身已經(jīng)有心腦血管意外發(fā)生基礎，這好比我開始說的麻醉意外。 九、…… 十、…… 十一、........（詳見手術(shù)同意書） 還有很多風險，我就不一一說了。但我可以很負責的告訴你，椎間孔鏡手術(shù)絕不是一個簡簡單單的手術(shù)，它包含了太多，椎間孔鏡是把利益最大化留給病人，把困難留給醫(yī)生自己的手術(shù)方式，為什么這么說？因為椎間孔鏡創(chuàng)傷小，病人恢復快，幾乎不破壞病人的結(jié)構(gòu)，而這個過程中，醫(yī)生要面臨諸多挑戰(zhàn)。面對困難，需要整個醫(yī)療團隊有極高的醫(yī)學素質(zhì)和技術(shù)底氣。恰好，我們團隊屬于其中之一。 椎間孔鏡手術(shù)需要醫(yī)生團隊為每一位患者，負責任制定個性化治療方案，將治療前后所有可能出現(xiàn)的問題，手術(shù)中可能出現(xiàn)的所有問題都做到盡善盡美。從選擇手術(shù)方式開始，是否適合椎間孔鏡手術(shù)、孔鏡手術(shù)該如何做、穿刺該扎那個位置、關(guān)節(jié)突怎么成形，突出髓核怎么去摘除等等，每一步都不是想當然去做，而是經(jīng)過大量思考，朝著完美去做。 當然術(shù)后注意事項，康復指導，也非常重要，我們的術(shù)后康復指導很細致，細致到指導患者使用什么為姿勢下床，只有每一項都做到仔細，為患者著想，用專業(yè)的眼光審視患者的需求，用通俗的語言讓患者明白，讓突友們信任并積極配合治療。 但是椎間孔鏡手術(shù)學習曲線很長，絕不是學開車那么簡單，掌握核心技術(shù)更需要長期學習及操練，比開放手術(shù)需要更多耐心及恒心，在治療脊柱疾患方面，我們的團隊很專業(yè)，值得您們信任，當然我們也會不斷提高安全及提升手術(shù)效果，并在這條路上不斷努力向前，這是我們團隊的追求，這樣一個專業(yè)、敢于擔當，有著崇高醫(yī)學理想的團隊，值得您的信賴。

椎間孔鏡手術(shù)是如何治療腰椎間盤突出癥的？手術(shù)怎么做？過程怎么樣？相信這是很多突友們希望了解的內(nèi)容。首先介紹一下，椎間孔鏡手術(shù)大多數(shù)情況下采用局麻+MAC（麻醉監(jiān)護），偶爾會采用單純的局麻或者全面。常規(guī)情況下整個過程患者是清醒的，知道醫(yī)生在做什么，能跟醫(yī)生自由交流，對醫(yī)生的操作會有感覺，會覺得腰部酸脹但是不痛，或者疼痛不明顯。如果硬要說疼痛的話，打麻醉d額第一針會比較明顯，手術(shù)中會有五分鐘的時間，部分病人會有明顯痛感但可以忍受。一般術(shù)前我都會告知患者，術(shù)中會有幾分鐘疼痛比較明顯，取得患者的理解和配合。局麻手術(shù)的完成需要患者的良好配合，手術(shù)過程中醫(yī)生會不斷的詢問患者的感受，是否感覺疼痛，是否有下肢麻木不適等等，患者需要按術(shù)前告知的配合醫(yī)生操作。接下來讓我們進入神秘的手術(shù)室，具體看看椎間孔鏡手術(shù)怎么操作。 第一步 體位 簡單點說就是手術(shù)時候病人是采用什么姿勢睡在手術(shù)臺上。一般有側(cè)臥和俯臥兩種體位，我的患者一般采用俯臥位，腹部懸空，這樣的體位唯一不好之處就是對有肺部疾病的患者耐受差一點，但是這個也不用擔心，我們有優(yōu)秀的麻醉團隊。患者俯臥位在C臂下定位并標記。 第二步 穿刺、建立手術(shù)通道 這一步手術(shù)意味著手術(shù)正式開始，穿刺和建立手術(shù)通道是手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，通道建立的好手術(shù)時間就短，損傷也小。建立通道時需要使用環(huán)鋸等工具磨除部分關(guān)節(jié)突，這一步有一定風險，有部分醫(yī)生在使用環(huán)鋸時候直接損傷神經(jīng)根，我們有安全、舒適、快捷的關(guān)節(jié)突成形方法，確保萬無一失。以下圖片就是穿刺成形及建立通道的圖片。 第三步 鏡下摘除突出的髓核 鏡下操作看似簡單，其實依舊比較復雜，由于視野和工具操作之間存在30°的角度，所以很多情況下看的到卻做不到，當然一把抓出一條大魚，解決患者痛苦是一間很爽的事情，你看這么一大塊髓核。 這大塊髓核就是罪魁禍首，拆除后大家看看下圖，神經(jīng)根完全釋放，清晰松馳，伴隨著心跳愉快的跳動著。 手術(shù)結(jié)束后，患者可以立即起床，在手術(shù)室走幾步，抬抬腿，于是這樣的圖片經(jīng)常在手術(shù)室可以看到。大家一起來看看術(shù)后傷口，只需縫合一針，一厘米不到的傷口。 這里詳細介紹了椎間孔的具體步驟，希望大家有個更只觀的了解，同時也希望各位突友們不要畏懼椎間孔手術(shù)，真心希望突友們能盡快擺脫病痛，順利恢復到正常工作中去。

隨著工作環(huán)境、生活方式的改變以及人口老齡化社會的到來（國家統(tǒng)計局統(tǒng)計2013年老年人口數(shù)量已突破2億大關(guān)，達到2.02億，老齡化水平達14.8%），人類退行性疾病---腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)發(fā)病率也隨之逐年上升。LDH是脊柱外科常見病，同時也是多發(fā)病，是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性因素導致腰椎間盤髓核組織突出、脫出甚至游離，導致硬膜囊和神經(jīng)根受壓，從而引起一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰腿痛、麻木、腰骶部疼痛及患肢無力跛行，是導致中老年人腰腿痛和行動障礙的主要原因之一。對于保守治療無效的患者，一般通過手術(shù)可以快速緩解臨床癥狀。自Mixterher和Barr于1934提出的LDH以來，各項手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，并且逐漸形成了階梯治療的理念，即療效相同的情況下，寧小勿大！遵循介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)的基本原則（1）。本文將依照階梯治療的順序，綜述LDH手術(shù)治療的進展和對未來發(fā)展方向的展望。1 介入微創(chuàng)手術(shù)當前主流的介入手術(shù)有三種，包括射頻消融、臭氧消融、激光減壓，在當前階梯治療的大理念下，它們擔任著保守治療無效的LDH患者治療的第一選擇，主要針對包含性的突出效果佳。1.1低溫等離子射頻髓核消融術(shù)低溫等離子射頻消融術(shù)（nucleoplasty）是20世紀末期美國軍事科技組織開發(fā)的第四代物理治療醫(yī)學儀器，于1999在美國FDA獲得批準后，開始逐步應用于臨床并獲得發(fā)展。該技術(shù)是利用低溫冷融切的技術(shù)，在X線或CT透視下，通過經(jīng)皮穿刺方法將低溫等離子極射置入到椎間盤內(nèi)，利用等離子刀頭將100kHz射頻能量發(fā)送，打斷突出髓核組織內(nèi)的分子鍵，使得部分髓核組織氣化消融，然后，利用先進的精確熱皺縮技術(shù)，增加溫度至70攝氏度，使得突出的髓核組織回縮，從而有效緩解突出物對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。（2）1、醫(yī)源性破壞小。低溫等離子射頻消融術(shù)能在有效氣化突出髓核組織的同時，最大程度地保護了纖維環(huán)，術(shù)中所致的醫(yī)源性椎間盤破壞小，對神經(jīng)根和硬膜囊的干擾小，術(shù)后對于脊椎的整體穩(wěn)定性影響小。2、手術(shù)安全性高。等離子刀頭的工作溫度在40℃～70℃，相對安全，并且手術(shù)時間短，局麻手術(shù)，并發(fā)癥少。3、疼痛輕微 ，患者整體感受好。該介入手術(shù)僅對于后縱韌帶完整的突出效果佳，所以可用于癥狀嚴重但突出較輕LDH患者的治療。1.2臭氧髓核消融術(shù)自20世紀80年代起，意大利學者Bocci開始在基礎理論和臨床應用方面對臭氧進行研究，發(fā)現(xiàn)臭氧的強氧化性不僅可以快速溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使得突出的髓核皺縮、固化，還具有中和反應性氧化產(chǎn)物，誘導抗氧化酶的過度表達，從而起到消炎、止痛的作用。1988年，意大利學者Verga首次將臭氧應用于臨床以治療腰腿痛。20世紀90年代中期，Muto等學者將臭氧注入椎間隙，以治療LDH,并報道93例被治療患者的臨床效果，表明臭氧介入治療的安全性和有效性(3)。自此，臭氧介入治療被廣大學者認識，并迅速發(fā)展。臭氧注射包括3種，1、椎間盤外間隙注射，可使臭氧直接作用于突出的髓核使之回縮。2、椎間盤內(nèi)注射，使得盤內(nèi)變性的髓核組織萎縮。3、受壓神經(jīng)根周圍注射，利用臭氧的消炎鎮(zhèn)痛作用消除受壓神經(jīng)根的炎癥。（4）Jim Steppan等（M）學者通過對多中心的年齡從13歲到94歲近8000例應用臭氧介入治療的LDH患者進行meta分析得出，VAS評分平均較術(shù)前改善3.9分，ODI評分平均較術(shù)前改善25.7分，和MacNab評分平均較術(shù)前改善79.7%，并發(fā)癥幾乎為0.064％。可見臭氧介入在治療LDH方面是安全有效的。（5）臭氧介入治療對于包容性、纖維環(huán)破口較小、髓核的LDH脫出較少的患者效果佳，對于鈣化、巨大脫垂、椎管狹窄、椎體滑脫的患者為禁忌。1.3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)1986年，奧地利Peter Ascher和Daniel Choy等學者首次將經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（Percutaneous laser disc decompression,PLDD）應用于LDH的治療，并取得成功(6)。PLDD是在C形臂或者CT引導下，通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將光導纖維置入椎間盤內(nèi)，利用激光的高能量消融能力，氣化突出的椎間盤髓核，使突出的椎間盤內(nèi)壓力降低，從而解除或減輕突出物對神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，從根本上達到消除、緩解患者臨床癥狀。（7）Gronemeyer DH等學者對200位患者進行PLDD治療，并進行平均為期4年隨訪，發(fā)現(xiàn)該組患者的優(yōu)良率為73%，而且愿意再次接受PLDD手術(shù)的患者到達81．5%。（8）目前，國內(nèi)諸多學者利用PLDD與其他治療方法相結(jié)合（如：臭氧、骶管注射、中藥理療），取得了更好的療效。趙繼榮等學者在分析了近十年國內(nèi)醫(yī)學期刊發(fā)表的文獻，統(tǒng)計出利用PLDD及聯(lián)合其他療法治療LDH患者9366例，發(fā)現(xiàn)總體有效率達到94. 9%，優(yōu)良率達到87. 6%，PLDD結(jié)合其他療法總體有效率可達96. 5%以上，臨床療效確切，表明PLDD在結(jié)合其他療法可使LDH患者的術(shù)后效果提高。（9）2 脊柱內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)1997年是脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)新的起點，開創(chuàng)性的在術(shù)者能夠同步可是下進行髓核債手術(shù)，經(jīng)典的技術(shù)流派為YESS，以及在YSEE技術(shù)基礎上緊跟其后發(fā)展起來的THESSYS技術(shù)，還有彌補前兩項技術(shù)在處理L5S1方面不足的椎板間孔技術(shù)。在我國諸多學者也不斷探索，其中張西峰學者簡化了整個手術(shù)的操作流程，發(fā)展成為獨成一家的、以“簡”與“變”為特點的簡式技術(shù)。隨著科學技術(shù)的不斷提高，脊柱內(nèi)窺鏡器械不斷更新，動力系統(tǒng)和鈥激光的應用更是擴寬了脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應癥，除了伴重度椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)（老年人腰椎不穩(wěn)姑息治療也可以考慮脊柱內(nèi)窺鏡），絕大多少LDH患者都可以考慮脊柱內(nèi)窺鏡，在當前LDH的階梯治療過程中擔任著重要角色。2.1YESS技術(shù)（YeungEndoscopic Spine System ,YESS）1997年Yeung（10）研發(fā)了同軸脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YeungEndoscopic Spine System ,YESS）,基于“Kambin安全三角”的理論，發(fā)展成為YESS技術(shù)，LDH的治療自此形成了新的開端。該技術(shù)應用同軸內(nèi)窺鏡（也可稱為椎間孔鏡）從患者身體的側(cè)后方或者側(cè)方經(jīng)皮穿刺，穿刺針通過“Kambin安全三角”進入椎間隙，然后導絲引導置入逐級擴張管，最后延擴張管的方向放置工作通道進入突出間隙，在內(nèi)窺鏡可視下，摘除突出的髓核組織，達到鏡下可視減壓的目的，手術(shù)創(chuàng)傷極小，皮膚切口僅僅7mm,出血平均5mm。YESS技術(shù)理念為“inside-out”,即先處理椎間盤內(nèi)變性的髓核，進行盤內(nèi)減壓，形成空間，再處理椎管內(nèi)的突出物。這樣操作優(yōu)點在于相對安全，損傷椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根、血管的幾率小，缺點在于盤內(nèi)操作只是對于間接減壓，不能直視硬膜囊，從未不能判斷是否存在突出物殘留，并且YESS技術(shù)適應癥偏窄，僅僅對于包容性的髓核突出效果確切，而處理脫出游離類型的突出時相對棘手。在遇到高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1患者時，操作難度大、處理困難。目前，隨著器械水平的提高，鏡下磨鉆、激光應用日益廣泛，YESS技術(shù)適應癥也逐步擴大，處理復雜的突出類型也得心應手。（11）2.2THESSYS技術(shù)（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）2003年，Hoogland研發(fā)了THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）,發(fā)展成為THESSYS技術(shù)(12)。該技術(shù)的理念為“outside-in”，即先處理椎管內(nèi)突出或游離的髓核組織，再進入間盤處理盤內(nèi)變性的髓核，強調(diào)直視下髓核摘除、椎管減壓。在器械設計上加入按1mm不斷加寬的逐級磨鉆，磨除上關(guān)節(jié)突的前緣，使通道到達目標位置。然后，再利用髓核鉗逐步夾取突出的髓核組織，可彎曲射頻處理纖維環(huán)。利用可想而知，該技術(shù)不僅處理了突出的髓核，而且進行了椎間孔成型，同時對硬膜外隙和側(cè)隱窩進行探查，特別適用于脫出和游離的病患，適應癥明顯擴寬。但是磨除上關(guān)節(jié)突也帶來了弊端：1、容易造成硬膜囊、神經(jīng)根、血管損傷。2、透視次數(shù)多，對術(shù)者和患者輻射大3、磨除關(guān)節(jié)突造成患不適感及出血多、鏡下視野不清4、學習曲線要比YESS技術(shù)更加陡峭。目前，新一代的安全逐級磨鉆的應用很大程度的減少了THESSYS技術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。2.3簡式技術(shù)（Easy Technique,ET）隨著中國脊柱外科醫(yī)生深入學習研究脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，探索出了越來越多的入路方式，其中張西峰教授綜合了多種技術(shù)之所長，改良了容易出現(xiàn)并發(fā)癥的操作，形成的獨成一家的“簡式技術(shù)”（Easy Technique,ET）。該技術(shù)的特點是“簡”和“變”，所謂“簡”即：簡單體位、簡單透視、簡單麻醉、簡單穿刺、簡單手術(shù)。所謂“變”即：針對于不同病情、不同突出階段、不同突出情況的患者采用靈活多變的角度及手術(shù)方式。該技術(shù)在Inside-out的理念的基礎上加入了“面對后縱韌帶邊緣”（Face to margin of posterior ligament）全新理念。將工作面放在后縱韌帶邊緣，術(shù)中硬膜囊、后縱韌帶、椎間盤的三層結(jié)構(gòu)清晰，使得該技術(shù)在處理處理復雜的腰椎間盤突出癥和復發(fā)性病例上更具優(yōu)勢。簡式技術(shù)相對YESS技術(shù)來說，對椎間盤組織游離及超過雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線的椎間盤突出病例處理比較容易，且術(shù)中顯露硬膜囊神經(jīng)根較好，適應證相對廣泛。相對THESSYS技術(shù)而言，由于磨除上關(guān)節(jié)突并非必要操作，所以更安全、更微創(chuàng)、鏡下視野更清晰，同時也避免了術(shù)者和患者遭受不必要的X線透視輻射。但是，簡式技術(shù)對于初學者而言，操作難度較大，學習曲線更長！2.4椎板間孔技術(shù)L5-S1解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，如患者高髂嵴、橫突增大、關(guān)節(jié)突增生，將會影響椎間孔入路，有學者通過髂骨打孔進行椎間孔入路的操作，但過程繁瑣。1997年，國外學者Ebraheim通過研究36個人體全腰椎發(fā)現(xiàn)，L5-S1椎板間孔在21—40mm,平均寬度為31mm,是腰椎椎板間孔最寬的，提出脊柱內(nèi)窺鏡經(jīng)椎板間入路是安全的(13)。2006年，Choi等學者首次報道了應用內(nèi)窺鏡于椎板間孔入路治療L5-S1 椎間盤突出癥（14），之后國內(nèi)外諸多學者開始經(jīng)椎板間入路進行LDH患者髓核摘除的嘗試，并取得了不錯的療效。目前椎板間孔技術(shù)也分為兩個派別，一個是德國學者Ruetten為代表的全內(nèi)鏡下椎板間入路，該入路工作套管不突破黃韌帶，在直視下用工具逐步突破黃韌帶進入椎管，辨認清楚神經(jīng)根、硬膜囊等結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)跟的肩上或者腋下尋找摘除突出的髓核組織。另一是韓國Choi等學者介紹的非全鏡椎板間入路，它是將穿刺針直接突破黃韌帶進入椎隙，置入導絲后，在其引導下直接將擴張棒和工作套管置入椎間隙。先摘除椎間盤內(nèi)退變的髓核組織，然后再探查神經(jīng)根和硬膜囊的減壓情況。椎板間孔技術(shù)對于高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1的患者有獨特優(yōu)勢，其缺點是容易損傷神經(jīng)根、撕裂硬膜囊，在探查神經(jīng)根腋部時，操作不當可導致神經(jīng)根牽拉傷及根袖損傷。3通道手術(shù)當前主流的通道手術(shù)包括顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimallyinvasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF），它們和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)相行發(fā)展，過去很長一段時間，由于脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)適應癥相對狹窄，通道手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)在治療腰椎間盤被廣泛采用，隨著時代的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)器械的變革新，通道手術(shù)在處理單純LDH患者的優(yōu)勢已經(jīng)被脊柱內(nèi)窺鏡所取代，現(xiàn)階段通道在階梯治療中主要針對腰椎間盤突出伴重度椎管狹窄、單節(jié)段腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以內(nèi)滑脫的患者（MIS-TLIF可以處理）。3.1顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）1997美國學者Foley和Smith首次報道將后入路顯微內(nèi)鏡椎間盤手術(shù)系統(tǒng)應用于腰椎間盤突出癥手術(shù)治療，并獲得滿意的療效。1999年美國Sofamor Danek公司在第一代MED系統(tǒng)的基礎上，開發(fā)出了第二代椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)METRX,此系統(tǒng)操作空間、器械類型、鏡下視野放大倍數(shù)及圖片質(zhì)量都有明顯提高（15）。顯微內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)( MED)完美的將后路腰椎間盤摘除開放手術(shù)技術(shù)與先進的內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)技術(shù)有機結(jié)合在一起，成為一種容易被廣大脊柱外科醫(yī)生和患者所接受的微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，通過逐級擴張將椎間盤鏡系統(tǒng)固定于椎間盤突出間隙上方， 在直徑1.8cm的工作通道內(nèi)進行黃韌帶的切除、椎板及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)的咬除、突出髓核組織的摘除以及神經(jīng)根管的探查，所有操作在被放大64倍的操作視野下完成，使手術(shù)醫(yī)生更容易辨別神經(jīng)根、硬膜囊和血管等組織，和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，發(fā)生并發(fā)癥的風險更低，切口僅僅1.5cm,更加微創(chuàng)更加精確，并且最大限度保留脊柱后柱的完整性，從而有效降低了傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)發(fā)生率（16）?？梢哉fMED手術(shù)是傳統(tǒng)開放手術(shù)的微創(chuàng)版、精細版。MED適應癥比較寬泛，從單純的LDH到單節(jié)段甚至雙節(jié)段腰椎間盤突出并椎管狹窄。B-Twin可膨脹椎間融合器和MED的聯(lián)合更使該技術(shù)可以做到通道下融合。但是，對于多個節(jié)段的突出、突出髓核組織完全鈣化、椎體滑脫的患者不能處理。3.2微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimallyinvasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）1998年，Harms等學者在后路腰椎腰椎融合術(shù)的基礎上，開拓了經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 。2002年，Khoo和Foley等學者首次利用管狀通道技術(shù)開展微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimallyinvasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）（17）。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根連線做切口，通過逐級插入擴張管鈍性分離多裂肌及最長肌間隙，利用管道牽開器和冷光源獲取視野，即可暴露上下關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓根、椎間隙，進行髓核摘除、椎板減壓、椎間隙融合的操作。相對于傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)來說，這項技術(shù)避免了過度剝離椎旁軟組織，很大程度的保留椎旁肌肉、韌帶及脊柱后柱結(jié)構(gòu)的生理功能，從而有效的降低了手術(shù)創(chuàng)傷、提高了術(shù)后療效（18）。而且，MIS-TLIF和開放TLIF手術(shù)療效幾乎相同，Lee等學者對144例患者分別實施了MIS-TLIF和開放TLIF手術(shù)，并進行了為期兩年的隨訪，這項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)患者術(shù)后ODI指數(shù)和VAS評分均明顯下降，兩組間無明顯差異。（19）當前MIS-TLIF可以做到單節(jié)段的伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以內(nèi)的LDH，但是由于技術(shù)難度與手術(shù)風險，在處理Ⅱ度以上腰椎滑脫、多節(jié)段嚴重椎管狹窄尚存在局限性，因此目前MIS-TLIF還不可能完全取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。4開放融合手術(shù)目前開放手術(shù)的入路方式有多種，常用的有后路腰椎椎體間隙融合術(shù)和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，作為經(jīng)典術(shù)式和經(jīng)典術(shù)式的發(fā)展術(shù)式，它們在階梯治療的過程中起到終點壓軸的作用，及時微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的今天，它們的地位也不能完全被取代。4.1后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)1940年Cloward等學者（20）首次開展了后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術(shù)式取后正中切口，緊貼棘突剝離兩側(cè)肌肉，暴露需要切除的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，然后謹慎將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉到一側(cè)，切開纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織、清理軟骨終板突出髓核組織摘除，清除軟骨終板以暴露骨床，撐開椎間隙，置入椎間融合器。PLIF手術(shù)后路減壓時過多剝離椎旁肌肉等軟組織，切除椎板、小關(guān)節(jié)及韌帶，對背部肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)以及椎管內(nèi)環(huán)境影響大。通過牽拉神經(jīng)根、硬脊膜來置入椎間融合器，容易過度牽拉造成神經(jīng)根和硬膜囊損傷。雖然有諸多缺點，但是作為經(jīng)典治療LDH的術(shù)式，它的適應癥極其寬泛，術(shù)后療效也值得肯定。隨著技術(shù)的發(fā)展PLIF的許多功能已經(jīng)被微創(chuàng)術(shù)式所取代，在階梯治療中，PLIF主要針對多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術(shù)暫且不能解決的LDH。4.2經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)1982年，Harms和Rolinger （21）等學者最先提出通過切除關(guān)節(jié)突從單側(cè)經(jīng)椎間孔入路進入椎間隙，從而進行髓核切除、椎體融合，稱為經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)。TLIF是在大量操作PLIF的基礎上改良的，保留了脊柱后柱的諸多結(jié)構(gòu)，整個手術(shù)操作不打開椎管，避免了術(shù)中對神經(jīng)根和硬膜囊的過度牽拉，減小了神經(jīng)根和硬膜囊損傷的發(fā)生率。對于術(shù)后返修的患者，它的入路方式不經(jīng)過粘連的瘢痕組織和硬膜外間隙，具有獨特優(yōu)勢。目前，階梯治療中TLIF手術(shù)主要對于多節(jié)段LDH伴椎管狹窄患者進行處理。5結(jié)語在科學技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，LDH的手術(shù)治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化。每種手術(shù)方法的產(chǎn)生有其淵源，都具有獨特的優(yōu)勢和最佳適應癥。對于保守治療無效的患者，根據(jù)LDH的不同類型、不同階段、不同程度，患者的不同病情、不同要求、不同期望，我們?nèi)ミx擇不同的手術(shù)治療辦法，這就是階梯手術(shù)治療的原則。對于包容性的LDH首先介入手術(shù)治療。發(fā)生脫出、游離、鈣化或者合并輕度椎管狹窄LDH，可以應用脊柱內(nèi)窺鏡治療。如果出現(xiàn)伴有單節(jié)段或雙階段中重度的椎管狹窄、伴有單節(jié)段腰椎滑脫Ⅱ度以內(nèi)的LDH，可以考慮通道手術(shù)治療。多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術(shù)暫且不能解決的LDH，就要進行終極的開放融合手術(shù)了。近年來LDH手術(shù)治療的各項技術(shù)不斷發(fā)展，但是在現(xiàn)階段任何一項技術(shù)都只能做到擴大適應癥，而不是完全取代另一種手術(shù)方式。不過，精準醫(yī)學時代使得LDH疾病的治療朝著精細化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展。參考文獻:1Cosma F, Anfreula, Luigi S, et al. Minimally invasive oxygenozone therapy for lumbar disk herniation[ J ]. AJNK, 2003, 24 ( 5 ): 996-1000.2戎利民，張非，黃仁輝，等.離子低溫消融對椎間盤髓核形態(tài)學的影響[J].解剖學研究，2008，30（6）：446-448.3Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3) injection [J]. J Neuroradiol, 2004, 31(3): 183-189.4彭勇,魏夢綺,吳娟等.臭氧治療術(shù)在復雜性腰椎間盤突出癥治療中的臨床觀察[J].介入放射學雜志,2010,19(1):62-65.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2010.01.020.5Steppan J, Meaders T, Muto M, et al. A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs. J Vasc Interv Radiol, 2010,6Choy Daniel SJ，Tassi GianPaolo，Hellinger Johannes，et al．Percutane-ous Laser Disc Decompression( PLDD) :Experience and Results From Multiple Centers and 19880 Procedures［J］．AIP Conference Proceedings，2010，1226: 69-767ChiuJC，CliffordTJ，Greenspan Metal．Percutaneous microdecompressive erddoscopic cervical disctomy with laser the rmodiskoplasty［J］．Mr Sinai Med，2000，67: 278-2828Gronemeyer DH，Buschkamp H，Braun M，et al．Image-Guided Percutaneous Laser Disk Decompression for Herniated Lumbar Disks: A4-Year Follow-Up in 200 Patients［J］．Journal of Clinical Laser Medicine＆Surgery，2003，21( 3) :131-138．9趙繼榮,王興盛,趙寧.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥十年文獻分析[J].中國激光醫(yī)學雜志,2014,04:183-187.10Yeung AT．Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System(YESS)．Surg Technol Int，1999，8：267～277．11張西峰,張琳.脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,02:81-85. 12Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，etal．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases．Spine(Phila Pa 1976)，2006，31：E890～897．13Ebraheim NA1, Miller RM, Xu R, Yeasting RA. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine.Surg Neurol. 1997 Sep;48(3):232-6.14 Choi G，LeeSH，Raiturker PP，et al．Percutaneous Endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniationsat L5-S1 using a rigid working channel endoscope．Neurosurgery，2006，58( 1 Suppl) :ONS59～68; discussionONS59～68．15 PerezCruet,MJFoley ,KTIsaacs RE et al．Microendoscopic lumbar discectomy technical note J .Neurosurgery 2002 51 5 Suppl s12913616 周躍.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥現(xiàn)狀及展望[J].中國骨傷,2011,24(10):799 801.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.10.001.17 錢濟先.正確把握MIS-TLIF技術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,05:393-394.18 毛克亞,王巖,肖嵩華,等.微創(chuàng)手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效評價[J].中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(2): 113-117.19 Lee KH, Yue WM, Yeo W, et al. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Eur Spine J, 2012, 21(11): 2265-2270.20 陳兵乾,張烽.腰椎椎間融合術(shù)的研究進展[J].脊柱外科雜志,2007,5(5):308-309,314.DOI:10.3969/j.issn.1672-2957.2007.05.016.21 Harms J，Rolinger H．A one-stager procedure in operative treatment of spondylolisthese：dorsal traction-reposition and anterior fusion(author transl)．Z 0rchop Ihre Grenzgeb，1982，120:343-347以上文章轉(zhuǎn)自 張西峰 主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院301醫(yī)院