心房顫動抗凝治療中國專家共識最新版 本指南版權歸中華內科雜志所有。 心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達30％以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5％）是非房顫患者的2~7倍。預防卒中的新發(fā)與復發(fā)應成為房顫患者綜合管理策略中的主要內容。越來越多的研究證實，對于發(fā)生卒中風險增高的患者，合理應用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率 1 .房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則 合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險水平與其基線特征密切相關，根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。 2 .房顫患者的抗凝治療 華法林在房顫患者抗凝治療中的應用 60余年以來，華法林一直廣泛應用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 研究證據(jù) 迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，結果顯示在密切監(jiān)測INR的情況下，為中高危房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風險，其療效顯著優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷 。對現(xiàn)有研究進行薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低64％，每年發(fā)生卒中的絕對風險降低2.7％。若僅計算缺血性卒中，應用劑量調整的華法林治療可使其相對風險降低67％，且在預防卒中初發(fā)與復發(fā)時獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率顯著降低26％，而顱內出血發(fā)生率很低。這項薈萃分析同時發(fā)現(xiàn)，房顫患者應用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風險。 用藥方法 雖然美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d[13]，但由于種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達到目標值。特殊人群（如老年人、體質虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應從更低劑量（如75歲1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。 滿分共6分。 HAS-BLED出血危險評分 危險因素評分 高血壓(H)1分；異常的肝腎功能各計1分(A)；卒中(S)1分；出血(B)1分；INR值不穩(wěn)定(L)1分；老年＞65歲(E)1分；藥物、飲酒各計1分(D) 最高評分9 注:高血壓指收縮壓＞160mmHg；異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素＞正常值上限的2倍,并且谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶/堿性磷酸酶＞正常值上限的3倍等)；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200微摩爾/升；出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質、貧血等；INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如＜60％)；藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。

讀懂本文，才能給患者說清血脂化驗單 來源：郭藝芳心前沿更新：2016年06月01日 作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳 不同醫(yī)療機構中血脂化驗單所包括的內容不盡相同，一般會涉及以下項目：總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）、載脂蛋白AI（apoAI）、載脂蛋白B（apoB）?？吹竭@些檢測結果時，很多患者甚至醫(yī)生常常弄不懂這些指標都代表什么含義。希望本文能夠用最簡單的語言說清這些基礎概念。 1. 血脂：血脂包括膽固醇、甘油三酯和類脂。臨床上所說的血脂主要指血漿中的膽固醇和甘油三酯。 2. 膽固醇：是人體內所存在的一種重要物質，是細胞膜形成以及維生素D3、腎上腺皮質激素、雄激素、雌激素、孕激素等激素合成所需的重要原料。此外，幫助消化吸收脂肪類食物的膽汁酸的生成也離不了膽固醇。大家都很討厭膽固醇，主要是因為膽固醇是動脈粥樣硬化的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣斑塊，也就沒有冠心病、腦梗死等動脈粥樣硬化性心血管疾病。我們檢測血脂、特別是檢測膽固醇，也是為了評估發(fā)生心腦血管疾病的風險。 3. 甘油三酯：甘油三酯由甘油與3個分子的脂肪酸化合而成，是人體儲存能量的重要方式。當身體需要更多能量而食物補充不足時，甘油三酯可分解為游離脂肪酸與甘油，供身體利用。我們所說的通過增加運動“燃燒”多余的脂肪就是指的這個過程。大腹便便者的肚皮下面就儲存著大量的甘油三酯。如果甘油三酯在肝臟沉積過多，就會形成脂肪肝。關于血液中甘油三酯水平與心血管病之間的關系以及用藥降低血甘油三酯水平對心血管系統(tǒng)的影響，目前仍是一本糊涂賬，在這里就不說了。無論如何，通過控制飲食與增加運動來降低甘油三酯水平，對于心血管系統(tǒng)肯定是有好處的。 4. 脂蛋白與載脂蛋白：無論膽固醇還是甘油三酯，都不溶解于水，無法在血液中轉運并進入細胞內，因此需要與一種特殊蛋白結合成可溶于水的物質。這種特殊蛋白就是載脂蛋白。載脂蛋白與膽固醇和甘油三酯所組成的可溶于水的物質就是脂蛋白。 5. 高密度、低密度、極低密度脂蛋白：用超速離心技術可將脂蛋白分類為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白（高密度脂蛋白又分為HDL2與HDL3兩個亞型）。由于中間密度脂蛋白是極低密度脂蛋白轉化為低密度脂蛋白過程中的一個中間產物，血循環(huán)中存在時間很短暫，其在血液中含量很低，故血脂化驗單中不包括此指標；而空腹血中一般不會含有乳糜微粒，因此血脂化驗單中也不會包含乳糜微粒。這樣，我們看到的化驗單中關于脂蛋白的項目只有極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白與高密度脂蛋白。極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇或高密度脂蛋白膽固醇所說的就是極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白或高密度脂蛋白中所含有的膽固醇。化驗單中的總膽固醇所指的是各類脂蛋白中所包含的膽固醇總和。 極低密度脂蛋白中甘油三酯的含量占到一半以上，所以其臨床意義與甘油三酯相似。實際上，很多醫(yī)院的甘油三酯并不是測出來的，而是計算出來的（計算方法是：VLDL÷2.2=TG，計量單位均為mmol/L。您試試看，如果貴院化驗單上VLDL與TG之間的關系符合這個公式，就說明后者是計算出來的），但當甘油三酯過高時（超過4.5 mmol/L），這樣計算的結果是不準確的，應該直接測量甘油三酯。 關于高密度脂蛋白與低密度脂蛋白的意義大家可能最為清楚，這里就不多解釋了。 6. 載脂蛋白AI與載脂蛋白B：前文說過，載脂蛋白與血漿中膽固醇和甘油三酯組合成脂蛋白，因而載脂蛋白是脂蛋白的重要成分。載脂蛋白分很多種類型，其中載脂蛋白AI與載脂蛋白B是化驗單中最常出現(xiàn)的兩個項目。載脂蛋白AI參與膽固醇的逆轉運（通俗地講就是把動脈粥樣斑塊中的膽固醇運送回肝臟處理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其臨床含義與高密度脂蛋白相似。人們平時所說的“好膽固醇”（即高密度脂蛋白中所含的膽固醇）之所以好，就是因為膽固醇搭上了載脂蛋白AI這趟車。 與之相對應，“壞膽固醇”所指的是低密度脂蛋白膽固醇，其之所以壞，是因為膽固醇搭上了載脂蛋白B這趟車。因此，載脂蛋白B的臨床含義與低密度脂蛋白膽固醇相似。 7. 脂蛋白（a）或稱為Lp(a)：我們在讀文獻時經常出現(xiàn)這個項目，但醫(yī)院的化驗單中一般不包括它。脂蛋白（a）是另外一種脂蛋白（跟HDL、LDL、VLDL等是兄弟關系）。目前來看，這也不是個好東西，跟心血管病的發(fā)生可能也有關系。 看完這篇文章，您應該對血脂化驗單上的常見項目有了更多了解，希望有助于您跟患者更好地溝通與講解。

冠心病患者的運動處方 心在線 運動療法的有效性已得到醫(yī)學界肯定，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會基金會（ACCF）、歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲心血管預防和康復協(xié)會（EACPR）分別推出了包含運動內容的心血管疾病預防和康復指南。在保證患者安全的前提下，如何為患者提供有效、科學的運動處方，心血管醫(yī)師需掌握相關知識和技能。因此，中華醫(yī)學會心血管病學分會預防學組和中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會組織相關專家制定了《冠心病患者運動治療中國專家共識》。 冠心病患者的運動處方要根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點制定，每一運動處方內容遵循FITT原則，包括運動頻率（Frequency）、強度（Intensity）、形式（Type）和時間（Time）。 1 運動頻率 有氧運動每周3～5d，最好每周7d?？棺柽\動、柔韌性運動每周2～3d，至少間隔1d。 2 運動強度 在一定范圍內隨運動強度的增加，運動所獲得的心血管健康或體能益處也增加。心血管健康或體能益處的最大運動強度閾值需通過運動負荷試驗獲得。 常用的確定運動強度的方法包括心率儲備法、無氧閾法、峰值攝氧量百分數(shù)、攝氧量儲備百分數(shù)、目標心率法、峰值心率法和自我感知勞累程度分級法。其中，前4種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數(shù)。推薦聯(lián)合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。 心率儲備法 此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上較常用。目標心率＝（最大心率-靜息心率）×運動強度＋靜息心率。例如，患者運動時達到的最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，則目標心率＝（160-70）×60%＋70＝124次/min。 無氧閾法 無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過心肺運動試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員。 目標心率法 在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。 峰值心率法 目標心率＝年齡推測的最大心率×運動強度，其中，年齡推測的最大心率＝220-年齡，運動強度為中等至高強度，強度范圍為50%～85%。當無法直接從運動測試中得到更準確的數(shù)據(jù)時，可用此公式計算運動強度。 自我感知勞累程度分級法 多采用Borg評分表（表2），通常建議患者的運動強度在11～16分范圍內運動。這種方法適用于沒有條件接收運動負荷測試，或正在使用β受體阻滯劑治療，或置人雙腔起搏器和頻率應答起搏器的患者。對于運動中有心肌缺血的患者，運動靶心率應設定為比誘發(fā)心肌缺血的心率少10次/min。 3 運動形式 主要包括有氧運動和抗阻運動。有氧運動包括行走、慢跑、游泳和騎自行車等；抗阻運動包括靜力訓練和負重等。心臟康復中的運動形式雖然以有氧運動為主，但抗阻運動是必不可少的組成部分。 4 運動時間 心臟病患者的最佳運動時間為30～60min/d。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60min/d的運動時間。 《共識》闡述的運動療法已經被證明是心血管疾病治療、康復和預防的有效方法，其便利、易行、價廉、安全和有效性應使更多的合適人群和冠心病患者加入到運動療法中來，以提高生活質量，降低死亡率。冠心病患者的運動療法不僅僅對冠心病患者，對其他的慢性病運動療法也有借鑒意義。