天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科 張虹摘要 眼眶橫紋肌肉瘤是兒童時(shí)期最常見的眼眶惡性腫瘤，發(fā)病年齡早，病情發(fā)展迅速，治療困難，預(yù)后不佳。腫瘤多發(fā)生于10歲前，男性多見。腫瘤起源于中胚葉多潛能干細(xì)胞，組織學(xué)上將橫紋肌肉瘤分為胚胎型、腺泡型和多形性。最主要的臨床表現(xiàn)是單側(cè)快速發(fā)展的眼球突出，眼瞼及結(jié)膜充血水腫，眶周捫及硬性腫物，晚期瞼裂閉合不全，暴露性角膜炎。B型超聲顯示眶內(nèi)不規(guī)則形占位病變，邊界清楚，內(nèi)回聲低或中等，分布不均，CDI顯示腫瘤內(nèi)部具有豐富的彩色血流信號，呈動脈頻譜。CT顯示肌肉圓錐外不規(guī)則形占位病變，邊界清楚，均質(zhì)，如腫瘤內(nèi)壞死或出血，可見低密度區(qū)，鄰近腫瘤眶壁骨破壞，腫瘤可向副鼻竇、顳凹或顱內(nèi)蔓延。MRI顯示T1WI為中信號，T2WI為高信號，顯示顱內(nèi)蔓延具有優(yōu)勢。需鑒別的疾病包括骨膜下出血、眼眶蜂窩織炎、皮樣囊腫、血管性腫瘤、血管畸形、組織細(xì)胞增生癥、白血病、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移至眼眶的神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。目前的治療原則為保存視力，預(yù)防并發(fā)癥，治療方法為腫瘤切除后輔以放射治療和化學(xué)治療。眼眶橫紋肌肉瘤總體5年生存率達(dá)90%以上。關(guān)鍵詞 橫紋肌肉瘤 眼眶 鑒別診斷兒童眼眶軟組織腫瘤與成年人不同，其組織學(xué)和影像學(xué)均有特點(diǎn)。大多數(shù)腫瘤來源于中胚葉，其中最常見的惡性腫瘤是橫紋肌肉瘤，該病多發(fā)生于年幼兒童，發(fā)生發(fā)展迅速，預(yù)后不佳。血管性疾病，包括血管性腫瘤和發(fā)育性血管畸形也可發(fā)生于眼眶，其中嬰兒型血管瘤是發(fā)生于嬰兒時(shí)期的真性腫瘤，供血豐富。靜脈、淋巴管畸形或淋巴管瘤好發(fā)年齡與橫紋肌肉瘤相同。嬰兒或青少年纖維組織增生癥是一種少見的、具有侵襲性的組織細(xì)胞疾病，表現(xiàn)為眼眶骨破壞。這些疾病與橫紋肌肉瘤相同，臨床均表現(xiàn)為眼球突出，但治療和預(yù)后具有很大不同，因此需借助影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別，以利于疾病的診斷和治療。橫紋肌肉瘤是兒童時(shí)期最常見的中胚葉腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的5%【1,2】，也是兒童時(shí)期最常見的眼眶惡性腫瘤，它與兒童時(shí)期最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤之比約為1:10【3-5】。約1/3以上的橫紋肌肉瘤起源于頭頸部，原發(fā)于眼眶者約占頭頸部橫紋肌肉瘤的25%~30%，所有橫紋肌肉瘤的10%【6-8】。鄰近部位的橫紋肌肉瘤也可局部蔓延至眼眶，如鼻咽部、翼腭窩、顳下窩或副鼻竇，也可由遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移至眼眶【7】。累及眼眶的橫紋肌肉瘤最常見的組織學(xué)類型為胚胎型。以往觀點(diǎn)是橫紋肌肉瘤起源于骨骼肌，如眼眶內(nèi)眼外肌，但目前普遍認(rèn)為橫紋肌肉瘤起源于能夠分化為骨骼肌的中胚葉多潛能干細(xì)胞。這種觀點(diǎn)解釋了為什么原發(fā)性橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在不存在骨骼肌的部位，如鼻咽部、副鼻竇以及膽管【4,8】。一、發(fā)病及臨床特征原發(fā)性眼眶橫紋肌肉瘤最常發(fā)生于10歲之前，平均發(fā)病年齡6~8歲【3,4,6】，但可發(fā)生于任何年齡，從嬰兒至68歲均可發(fā)病【3】，比較少見的腺泡型橫紋肌肉瘤一般發(fā)生在較大的兒童或青少年【4】，男性多見，男女之比約為5:3【9】。橫紋肌肉瘤成侵襲性生長，生長迅速，主要臨床表現(xiàn)是快速進(jìn)展的眼球突出和眼球移位，此外還包括結(jié)膜及眼瞼腫脹、充血，瞼裂閉合不全，外觀與眼眶蜂窩織炎相似。橫紋肌肉瘤幾乎全部為單側(cè)發(fā)病，Sohaib et al曾報(bào)道1例單側(cè)眼眶多發(fā)腫瘤。大多數(shù)腫瘤發(fā)生于肌肉圓錐外或同時(shí)累及肌肉圓錐內(nèi)外，最典型的位置是眼眶內(nèi)上象限或眼眶上部，約33%~53% 胚胎型橫紋肌肉瘤發(fā)生于這些部位，腺泡型橫紋肌肉瘤最常累及眶下部【10】。二、病理學(xué)特征橫紋肌肉瘤質(zhì)軟，魚肉狀，切面呈淺灰色、粉色或黃色，因腫瘤具有豐富的細(xì)胞基質(zhì)，呈粘液樣外觀，較小的腫瘤邊界清楚，大腫瘤邊界不規(guī)則，是由于腫瘤的假性囊膜受侵犯。腫瘤內(nèi)可有出血或囊性變【4,6】。組織學(xué)上橫紋肌肉瘤分為胚胎型、腺泡型和多形性，但許多腫瘤可同時(shí)包括兩個(gè)亞型。大多數(shù)眼眶橫紋肌肉瘤為胚胎型，且常見于年幼兒童。腺泡型在眼眶比較少見，多形性在兒童比較少見，而且位于眼眶者更為少見【11】。胚胎型橫紋肌肉瘤是由細(xì)長的或紡錘形不同分化程度的腫瘤細(xì)胞組成，內(nèi)含豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，中央細(xì)胞核濃染，細(xì)胞排列成交叉狀或人字形束狀。富有錐形細(xì)胞質(zhì)的雙極細(xì)胞比較多見，而呈蝌蚪狀具有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)的長形細(xì)胞比較少見。約60%腫瘤應(yīng)用三色染色或磷鎢酸蘇木精染色，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見交叉條紋。這些條紋是由成束的肌動蛋白和肌球蛋白絲構(gòu)成，提示骨骼肌分化的特異性診斷。周圍的基質(zhì)疏松且呈粘液狀。比較少見的腺泡型特征為菲薄的纖維血管隔將腫瘤分為圓形或卵圓形間隙，腫瘤細(xì)胞較大，圓形或多邊形，含有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)。細(xì)胞核大且呈囊性，這些細(xì)胞疏松地粘附于較薄的結(jié)締組織間隔【4】。三、局部蔓延和轉(zhuǎn)移橫紋肌肉瘤生長迅速，具有侵襲性，常常侵犯鄰近骨骼和軟組織，現(xiàn)在由于早期診斷很少見到廣泛轉(zhuǎn)移者。30%~40%患者可見骨侵蝕，侵犯副鼻竇者約為20%，顱內(nèi)蔓延相對少見，約3%。除病變晚期，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較少見，是由于眼眶后部缺乏淋巴組織。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺和骨【3】，眼眶橫紋肌肉瘤導(dǎo)致全身轉(zhuǎn)移的較其他部位者少見。 四、影像學(xué)特征超聲檢查對于眼眶橫紋肌肉瘤無特異性，特別是對顱內(nèi)蔓延者。B型超聲顯示腫瘤呈類圓形，邊界清楚，內(nèi)回聲低或中等，分布不均。彩色多普勒超聲可見腫瘤內(nèi)有豐富的彩色血流信號【12,13】。CT和MRI在橫紋肌肉瘤的術(shù)前評估、分期和隨訪中起了重要作用，而且適于顯示腫瘤的侵襲行為。CT最適合于顯示骨受累，MRI對于顯示顱內(nèi)蔓延具有優(yōu)勢。連續(xù)的CT隨訪可以顯示骨受累的好轉(zhuǎn)與惡化、顯示腫瘤對治療反應(yīng)的程度，MRI可以觀察腫瘤的殘留與復(fù)發(fā)。治療后腫瘤殘留預(yù)示者預(yù)后不佳【14】。橫紋肌肉瘤在CT上顯示為肌肉圓錐外不規(guī)則卵圓形，邊界清楚、均質(zhì)腫瘤，與眼外肌密度相同，具有鄰近骨破壞的病變中可見鈣化，腫瘤較大時(shí)邊界不清。腫瘤內(nèi)壞死和出血不多見，如有CT顯示腫瘤為不均質(zhì)。無論腫瘤是否蔓延至眼瞼，眼瞼軟組織增厚常常存在。注射對比強(qiáng)化劑后腫瘤中度或明顯增強(qiáng)。偶可見腫瘤環(huán)形增強(qiáng)。有時(shí)CT顯示腫瘤與眼外肌密不可分，但往往是肌肉移位或被遮蔽，很少有肌肉增厚。約40%患者CT顯示骨骼受侵蝕或變薄，特別是較大的腫瘤。MRI顯示眼眶橫紋肌肉瘤在T1WI與肌肉或腦組織呈等信號，T2WI呈高信號。腫瘤內(nèi)亞急性出血，T1WI和T2WI均顯示為高信號。眼眶內(nèi)正常結(jié)構(gòu)可被腫瘤遮蔽。注射對比強(qiáng)化劑后，腫瘤呈中等或顯著的均勻一致增強(qiáng)。眼球變形或移位可見，但少有受侵。MRI可見腫瘤向鄰近副鼻竇或顱內(nèi)蔓延。五、鑒別診斷許多良性和惡性腫瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與橫紋肌肉瘤相似，但如為兒童單側(cè)發(fā)病、快速進(jìn)展的眼球突出應(yīng)首先考慮橫紋肌肉瘤。1.骨膜下出血 外傷導(dǎo)致的骨膜下出血外觀上與橫紋肌肉瘤相似，特別是CT掃描，因?yàn)殡S著出血的消退，可引起侵蝕性改變。有些患者并不知已患橫紋肌肉瘤，外傷后影像學(xué)誤認(rèn)為外傷所致【9】。MRI對于顯示血細(xì)胞信號改變有幫助。2.眼眶蜂窩織炎 眼眶蜂窩織炎及膿腫與橫紋肌肉瘤相似，常表現(xiàn)為快速發(fā)生的眼瞼腫脹和眼球突出，這兩種情況下均可顯示為眼眶腫物和鄰近副鼻竇受累。增強(qiáng)MRI可以鑒別副鼻竇分泌物和腫瘤。少數(shù)情況下，橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，類似于膿腫。發(fā)熱、白細(xì)胞增多以及CT上眼眶脂肪的炎性改變提示眼眶感染。此外，眼眶蜂窩織炎比橫紋肌肉瘤更為多見。3.皮樣囊腫 皮樣囊腫是兒童時(shí)期最常見的眼眶腫瘤，如果囊腫破裂，周圍組織發(fā)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，臨床和影像學(xué)上類似橫紋肌肉瘤。影像學(xué)顯示囊性改變，內(nèi)部可見脂肪、鈣化，這些特征橫紋肌肉瘤不存在。骨改變多見于皮樣囊腫，顴額縫處可見骨凹形成，與橫紋肌肉瘤所見的骨破壞不同【15】。4.血管源性疾病 眼眶血管源性腫瘤可發(fā)生于年幼兒童，并可出現(xiàn)與橫紋肌肉瘤相似的臨床表現(xiàn)。毛細(xì)血管瘤是一種良性腫瘤，主要是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生所致。該腫瘤發(fā)病年齡較橫紋肌肉瘤更小，通常在1歲以內(nèi)發(fā)病，而且大多數(shù)患兒出生幾個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)臨床征象，但極少數(shù)橫紋肌肉瘤新生兒期也可發(fā)生，應(yīng)予以鑒別。毛細(xì)血管瘤1歲內(nèi)發(fā)展速度快，提示惡性腫瘤的特征。血管瘤富含血管，采用動態(tài)對比增強(qiáng)CT或MRI有助于鑒別診斷。MRI可顯示病變周邊及內(nèi)部有流動的空腔，提示為高流量血管瘤的特征。然而少數(shù)橫紋肌肉瘤供血豐富，在強(qiáng)化CT或MRI上也顯示為明顯強(qiáng)化。如患兒身體其他部位有同樣性質(zhì)的皮膚血管瘤可提示診斷。眼眶血管畸形患者外觀有時(shí)與惡性腫瘤相似【16】，該病一般同時(shí)含有淋巴管和靜脈成分，發(fā)病年齡與橫紋肌肉瘤為同一年齡組，常常因?yàn)橥话l(fā)眼球突出而來就診，多為病變內(nèi)出血或感染所致，往往被誤診為橫紋肌肉瘤【6】。影像學(xué)檢查，血管畸形呈囊性，常被間隔分為多腔性，病變邊界不清。由于囊性病變內(nèi)部出血，可見液平面，而這種液平面在橫紋肌肉瘤極為罕見。增強(qiáng)CT或MRI顯示較大的病變中央不被強(qiáng)化，周圍可有中度強(qiáng)化，稱為環(huán)形強(qiáng)化。而橫紋肌肉瘤不存在環(huán)形強(qiáng)化。靜脈性血管畸形可有靜脈石，有助于與橫紋肌肉瘤進(jìn)行鑒別診斷。5.組織細(xì)胞增生癥 郎罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥是一種發(fā)生于兒童的、具有侵襲性行為的組織細(xì)胞病變，眼眶受累占兒童全身性組織細(xì)胞增多癥的23%，且均侵犯骨骼。由于病變起源于骨組織，可直接蔓延至眶內(nèi)，因此，眼眶郎罕細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥的影像學(xué)表現(xiàn)與具有骨侵犯的橫紋肌肉瘤極其相似，只是前者骨破壞更為顯著【17】。兩種疾病均可蔓延至鄰近的副鼻竇或顱內(nèi)。組織細(xì)胞增多癥通常還伴有尿崩癥及身體其他部位骨病變。橫紋肌肉瘤全身轉(zhuǎn)移時(shí)也可至骨骼。6.造血系統(tǒng)腫瘤 白血病和淋巴瘤約占眼眶腫瘤的10%【9】，最多見累及眼眶者分別是粒細(xì)胞性白血?。ňG色瘤）和非何杰金淋巴瘤，前者發(fā)病年齡為年幼兒童，后者為年長兒童。綠色瘤可為雙側(cè)發(fā)病，而橫紋肌肉瘤均為單側(cè)眼眶。外周血圖片有助于提示白血病診斷。最終鑒別診斷需活檢或骨髓穿刺確診。眼眶淋巴瘤可為原發(fā)性，也可是全身淋巴瘤的一部分，非何杰金淋巴瘤最容易侵犯眼眶，盡管該病多發(fā)生于老年人，但也可見于年長兒童或青少年。與橫紋肌肉瘤不同，非何杰金淋巴瘤常常累及淚腺，MRI顯示病變在T2WI為低信號，且與眼球呈鑄造樣改變，而橫紋肌肉瘤T2WI為高信號，且壓迫眼球變形【18】。7.神經(jīng)母細(xì)胞瘤 轉(zhuǎn)移至眼眶的神經(jīng)母細(xì)胞瘤并不少見，與橫紋肌肉瘤骨侵犯相似，腹膜后或縱隔后發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤高度提示神經(jīng)母細(xì)胞瘤【9】。 六、治療和預(yù)后CT或MRI有助于腫瘤分期，而分期是最重要的治療和預(yù)后指標(biāo)。國際橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組將眼眶橫紋肌肉瘤分為4組，第1組為腫瘤比較局限，可完整切除；第2組手術(shù)后顯微鏡下檢查有殘留腫瘤組織；第3組是指活檢后有肉眼可見腫瘤殘存；第4組腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移【7】，大多數(shù)眼眶橫紋肌肉瘤為第3組【4】。確診時(shí)應(yīng)采用開放式活檢，盡量不用細(xì)針穿吸活檢，特別是眶后部腫瘤，因?yàn)獒樜顧z細(xì)胞容易變形，延誤診斷【6,14】。直至70年代早期，眼眶橫紋肌肉瘤的治療仍然是眶內(nèi)容剜除術(shù)，然而預(yù)后依然很差，5年生存率約為20%。因此組成了國際橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組，改進(jìn)了治療方法。目前的治療主要為切開或切除活檢后，或手術(shù)減容后，輔以放射治療和化學(xué)治療?，F(xiàn)在眼眶橫紋肌肉瘤的5年生存率大于90%，全身橫紋肌肉瘤總體5年生存率約為70%【1,4】。不同分型的橫紋肌肉瘤的預(yù)后不同，胚胎型約為94%，腺泡型預(yù)后差，5年生存率約為74%【1】。目前治療的原則是保存視力，預(yù)防治療并發(fā)癥發(fā)生，如放射后第二腫瘤。預(yù)后良好的因素包括無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)部位位于眼眶，且疾病限于眼眶內(nèi)，肉眼觀察下腫瘤完全切除，患者年齡小于10歲，組織學(xué)分型為胚胎型，超二倍體DNA成分多，腫瘤小于5cm。最重要的預(yù)后因素是對治療的反應(yīng)，影像學(xué)定期檢查可以觀察腫瘤對治療的效果。綜上所述，眼眶橫紋肌肉瘤是兒童時(shí)期最常見的惡性腫瘤，發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，熟練掌握該病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、鑒別診斷及治療原則，可以早期診斷，及時(shí)治療，大大提高患者的治愈率和生存率。