股骨骨折不愈合，骨折后超過一般愈合時間，經再度延長治療時間（骨折9個月以后）仍骨性不愈合，修復過程完全停止稱不愈合。X線示骨折端硬化，髓腔封閉，假關節(jié)形成等。發(fā)生不愈合的常見原因：骨折處血供較差、骨質有缺損、牽引過度、未經正規(guī)治療。 局部疼痛是骨不愈合的主要癥狀。不愈合的疼痛發(fā)生在原始骨折所致疼痛消失之后。當骨折部位治療3~6個月后再次出現(xiàn)疼痛癥狀時，要考慮是否有愈合的問題，疼痛常常般是持續(xù)的，有時只發(fā)生在局部用力時。 治療方案 根據(jù)形成的原因，類型采用不同的方法。局部固定部位引起的，輔助外固定，更換內固定方法。髓內釘去鎖釘斷端重力加壓，增加阻擋釘加強局部穩(wěn)定，骨折進行良好的對位對線。根據(jù)骨折端的情況是否需要植骨，血管豐富型骨不連，只要有穩(wěn)定的再固定就能獲得骨愈合，一般無需植骨；缺血型骨不連則需要去除骨折端的硬化骨質、打通髓腔并植骨。病例分享一，術前片子 術后片子 病例二術前 術后片子

骨外科陳進醫(yī)師 6月10日 維生素D是鈣合成的主要元素，補鈣就先補充維生素D。 補充維生素 D 有兩種途徑，一種是口服含有維生素 D 成分的藥物，另一種是曬太陽。 門診有很多缺鈣病人問，應該曬幾點鐘的太陽、哪些部位、多長時間。 人體內源性維生素 D 約 80% 在皮膚表皮合成，僅 20% 從食物中攝取，在中波紫外線 UVB 的作用下，皮膚中 7-脫氫膽固醇經非酶光解反應轉化為維生素 D，由皮膚進入血循環(huán)，維生素 D 在肝臟 25-羥化酶的作用下轉化為 25-(OH)D3，進而在腎臟 1α-羥化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其為維生素 D3 的活化形式。 我們吃的谷物含有一種叫做麥角固醇的物質，被人體吸收后也要經過紫外線的照射轉變成維生素 D2。 由于維生素 D3 和維生素 D2 是骨骼代謝的重要物質，能夠促進小腸對鈣的吸收并促使骨骼的形成，所以說曬太陽能補充維生素 D，還可以補鈣，預防和改善骨質疏松。 曬太陽的時間 一天之中有兩個時間段最適合曬太陽，第一個時段是上午 9 時到 10 時，第二個時段是下午 4 時到 5 時。 曬太陽的部位 專家指出，軀干部皮膚對日曬的敏感性高于四肢，上肢皮膚的敏感性高于下肢，肢體屈側皮膚的敏感性高于伸側，頭、面、頸部及手、足部對紫外線最不敏感。 因此，我們可以選擇敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短褲，冬季暴露頭面頸部即可，而敏感性高的部位適當涂抹防曬產品，以防曬傷皮膚。戴墨鏡可以避免陽光直射導致眼睛損傷。 曬多久 冬春季，將面部和雙上臂暴露于陽光下 10～30 分鐘，夏季由于紫外線較強，裸露部位較多，接受太陽直射 5～10 分鐘，每周 2～3 次就能讓身體產生足夠的維生素 D。 絕大多數(shù)人每天在陽光下曬 10 至 20 分鐘即可，兒童短些，老人長些，但一般都建議控制在 30 分鐘內。在高海拔及長期低度缺氧環(huán)境下生活的人群需延長日曬時間，每天 30 至 60 分鐘。 隔著玻璃曬太陽會大大降低補鈣效果，因為中波紫外線 UVB 的穿透性比較差，一張紙都能將 UVB 阻隔開來，何況是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透過 9% 的 320 nm 以下的紫外線，而單銀低輻射中空玻璃的透過率基本上是 0%。 因此，在家中隔著玻璃曬太陽幾乎是無效的，因為中波紫外線的透過率會大幅度降低，從而影響人體合成補鈣所需的維生素 D。

陳 進 （畢節(jié)市納雍縣人民醫(yī)院 骨外科，貴州 納雍 553300） 開放性骨折中傷口的處理對骨折的治療至關重要，傷口是否感染關系到骨折治療的成敗和預后。而抗生素的預防應用，對預防傷口感染起到了很大作用[1]。在開放性骨折的治療中，一個重要的問題就是如何合理的使用抗生素。本文對開放性骨折的分類、抗生素使用時間、傷口的細菌檢測、骨折的處理及抗生素的選擇、局部抗生素的種類和優(yōu)缺點等進行綜述。 一 開放性骨折的Gustilo和Anderson 分級法[2] 類型 癥狀 1類 開放性骨折，僅有小于1cm的清潔傷口。 2類 開放性骨折，傷口的撕裂超過1cm，但沒有廣泛的軟組織損傷、皮瓣形和撕脫。 3A類 開放性粉碎性骨折，有廣泛的軟組織損傷或形成皮瓣，但骨骼仍有適當?shù)能浗M織覆蓋，或者不論傷口大小的高能量外傷。這一類損傷包括節(jié)段性或嚴重性粉碎性骨折，甚至包括那些只有1cm的撕脫傷。 3B類 開放性粉碎性骨折，有廣泛的軟組織缺失并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常被嚴重污染。 3C類 開放性粉碎性骨折，包括伴有動脈損傷需要修補的開放性骨折，不論軟組織損傷創(chuàng)口有多大。 二 抗生素的使用時間 開放性骨折盡早使用抗生素預防感染是當今治療的重要原則之一，早期使用抗生素可使開放性骨折感染的危險因素降低59%[3]。術前0.5-1h以內應用抗生素預防外科手術感染效果最佳，術中是否需要加用抗生素要根據(jù)該藥物的半衰期和手術時間長短決定。術后3h內使用抗生素，其預防術后感染的作用甚弱，手術3h內使用者則幾乎沒有預防感染的效果[4]。但有研究[5,6]表明：傷后3小時開始使用抗生素感染率為4.7%，3小時后使用感染率提高到7.4%?？股厥褂玫某掷m(xù)時間眾說紛紜，多數(shù)學者推薦開始使用3天，需要二期手術再使用3天。但有學者的前瞻性隨機雙盲對照研究結果：使用抗生素1天和5天預防感染的效果相似?，F(xiàn)在業(yè)界比較統(tǒng)一觀點是Okike和Bhattacharyya[3]推薦的方法：每8小時使用一次，直到傷口閉合后24小時。 三 開放性骨折的處理 開放性骨折手術處理的6-8小時原則無可爭議，治療開放性骨折的關鍵是徹底清創(chuàng)。開放性骨折一旦造成深部感染，骨髓炎的發(fā)生在所難免，治療相當困難，所以預防比治療容易得多。及時、規(guī)范、徹底的清創(chuàng)是預防創(chuàng)面感染的關鍵。gustilo等[7]將徹底的清創(chuàng)術置于預防開放性骨折創(chuàng)面感染措施的首位。骨科損傷控制[8]，即對肢體全面評估的同時，用外固定架迅速穩(wěn)定骨折，使骨折獲得穩(wěn)定的固定，且恢復肢體長度，是目前治療開放性骨折的標準模式。 四 開放性傷口細菌檢測 細菌檢測結果是指導抗生素應用的重要依據(jù)，但是我們不能在第一時間獲得檢測結果，只能憑經驗使用，往往使用抗生素時有很多盲目性。開放性骨折的傷口污染以葡萄球菌為主，所以青鏈霉素是不敏感的，選用抗金黃色葡萄球菌的頭孢菌素。深部感染是治療的主要問題，如果深部感染一旦發(fā)生，開放性骨折發(fā)骨折不愈合和延遲愈合、骨髓炎就難以避免，嚴重者甚至截肢或危及生命。柏松等[9]認為，開放性骨折創(chuàng)面在來醫(yī)院后不斷受到以G-菌為主的細菌污染，且具有極強的抗菌性，其中以銅綠假單胞菌在自然界廣泛存在，是醫(yī)院內感染的主要病原菌之一，經常引起術后感染。骨科感染主要致病菌為葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素[10]。不同時間的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗對抗菌藥物的調整提供有效的參考，提高抗生素的使用準確率有很大的幫助。 五 開放性骨折的抗生素預防性使用指南[11] 使用Gustilo 分級法來評估開放性骨折的嚴重程度，其分級與感染和截肢的風險相關。 一級推薦: 1、受傷后應盡早全身使用抗革蘭氏陽性菌的抗生素。2、對于三型開放性骨折，應該加用抗革蘭氏陰性菌的抗生素。3、 有糞便或潛在的梭狀芽孢桿菌污染傷口的患者（如農業(yè)相關的損傷），應該使用大劑量青霉素。4、 類抗生素并沒有比頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素有優(yōu)勢，而且此類抗生素對骨折愈合有不良影響，在三型開放性骨折中增加感染的風險。 二級推薦：1、 開放性骨折的抗生素使用應持續(xù)72小時，對于軟組織已覆蓋創(chuàng)面的患者使用應不超過24小時。2 、2型和3型開放性骨折，使用1次/D的氨基糖甙類抗生素是安全有效的。 六 局部抗生素的應用 Bucholz 于1970年將抗生素復合的骨水泥首次應用于預防和治療全髖關節(jié)置換術后感染。1972年Klernm[12]在Bucholz 工作的基礎上將聚甲脂骨水泥制成連珠上以擴大釋放面積，提高了治療骨和軟組織感染的療效。商品化的PMMA和SEPTOPAL隨后在德國生產，之在歐洲得到了廣泛的研究應用。不同的抗生素載體具有不同的理化性質，應用各具特點： 聚甲基丙烯酸甲脂是應用最早和最多的載體，它有良好的組織相容性，但占據(jù)空間大、不能被生物降解吸收、需要二次手術取出。2、Perry[H.Haholg,E.Drogeder,R.Bergrr ]設計的可植入滲透泵，抗生素通過泵的導管流入感染部位，比聚甲基丙烯酸甲脂抗生素連珠的局部藥物濃度更高更持久，還可以控制速度，但泵植入部位有8-10%的感染，也需要二次手術取出。 可生物降解的載體克服聚甲基丙烯酸甲脂抗生素連珠的缺陷，同時提高了局部抗生素的濃度，通過微孔擴散、滲透壓和聚合物降解釋放抗生素。日本的GuoXng-Wei以D,L-乳糖寡聚體作為可降解的抗生素載體取得了很大的成功。Jacob以多聚乳酸/羥乙酸作為抗生素載體也得到了相當?shù)膽谩?具有成骨活性的抗生素運載系統(tǒng)的提出對骨不連和骨缺損的感染帶來了希望，目前僅停留在動物實驗階段，需要國內外學者的進一步研究。 除以上四種抗生素運載系統(tǒng)外，比如纖維素,自體凝血塊，慶大霉素復合煅石膏等被證明有優(yōu)良的抗感染作用。 總結 開放性骨折的治療實際上是應用微生物學的一次臨床實踐。一旦皮膚屏障遭到破壞，細菌就進入傷口企圖繁殖。傷后第一時間短期使用第一代頭孢菌素，結合骨科傷口處理的先進方法，可顯著降低感染風險。延長抗生素的使用時間，或者重復短程使用抗生素，擴大抗生素的抗菌普至革蘭陰性桿菌或梭壯芽胞桿菌，局部使用抗生素鏈珠等尚缺乏足夠的證據(jù)證明有效性。對于開放性骨折，多數(shù)方案建議使用廣普抗生素，比如第一代頭孢。革蘭陰性菌污染的Gustilo3型的傷口需要加用氨基糖苷類抗生素，厭氧菌感染可能的傷口則加用達劑量青霉素。對于何時從傷口中做細菌培養(yǎng)尚存爭議，但最常見的細菌是革蘭陰性菌和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌，多數(shù)是都是院內獲得的。根據(jù)傷口的具體情況，早期，快速，按經驗選擇使用抗生素是預防開放性骨折感染的最有效方法[13]。 參考文獻 [1] PATZAKIS MJ,DORRLD,IVLer K . eral ,The early management of open joint injuries : a ProsPective study of one hundred and forty Patients . J Bone Joint Surg.1975, 57A:1065-57. [2] 王巖，唐佩福.坎貝爾骨科手術學 第六卷創(chuàng)傷骨科[M].12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013： 2367-2369. [3] Okike K,Bhattacharyya T.Trends in the managerment of open fractures.A critical analysis. J Bone Joint surg(Am), 2006, 88:2739-2748. [4] Dellinger EP.Prophylactic antibiotics:administration and timing be2fore operation are more important than administraiion after operation[J].Clin Infect Dis,2007,50(7)：928-930. [5] Zalavras CG,Marcus RE, Levin LC, et al. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint SURG（AM）,2007,89:884-895. [6] Fletcher N,Sofianos D*Mitri, Berkes MB,er al.Prevntion of perioperative infection. J Bone Joint Surg(),2007,89:1605-1618. [7] Custilo RB.The management of open fractures [J].J Bone Joint Surg,1990,72:299-304. [8] 王巖，唐佩福.坎貝爾骨科手術學 第六卷創(chuàng)傷骨科[M].12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013： 2371. [9] 張伯松，翟貴華，張亞蓮，等.開放性骨折創(chuàng)面的細菌學研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，1999，9（3）：144. [10] 毛素芳.我院994例骨科手術患者抗菌藥物應用分析[J].四川醫(yī)學，2011,32（7）：1138-1140. [11] 盧俊，張茂. 開放性骨折的抗生素預防性使用指南[J].華急診醫(yī)學雜志，2012，21（2）：174. [12] Klaus W.Klernm.Antibictic bead chains .Clin Orchop ,1993;2295:63. [13] 王巖，唐佩福.坎貝爾骨科手術學 第六卷創(chuàng)傷骨科[M].12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013： 2379.