荊門康復(fù)醫(yī)院疼痛科范儒軍 寫于一年前的2011年3月 肩周炎是一種臨床常見(jiàn)的多發(fā)疾病，其發(fā)病主要是侵犯盂肱關(guān)節(jié)，這個(gè)關(guān)節(jié)是肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而形成的一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，是人體活動(dòng)范圍最大，靈活性最強(qiáng)的關(guān)節(jié)。當(dāng)關(guān)節(jié)周圍的肌腱袖發(fā)生病態(tài)時(shí)即可使關(guān)節(jié)功能障礙。此病和年齡及寒冷刺激有關(guān)，因此又有“五十肩”，“凍結(jié)肩”之稱。 本院在去年門診治療肩周炎患者100余例，因病施治絕大多數(shù)患者都能取得較滿意的療效?，F(xiàn)將各種病況治法總結(jié)歸納如下，以期指正。 1.外傷性肩周炎。此型患者以青壯年人群多見(jiàn)，平時(shí)身體素質(zhì)好，因此早期宜制動(dòng)，但不宜過(guò)久，視情況盡早行動(dòng)能鍛煉，多可避免發(fā)展為肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連。如已至功能障礙，疼痛難忍的，則患病時(shí)間愈長(zhǎng)，治療難度越大，大多數(shù)此型肩周炎治療上偏簡(jiǎn)單，以針灸理療，被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉為主，針灸取穴：局部疼痛阿是穴，肩前，肩貞宜長(zhǎng)針向外上透刺，肩胛上切跡處可一針至骨面，刺激局部血供，另針肩髃，肩髎，肩井，曲池等。 2.凍結(jié)肩。又名肩凝癥，好發(fā)于50歲上下人群，為慢性逐漸發(fā)病，多無(wú)外傷因素，有一定自限性，但自限后多有不同程度的功能障礙等后遺癥狀。以夜間肩痛明顯，肩肱關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肱二頭肌腱在增加張力位時(shí)疼痛加劇，久病可出現(xiàn)肌肉萎縮，以三角肌，崗上肌最為明顯。X線檢查可見(jiàn)肱骨頭骨質(zhì)疏松。這類病人肩關(guān)節(jié)功能障礙較重，嚴(yán)重者有上肢垂直上舉≤30°者。因長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不到位，致肩關(guān)節(jié)肌肉韌帶的粘連較重，常規(guī)的手法松解不能解決粘連問(wèn)題，還易導(dǎo)致患者的恐醫(yī)心理，這時(shí)就需應(yīng)用在神經(jīng)阻滯麻醉下行肩關(guān)節(jié)的閉合松解術(shù)。 閉合松解術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)多采用同側(cè)臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯法，當(dāng)然視情況而定，有時(shí)也可復(fù)合運(yùn)用肩胛上神經(jīng)阻滯，甚或同側(cè)頸深叢阻滯，這也要視醫(yī)療環(huán)境不同而不同。行肌間溝阻滯時(shí)，藥物的選擇，用量及濃度等都非常關(guān)鍵，這是本人經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期摸索而得到的結(jié)論。局麻藥選擇2%利多卡因，用生理鹽水稀釋至1%濃度20ml，穿刺針最好選擇5#或6#10cm長(zhǎng)穿刺針，因?yàn)閴蜷L(zhǎng)而有足夠的韌性，針尖的斜面短，又能盡量的少損傷穿刺周圍組織。以前也曾嘗試過(guò)用小兒頭皮穿刺針，因有軟管相連，注射時(shí)不用那么費(fèi)勁，但因其鋒利，短小，針下感覺(jué)差，針下探索的范圍小，而且注藥時(shí)針會(huì)由于張力自動(dòng)退出而作罷。穿刺點(diǎn)的定位，穿刺的角度，深度，患者的感覺(jué)大家都知道，有一點(diǎn)要說(shuō)明，人的體質(zhì)對(duì)利多卡因絕大多數(shù)都是敏感的，甚至有過(guò)敏的，那種出現(xiàn)對(duì)利多卡因耐受的少之又少，那為何同樣的阻滯會(huì)出現(xiàn)不同的阻滯效果呢？經(jīng)過(guò)臨床不斷的觀察摸索，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)肌間溝阻滯后，患者的手指一般都會(huì)出現(xiàn)麻木感，但肩及上臂就不一定會(huì)出現(xiàn)，就是說(shuō)阻滯平面偏下，那我們?cè)诖┐坛晒?，用一指摁住穿刺點(diǎn)稍偏下方的位置，當(dāng)然不要過(guò)緊，再回抽注藥，一部分藥液就會(huì)沿肌間溝向上蔓延，阻滯整個(gè)肌間溝內(nèi)的神經(jīng)。用此法，我們治療肩周炎行肌間溝阻滯，很少出現(xiàn)阻滯不全者。 隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和多科室的配合，在全麻下行肩關(guān)節(jié)閉合松解術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，實(shí)施全麻，能讓患者消除緊張恐懼心理，術(shù)者松解時(shí)更輕松，更徹底，且用時(shí)短，安全性高，在麻醉科進(jìn)行，由專業(yè)麻醉師操作，靜脈復(fù)合麻醉，一般用藥為丙泊酚，可復(fù)合應(yīng)用芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛劑，需掌握氣管插管及加壓給氧技術(shù)，建立靜脈通路，配置麻醉機(jī)，心電監(jiān)護(hù)，麻醉者和術(shù)者分工合作，共同完成此項(xiàng)操作。 在行閉合松解術(shù)時(shí)，患者通常取仰臥位，醫(yī)者一手掐住患肩，一手握患側(cè)前臂作被動(dòng)上舉運(yùn)動(dòng)，通常聽到患肩內(nèi)有“哧哧”撕裂聲，粘連即被松開。然后扶患者坐起，（全麻時(shí)患者健側(cè)臥位，即不用坐起。） 被動(dòng)行患肩上舉，搭肩，后伸，順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，即治療結(jié)束。在治療中，曾有幾例發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位者，復(fù)位即可。也有松解不開者，多為患者患病時(shí)間過(guò)久，粘連已無(wú)跡可循，此種需放棄治療，切不可強(qiáng)行用力，否則有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 在肩周炎的治療過(guò)程中，注意到一部分人群在松解術(shù)后肩前皮下有捻發(fā)音，考慮多為肌肉韌帶松開后出血所放，一般不需特殊處理，因此術(shù)前的常規(guī)檢查必須完善，排除相關(guān)疾病，防患于未燃。 術(shù)后患者多有疼痛，對(duì)癥治療，囑患者常行肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能鍛煉，每日一次，也可配合針灸理療等，患肩的功能恢復(fù)即可明顯加快。

1、基本信息 姓名 性別 年齡 體重 病程 聯(lián)系電話 就診日期： 治療方式：（1）肩周4點(diǎn)阻滯組 （2）肩周4點(diǎn)阻滯+閉合松解組 是否行其它治療： 2、治療前評(píng)分 項(xiàng)目 評(píng)分 3分 2分 1分 0分 肩部疼痛 無(wú)痛 輕痛 重痛 劇痛 肩部壓痛 無(wú)痛 輕痛 重痛 劇痛 內(nèi)旋+外旋 180° l20° 60° 0° 反手摸背 肩胛下部 T9 背中線 不能觸及背部 左手摸耳 右耳下 右耳上 左耳上 左頭外側(cè) 穿脫衣服 正常 受限 明顯受限 日常工作 正常 受限 明顯受限 3、治療后評(píng)分 項(xiàng)目 評(píng)分 3分 2分 1分 0分 肩部疼痛 無(wú)痛 輕痛 重痛 劇痛 肩部壓痛 無(wú)痛 輕痛 重痛 劇痛 內(nèi)旋+外旋 180° l20° 60° 0° 反手摸背 肩胛下部 T9 背中線 不能觸及背部 左手摸耳 右耳下 右耳上 左耳上 左頭外側(cè) 穿脫衣服 正常 受限 明顯受限 日常工作 正常 受限 明顯受限 療效等級(jí)：根據(jù)療效改善率(％)分為4個(gè)等級(jí)。 優(yōu)：改善率>75%；良：改善率50％一75％；中：改善率達(dá)25％一49％；差：改善率0％一24％。 療效改善率=(治療后得分一治療前得分)／(正常分一治療前得分) *100%

1 頸椎間盤突出癥（略） 2 腰椎間盤突出癥（略） 適應(yīng)癥： 1． 頸、腰椎間盤突出癥，（包容性） 2． 頸、腰盤源性疼痛 3． 頸椎?。ㄉ窠?jīng)根、交感神經(jīng)），無(wú)合并骨性椎管狹窄，無(wú)后縱韌帶鈣化、黃韌帶鈣化 4． 說(shuō)明：癥狀、體征及影像學(xué)檢查相符、經(jīng)1~3個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效者；為改善癥狀患者強(qiáng)烈要求進(jìn)行介入治療 5． 相對(duì)適應(yīng)癥 1. 病史較長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重的后縱韌帶鈣化 2. 纖維環(huán)破裂 3. 椎間盤突出合并椎管狹窄，黃韌帶肥大等 4. 糖尿病空腹血糖8.5一下 5. 腦血管意外6個(gè)月后肢體、語(yǔ)言功能基本恢復(fù)的 禁忌癥 1. 椎間盤嚴(yán)重脫出、游離的 2. 明顯的椎間狹窄、骨性椎管狹窄 3. 馬尾綜合癥 4. 椎體滑脫（大于2度） 5. 有嚴(yán)重的內(nèi)臟器官功能障礙和內(nèi)分泌疾病、血液病、精神疾病 6. 一般情況不佳（體溫》36.8度、血象》1萬(wàn)、血壓》160/100、空腹血糖》8.5） 7. 手術(shù)部位炎癥、椎間盤有椎板炎癥、相鄰組織有腫瘤 8. 使用心臟起搏器、心臟支架者、電極片附近有內(nèi)置金屬 9. 結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性疾病患者活動(dòng)期 荊門康復(fù)醫(yī)院疼痛科