拉莫三嗪，一種新型的抗癲癇及心境穩(wěn)定劑，屬于苯三嗪類抗癲癇藥，其活性成分為拉莫三嗪，化學(xué)名稱：6-（2,3- 二氯苯基）-1,2,4- 三嗪-3,5-二胺。其主要作用是抑制電壓敏感性離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜。其生物利用度達(dá)98%蛋白結(jié)合率達(dá)55%，半衰期15-30個(gè)小時(shí)。作為一種廣譜抗癲癇的新型藥物，尤其在未成年和老年人群的治療上，有不良反應(yīng)輕，療效肯定等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用。但是，作為一種新型?？朴盟帲灿兄T多的不良反應(yīng)，有些可能是致命的。最為常見的是藥物性皮疹。拉莫三嗪的皮疹（主要為斑丘疹）的發(fā)生率高達(dá)10%，這無疑是驚人的數(shù)字。當(dāng)然不乏嚴(yán)重的致命的皮疹，包括stevens-johnson綜合征和中毒性表皮壞死溶解（Lyell綜合征)。因此，在應(yīng)用拉莫三嗪時(shí)，應(yīng)該時(shí)時(shí)刻刻關(guān)注患者的皮膚變化，一旦發(fā)現(xiàn)皮疹，及時(shí)處理?；颊?，王某，男性，漢族，48歲，因“右側(cè)肢肢體抽搐間歇發(fā)病36年，伴沖動(dòng)、敏感多疑20年”，于2013年6月我科以“1.癲癇--簡單部分性發(fā)作2.癲癇性精神障礙”收住?；颊叱醮伟l(fā)病沒有任何誘因，表現(xiàn)緊張害怕，脅肋部游走性脹痛，右側(cè)肢體扭轉(zhuǎn)性抽搐，無意識(shí)喪失及二便失禁，持續(xù)20秒左右，自行緩解。上述發(fā)作在24小時(shí)之內(nèi)最多達(dá)30次左右，最少也不下10次。在36年的診治過程中，患者幾乎服遍所有抗癲癇藥物，但病情沒有得到明顯緩解?；颊叩纳鐣?huì)功能由此受到嚴(yán)重影響，幾乎無法從事任何家務(wù)勞作。隨著病情的逐漸發(fā)展，20年前，患者變得敏感多疑，自私，脾氣暴躁，經(jīng)常出現(xiàn)沖動(dòng)打人毀物等行為，智能也不同程度的下降。在入院前，患者大量服用抗癲癇藥物：“苯妥英鈉”75mg tid，“苯巴比妥”90mg tid，“卡馬西平”0.3 tid，“丙戊酸鈉”0.4 bid，以及其他中藥粉末制劑，但癥狀依然未得到有效控制。在入院前一天，癲癇發(fā)作依然在20次左右。入院后各項(xiàng)常規(guī)檢查未見異常。將藥物調(diào)整為以“丙戊酸鈉+拉莫三嗪”為主抗癲癇及穩(wěn)定心境治療。丙戊酸鈉起始量為0.2bid，拉莫三嗪25mg q.o.d，氯硝西泮1mgqn，改善睡眠同時(shí)抗癲癇。上述治療方案在1周以后，患者的癲癇發(fā)作由原來的20次左右每日，減少到10次左右，患者情緒也得到明顯改善。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的皮膚表現(xiàn)。在連續(xù)治療12天以后，患者癲癇發(fā)作控制良好，幾乎每天發(fā)作一次，每次持續(xù)時(shí)間在10秒左右。連續(xù)治療14天后，拉莫三嗪由原來的25mg q.o.d，加到50mg前qd。丙戊酸鈉用量不變。當(dāng)拉莫三嗪50mg第5天以后，患者癲癇再未出現(xiàn)發(fā)作,癥狀完全控制，患者沖動(dòng)、易激惹等癥狀消失，并且愿意幫助病友做一些簡單工作。和患者本人及家屬協(xié)商，準(zhǔn)備近期辦理出院手續(xù)。在住院治療第28天（拉莫三嗪50mg qd的第13天），早晨查房，患者自述雙手指縫感到瘙癢，查體沒有發(fā)現(xiàn)皮膚異常。2小時(shí)后患者全身開始出現(xiàn)瘙癢，仔細(xì)觀察患皮膚，四肢遠(yuǎn)端隱隱約約可見有粟粒樣大小的紅色小疹，其他地方皮膚如常。中午停服拉莫三嗪，只服用“丙戊酸鈉”0.2。到下午3時(shí)許，患者四肢遠(yuǎn)端皮疹清晰可見，并逐步蔓延到全身，并呈丘疹樣改變，此時(shí)已明確為“拉莫三嗪”所致的皮疹。立即給于“息斯敏”、“維生素C”等口服對癥處理。于次日早晨8時(shí)許，患者全身皮疹，均勻分布，伴有明顯瘙癢（如下圖-1所示），生命體征平穩(wěn)。立即邀請?？漆t(yī)生會(huì)診，會(huì)診意見為“藥物性皮疹”遂給予“葡萄糖酸鈣20mg VD”、“地塞米松5mg VD”抗過敏對癥治療。病情在出疹第1-2天未見進(jìn)一步發(fā)展，但瘙癢程度有所增加，癲癇也未見發(fā)作，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予原方案治療。出疹第3日，患者皮疹的范圍嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重，丘疹進(jìn)一步擴(kuò)大融合，顏色變深， （圖-2所示)體溫上升，達(dá)到38℃左右。WBC12.1×109/L.GRA7.6×109/L，PLT 43×109/L，肝腎功電解質(zhì)未見異常。再次邀請?？漆t(yī)生會(huì)診處理：“頭孢曲松鈉”0.3 VD qd “葡萄糖酸鈣”20mg、“地塞米松5mg” VD qd抗過敏、物理降溫及補(bǔ)液對癥處理?；颊咭庾R(shí)清，飲食睡眠尚可。出診第4日，患者皮疹的程度進(jìn)一步加重，表現(xiàn)皮疹顏色加深，皮疹由原來斑丘疹融合整片(圖3所示），并且全身到處幾乎沒有正常皮膚。患者明顯的高熱，最高達(dá)39℃，WBC15.2×109/L.GRA14.3.6×109/L，PLT 60×109/L，肝腎功未見異常。電解質(zhì)提示：Na 127.3mmol/L,Ca 2.26mmol/L, PH 7.6 。繼續(xù)根據(jù)專科醫(yī)師的指導(dǎo)意見給予原方案處理。第5日，患者病情進(jìn)一步加重，表現(xiàn)高熱，39℃以上，意識(shí)恍惚，皮膚有破潰，（圖4所示）主要在肩胛部，雙膝關(guān)節(jié)處可見融合成大片。 WBC 9.9109/L.GRA 8.9×109/L，PLT 56×109/L，GOT 2.83 U/L,ALT 2.83U/L,TP 52g/L,ALB 28g/L。電Na 125.6mmol/L,Ca 2.29mmol/L, PH 7.54,心電圖提示，竇性心心動(dòng)過速，心率138次每分 。繼續(xù)邀請專科醫(yī)生會(huì)診，給予同上治療方案仍給予消炎，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)，抗過敏等治療，同時(shí)給予物理降溫，保護(hù)皮膚，消毒隔離，以防皮膚破潰后誘發(fā)感染。于第5日下午，邀請上級醫(yī)院皮膚科主任會(huì)診后，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院皮膚?？浦委煛Ｔ趯？漆t(yī)院對癥治療2周后，患者皮疹得到明顯好轉(zhuǎn)。直至康復(fù)出院。小結(jié)：拉莫三嗪，作為抗癲癇及心境穩(wěn)定劑療效滿意，過度鎮(zhèn)靜等其他副作用小，患者的治療依存性也高。但拉莫三嗪的皮疹的高發(fā)率及嚴(yán)重性，應(yīng)該引起相當(dāng)高的重視。尤其在拉莫三嗪在治療的前8周，隨時(shí)都可以出現(xiàn)皮疹。必須嚴(yán)格遵循用藥原則。起始量不能過大，加量不能過快。必須知道聯(lián)合用藥的藥物之間的相互作用。并且要時(shí)刻觀察患者的皮膚情況，及早發(fā)現(xiàn)，及早停藥，及早處理。一般情況而言，拉莫三嗪發(fā)生皮疹的總的危險(xiǎn)因素有兩個(gè)：1.初始量過高和隨后加藥太快，2.聯(lián)合“丙戊酸鈉”?！氨焖徕c與拉莫三嗪聯(lián)用可能產(chǎn)生對療效有益的相互作用，可能由于作用機(jī)制互補(bǔ)產(chǎn)生協(xié)同作用而使療效增加，但需要調(diào)整拉莫三嗪的起始量、加量速度及維持劑量，以調(diào)節(jié)這二者藥動(dòng)力學(xué)方面的相互作用?！薄杜R床診療指南----癲癇病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。拉莫三嗪雖然療效顯著，但在臨床使用過程中一定遵循用藥原則，尤其聯(lián)合使用“丙戊酸鈉”時(shí)起始量低（25 mg），隔日用藥，兩周加量，嚴(yán)密觀察。因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。一旦發(fā)生藥物性皮疹，應(yīng)早診斷、早治療，以免造成嚴(yán)重后果。

雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療，如果單一或大劑量的抗抑郁治療，可能誘發(fā)躁狂或者輕躁狂的發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作，從而使治療變得困難。 因此雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)慎用抗抑郁劑。如果抑郁癥狀十分嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下合用抗抑郁劑，一般首選無轉(zhuǎn)躁做用的安非他酮，其次是5―羥色安再攝取抑制劑，而不宜選用轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)的三環(huán)類抗抑郁劑，必要時(shí)可給予二代抗精神藥物，如富馬酸喹硫平，即可以穩(wěn)定心境，又可以改變睡眠。 本文系李樹珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

藥源性帕金森――由于抗精神病藥物導(dǎo)致的一組帕金森癥狀群藥源性帕金森綜合征包括：運(yùn)動(dòng)不能，急性肌張力障礙，震顫，自主神經(jīng)功能紊亂。傳統(tǒng)的抗精神病藥發(fā)生率約百分之三十。臨床表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙，遲緩，少動(dòng)，肌肉僵硬，面具臉，前沖步態(tài)，靜止性震顫和流涎，多汗及皮脂溢出，一般于治療數(shù)周至數(shù)月發(fā)生，但也可能發(fā)生較早。