影像學(xué)，包括CT和MR，能確診的疾病其實(shí)并不多，這話非專(zhuān)業(yè)人士聽(tīng)起來(lái)可能匪夷所思，但這是事實(shí)。怎么就能確診肝臟的占位病變是血管瘤還是肝癌呢？目前最佳的辦法就是組織病理學(xué)，那個(gè)跟影像學(xué)很像，也是要靠大夫的眼睛觀察，不同的是，病理學(xué)是在顯微鏡下，并借助各種染色技術(shù)，分析細(xì)胞形態(tài)，不同蛋白表達(dá)等，來(lái)推測(cè)病變可能是什么，診斷準(zhǔn)確率是百分之百嗎？答案：不是，跟取材、技術(shù)，觀察者的水平都有關(guān)系。影像學(xué)呢？用CT或MRI對(duì)人體掃描，也可借助“染色”即：增強(qiáng)掃描，由放射科醫(yī)師進(jìn)行觀察，推測(cè)病變可能是什么。目前的影像學(xué)，觀察不到細(xì)胞層面，但已可以觀察到mm級(jí)別的組織。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，影像科和病理科在很多時(shí)候是互相補(bǔ)充，互相配合的，各有優(yōu)缺點(diǎn)?；剡^(guò)頭來(lái)說(shuō)肝臟血管瘤和肝癌。肝血管瘤是比較常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤。在增強(qiáng)CT上，海綿狀血管瘤，比較有特點(diǎn)。如果觀察到其強(qiáng)化特點(diǎn)為早出晚歸型（放射科大夫?yàn)榱擞洃浄奖?，?chuàng)造的一些記憶法），反映其內(nèi)部為血竇，此時(shí)CT可考慮，注意，是考慮，而不是確診，其為血管瘤。當(dāng)血管瘤出現(xiàn)不典型的CT表現(xiàn)時(shí)，CT診斷血管瘤準(zhǔn)確率則大大降低。肝癌，最常見(jiàn)的是肝細(xì)胞癌，但其實(shí)還包括膽管細(xì)胞癌等很多類(lèi)型。不同類(lèi)型的肝癌，其CT表現(xiàn)是不一樣的，即使最常見(jiàn)的肝細(xì)胞癌，其CT表現(xiàn)也各不相同。但對(duì)于肝細(xì)胞癌，現(xiàn)在國(guó)際上有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，當(dāng)患者有一些慢性肝病基礎(chǔ)，比如乙肝肝硬化（我國(guó)最常見(jiàn)），同時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT上出現(xiàn)了某些指定的表現(xiàn)得時(shí)候，病人可診斷為肝細(xì)胞癌，而不需要活檢。有兩點(diǎn)要注意：1、這套方法有明確的限定范圍。2、特異性很高，敏感性低。也就是具備這些情況下，CT診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率能達(dá)到90%以上（非100%）。但更多的肝癌不具備這種典型表現(xiàn)。在目前技術(shù)下，使用這一方法，能盡量減少?zèng)]必要的活檢，讓這些病人盡快進(jìn)入診治流程。所以，簡(jiǎn)單回答這個(gè)問(wèn)題，增強(qiáng)CT對(duì)于部分肝細(xì)胞癌，是能做到臨床確診的（依據(jù)現(xiàn)有的診療常規(guī)和指南、共識(shí)）。相反，肝血管瘤雖然影像學(xué)表現(xiàn)很典型的時(shí)候，我們說(shuō)這個(gè)就是個(gè)血管瘤，但其實(shí)也并不是確診。這聽(tīng)起來(lái)很奇怪。但邏輯是這樣的。對(duì)于一個(gè)病人而言，有時(shí)候，是否必須經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)確診，并不是那么重要。比如肝血管瘤，CT典型表現(xiàn)，此時(shí)并不需要活檢，活檢也很危險(xiǎn)，只需要觀察病變即可。相反，假如CT上，有經(jīng)驗(yàn)的大夫覺(jué)得這個(gè)病變雖然像血管瘤，但有些征象又不典型，此時(shí)就需要進(jìn)入下一步的診療，比如進(jìn)一步影像學(xué)檢查，或者活檢，或者手術(shù)了。所以，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化診療+循證醫(yī)學(xué)，遇到具體問(wèn)題具體分析

關(guān)于肺結(jié)節(jié)，您談虎色變嗎？前幾天北京暴雨，把老王淋成了落湯雞，回家立馬就感冒了，吃了兩星期的藥還是不見(jiàn)好，拍了張CT，可結(jié)論，把老王嚇的腿都軟了：“右肺見(jiàn)一實(shí)性小結(jié)節(jié)，直徑約為3mm，建議隨訪觀察”。老王平時(shí)在楊大夫的熏陶下，對(duì)醫(yī)學(xué)還有那么一知半懂的，這小結(jié)節(jié)是不是就是我們常說(shuō)的肺癌呀，老王越想越害怕，當(dāng)下帶上CT片，就去找楊大夫了！楊大夫看了CT片，也來(lái)了這么一句，右肺是有一個(gè)小結(jié)節(jié)，但是結(jié)節(jié)還太小，無(wú)法判斷性質(zhì)，目前只能隨訪觀察了。老王差點(diǎn)沒(méi)急死，楊大夫，您別觀察呀，您快給我出個(gè)主意呀？這到底是不是肺癌？如果是肺癌，我是不是要抓緊手術(shù)呀？觀察啥呀，別耽誤我治療了，我現(xiàn)在說(shuō)不定還是早期，觀察一段時(shí)間，別給我整晚期了，我還上有老下有小一大家子人呢！老王這樣的老炮兒，也因?yàn)橐粋€(gè)小小的肺結(jié)節(jié)，驚慌失措，科普確實(shí)很重要。其實(shí)關(guān)于肺結(jié)節(jié)，尤其是小結(jié)節(jié)，了解三個(gè)問(wèn)題就行。1、肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，我是不是很不幸？沒(méi)那么不幸，LDCT的肺結(jié)節(jié)檢出率為24.2%，胸片的結(jié)節(jié)檢出率為6.9%。2、體檢出的肺結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？不是 ,LDCT查出的肺結(jié)節(jié)，96.4%是良性的；胸片查出的肺結(jié)節(jié)，94.5%是良性的 。3、怎么判斷結(jié)節(jié)是不是肺癌？大小、形態(tài)、密度分析，進(jìn)一步檢查，隨訪復(fù)查。 一句話，怎么處理聽(tīng)放射科大夫的建議。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)上，肺結(jié)節(jié)指的是邊界清晰的，影像學(xué)不透明的、直徑≦3cm，周?chē)耆缓瑲饨M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)。越小越難定性，但越小越傾向于良性。就好比我們講一個(gè)剛出生的嬰兒，我們知道這是一個(gè)人類(lèi)，這就把他和動(dòng)物區(qū)別開(kāi)來(lái)，但是如果要具體說(shuō)明這個(gè)嬰兒長(zhǎng)的像誰(shuí)，像爸爸還是像媽媽?zhuān)@就不好判斷了，因?yàn)橛芯涔旁捊凶觥芭笫俗儭?。而看過(guò)我專(zhuān)欄的朋友都知道，影像界也有一句話叫“同影異病”。常見(jiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)包括良性的有球形肺炎、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維增生等、惡性的有原發(fā)性肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，這么多種疾病都有可能表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。因此，對(duì)肺結(jié)節(jié)的管理以及及早準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)就成為了醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明肺結(jié)節(jié)的良惡性與其大小有關(guān)，大結(jié)節(jié)的惡性率高于小結(jié)節(jié)。對(duì)于無(wú)其他部位原發(fā)惡性腫瘤病史的患者，<5mm的肺結(jié)節(jié)惡性率<1%，但8mm的結(jié)節(jié)的惡性率可達(dá)10%-20%。因此老王肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了有一個(gè)結(jié)節(jié)，直徑還那么?。s為3mm），大可不必焦慮，只要聽(tīng)醫(yī)生的話，按時(shí)隨訪觀察，就OK啦！這真是：肺部結(jié)節(jié)莫驚慌，大小密度和形狀，實(shí)性非實(shí)磨玻璃，定期隨訪享安康。

周六一大早，老王來(lái)了?！昂俸伲瑮畲蠓?，我一遠(yuǎn)房親戚，非得托我向您打聽(tīng)點(diǎn)事，我知道您忙，就耽誤您幾分鐘時(shí)間?！薄澳f(shuō)，我這大周六特意在家等著給您解答問(wèn)題?！薄肮?，不好意思啊，楊大夫。是這么著，她30多歲，有什么腎病，上個(gè)月大腿根開(kāi)始痛，去看骨科，讓拍片子除外下股骨頭壞死，結(jié)果說(shuō)沒(méi)事，這不這幾天也沒(méi)見(jiàn)好轉(zhuǎn)，那大夫非讓去做核磁，1000多呢？她也是您粉絲，看了您一篇文章，非讓我打聽(tīng)下，這合適嗎？”“老王，你覺(jué)得呢？”“我覺(jué)得吧，大夫讓拍核磁肯定是有道理的，肯定是病情需要，但我說(shuō)不出個(gè)道道啊?！薄靶?，沖您對(duì)大夫的理解，我給您講講。”股骨頭因?yàn)楦鞣N原因?qū)е氯毖?，早期是造血?xì)胞壞死，12-48小時(shí)后是骨細(xì)胞壞死；然后，局部組織修復(fù)，新生骨開(kāi)始在出現(xiàn)在壞死的骨小梁上；由于骨壞死，承重能力下降，股骨頭會(huì)塌陷；塌陷后，加劇退化過(guò)程，會(huì)出現(xiàn)退行性變表現(xiàn)，比如長(zhǎng)骨刺，關(guān)節(jié)間隙狹窄等等。結(jié)合臨床及影像，可分為如下幾期：0期：無(wú)癥狀，組織病理學(xué)上壞死，但平片和MR均正常；I期：有或無(wú)癥狀，平片正常，MRI上有異常信號(hào)；II期：有癥狀，在平片上可見(jiàn)骨小梁變化，軟骨下骨，也就是股骨頭關(guān)節(jié)面沒(méi)有異常。MR可見(jiàn)典型壞死表現(xiàn)；III期：有癥狀，股骨頭不同的骨質(zhì)密度改變，骨性關(guān)節(jié)面骨折，外形規(guī)整。IV期：有癥狀，除了III期改變外，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙改變?？梢钥闯?，MRI至少能提前一期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死！而且看的還準(zhǔn)確，把握度更大！醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)叫敏感性和特異性均最好！老王的這個(gè)遠(yuǎn)房親戚，出現(xiàn)了腿痛的癥狀，當(dāng)然腿痛的原因非常多，不一定都是股骨頭壞死，但這個(gè)人因腎病長(zhǎng)期服用激素，屬于股骨頭壞死的高危人群，骨科大夫必須除外股骨頭壞死，那為何一開(kāi)始先拍片子呢，這個(gè)主要考慮如下：平片便宜；若平片診斷股骨頭壞死了，那可以確診；若平片陰性，可選擇暫時(shí)對(duì)癥處理觀察效果，若疼痛不緩解，需要MRI檢查?！皸畲蠓颍桓呙鳌崩贤趿滔逻@句話，滿意而歸。參考文獻(xiàn)：Devies A,M. et al.Imaging of the hip and bony pelvis.Springer,2006.