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中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 廣安門(mén)醫(yī)院
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疾?。? 腹瀉
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成人諾如病毒感染的治療與防控諾如病毒是人類(lèi)杯狀病毒科的一種病毒，通常會(huì)引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過(guò)食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強(qiáng)的傳染性，不到一百個(gè)病毒就可能導(dǎo)致感染，所有人群均易感。當(dāng)患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復(fù)，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過(guò)受污染的食物和水傳播，也可通過(guò)密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門(mén)把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導(dǎo)致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類(lèi)海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導(dǎo)致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場(chǎng)所。從發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復(fù)后3天內(nèi)，患者的傳染性最強(qiáng)。有些患者可能沒(méi)有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)？以下因素可能增加諾如病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)：⑴攝入未燒熟煮透的貝類(lèi)海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴(yán)重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時(shí)，最長(zhǎng)72小時(shí)。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點(diǎn)為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關(guān)注。①?lài)娚湫試I吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會(huì)噴射出較遠(yuǎn)的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒(méi)有明顯的前兆。患者可能突然感到惡心，然后訊速出現(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會(huì)經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時(shí)間就會(huì)再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)多達(dá)數(shù)次。輕型患者一般一天會(huì)嘔吐數(shù)次，但通常不超過(guò)十次；重癥患者則可能會(huì)嘔吐十次以上。④?chē)I吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進(jìn)食就會(huì)嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點(diǎn)為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次?？赡馨橛袊I吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見(jiàn)，成人以腹瀉多見(jiàn)。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點(diǎn)：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會(huì)達(dá)到38℃以上，還有可能會(huì)同時(shí)伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會(huì)持續(xù)1~2天。嚴(yán)重者可出現(xiàn)畏光、頸強(qiáng)直、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會(huì)伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，常見(jiàn)于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時(shí)應(yīng)就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無(wú)需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：⑴過(guò)去24小時(shí)內(nèi)腹瀉超過(guò)6次，或嘔吐超過(guò)3次。⑵出現(xiàn)嚴(yán)重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無(wú)尿、意識(shí)不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時(shí)無(wú)眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無(wú)緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒(méi)有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無(wú)需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復(fù)。臨床上暫時(shí)沒(méi)有特效藥，一般采取對(duì)癥治療。對(duì)癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進(jìn)行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預(yù)防脫水。每次腹瀉后均應(yīng)攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會(huì)加重腹瀉。嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對(duì)乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過(guò)2小時(shí)，應(yīng)口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營(yíng)養(yǎng)，還能促進(jìn)疾病康復(fù)。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應(yīng)避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購(gòu)買(mǎi)口服補(bǔ)水溶液。嚴(yán)重脫水時(shí)需要住院輸液治療。⑹對(duì)于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對(duì)于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進(jìn)行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進(jìn)行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項(xiàng)諾如病毒非常容易傳播，患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)，以減少疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學(xué)，直到康復(fù)2天以后。⑶避免旅行。⑷遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所，不能準(zhǔn)備和加工食物。7、如何預(yù)防諾如病毒感染？以下措施有助于預(yù)防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認(rèn)真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準(zhǔn)備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類(lèi)不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無(wú)法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應(yīng)立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周?chē)鷧^(qū)域清潔。
抗腫瘤藥物相關(guān)性腹瀉1.藥物相關(guān)性腹瀉癌癥治療過(guò)程中，患者可能接觸使用很多種抗腫瘤藥物。比如化療藥物、靶向治療藥物、內(nèi)分泌治療藥物等?！笆撬幦侄尽保@些藥物可能導(dǎo)致各種各樣的消化道癥狀。腹瀉是一種常見(jiàn)的不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重的腹瀉還會(huì)造成脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，造成治療依從性下降，從而降低預(yù)期療效。2.引起腹瀉的常見(jiàn)藥物乳腺癌患者常用的抗腫瘤藥物中，常引起腹瀉的有以下種類(lèi)。(不良反應(yīng)概率數(shù)據(jù)，絕大部分引用自原研藥物的說(shuō)明書(shū)）蒽環(huán)類(lèi)藥物：多柔比星（很常見(jiàn)＞10%）、表柔比星(常見(jiàn)，但說(shuō)明書(shū)未提示概率）、多柔比星脂質(zhì)體（常見(jiàn)＞5%）。紫杉類(lèi)藥物：紫杉醇（總38%，嚴(yán)重腹瀉2-4%）、多西他賽（非常常見(jiàn)，嚴(yán)重G3/4腹瀉4%）、紫杉醇脂質(zhì)體（輕中度39%）、白蛋白結(jié)合型紫杉醇（總15%，嚴(yán)重腹瀉＜1%）。其他化療藥物：環(huán)磷酰胺（常見(jiàn)，1-10%）、氟尿嘧啶（少見(jiàn)）、艾立布林（總13.7%，嚴(yán)重腹瀉0.7%）、長(zhǎng)春瑞濱（總49.7%，嚴(yán)重G3/4腹瀉5.7%）、吉西他濱（常見(jiàn)，1-10%）、卡培他濱（非常常見(jiàn)，嚴(yán)重G3/4腹瀉13%）靶向藥物：曲妥珠單抗（十分常見(jiàn)，＞10%）、帕妥珠單抗（十分常見(jiàn)，總67.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉8.9%）、恩美曲妥珠單抗（非常常見(jiàn)＞10%）、吡咯替尼+卡培他濱(總96.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉28.4%）、拉帕替尼+卡培他濱（總56.4%，嚴(yán)重G3/4腹瀉7.2%）。3.治療建議→1級(jí)或2級(jí)腹瀉且無(wú)其他并發(fā)癥狀或體征的患者可采用口服補(bǔ)液和洛哌丁胺進(jìn)行保守治療?！p度至中度腹瀉并發(fā)中度至重度痙攣、惡心和嘔吐、發(fā)熱、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少、出血或脫水、嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)住院并進(jìn)一步評(píng)估,密切監(jiān)測(cè)生命體征,可輸注維持型基礎(chǔ)糖、電解質(zhì)如葡萄糖氯化鈉注射液、混合糖電解質(zhì)注射液等,進(jìn)行積極治療。4.其他建議建議腹瀉的患者進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)：少食或禁食含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）的食物。盡量避免食用辛辣、刺激性食物減少脂肪攝入。避免飲用含有咖啡因或酒精的飲品。吡咯替尼引起的不同級(jí)別腹瀉處理原則1-2級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療至腹瀉可耐受。≥3級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療，觀察3天待腹瀉恢復(fù)至1級(jí)以下，后續(xù)繼續(xù)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。因腹瀉導(dǎo)致暫停吡咯替尼的患者，再次恢復(fù)吡咯替尼治療時(shí)，同時(shí)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。持續(xù)3級(jí)以上腹瀉或2級(jí)腹瀉伴并發(fā)癥，暫停卡培他濱，觀察3天，腹瀉持續(xù)不緩解，暫停吡咯替尼，腹瀉恢復(fù)至≤1級(jí)且并發(fā)癥完全消失，吡咯替尼劑量恢復(fù)：第一次恢復(fù)：400mg，第二次恢復(fù)：320mg，第三次恢復(fù)：240mg（吡咯替尼允許下調(diào)最低劑量為240mg）5.中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)化失常、脾虛濁留是化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)，濁陰漸聚、郁熱內(nèi)生是誘發(fā)變證的關(guān)鍵，肝脾不調(diào)、氣機(jī)壅遏是病程進(jìn)展中重要的病癥表現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛、命門(mén)火衰為病程進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)，宜以燮理中焦、溫清并行、宣暢氣機(jī)、攝火歸源為基本治則治法。臨床根據(jù)病人具體情況，辨證論治。1.辛甘溫補(bǔ)，益氣升提，補(bǔ)中益氣湯主之。補(bǔ)中益氣湯可治大便稀溏、小便清長(zhǎng)、脘腹隱痛、神疲納差之脾胃氣虛型腹瀉患者，遵《內(nèi)經(jīng)》“陷者升之”“虛則補(bǔ)之”之旨，常用其為主方并隨證加減化裁。2.清熱祛濕，堅(jiān)陰厚腸，葛根芩連湯主之。葛根芩連湯可治療癥狀為瀉下急迫、大便黏膩、小便短赤、里急后重等的濕熱蘊(yùn)脾型腹瀉患者，常選其為主方并隨證加減化裁。3.疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，痛瀉要方主之。痛瀉要方可用于治療精神緊張、情緒不暢、脅肋脹痛、腹痛等肝脾不調(diào)型患者，臨床常用其為主方并化裁加減。4.固本培元，澀腸固脫，四神丸主之。四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾腎陽(yáng)虛的癥狀，正如《醫(yī)貫·先天要論》所言“腎既主大小便而司開(kāi)闔，故大小便不禁者責(zé)之腎”臨床常選用四神丸為基礎(chǔ)方并隨證加減。化療藥物是具有苦寒之性的毒邪。化療相關(guān)腹瀉發(fā)生的基本病機(jī)為腫瘤患者患病日久，大多為正氣虛衰，加之化療陰毒之邪侵襲人體，而此時(shí)內(nèi)外邪氣相互感召，濕濁內(nèi)盛，壅遏氣機(jī)，耗傷陽(yáng)氣，且濁毒之邪易兼挾他邪誘發(fā)變證，致使患者病危。臨證治療以“理中”為重中之重，兼顧暢遂厥陰肝木、溫煦命門(mén)相火，以保中氣輪轉(zhuǎn)、通流一氣。