【病例分享】 七病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)帶了一個(gè)親戚來(lái)找我，她的這位親戚芳齡29歲，停經(jīng)30多天，早孕試紙二條紅杠，是第一次懷孕，因小腹隱痛不適，來(lái)醫(yī)院就診，檢查血βHCG2631.00mIU/ml，孕酮7.85ng/ml，陰道B超提示宮內(nèi)可見(jiàn)3×3mm囊性暗區(qū)。有醫(yī)生告訴她，因?yàn)樵型停隙ㄒ鳟a(chǎn)，她一聽(tīng)此話嚇得不輕，焦急萬(wàn)分地找我看看，聽(tīng)完她的傾訴，看了所有的檢查單，檢查了凝血五項(xiàng)，懇切的給了她一些安慰，并明確的告訴她，一般情況下，孕酮低是因?yàn)榕咛グl(fā)育不好，血βHCG上升緩慢，導(dǎo)致孕酮不足，從目前情況看，停經(jīng)30多天，血βHCG2631.00mIU/ml，在正常范圍，讓她48小時(shí)以后再來(lái)復(fù)查，因?yàn)樗浅＞o張，為了安慰她，同時(shí)給予地屈孕酮、維生素C，維生素E、葉酸口服治療。 二天后復(fù)查，βHCG上升到11322.00mIU/ml，孕酮7.31ng/ml，停服地屈孕酮，給予抗凝治療，繼續(xù)口服維生素C和維生素E，二天后復(fù)查。 48小時(shí)過(guò)去，她來(lái)復(fù)查時(shí)，血βHCG16546.00mIU/ml，孕酮6.57ng/ml，她一看孕酮又低了，又開(kāi)始緊張。我告訴她，孕酮每天在血液里的數(shù)值有波動(dòng)，相差一點(diǎn)是常有的事，而且血βHCG上升正常，胚胎應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題，她回家去仍然不放心，問(wèn)了很多醫(yī)生，幾乎都告訴她可能會(huì)流產(chǎn)，我除了安慰她以外，仍然告訴她，只要血βHCG上升正常，胚胎發(fā)育應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題，繼續(xù)抗凝治療及口服維生素C、維生素E和葉酸，囑咐她五天后復(fù)查，她將信將疑的走了。 五天后她來(lái)復(fù)查，這一次我干脆就不查孕酮了，血βHCG40124.00mIU/ml，B超檢查已見(jiàn)卵黃囊了，囑咐她一周后復(fù)查，還是抗凝治療及口服維生素C、維生素E和葉酸，這回她是滿懷希望的走了。 一周的時(shí)間很快過(guò)去了，復(fù)診時(shí)仍然只查了血βHCG，已經(jīng)上升到70820.00mIU/ml，B超提示，已見(jiàn)胎心搏動(dòng)，下腹隱痛不適的癥狀完全消失，隨之而來(lái)的是惡心、嘔吐的早孕反應(yīng)了?？粗妥o(hù)士長(zhǎng)喜笑顏開(kāi)，我也幸福滿滿。 孕早期流產(chǎn)，大多數(shù)是和胚胎的遺傳學(xué)因素及免疫因素有關(guān)，一般情況下流產(chǎn)的發(fā)生是因?yàn)楹⒆訜o(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)下去，是要被淘汰掉的，這樣的機(jī)率在人群中發(fā)生率大概是7.5%左右，這樣的情況孕酮低只是一種結(jié)果，不是導(dǎo)致流產(chǎn)的元兇，這時(shí)，補(bǔ)充孕激素保胎是無(wú)益的。目前的研究結(jié)果只是支持對(duì)有2次以上流產(chǎn)病史的孕婦進(jìn)行黃體酮治療。 孕早期若是有陰道出血，腹痛不適，進(jìn)行βHCG、孕酮的檢查是有助于幫醫(yī)生來(lái)做診斷和鑒別診斷。正常情況下，停經(jīng)最初，βHCG每隔48小時(shí)會(huì)翻倍，孕酮的結(jié)果會(huì)在＞15ng/ml以上，而孕酮＜5ng/ml提示著妊娠結(jié)局不良，介于5-25ng/ml之間則是意味著結(jié)局不明，需要進(jìn)一步地等待了解。因此，這樣的孕酮結(jié)果不能作為使用黃體酮干預(yù)的指征，但是對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，判斷預(yù)后或者鑒別診斷是有幫助的。 早期妊娠孕酮低，不一定是元兇。 不要輕易補(bǔ)充孕激素！

案例介紹 患者情況：張某，女，38歲，肺炎（不知道自己懷孕）。 用藥情況：鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5g，靜滴，每日一次；第3天后改為頭孢克洛 0.25g tid×7。 患者經(jīng)歷：病好后，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)沒(méi)來(lái)，經(jīng)檢查確認(rèn)已經(jīng)懷孕（頭胎）。 得知懷孕后，患者及家屬很欣喜同時(shí)也很擔(dān)憂，積極找醫(yī)生咨詢，因?yàn)樽笱醴承菚?huì)影響胎兒軟骨發(fā)育，有醫(yī)生建議，最安全的方法是中止妊娠。 但考慮到實(shí)際情況，患者年齡已經(jīng)38歲，一旦中止妊娠，再次懷孕會(huì)比較困難，因此，患者又來(lái)到妊娠用藥?？崎T(mén)診咨詢。 這種情況下，藥師怎樣與患者溝通，需要哪些專業(yè)知識(shí)，如何交流？ 首先，作為臨床藥師，我們需要了解相關(guān)背景知識(shí)。 一、藥物對(duì)妊娠期間的影響主要包括四個(gè)方面 1、藥物在孕婦體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 妊娠期婦女由于新生命的孕育，其心血管、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)都出現(xiàn)各種各樣的生理變化，這些變化導(dǎo)致藥物的吸收、分布、代謝、排泄會(huì)有較大差別。 （1）藥物的吸收 妊娠時(shí)，胃酸分泌減少，胃腸活動(dòng)減弱，使口服藥物吸收減慢，達(dá)峰時(shí)間滯后，生物利用度下降。另外，早孕嘔吐也會(huì)影響口服藥物的吸收。如需快速發(fā)揮作用，則應(yīng)采用注射給藥。 （2）藥物的分布 妊娠期婦女，血漿容積增加約50%，體重平均增長(zhǎng)10~20kg，體液總量、細(xì)胞外液均增加，故藥物分布容積明顯增加。另外，藥物還會(huì)經(jīng)胎盤(pán)向胎兒分布。一般而言，用藥劑量相同時(shí)，妊娠期婦女的血藥濃度低于非妊娠婦女。所以，妊娠中晚期婦女的藥物劑量應(yīng)高于非妊娠期。 特別提醒：妊娠期因血容量增加使血漿白蛋白濃度降低，同時(shí)，某些藥物的蛋白結(jié)合能力下降，這就造成藥物游離濃度增高，如地塞米松、苯妥英等。 （3）藥物的代謝 由于激素的改變，胎兒體積的增加，妊娠期婦女肝臟負(fù)荷增加，藥物代謝受到影響，不同的藥物產(chǎn)生不同的效果，目前尚無(wú)定論。 （4）藥物的排泄 妊娠期腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率均有增加，使藥物經(jīng)腎臟的消除加快，這對(duì)主要經(jīng)腎臟排泄的藥物有重要意義。如，為了達(dá)到有效抗菌濃度，青霉素類和頭孢菌素類抗生素需要適當(dāng)增加劑量。 2、藥物在胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝 胎盤(pán)，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盤(pán)屏障的作用。因此，12周之前用藥風(fēng)險(xiǎn)較大。 一般情況下，脂溶性高、分子量小、離子化程度高的藥物容易透過(guò)胎盤(pán)屏障。 3、藥物在胎兒體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 胎兒的肺沒(méi)有張開(kāi)，因此胎兒肺循環(huán)很低。而胎兒大腦循環(huán)血量較多，藥物一旦進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒大腦的影響較大。 4、用藥時(shí)的胎齡 用藥對(duì)不同的胎齡也會(huì)產(chǎn)生不同的影響。有些藥物在妊娠早期是D級(jí)，隨著時(shí)間不同，晚期可能會(huì)變成C級(jí)或B級(jí)。 如糖皮質(zhì)激素三個(gè)月以內(nèi)是D級(jí)，三個(gè)月之后就是C級(jí)或B級(jí)。 再如布洛芬，早期和中期為C級(jí)，晚期為D級(jí)。在接近受孕期間使用可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期用藥可導(dǎo)致心肌退行性變化、動(dòng)脈導(dǎo)管產(chǎn)后未閉合、腎功能衰竭等。 二、人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過(guò)程 人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期，分為3個(gè)階段： （1）不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天） 這個(gè)時(shí)期藥物對(duì)胚胎的影響是“全或無(wú)”，即要么沒(méi)有影響，要么有影響導(dǎo)致流產(chǎn)，一般不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。 （2）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。 （3）低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。 三、患者所面臨風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 那么我們需要知道下面二個(gè)問(wèn)題。 1、用藥開(kāi)始時(shí)間？用藥結(jié)束時(shí)間？距末次月經(jīng)時(shí)間？ 該患者用藥時(shí)間為末次月經(jīng)開(kāi)始的第27-29天。 2、平時(shí)的月經(jīng)周期多久？ 該患者月經(jīng)周期為28天（較為規(guī)律）。 分析 1.用藥時(shí)間，是在不敏感期（末次月經(jīng)的第14-28天）、敏感期（末次月經(jīng)的第5-10周）或低敏感期（末次月經(jīng)的第11-40周）？ 這位患者比較特殊，用藥時(shí)間為末次月經(jīng)開(kāi)始的第27-29天，跨過(guò)了這個(gè)28天內(nèi)的相對(duì)安全期。 2.服用藥物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？ （1）半衰期 左氧氟沙星的半衰期約為6~8小時(shí)。也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)6個(gè)半衰期（48小時(shí)=2天）后，左氧氟沙星被基本清除99%。 該孕婦用藥時(shí)間是在末次月經(jīng)27-29天，即該孕婦暴露于左氧氟沙星的時(shí)間為31天（29天+2天）。 （2）生殖毒性 美國(guó)食品藥品管理局對(duì)左氧氟沙星的妊娠安全性分級(jí)為C級(jí)，大鼠妊娠前、妊娠早期、圍產(chǎn)期給藥，對(duì)分娩、新生幼仔未見(jiàn)明顯影響。 （3）毒性靶器官 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)雖未證實(shí)喹諾酮類藥物有致畸作用，但本藥可引起未成年動(dòng)物關(guān)節(jié)病變。 受精卵形成后，四肢是在末次月經(jīng)后38-50天才開(kāi)始啟動(dòng)發(fā)育，四肢與骨骼同步發(fā)育。 該孕婦暴露于左氧氟沙星的時(shí)間為31天，距離38天仍有7天。因此可判斷：由于左氧氟沙星已經(jīng)在體內(nèi)被清除掉，對(duì)胎兒影響會(huì)比較小，甚至沒(méi)有。 3.藥師建議 從藥學(xué)角度分析，根據(jù)上述用藥時(shí)間推算，藥物清除后，胎兒還沒(méi)有開(kāi)始骨骼發(fā)育，可以繼續(xù)妊娠，但如果有流產(chǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)，不要保胎。 患者結(jié)局：患者順利生出近8斤重健康男寶一枚。 總結(jié) 現(xiàn)實(shí)生活中，上述的案例并不少見(jiàn)。此外不同年齡段的妊娠期婦女面對(duì)的困難、并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)不同，尤其是在目前開(kāi)放二胎后，高齡產(chǎn)婦比比皆是，妊娠過(guò)程中難免需要用藥。 那么用藥后怎樣評(píng)估藥物對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要臨床藥師結(jié)合實(shí)際，積極與醫(yī)生相互溝通，對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并遵循科學(xué)原則、傾向性建議原則，專業(yè)之間相互溝通、相互尊重的原則，為患者提供專業(yè)的咨詢。

摘自《冀連梅談：中國(guó)人應(yīng)該這樣用藥》一書(shū) 很多育齡女性，因?yàn)橐恍┬〔〕粤怂帲蛘邌挝唤M織體檢，去照了X 光，過(guò)了月經(jīng)該來(lái)的日期才發(fā)現(xiàn)自己的“大姨媽”遲遲不來(lái)。去醫(yī)院檢查，被告知意外懷孕了。這真是一個(gè)讓人又喜又懼的消息！為什么她們會(huì)驚懼呢？是因?yàn)閷⒂幸粋€(gè)很大的問(wèn)題困擾她們：懷孕早期吃了藥或者照了X 光，這個(gè)寶寶還能不能要？ 孕早期照X 光或吃藥，要么導(dǎo)致流產(chǎn)，要么全無(wú)影響 去醫(yī)院?jiǎn)栣t(yī)生，如果遇到的是個(gè)不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，他可能想都不想就會(huì)建議打掉寶寶；如果遇到的是負(fù)點(diǎn)責(zé)任的醫(yī)生，他通常會(huì)想著去查查藥品說(shuō)明書(shū)，但中國(guó)的藥品說(shuō)明書(shū)上通常都只是標(biāo)明“禁用”或者“慎用”，這些警示并不意味著孕媽媽吃了這些藥胎兒一定會(huì)畸形，可有時(shí)醫(yī)生為了保護(hù)自己，可能就會(huì)直接建議吃過(guò)這類警示藥品的孕媽媽將寶寶打掉。這樣做，真的對(duì)嗎？ 事實(shí)上，國(guó)外大量的臨床證據(jù)表明，孕早期（注意：這里特指孕4 周之前，也就是從末次月經(jīng)第一天開(kāi)始往后數(shù)28 天的時(shí)間內(nèi)）用藥或者接受了X 光照射，對(duì)肚子里的寶寶的影響只有兩個(gè)結(jié)果：第一種結(jié)果是寶寶接受了全部不利影響，自然流產(chǎn)；第二種結(jié)果是寶寶沒(méi)有受到不利影響，自然正常生長(zhǎng)下去。 這就是目前國(guó)際上公認(rèn)的孕早期“全或無(wú)”的理論。也就是說(shuō)，在孕4周之前用藥或者照X線，不會(huì)出現(xiàn)人們所擔(dān)心的生出畸形寶寶的結(jié)果。 因?yàn)樵谠缭须A段（即孕4 周之前），精子和卵子才剛剛結(jié)合，正忙著在子宮安營(yíng)扎寨呢。這個(gè)時(shí)候，受精卵只是進(jìn)行了簡(jiǎn)單的細(xì)胞分裂，實(shí)現(xiàn)了相同細(xì)胞數(shù)量上的增加，但還沒(méi)分化出不同的細(xì)胞，也沒(méi)分化出組織和器官，既然還沒(méi)分化出器官，也就談不上形成器官上的畸形，所以根本不會(huì)生出人們所擔(dān)心的畸形寶寶。另外，胚胎在細(xì)胞分裂過(guò)程中，有一個(gè)自我糾錯(cuò)功能，如果細(xì)胞分裂順利，胎兒就會(huì)健康成長(zhǎng)下去，如果細(xì)胞分裂不順利，寶寶就會(huì)被自然淘汰掉。 很多人，包括有些醫(yī)務(wù)人員，都不一定懂得這個(gè)道理，一聽(tīng)說(shuō)懷孕早期吃了藥或者照了X 光，就建議把胚胎打掉，由此產(chǎn)生了很多人間悲劇，很多孕媽媽為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，聽(tīng)從醫(yī)生的建議把胎兒打掉，其實(shí)打掉的卻是健康的胎兒。有些人打掉胎兒后身體還能恢復(fù)，可以再懷上寶寶，但有的人運(yùn)氣很不好，很可能就再也懷不上了。 還是要強(qiáng)調(diào)一下，這里說(shuō)的情況是在孕4 周前，意外懷孕的狀況下吃過(guò)藥或者照了X 光，如果胚胎沒(méi)有被自然流產(chǎn)流掉的話，可以考慮按照“全或無(wú)”的理論來(lái)保留寶寶。但對(duì)于計(jì)劃懷孕以及備孕中的夫妻，為了避免因吃藥或者照X 光導(dǎo)致自然流產(chǎn)的情況發(fā)生，應(yīng)該在每次吃藥前或者照X 光前先做是否懷孕的檢測(cè)，確認(rèn)沒(méi)懷孕再照X 光。還有，保險(xiǎn)起見(jiàn)，照過(guò)X 光后的3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)該避免懷孕，包括男女雙方。 緊急避孕藥不會(huì)造成胎兒畸形 每個(gè)人在生活中都會(huì)遇到這樣或者那樣的不如意，就拿生孩子這事來(lái)說(shuō)，有些人想要寶寶，整天盼著自己懷孕，有時(shí)甚至要吃藥治療不孕，折騰好久寶寶都不來(lái)；而有些人不想要寶寶，偏偏吃了緊急避孕藥也擋不住寶寶找上門(mén)來(lái)。臨床上常會(huì)有女性房事后吃了緊急避孕藥，結(jié)果還是懷孕了，那這個(gè)寶寶能要嗎？ 回答這個(gè)問(wèn)題之前，先了解一下什么是緊急避孕藥。緊急避孕藥的主要成分是孕激素左炔諾孕酮（比如大家熟知的毓婷）。這類藥主要通過(guò)抑制卵巢排卵、阻止精子與卵子結(jié)合、防止受精卵在子宮著床來(lái)起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小時(shí)內(nèi)盡早服用一片（0.75 毫克）， 12 小時(shí)后服第二片；或者兩片（1.5 毫克）一起服用，目前市場(chǎng)上已經(jīng)有了1.5 毫克一片的緊急避孕藥，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后兩小時(shí)內(nèi)如果發(fā)生嘔吐的話，應(yīng)立即補(bǔ)服。 吃了毓婷也懷孕的人常常會(huì)懷疑自己可能吃到了假藥，怎么吃了藥還能懷孕呢？ 事實(shí)上，這類藥的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用這類藥物后，還是存在20% 的懷孕概率。如果服用的藥物沒(méi)能成功抑制卵巢排卵，沒(méi)能阻止住精子和卵子的結(jié)合，也沒(méi)攔截住受精卵在子宮著床的話，那根據(jù)上述早孕期“全或無(wú)”的理論，這種情況下懷上的寶寶如果沒(méi)有流產(chǎn)，完全是可以保留的。 這個(gè)理論給我們傳遞了一個(gè)信息：如果不是明確地吃了孕期禁用的藥，不要輕易做出終止妊娠的決定，要順其自然，靜觀其變。因?yàn)榧词箵?dān)心萬(wàn)一有什么問(wèn)題，也可以隨后通過(guò)醫(yī)療排畸檢測(cè)手段進(jìn)行排除?，F(xiàn)在的產(chǎn)科檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟了，能通過(guò)B 超、羊水穿刺以及各方面的檢測(cè)手段監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。萬(wàn)一檢測(cè)出胎兒發(fā)育出現(xiàn)了什么問(wèn)題，再去終止妊娠也還來(lái)得及，不要輕易地對(duì)一個(gè)生命宣判死刑。