來源：丁香園隨著人口老齡化日趨嚴重，接受膝關節(jié)置換的患者也在逐年增多。與此同時，隨著患者平均年齡的增加和對術后功能恢復期望的不斷升高，假體周圍骨折的發(fā)生率也在逐年增多。假體周圍骨折因其骨折類型特殊，臨床中治療也較為棘手，其療效直接影響患者的生活質量。股骨側膝關節(jié)假體周圍骨折的治療選擇取決于假體的固定方式、骨折部位的不同以及股骨假體髁間是否開放等因素。鎖定鋼板因其可以微創(chuàng)置入，能盡可能減少局部血運的破壞并可達到成角穩(wěn)定的效果，因此多數(shù)學者認為鎖定鋼板較其它固定方式有更好的臨床療效。但是，考慮到患者自身健康水平和再次手術后對身體的打擊等影響，一些學者認為雖然理論上應用鎖定鋼板固定更為可靠，但其臨床效果并沒有想象中那么好。近期托萊多大學的Nabil A. Ebraheim博士發(fā)表于Journal of Arthroplasty的一篇研究也印證了這一觀點。作者對27例股骨側膝關節(jié)假體周圍骨折進行內(nèi)固定治療，內(nèi)固定物選用對側股骨遠端外側鎖定板(smith&nephew，Priloc鋼板)?；颊咂骄挲g75.07歲，入院至手術時間平均2.6天(2-3天)。直視下復位滿意并透視后克氏針臨時固定，安裝內(nèi)固定，骨干部位給予雙皮質固定，骨質較差或骨折嚴重粉碎者給予適當異體骨植骨。手術前后均給予頭孢唑啉及伊諾肝素預防感染和血栓(頭孢唑啉共應用3天，伊諾肝素應用6周)。于術后2、6、12、24、48周，進行影像學及臨床隨訪。所有患者至少隨訪至骨折愈合后以及肢體完全負重。平均隨訪7.6個月（3-36周）。所有患者術后都獲得了良好的復位和對線。骨折愈合及完全負重的時間為4.5 ± 2.7個月，6個月時的愈合率為89%。共有37%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例發(fā)生骨不連或骨折延遲愈合(7.4%，考慮與圍術期感染有關)，7例因固定不確切導致螺釘或鋼板拔出(26%)。所有固定失效的患者均接受了再次內(nèi)固定治療，若術中發(fā)現(xiàn)固定不充分則給予鋼絲捆扎。正常情況下，股骨的血運從股骨近端向遠端供應。膝關節(jié)置換后，股骨側血液供應常遭到不同程度的破壞。假體植入后造成股骨遠端的應力遮擋，使得骨折更易發(fā)生于股骨假體結合處，醫(yī)生可選擇的固定區(qū)域也較為有限。此外堅強的固定強度也不利于骨痂的生長。另外患者骨量水平和股骨遠端皮質骨缺失也影響著骨折固定的穩(wěn)定性。綜合以上原因，股骨遠端假體周圍骨折的治療極為棘手，其并發(fā)癥發(fā)生率較其也較高。通過本研究作者認為應用對側股骨遠端外側鎖定板治療上述較困難的股骨遠端假體周圍骨折的療效并沒有想象中的好，應對此類骨折給予更多重視，減少并發(fā)癥的發(fā)生。【編者按】膝關節(jié)置換后股骨假體周圍骨折因其局部血供的破壞、骨質疏松、皮質缺失和固定區(qū)域局限等共同造成了其并發(fā)癥較高，臨床中應給予更多重視，盡量做到固定切實可靠，減少并發(fā)癥。圖1.69歲女性患者，術前正側位顯示股骨遠端假體周圍骨折。圖2.應用對側股骨遠端外側鎖定板固定后正側位片。

2011-10-22 15:41 來源：丁香園 作者：hotstone2011年9月24日，美國骨科醫(yī)師學會基于現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)發(fā)布了新版的髖膝關節(jié)置換術后VTE預防的臨床指南，建議對這些患者進行常規(guī)預防，但不主張術后常規(guī)進行超聲篩查?！绑y膝關節(jié)置換是一類非常成功的手術方式，可以很好地重建功能緩解疼痛”，指南工作組主席，Rush大學醫(yī)學中心（芝加哥，伊利諾伊州）骨科醫(yī)生Joshua Jacobs博士在新聞發(fā)布會上說道，“然而，靜脈血栓栓塞性疾病作為一種潛在的并發(fā)癥則是骨科醫(yī)生們都十分關切的問題。”在美國，每年實施大約800000例髖膝關節(jié)置換手術，如果不采取預防措施，大約37%的患者術后會出現(xiàn)影像學手段可以檢測出的深靜脈血栓形成（deep-vein thrombosis, DVT）。大多數(shù)患者沒有癥狀也無須進一步的治療。術后3個月內(nèi)由于DVT而必須住院治療的患者很少，進行髖關節(jié)置換者約為0.7%，膝關節(jié)置換者為0.9%；在此期間，初次膝關節(jié)或髖關節(jié)置換的患者中約有0.3%由于肺栓塞而再次住院。PE通常也沒有任何癥狀，但極少數(shù)情況下可以致命。PE的癥狀包括呼吸急促、胸痛或肺淤血等。Jacobs博士稱，“綜合現(xiàn)有所有的研究證據(jù)，采用嚴格的手段最大限度地控制偏倚，在此基礎上我們提出了一些建議，以指導臨床醫(yī)生應用最安全且最有效的方法預防這一嚴重的并發(fā)癥。”對髖膝關節(jié)置換的患者主要有以下具體的建議：術后無須常規(guī)進行雙功能超聲掃描（推薦等級：強烈）；對于VTE的高風險患者，術前應該明確是否已有VTE，因為這會進一步增加VTE的風險（推薦等級：弱）；對患者進行評估，確定其是否患有出血性疾病如血友病及活動性肝臟疾病等，這些都會進一步增加出血及出血相關并發(fā)癥的風險（推薦等級：意見一致）；術前停用抗血小板藥物（推薦等級：中等）；對于VTE或出血風險并不特別高（除手術以外沒有其他特殊的風險）的患者，應用藥物和/或機械加壓裝置進行預防（推薦等級：中等）。然而，具體的預防策略以及這些措施需要持續(xù)的時間等問題，由于現(xiàn)有的證據(jù)尚不充分，無法提供明確的建議。因此，一致推薦臨床醫(yī)生和患者共同商討確定預防措施的應用期限；對于以往有VTE病史的患者應該同時應用藥物和機械加壓裝置進行預防（推薦等級：意見一致）；對于患有出血性疾病和/或活動性肝臟疾病的患者應用機械加壓裝置預防VTE（推薦等級：意見一致）；術后患者應盡早開始活動（推薦等級：意見一致）：雖然并沒有充分的證據(jù)表明早期活動可以減少DVT的發(fā)生率，但這一措施成本低，風險小，與臨床相關的要求一致；雖有有證據(jù)顯示軸索麻醉（即椎管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）并不影響VTE事件的發(fā)生，但我們?nèi)越ㄗh采用軸索麻醉以減少出血（推薦等級：中等）；對于藥物預防存在禁忌證的患者和/或患有靜脈血栓栓塞性疾病的患者常規(guī)放置下腔靜脈過濾器以預防PE（推薦等級：不確定）?！巴ㄟ^現(xiàn)有的證據(jù)還無法判斷預防與不預防以及各種預防性藥物之間對關鍵性的結果（由于出血而進行再次手術、出血導致的死亡、有癥狀的PE、PE導致的死亡、關節(jié)假體周圍感染、各種原因導致的死亡、術后90天內(nèi)由于任何原因導致的再次手術）是否存在差別，并且對替代性結果（如DVT的發(fā)生率）的評價也不確定，因此，針對血栓預防藥物進行臨床試驗的方法需要重新考量。”，該指南的作者總結道，“這些研究必須具備足夠的能力發(fā)現(xiàn)相對罕見的不良事件，應用登記注冊系統(tǒng)應該有助于解決這一問題。此外，相關的臨床試驗必須關注并報道關鍵性結果的情況?！?

2012-02-06 23:56 來源：丁香園 作者：第五十七回全膝關節(jié)置換（TKA）是治療終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎（OA）病變的有效手段。在美國，2008年一年之中進行了超過60萬例的TKA手術，與1999年相比增加了134%。人們通常認為，隨著人口總數(shù)以及與此相應的老齡化帶來的高齡人口比例的增加，同時人群中肥胖者數(shù)量的增加（大量研究顯示膝關節(jié)OA病變的發(fā)生與肥胖呈正相關），會導致膝關節(jié)OA病例的相應增加，從而會有更多的患者接受TKA手術治療。最近，美國學者Losina E等綜合分析了1999年至2008年間美國人口總數(shù)、不同年齡段人口的組成、肥胖人口的比例等方面變化的情況，并與同一時期內(nèi)接受TKA治療病例的變化情況進行了比較。結果發(fā)現(xiàn)，在該研究期間內(nèi)，TKA例數(shù)的增加遠遠高于肥胖人群及老齡患者數(shù)量的增加。他們對此現(xiàn)象進行了進一步分析，相關研究結果發(fā)表于2012年第3期JBJS（Am）上。該研究基于美國全國住院患者樣本信息庫（NIS）所登記的資料確定接受TKA手術的病例數(shù)量，并按年齡劃分為18-44歲、45-64歲、以及65歲以上三組。人口數(shù)量依據(jù)美國疾病預防和控制中心（CDC）所登記的資料確定，同樣按上述年齡段標準劃分為三組。肥胖人群數(shù)量通過（美國）國家健康和營養(yǎng)情況調查（NHANES）數(shù)據(jù)庫，以體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2為標準篩選獲得，按每兩年一次統(tǒng)計相應數(shù)據(jù)?；谏鲜鲑Y料，Losina E等分別比較了選定的10年研究期內(nèi)肥胖人群數(shù)量、非肥胖人群數(shù)量、以及不同年齡段人口數(shù)量的增加等三種情況與同時期內(nèi)TKA手術數(shù)量增加之間的關系。研究結果顯示：1、10年間美國成年（≥18歲）人口增加了11%。其中，18-44歲年齡段人口增加了1%；45-64歲增加了29%；65歲以上者增加了12%；2、1999-2000年度至2007-2008年度，肥胖人群比例由29.6%增加至33.0%。其中，18-44歲增加了15%；45-64歲增加了5%；65歲以上者增加了3%。研究期間，肥胖人群增加了23%，而非肥胖人群僅增加了4%，其中45-64歲年齡段人群增加比例最高，肥胖與非肥胖者均增加了23%；3、2008年，18歲以上人口中，共進行了615,050例TKA手術，而1999年全年則為262,601例。2008年TKA數(shù)量較1999年增加了134%。其中，18-44歲年齡段增加了119%；45-64歲增加了218%；65歲以上者增加了97%；TKA病例中，1999年時18-44歲組所占比例為30%，而2008年時為41%；相應地，65歲以上病例所占比例分別為68%和57%；圖1 1999年至2008年間美國成年人口組成比例的變化情況圖2 1999年至2008年間美國成年人口肥胖狀態(tài)與不同年齡組間的分布情況4、假定按人口增長比例為標準計算預測，2008年時的TKA數(shù)量應為291,796例，而這還不到實際數(shù)量的一半。如果以肥胖人口和非肥胖人口增長比例進行預測，則2008年時最多有321,708例TKA手術，這仍然遠低于2008年實際進行的TKA數(shù)量。表I 2008年度TKA數(shù)量按不同標準計算的預測值及實際值圖3 1999年至2008年間TKA病例中不同年齡段患者的分布情況圖4 1999年至2008年間不同年齡段患者接受TKA手術的分布情況上述結果提示，美國1999年至2008年的十年期間，TKA數(shù)量的增長與人口總數(shù)以及肥胖人口數(shù)量的增長均不成正比。因此，TKA數(shù)量的急劇增加不能簡單地以人口數(shù)量及肥胖人口數(shù)量的增加來解釋。Losina E等認為其它可能的原因包括：1、由于手術技術以及假體設計生產(chǎn)的進步，近年的研究結果顯示TKA術后假體生存時間明顯增加，術后感染等嚴重并發(fā)癥顯著減少，同時考慮到相對年輕的患者術前身體狀況更好從而有利于術后獲得更好的關節(jié)功能，由此擴大了手術指征，逐漸對更年輕的膝關節(jié)OA病例也采用TKA治療；2、美國人群日常運動量及參與體育活動的強度增加，由此導致運動損傷相關的膝關節(jié)病變增多，從而相對年輕（40-和50-歲年齡段）的病例相應增多；3、假體設計生產(chǎn)者以及關節(jié)外科醫(yī)師有意無意的引導，讓膝關節(jié)OA患者期待能在接受TKA術后保持或恢復傷病之前的活動水平。