門(mén)靜脈癌栓是肝癌常見(jiàn)的合并癥，一旦發(fā)生常常進(jìn)展迅速，往往很快出現(xiàn)門(mén)脈堵塞引起的相關(guān)并發(fā)癥，比如大出血、大腹水、拉肚子、肝功能衰竭等，那么怎么治療呢？當(dāng)然，治療方法有很多選擇，需要根據(jù)門(mén)脈癌栓的分級(jí)、腫瘤的情況、病人的情況來(lái)決定，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科顏志平教授的團(tuán)隊(duì)通過(guò)十余年的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用，原創(chuàng)開(kāi)發(fā)了一種行之有效的治療方法，即通過(guò)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈兩個(gè)途徑對(duì)肝臟腫瘤和門(mén)脈癌栓同時(shí)進(jìn)行治療的雙介入手術(shù)，通過(guò)肝動(dòng)脈途徑向腫瘤供血?jiǎng)用}注射化療藥物和栓塞劑對(duì)腫瘤進(jìn)行化療栓塞（傳統(tǒng)的TACE術(shù)），同時(shí)穿刺門(mén)靜脈放置支架立即開(kāi)通閉塞或者狹窄的門(mén)靜脈，保證非載瘤肝臟的門(mén)靜脈血流，并在有癌栓的那一段門(mén)脈壁和支架之間放置放射性粒子，利用粒子持續(xù)釋放的短程射線對(duì)癌栓進(jìn)行近程放療，這一方法能同時(shí)控制肝內(nèi)腫瘤和門(mén)脈癌栓，該治療方法已經(jīng)被寫(xiě)入“肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016版）”。下面，就以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院介入科近日完成的一例肝癌合并門(mén)脈癌栓的雙介入手術(shù)病例說(shuō)明這一方法：術(shù)前影像資料：手術(shù)過(guò)程：第一步：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行肝臟動(dòng)脈的造影，了解肝癌的供血情況，可以看到肝右葉巨大的腫瘤染色第二步：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈左支，引入導(dǎo)絲，為后續(xù)的門(mén)靜脈造影、放置支架和放射性粒子建立門(mén)靜脈的通道第三步：門(mén)靜脈造影，可以看到門(mén)靜脈右支已經(jīng)完全不顯影，被癌栓占據(jù)，癌栓蔓延到主干引起主干狹窄，形成主干的充盈缺損，如果進(jìn)一步發(fā)展將完全堵塞門(mén)靜脈第四步：根據(jù)造影的情況在門(mén)靜脈內(nèi)放置合適的支架，跨越主干的癌栓，開(kāi)通門(mén)靜脈，使得血流能順暢地通過(guò)主干流入門(mén)靜脈左支，保證左肝的門(mén)靜脈血供和營(yíng)養(yǎng)，為肝功能恢復(fù)提供保障，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件第五步：在門(mén)靜脈支架和門(mén)靜脈管壁之間放置放射性粒子條，這種放射性粒子能緩慢持續(xù)地釋放射線，對(duì)門(mén)脈癌栓進(jìn)行持續(xù)地內(nèi)照射治療，即所謂的血管內(nèi)近程放療治療門(mén)脈癌栓第六步：在腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)注射化療藥物+栓塞劑，對(duì)腫瘤進(jìn)行化療栓塞術(shù)（TACE），直接殺傷腫瘤并堵塞其滋養(yǎng)動(dòng)脈使其“餓死”，從而控制腫瘤的瘋狂生長(zhǎng)，栓塞后可以看到腫瘤血管基本消失通過(guò)這樣的經(jīng)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈兩個(gè)途徑的雙介入手術(shù)，能對(duì)腫瘤、門(mén)脈癌栓同時(shí)進(jìn)行不同手段的治療，控制腫瘤的生長(zhǎng)和癌栓的蔓延，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，保護(hù)肝臟功能，延長(zhǎng)患者的生存期，改善生活質(zhì)量。希望這一方法能夠得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用，造福更多這類(lèi)患者。復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心即復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院介入科開(kāi)展的主要醫(yī)療服務(wù)：1. 原發(fā)性肝癌的診斷及介入治療；2. 肝癌、肺癌等實(shí)體瘤微創(chuàng)消融治療；3. 轉(zhuǎn)移性肝癌的綜合介入治療；4. 各種類(lèi)型門(mén)脈高壓的介入微創(chuàng)治療；5. 肝血管瘤的介入治療；6. 椎體轉(zhuǎn)移瘤、老年性壓縮性骨折、血管瘤的經(jīng)皮椎體成形術(shù)；7. 阻塞性黃疸經(jīng)皮膽道引流及膽道支架治療；8. 子宮肌瘤的介入治療；9. CT、X線、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢及經(jīng)皮介入治療；10. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)消融治療；11. 靜脈輸液港（Port）植入?？剖业刂罚荷虾Ｊ泻缈趨^(qū)同心路921號(hào)（水電路北側(cè)）住院部8樓門(mén)診時(shí)間：專(zhuān)家門(mén)診：周二上午； 專(zhuān)科門(mén)診：周一至五全天聯(lián)系方式：1. 咨詢(xún)微信：微信號(hào)zsnyjrk2. 微博互動(dòng)：@中山醫(yī)院南院介入科3. 微信公眾號(hào)：5. 醫(yī)療咨詢(xún)網(wǎng)站：

1. 什么是肝癌？ 我們常說(shuō)的肝癌，主要指的是原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC) 。它是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤。起病隱匿，進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，往往預(yù)后較差。 原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌混合型等病理類(lèi)型，這其中HCC占到90%以上。本文重點(diǎn)介紹中晚期HCC的經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)。2. 肝癌如何分期，什么是中晚期肝癌？ 目前國(guó)際上最常用的肝癌分期是巴塞羅那分期（BCLC），它對(duì)于臨床治療選擇具有指導(dǎo)意義（見(jiàn)表1）。 BCLC分期全面地考慮了腫瘤、肝功能(Child分級(jí))和全身情況（PS評(píng)分），與治療原則聯(lián)系起來(lái), 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用。3.肝功能(Child分級(jí))包括哪些內(nèi)容？ 1954年Child首先提出肝功能分級(jí)的概念。在此基礎(chǔ)上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分級(jí)，從血清膽紅素、血漿白蛋白、腹水、肝性腦病和營(yíng)養(yǎng)五個(gè)維度，估計(jì)肝功能狀況，但具有以下缺陷：1.營(yíng)養(yǎng)狀況及腹水為非量化指標(biāo)，受主觀因素影響較大，評(píng)價(jià)較為困難；2.白蛋白、腹水及營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)聯(lián)，單獨(dú)列出有重復(fù)之嫌；3.采用相同的標(biāo)準(zhǔn)不全面，沒(méi)有考慮到不同病因，如膽汁性肝硬變、肝炎后肝硬變及酒精性肝硬變?cè)贑hild分級(jí)中沒(méi)有不同的反映；4.缺乏凝血酶原時(shí)間是影響手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)，在此分級(jí)中沒(méi)有體現(xiàn)；5.血漿白蛋白、血清膽紅素不能及時(shí)反映肝功能變化。1973年，Pugh在Child分級(jí)的基礎(chǔ)上，提出了Child-Pugh分級(jí)。其中，以凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)代替了營(yíng)養(yǎng)狀況，并以綜合評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)肝功能；同時(shí)將肝性腦病的程度也予以分期；單列出膽汁性肝硬變。如此一來(lái)，Child-Pugh分級(jí)采用評(píng)分法估計(jì)肝功能的狀況，使原來(lái)獨(dú)立的指標(biāo)得以全面考慮，從而不至于受一個(gè)指標(biāo)過(guò)大的影響，部分克服了Child-Turcotte分級(jí)的缺點(diǎn)。是目前臨床常用的肝功能分級(jí)方法（見(jiàn)表2）。4.PS評(píng)分包括哪些內(nèi)容？PS評(píng)分是指評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)（Performance Status），即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療的耐受能力。主要內(nèi)容如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與發(fā)病前的活動(dòng)能力沒(méi)有任何差異。1分：能自由走動(dòng)，從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)，生活自理，但已喪失工作能力，不少于一半的日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。5.中晚期肝癌能治療嗎？還值得治療嗎？ 由于中晚期肝癌很難治愈，所以，過(guò)去曾經(jīng)有錯(cuò)誤的觀點(diǎn)認(rèn)為，中晚期肝癌無(wú)法治愈，所以無(wú)法治療，也不值得治療。但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展、時(shí)代進(jìn)步，越來(lái)越多的治療手段綜合應(yīng)用于肝癌患者，中晚期肝癌完全可以得到治療，并且擁有良好的療效。 臨床研究證明，中晚期肝癌患者，如果不進(jìn)行治療，放任腫瘤發(fā)展，很快就會(huì)進(jìn)展為終末期肝癌，患者生存期少于3個(gè)月。如果進(jìn)行以介入治療為主，輔以其他方法的綜合治療，約50%的中期肝癌患者生存期能超過(guò)3年；對(duì)于晚期肝癌患者，有50%的機(jī)會(huì)生存期能超過(guò)1年。 同時(shí)，腫瘤治療的理念也不斷更新，目前認(rèn)為，中晚期肝癌主要的治療目標(biāo)是控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量。以介入手術(shù)為例，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)生活、工作影響很小，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于中晚期肝癌患者，治療不僅是值得的，而且是必須的。6.中晚期肝癌怎么治療？ 目前，只有很小部分中晚期肝癌患者適合手術(shù)治療，而且中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者腫瘤多中心發(fā)生有關(guān)。而且，這些患者的腫瘤一旦復(fù)發(fā)，往往進(jìn)展迅速，嚴(yán)重危及患者生命。所以，對(duì)于中晚期肝癌患者，目前國(guó)際上公認(rèn)的，主要推薦經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）為主的介入治療。7.什么是肝癌的經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）？ 這是肝癌介入治療的一種。通常是指在患者大腿根部的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，將細(xì)微的導(dǎo)管穿入，通過(guò)數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）的透視引導(dǎo)，將導(dǎo)管送至肝內(nèi)腫瘤部位，醫(yī)生將抗癌藥物、栓塞劑通過(guò)導(dǎo)管注入肝內(nèi)腫瘤動(dòng)脈的一種治療方式。 TACE不但可以直接殺死腫瘤細(xì)胞，而且還能阻斷腫瘤血供，使得腫瘤沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)而“餓死”，是目前中晚期肝癌國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法。8.哪些患者適合介入治療？適合介入治療的患者主要有：（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；9.肝癌介入治療的主要作用有哪些？（1）治療不能手術(shù)切除的中晚期肝細(xì)胞癌；（2）在進(jìn)行開(kāi)腹肝腫瘤切除術(shù)前，應(yīng)用介入治療，可縮小腫瘤體積，有利于二期手術(shù)切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（4）有一部分患者因腫瘤較大、術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，可以在術(shù)后1個(gè)月左右，做術(shù)后的預(yù)防性介入，殺滅可能的殘留活性病灶，降低復(fù)發(fā)幾率。10.哪些情況不適合做介入？ 若患者合并嚴(yán)重的心腦肺等重要臟器疾病、肝功能分級(jí)C級(jí)或PS評(píng)分大于等于3分，不適合介入治療。11.復(fù)發(fā)后還可以再次介入嗎？ 經(jīng)過(guò)TACE治療后，病灶穩(wěn)定，沒(méi)有明確的活性病灶，定期復(fù)查即可。如果復(fù)發(fā)，或治療后病灶有殘留活性，亦或病灶有進(jìn)展，需重復(fù)TACE治療，兩次TACE治療間可以相隔6-8周，也可以視實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間。 作者：楊柏帥 袁 敏

原發(fā)性肝癌治療后高復(fù)發(fā)率是困擾醫(yī)生和病家的一個(gè)難題，為了進(jìn)一步減少肝癌患者復(fù)發(fā)的可能性，上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心即中山醫(yī)院南院介入科自2012年起為嚴(yán)格篩選后的肝癌患者實(shí)施了肝癌射頻消融+經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的雙介入聯(lián)合手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。所謂射頻消融是在B超或者CT的影像引導(dǎo)下，將以一根鉛筆芯粗細(xì)的射頻針穿刺入癌癥病灶內(nèi)，將腫瘤周?chē)?.5-1.0cm范圍內(nèi)正常組織連同腫瘤病灶一起加熱到一定溫度，從而將腫瘤徹底滅活；同時(shí)配合經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用，可以避免遺漏CT、磁共振等術(shù)前影像無(wú)法檢出的微小病灶，這樣的微病灶即使在外科手術(shù)中開(kāi)腹直視情況下外科醫(yī)生憑肉眼和手感觸摸也可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)，可以有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。射頻就像狙擊步槍一樣做到精確、一槍致命地消滅已經(jīng)明確的腫瘤，TACE相當(dāng)于機(jī)關(guān)槍?zhuān)瑢⒖赡艽嬖诘钠渌⑿〔≡顠呱錃灉?，達(dá)到徹底滅活肝內(nèi)腫瘤病灶的目的。對(duì)于嚴(yán)格篩選的小肝癌病例可以達(dá)到和外科手術(shù)切除相同的治療效果。而與外科開(kāi)刀相比，雙介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后次日即可下床正?；顒?dòng)，3天即可出院。雙介入手術(shù)看似簡(jiǎn)單，其實(shí)對(duì)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)難度不小。除了需要同時(shí)具備MRI、CT、B超等影像知識(shí)，能準(zhǔn)確判斷病灶位置，還要確保穿刺中射頻電極針準(zhǔn)確送達(dá)病灶的中心位置，只有做到以上兩點(diǎn)，才能保證手術(shù)的成功。要開(kāi)展雙介入手術(shù)，醫(yī)生必須同時(shí)熟練掌握DSA介入和超聲介入兩種手術(shù)技巧，兩者缺一不可。