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上海市公共衛(wèi)生臨床中心

公立三甲傳染病醫(yī)院

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疾病： 視網(wǎng)膜病
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新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變在我國(guó)2022年新型冠狀病毒（Omicron）大流行期間，我在門診中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變（AcuteMacularNeuroretinopathy，AMN）發(fā)病率激增，推測(cè)新型冠狀病毒（Omicron）可引起AMN，該病可引起患者視野暗點(diǎn)及中心視力快速下降。如下科普短文通過(guò)檢索最新文獻(xiàn)，對(duì)于新型冠狀病毒相關(guān)的急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，簡(jiǎn)稱AMN，做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹，希望對(duì)大家有所幫助。如有感興趣的讀者，可以進(jìn)一步閱讀參考文獻(xiàn)的全文。急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)是一種病因不明的罕見病癥，其特征是楔形紅棕色病變延伸至中央凹，并導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)中央旁暗點(diǎn)快速發(fā)作，伴有視力下降。AMN通過(guò)多模態(tài)成像診斷，常見于年輕女性。它與各種風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥等等。AMN也可能是COVID感染的首發(fā)表現(xiàn)。在接種新型冠狀病毒疫苗/COVID感染后三天至兩個(gè)月出現(xiàn)視力下降、中央旁暗點(diǎn)，雖然在部分病人中隨著COVID感染的恢復(fù)眼部癥狀會(huì)自行消失，但是在另一部分病人中仍發(fā)現(xiàn)視力不恢復(fù)、視野暗點(diǎn)持續(xù)存在。一、AMN的風(fēng)險(xiǎn)因素它與各種風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，包括流感等病毒性疾病、咖啡因、口服避孕藥、腎上腺素/麻黃堿暴露、外傷、脫水和低血容量等等。在最近的文獻(xiàn)報(bào)道中，接種新型冠狀病毒疫苗和感染新型冠狀病毒都可以引起AMN。在如下疫苗中均有AMN病例報(bào)道：AZD1222(AstraZeneca)，BNT162b2(Pfizer-BioNTech)，Ad26.COV2.S重組疫苗，mRNA-1273（Moderna）mRNA平臺(tái)疫苗，BBIBP-CorV（國(guó)藥）滅活疫苗。二、從接種疫苗/感染COVID到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間在大多數(shù)情況下（90%）癥狀出現(xiàn)時(shí)間距接種疫苗日/感染COVID不到8天。三、AMN發(fā)病機(jī)制雖然目前對(duì)于COVID感染引起AMN的發(fā)病機(jī)制推測(cè)是不精確的，但其潛在機(jī)制被假設(shè)為炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管或血栓栓塞事件，導(dǎo)致深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢缺血和暗點(diǎn)形成。SARS-CoV-2通過(guò)其刺突蛋白與ACE-II受體的相互作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，該受體存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和光感受器外節(jié)中。此外，病毒作用所必需的TMPRSS2存在于多個(gè)視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞、血管和血管周圍細(xì)胞以及視網(wǎng)膜Müller神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中。并且，COVID-19已證明會(huì)導(dǎo)致流向脈絡(luò)膜的血流自主失調(diào)，從而導(dǎo)致氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏以及隨之而來(lái)的外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而使外層視網(wǎng)膜更容易受到氧化應(yīng)激損傷?？傊?，分布有AMN相關(guān)結(jié)構(gòu)病變的視網(wǎng)膜各層（即OPL、ONL、EZ）意味著在深層毛細(xì)血管叢（DCP）處發(fā)生的血管損害和/或缺血性損傷與AMN發(fā)病機(jī)制最為相關(guān)。四、眼部影像學(xué)表現(xiàn)黃斑病灶形態(tài)因病例而異，最常見的病變形態(tài)為楔形/橢圓形，而彌漫性黃斑病變很少見。SD-OCT能夠檢測(cè)到異常的結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，SD-OCT與近紅外反射(NIR)相結(jié)合，被建議作為檢測(cè)臨床檢查和彩色眼底照相未發(fā)現(xiàn)的AMN相關(guān)異常的首選方式。OCT顯示外叢狀層(OPL)和外核層(ONL)的高反射性梗塞、感光細(xì)胞內(nèi)/外層(IS/OS)破壞、感光細(xì)胞外節(jié)/視網(wǎng)膜色素上皮(OS/RPE)層破壞，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜外核層變薄。OCTA顯示深層毛細(xì)血管從灌注不足。五、治療休息，抗COVID病毒治療，局部球后激素治療（激素是否有效果目前仍有爭(zhēng)議），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，改善微循環(huán)治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前關(guān)于AMN的治療仍在探索中。六、小結(jié)隨著奧米克隆病毒的傳播，近期臨床工作中診斷的AMN病例數(shù)可能會(huì)繼續(xù)增加。需要注意盲點(diǎn)等突發(fā)視覺癥狀患者的COVID-19疫苗接種和感染情況。在診斷AMN時(shí)，SD-OCT和NIR更有特異性。關(guān)于COVID相關(guān)AMN的治療仍在持續(xù)探索中。參考文獻(xiàn)：1.S.Fekri,M.Khorshidifar,M.S.Dehghani,H.NouriandS.-H.Abtahi.AcutemacularneuroretinopathyandCOVID-19vaccination:Casereportandliteraturereview.JFrOphtalmol.2022Nov24.doi:10.1016/j.jfo.2022.09.008[Epubaheadofprint]2.MichelT,StolowyN,GasconP,DupesseyF,CometA,AttiaR,DenisD,DavidT.AcutemacularneuroretinopathyafterCOVID-19vaccine.JFrOphtalmol.2022Sep;45(7):e299-e302.doi:10.1016/j.jfo.2022.01.022.Epub2022May25.PMID:35717218.3.BellurS,ZelenyA,PatronasM,JiramongkolchaiK,KodatiS.BilateralAcuteMacularNeuroretinopathyafterCOVID-19VaccinationandInfection.OculImmunolInflamm.2022Aug1:1-4.doi:10.1080/09273948.2022.2093753.Onlineaheadofprint.PMID:359142864.DavidJA,FivgasGD.AcutemacularneuroretinopathyassociatedwithCOVID-19infection.AmJOphthalmolCaseRep.2021Dec;24:101232.doi:10.1016/j.ajoc.2021.101232.Epub2021Nov10.PMID:347786015.VittorioCapuano,PaoloForte,RiccardoSacconi,AlexandraMiere,Carl-JoeMehanna,CaterinaBarone,FrancescoBandello,EricHSouied,GiuseppeQuerques.AcutemacularneuroretinopathyasthefirststageofSARS-CoV-2infection.EurJOphthalmol.2022Mar31;11206721221090697.doi:10.1177/11206721221090697.Onlineaheadofprint.