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復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 黃褐斑
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黃褐斑治療方法大盤點(diǎn)！黃褐斑（melasma）是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達(dá)30%，且病程反復(fù)，可遷延數(shù)年，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的容貌和自信。血中雌激素水平高是主要原因，日曬后也可促使其發(fā)病，顏色加深，呈現(xiàn)夏重冬輕的特點(diǎn)。男性患者約占10%，有研究認(rèn)為男性發(fā)病與遺傳有關(guān)。總體來說，本病最大的特點(diǎn)就是：不好治！臨床表現(xiàn)黃褐斑的臨床表現(xiàn)主要是淡褐色或黃褐色斑，病損邊界較清，形狀不規(guī)則，對稱分布于眼眶附近、額部、眉弓、鼻部、兩頰、唇及口周等處，無自覺癥狀及全身不適。臨床分型根據(jù)血管參與情況分2型：①M(fèi)型:玻片壓診皮損不褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加;②M+V型:玻片壓診皮損部分褪色，Wood燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加不明顯。根據(jù)色素所在位置分2型：①表皮型（表皮色素增多）?;?②混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細(xì)胞）。該分型對治療效果判定有指導(dǎo)意義。根據(jù)皮損的發(fā)生部位分為三型：①面部中央型：最常見，皮損分布于前額、頰、上唇、鼻和下頜部；②面頰型：皮損主要位于雙側(cè)頰部和鼻部；③下頜型：皮損主要位于下頜，偶累及頸部V形區(qū)。治療方法首先，一定要避免誘因。如避免過度日曬；避免服用引起性激素水平變化的藥物；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞、鉛含量超標(biāo)等劣質(zhì)化妝品；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。其次，是“防曬”，防曬是治療黃褐斑的首要前提，應(yīng)貫穿黃褐斑的整個(gè)治療過程。建議軟防曬（如防曬霜）和硬防曬（遮陽傘、遮陽帽、防曬衣）要同時(shí)進(jìn)行，在涂抹防曬霜時(shí)需要注意，足量涂抹是控制黃褐斑發(fā)生發(fā)展更有效，建議每2小時(shí)涂抹一次，每次2mg/cm?。修復(fù)皮膚屏障，部分黃褐斑患者存在皮膚屏障受損的情況，因此，在日常護(hù)膚中，可使用含有透明質(zhì)酸，以及含有神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸等細(xì)胞間質(zhì)成分的功效性護(hù)膚品，對維持皮膚屏障的結(jié)構(gòu)和功能起到重要作用?；顒?dòng)期治療活動(dòng)期避免光電治療及果酸煥膚，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療。系統(tǒng)治療包括：氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E、谷胱甘肽。氨甲環(huán)酸：可口服250-500mg/次，每日1~2次，用藥1~2個(gè)月起效，建議聯(lián)用3~6個(gè)月。甘草酸苷：可靜滴給藥，40~80mg/次，2次/周。維生素C和維生素E：2021版中國黃褐斑診療專家共識(shí)推薦維生素C0.2g/次，3次/d，維生素E0.1g/次，1次/d。谷胱甘肽：可口服或靜滴，與維C聯(lián)用。外用治療方案：外用藥被廣泛用于治療黃褐斑，可有效地降低黃褐斑評分，安全性相對較高。包括氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸、氨甲環(huán)酸。氫醌是輕度黃褐斑的一線治療，常用濃度為2%~5%，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激性也越大，剛開始使用建議從低濃度開始，或者涂在保濕乳霜之后，減少刺激，幫助建立耐受。通常情況下每晚1次，治療2~4周就有明顯效果，6~10周效果最佳。維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個(gè)月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應(yīng)。目前護(hù)膚界還有很多的早C晚A搭配，也有一定的抗氧化作用，除了延緩衰老，可以增加穩(wěn)定期黃褐斑皮膚的耐抗，同樣需要主要早期局部少量使用，逐漸建立耐受。主要適用于單純色素型。壬二酸，臨床上常用15%的壬二酸凝膠和20%的壬二酸乳膏，每日2次，療程約6個(gè)月。少部分人會(huì)可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，對于輕微的可接受的皮膚刺激反應(yīng)，不建議立即停藥，可以使用少量逐漸遞增的方法建立耐受。對于單純色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%-5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應(yīng)包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。以上僅僅列舉常用的外用藥物，大部分外用藥對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復(fù)皮膚屏障功能的功效性護(hù)膚品。有文獻(xiàn)提出Kligman三聯(lián)配方：氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用，但是由于氫醌、維A酸都對皮膚有刺激，兩者疊加使用對皮膚刺激更加明顯，而糖皮質(zhì)激素的長期面部使用容易出現(xiàn)依耐性，加上小伙伴們很難分辨強(qiáng)效和弱效的激素，這種療法并沒有推廣應(yīng)用。穩(wěn)定期治療在系統(tǒng)治療及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合果酸化學(xué)剝脫術(shù)、光電等綜合治療?；瘜W(xué)剝脫術(shù)：包括果酸、水楊酸、復(fù)合酸等。其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進(jìn)角質(zhì)形成和細(xì)胞更替，減輕色素沉著。主要不良反應(yīng)：暫時(shí)性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感。對于擬治療區(qū)有過敏性或單純皰疹感染性疾病、近3個(gè)月頭面部接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者、對于果酸過敏者等需要慎重選擇。對于黃褐斑的果酸治療，一般我們從低濃度開始20%，35%，50%，70%，根據(jù)每次治療后的皮膚反應(yīng)，逐次逐級提高濃度。一般間隔2~4周做一次，4次為一個(gè)療程。該治療方法需要醫(yī)務(wù)人員操作，操作不當(dāng)很容易導(dǎo)致炎癥后色素沉著，色斑暫時(shí)性加重，尤其深膚色患者應(yīng)慎重。光電治療包括光子嫩膚、調(diào)Q激光、皮秒激光、非剝脫點(diǎn)陣等。但是，單一、反復(fù)光電治療易導(dǎo)致色素沉著、色素脫失等。因此不建議推薦光電治療作為臨床長期維持手段。各種光電治療黃褐斑的研究較多，包括4大類：色素性光電治療（Q開關(guān)和長脈沖激光、強(qiáng)脈沖光）；血管性激光（脈沖染料激光、溴化銅激光）；點(diǎn)陣激光；剝脫性激光。由于存在炎癥后色素沉著和色素減退的風(fēng)險(xiǎn)，特別是深膚色患者，需謹(jǐn)慎選擇激光或光療法，僅作為外用藥和化學(xué)剝脫無效的三線治療。Q開關(guān)激光常見波長的是1064nm的Q開關(guān)Nd：YAG激光的大光斑、低能量治療模式，曾經(jīng)一段時(shí)間被包裝稱為“白臉娃娃”，主要通過選擇性光熱作用治療黃褐斑，加速成熟黑素小體選擇性光熱分解，較大優(yōu)勢是破壞了細(xì)胞內(nèi)的黑素小體和黑素顆粒，還能保持細(xì)胞外層細(xì)胞膜的完整性，從而避免黑素細(xì)胞損傷誘發(fā)黃褐斑的反彈和加重。強(qiáng)脈沖光治療儀和調(diào)Q激光皮膚治療儀比較?皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機(jī)械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險(xiǎn)；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時(shí)改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點(diǎn)陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強(qiáng)脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強(qiáng)脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光?，F(xiàn)在一些新的名詞：強(qiáng)光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強(qiáng)脈沖光。皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準(zhǔn)，對色素產(chǎn)生選擇性的機(jī)械性光震蕩效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風(fēng)險(xiǎn)；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導(dǎo)的光破壞效應(yīng)并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時(shí)改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應(yīng)比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點(diǎn)陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強(qiáng)脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強(qiáng)脈沖光是在一定波段范圍的復(fù)合光，所以又稱為復(fù)合彩光。現(xiàn)在一些新的名詞：強(qiáng)光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強(qiáng)脈沖光。對于穩(wěn)定期的單純色素型（M型）黃褐斑和色素合并血管型黃褐斑選擇不同的濾光片波段，不同儀器濾光片也會(huì)不一樣，對于操作者的技術(shù)要求較高。585nm或595nm的脈沖染料激光、脈沖染料激光和強(qiáng)脈沖光（波長500-1200nm）針對色素的同時(shí)，選擇性的作用到毛細(xì)血管，抑制血管的增生，可選擇在色素合并血管型（M+V型）患者中應(yīng)用。微針療法微針療法是一種微創(chuàng)膠原誘導(dǎo)療法，并可輔助經(jīng)皮膚遞藥，已被用于瘢痕、斑禿、萎縮紋和除皺等治療。在對一線治療抵抗、外用藥依從性低、口服氨甲環(huán)酸有禁忌癥以及希望縮短停工期和恢復(fù)期的黃褐斑患者中，微針療法可作為的良好替代治療或輔助選擇。研究還顯示，微針導(dǎo)入0.4%或1%氨甲環(huán)酸的療效優(yōu)于4%氫醌乳膏。微針導(dǎo)入10%氨甲環(huán)酸的療效與導(dǎo)入40%維生素C的療效相似?？诜奔篆h(huán)酸對混合型黃褐斑的療效優(yōu)于經(jīng)皮導(dǎo)入，兩者對表皮型黃褐斑的療效相似。微針療法與氨甲環(huán)酸、外用水飛薊素乳膏和羥基乙酸化學(xué)剝脫治療黃褐斑的對照研究顯示，羥基乙酸剝脫的療效佳，外用水飛薊素乳膏安全?？偨Y(jié)綜上，本文介紹了黃褐斑的現(xiàn)有治療選擇，包括外用治療、系統(tǒng)治療、化學(xué)剝脫、激光和光療法、微針治療等，無論選擇哪種治療方式，一定要囑咐患者保持良好的心態(tài)和健康作息，做好防曬，才是皮膚保養(yǎng)的根本。