生為啥苦口婆心勸你順產(chǎn)？ 2016-07-23 醫(yī)療媒體領(lǐng)跑者 醫(yī)學(xué)界 導(dǎo)讀：不知從何時(shí)起，剖宮產(chǎn)成為一種常態(tài)。 作者：段濤 來源：“段濤大夫”微信號 女人懷孕生孩子是天經(jīng)地義的事情，原本也比較簡單，沒那么復(fù)雜。不知從何時(shí)開始，懷孕生孩子這件事被搞得特別復(fù)雜，形成了一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)群，即使是很小的一件事情也能成為一門單獨(dú)的生意，例如所謂有引產(chǎn)功效的“玫瑰花苞茶和茉莉花苞茶”。 之所以會形成今天的狀態(tài)，除了很多熱心的婆婆媽媽參與以及商家的推動以外，也和一些醫(yī)生主動或被動地參與有關(guān)，雖然很多的做法沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但是在大眾媒體或自媒體的推波助瀾下，儼然已經(jīng)成為了主流，這讓堅(jiān)持科學(xué)做法的醫(yī)生反而顯得有些另類了。 懷孕生孩子的相關(guān)產(chǎn)業(yè)可以分為很多的板塊，首先是備孕，然后是早孕的保胎，現(xiàn)在不僅僅有很多和保胎相關(guān)的化驗(yàn)檢查，還有很多的保胎藥物和周邊產(chǎn)品，有些地方還有專門的保胎病房甚至保胎醫(yī)院以及一系列的配套服務(wù)。當(dāng)然還有很多的孕期營養(yǎng)產(chǎn)品，防輻射產(chǎn)品，胎兒監(jiān)護(hù)產(chǎn)品，生孩子的系列配套產(chǎn)品，坐月子又是另外一個(gè)很大的產(chǎn)業(yè)，產(chǎn)后康復(fù)及形體恢復(fù)，接下來就是寶寶的系列產(chǎn)品了…… 讓人很無奈的現(xiàn)實(shí)是，我看門診時(shí)需要花很多的時(shí)間和精力來回答這些無聊的問題和偽科學(xué)問題，這其實(shí)也是我堅(jiān)持寫科普文章的其中一個(gè)主要的動力，與其一對一費(fèi)勁地說，不如寫下來讓更多的人知道。 今天和大家聊聊其中的一個(gè)很重要的話題，也是我在門診不厭其煩地和每一個(gè)孕婦都要嘮叨的一件事情：剖宮產(chǎn)。 關(guān)于分娩方式問題，我在不同的文章中都提到過，建議大家可以去看一下我最近的一篇文章：“多數(shù)懷孕是生理狀態(tài)，不是??！”，基本上可以代表我的觀點(diǎn)：戀愛浪漫，結(jié)婚幸福，懷孕不是懷春，生孩子不是生病，開刀不是開玩笑。 醫(yī)生為什么要苦口婆心地勸你自己生孩子？ 其實(shí)從醫(yī)院的角度來講，順產(chǎn)越多，越不合算。 剖宮產(chǎn)半個(gè)小時(shí)就搞定，需要占用的醫(yī)生和護(hù)士資源也比較少，效率也更高，醫(yī)院來錢也更快。順產(chǎn)一般平均要二十幾個(gè)小時(shí)，為你保駕護(hù)航的醫(yī)生護(hù)士遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過剖宮產(chǎn)，大家都不能休息，一直陪伴著你，收費(fèi)要遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)。 有錢不賺，花那么久的時(shí)間和那么多的人力資源來陪著你，這不是傻嗎？ 很多人自己生完了以后才體會到順產(chǎn)的好處，才明白醫(yī)生為什么要“連哄帶騙”，甚至于半帶威脅地“誘導(dǎo)”你順產(chǎn)，這都是為了你好，明白不？ Bad for the greater good. 剖宮產(chǎn)術(shù)后注意事項(xiàng) 剖宮產(chǎn)手術(shù)和陰道分娩的最大區(qū)別是，剖宮產(chǎn)前面“爽氣”后面“不爽氣”，陰道分娩“前面不爽氣”后面“爽氣”。 多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是順利的，一般半個(gè)小時(shí)就可以結(jié)束了，但是回到病房以后和回到家以后的恢復(fù)就沒那么爽快了，有些做法可以幫助你在剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)得快一些，麻煩少一些。 盡早開始母乳喂養(yǎng)：在手術(shù)室就可以開始早吸吮了，越是早吸吮越是容易提高母乳喂養(yǎng)的成功率，促進(jìn)早下奶，手術(shù)時(shí)的麻醉藥物不會對新生兒有不良影響。孩子對乳頭不斷地吸吮還可以幫助促進(jìn)子宮的收縮和復(fù)舊。 早進(jìn)食：一般建議剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)就可以進(jìn)食流質(zhì)和食物了，早進(jìn)食可以幫助腸道的蠕動和胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣，不會有什么副作用。 早拔除導(dǎo)尿管：一般建議術(shù)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，早點(diǎn)拔除導(dǎo)尿管除了可以減少泌尿系統(tǒng)的感染以外，還可以讓產(chǎn)婦有機(jī)會早點(diǎn)下床活動。 早下地活動：只要術(shù)后麻醉過了以后就可以開始翻身，然后逐漸下地活動了，這取決于你自己的身體狀態(tài)，很多人當(dāng)天就可以下地活動了。早點(diǎn)下地活動有兩點(diǎn)好處，一是減少腹腔粘連的概率，二是減少下肢靜脈血栓形成的概率。 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵一般保留多久：一般保留1-2天，過了最容易疼痛的階段就可以拔除了。 剖宮產(chǎn)相關(guān)的近期并發(fā)癥 雖然現(xiàn)在的剖宮產(chǎn)已經(jīng)很安全了，但是并發(fā)癥的發(fā)生還是有一定概率的，盡管醫(yī)生很盡力地去做所有的事情，有些并發(fā)癥依然還是會發(fā)生，這也是我們主張如果沒有醫(yī)學(xué)指證的話，盡量爭取自己分娩。 產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后出血的量明顯超過陰道分娩的出血量。 感染：是手術(shù)就有術(shù)后感染的可能性，雖然抗生素的普遍應(yīng)用讓感染的概率明顯下降，但是依然還是會有少數(shù)的患者發(fā)生子宮切口的感染和腹部傷口的感染。 臟器損傷：手術(shù)多了，特別是復(fù)雜的手術(shù)多了，難免會出現(xiàn)一定概率的臟器損傷。 新生兒肺部疾?。航?jīng)陰道分娩的孩子經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)胎兒肺里面的液體會被擠壓出來，剖宮產(chǎn)分娩的孩子沒有經(jīng)過擠壓，留在肺部的液體有時(shí)會導(dǎo)致“濕肺”，引起“新生兒呼吸窘迫綜合征”。 剖宮產(chǎn)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)不僅僅有近期并發(fā)癥，還有你沒有想到過的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，特別是下次懷孕生孩子所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。 盆腔粘連：剖宮產(chǎn)時(shí)會有血液、羊水留在盆腔中，還會有子宮下段的切口，腹膜的炎性反應(yīng)和異物反應(yīng)會導(dǎo)致盆腔腹膜和盆腔組織之間的粘連，包括膀胱和腸子。 子宮內(nèi)膜異位癥：剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，會有子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于盆腹腔甚至是腹部切口，這些內(nèi)膜組織會引起腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 再次妊娠時(shí)前置胎盤和胎盤植入：剖宮產(chǎn)后再次受孕時(shí)，如果胚胎種植于剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕處，絨毛容易侵入肌層造成胎盤植入，這就是所謂的“兇險(xiǎn)性前置胎盤”?！皟措U(xiǎn)性前置胎盤”分娩時(shí)的出血量很大，經(jīng)常會導(dǎo)致子宮切除。 上次剖宮產(chǎn)史本次陰道分娩（VBAC）：有上次剖宮產(chǎn)史并不意味著這次一定要再次剖宮產(chǎn)，是可以嘗試陰道分娩的（VBAC或TOLAC），符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦可以成功陰道分娩的概率大約為80%-85%，在陰道試產(chǎn)過程當(dāng)中，有大約1%的子宮破裂發(fā)生概率。 對孩子的遠(yuǎn)期影響：有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩的孩子患哮喘的概率會上升，未來發(fā)生感覺統(tǒng)合失調(diào)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會上升。 剖宮產(chǎn)Q&A 早洗澡會影響傷口愈合嗎？ 剖宮產(chǎn)以后，只要可以下地走動，就可以考慮洗澡了。要事先在傷口覆蓋防水的透明膠布，然后就可以放心地去洗澡了，不用擔(dān)心傷口愈合不好。 剖宮產(chǎn)術(shù)后為什么會出現(xiàn)刀口附近感覺遲鈍或是沒有了感覺？ 我們腹部的血管和神經(jīng)纖維的走向多數(shù)是縱向的，做了腹部橫切口的剖宮產(chǎn)以后，切口部位的神經(jīng)纖維基本上是被橫斷的，所以切口附近的皮膚會變得感覺遲鈍甚至失去感覺，隨著時(shí)間的推移，神經(jīng)纖維會再生，慢慢會恢復(fù)感覺的，少數(shù)人是再也沒有感覺了。 剖宮產(chǎn)后多久可以恢復(fù)鍛煉？ 術(shù)后一個(gè)月可以開始慢慢恢復(fù)一定量的活動，例如慢走；2個(gè)月以后可以恢復(fù)中等程度的運(yùn)動，例如快步走；3個(gè)月以后可以恢復(fù)到孕前的所有運(yùn)動方式和強(qiáng)度。 剖宮產(chǎn)后多久可以再次懷孕？ 如果是剖宮產(chǎn)后9個(gè)月以上懷孕，是符合VBAC條件的，具體理由點(diǎn)擊左下角的“閱讀原文”查看。 但是，我們還是鼓勵在一次活產(chǎn)以后（不管是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)），最好是2年以后再懷孕，因?yàn)檫@時(shí)再去懷孕的話，母親和圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)最低，具體理由參見我的文章“專家告訴你，隔多久生第二個(gè)孩子？” 各位準(zhǔn)媽媽，這篇文章是我寫給你們的剖宮產(chǎn)術(shù)前談話，拿去，不謝。

分娩方式的選擇 一、方式回顧 1.自然分娩 2.?剖宮產(chǎn) 自然分娩：正常分娩是指胎兒通過陰道娩出的過程。它是一種自然的生理過程。 （一）自然分娩的好處——對于新生兒 1 .自然分娩出生的胎兒由于胎頭受壓，頭部出現(xiàn)充血，導(dǎo)致二氧化碳分壓升高，呼吸中樞反射亢進(jìn)，有利于建立正常呼吸。 2.自然產(chǎn)兒臍血中許多抗體高于剖宮產(chǎn)兒，其發(fā)生感染的機(jī)會要比剖宮產(chǎn)兒低。 3.由于產(chǎn)道擠壓，順產(chǎn)的孩子其氣道液體的1/3-2/3被擠出，為出生后氣體順利進(jìn)入氣道，減少氣道阻力作充分準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)時(shí)就缺乏這種過程，氣道內(nèi)液體潴留可導(dǎo)致窒息、缺氧。剖宮產(chǎn)兒濕肺的發(fā)生率8％，陰道分娩兒濕肺的發(fā)生率1％。 4.有專家認(rèn)為，陰道分娩的過程，胎兒受到宮縮，身體、胸腹、胎頭有節(jié)奏地被擠壓，這種刺激信息被外周神經(jīng)傳遞到中樞神經(jīng)，形成有效的組合和反饋處理，對日后小孩皮膚感官系統(tǒng)的形成很有幫助。剖宮產(chǎn)屬于一種干擾性分娩，胎兒是被動的在短時(shí)間被娩出，未曾適應(yīng)這些必要的刺激考驗(yàn)，有的日后可能表現(xiàn)為多種感覺統(tǒng)和失調(diào)。 （二）自然分娩的好處——對于產(chǎn)婦 1.對于產(chǎn)婦來說，正常分娩的產(chǎn)婦，身體恢復(fù)快，產(chǎn)后出血少，免受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。 2.無手術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥。 3.經(jīng)過陰道分娩后宮口得到擴(kuò)張有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露的排泄引流，產(chǎn)后子宮復(fù)舊良好（恢復(fù)得快） ? 二、決定作何種分娩的幾大因素 1、主觀判斷 2、心理恐懼 3、錯(cuò)位思維及誤區(qū) 4、胎兒因素 ①胎兒大小：胎兒大小是決定分娩難易的重要因素。胎兒過大致胎頭徑線過大時(shí)，盡管骨盆大小正常，也可因相對性骨盆狹窄造成難產(chǎn)，胎頭是胎體最大的部分，也是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分。 ②胎位：產(chǎn)道為一縱行管道，縱產(chǎn)式時(shí)，胎體縱軸和骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。頭先露時(shí)，胎頭先經(jīng)過產(chǎn)道，經(jīng)顱骨重疊，使胎頭變形，周徑變小，有利于胎頭娩出，臀先露時(shí)，胎臀較胎頭周徑小且軟，軟產(chǎn)道擴(kuò)張不充分，胎頭娩出困難。肩先露時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，胎兒無法通過產(chǎn)道，對母兒威脅極大。如胎位不正，正常胎兒娩出時(shí)以枕前位娩出（孩低頭），如出現(xiàn)枕橫位或是枕后位（孩臉朝一面或是仰面朝天），有可能導(dǎo)致在試產(chǎn)過程中宮口不再繼續(xù)開大，胎頭不再繼續(xù)下降，出現(xiàn)產(chǎn)程的延長或停滯。 ③胎兒畸形：胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、連體兒等，易使胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道發(fā)生困難。 5、精神心理因素 盡管分娩是正常的生理過程，但對于產(chǎn)婦而言是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激過程，很多初產(chǎn)婦從各個(gè)渠道了解的有關(guān)分娩時(shí)的負(fù)面訴說，害怕分娩疼痛和分娩安全性的不確定，致使臨產(chǎn)后情緒緊張，常常處于焦慮、不安、恐懼的心理狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的變化影響分娩過程。 ? 三、什么樣的情況具備陰道試產(chǎn)的條件？ 1.產(chǎn)婦身體條件比較好，沒有合并一些嚴(yán)重的內(nèi)外科疾?。ǜ哐獕?、心臟病、嚴(yán)重的肝腎肺部等疾病） 2.產(chǎn)婦的身高體重及骨盆大小適宜（如果產(chǎn)婦身材矮小骨盆狹窄不適合陰道分娩，如果產(chǎn)婦過于肥胖，使軟產(chǎn)道相對狹窄，不利于陰道分娩） 3.在胎兒情況良好前提下，根據(jù)測量產(chǎn)婦宮高、腹圍的情況，結(jié)合彩超提示的胎兒雙頂徑、股骨長、頭圍、腹圍情況估計(jì)胎兒的體重，結(jié)合骨盆的寬窄，評估是否適合陰道分娩。 4.如果胎兒相對產(chǎn)婦來說偏大，在分娩過程中發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率就要增加，它有可能導(dǎo)致鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌拉傷，嚴(yán)重者胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡。 5.再有就是胎位因素，胎位在陰道分娩過程中是在隨時(shí)變化的，在臨產(chǎn)前我們只能通過判斷先露部的高低來判斷胎頭入盆的程度。 6.如胎頭較低，提示胎頭入盆較好，對陰道分娩有利；如胎頭高浮，有可能是沒進(jìn)入產(chǎn)程的原因，但也有可能是由于胎頭與骨盆不太相稱，導(dǎo)致胎頭高浮，這就不適合陰道分娩。 7.宮頸條件（宮頸由非孕期的25px逐漸伸展，如宮頸管消失，宮頸質(zhì)地軟，宮口有一定程度的擴(kuò)張適合陰道分娩，反之，宮頸管長，質(zhì)硬，宮口未開就不利于陰道分娩），但目前這是可以通過藥物來改善。目前常用為普貝生（欣普貝生），它就是一種宮頸軟化劑，放置于陰道后穹窿處起可到軟化宮頸的作用。 8.產(chǎn)婦自身的意愿。即如果產(chǎn)婦要求陰道分娩愿望強(qiáng)烈，而且有較大的決心、信心及恒心，這是非常重要的。 ? 四、哪些情況可終止陰道試產(chǎn)？ 1.試產(chǎn)過程中胎頭不再繼續(xù)下降，出現(xiàn)產(chǎn)程的延長或停滯，在這種情況下要改剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。 2. 羊水的性狀，正常羊水為無色半透明狀，如羊水變黃或變綠，此為胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，胎兒在宮內(nèi)缺氧刺激迷走神經(jīng)興奮，胎兒排胎便，把羊水染成黃綠色。如胎心仍在正常范圍內(nèi)或輕度異常，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩，可以繼續(xù)試產(chǎn)，反之，就要立即剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。 3.有時(shí)在宮口開全后，胎頭位置較低，但此時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力而且胎心不好需盡快結(jié)束妊娠，有可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)就有可能導(dǎo)致一些產(chǎn)傷。 ? 五、剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)是指經(jīng)腹壁切開子宮取出成活胎兒及其附屬物的手術(shù)。 （一）剖宮產(chǎn)的指征： 1.頭盆不稱：產(chǎn)婦身材矮小，重度骨盆狹窄（均小骨盆）；骨盆大小適宜，但胎兒相對過大，過期妊娠胎頭大、顱骨硬、可塑性差； ? 2.軟產(chǎn)道梗阻：軟產(chǎn)道 畸形，軟產(chǎn)道手術(shù)史，宮頸因素（瘢痕、水腫、宮頸痙攣性狹窄環(huán)經(jīng)處理不能糾正者）外陰因素（嚴(yán)重外陰水腫、嚴(yán)重的外陰及陰道靜脈曲張），軟產(chǎn)道腫瘤，前次剖宮產(chǎn)史； 3.胎位異常：橫位，臀位； 4.胎兒宮內(nèi)窘迫； 5.妊娠并發(fā)癥：子癇前期，胎盤早剝，中央性前置胎盤，部分性前置胎盤出血多，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，胎盤邊緣血管破裂，胎盤血管前置； 6.臍帶因素：臍帶脫垂，臍帶過短，臍帶纏繞導(dǎo)致相對過短，妨礙胎先露部下降或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫； 7.早產(chǎn)兒及低體重兒、多胎妊娠放寬剖宮產(chǎn)指征； 8.不良孕產(chǎn)史（多次難產(chǎn)死產(chǎn)史，珍貴兒） 9.妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾患：妊娠合并心臟病，嚴(yán)重肝腎肺腦的疾病等。 10.比較常見的社會因素：患者及家屬強(qiáng)烈要求，拒絕陰道試產(chǎn)。 ? （二）剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)： 1.妊娠晚期接近預(yù)產(chǎn)期時(shí)，有時(shí)胎盤功能老化，羊水進(jìn)行性減少，宮內(nèi)環(huán)境不適合胎兒生存，隨時(shí)有可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧；尤其是同時(shí)存在臍帶纏繞的產(chǎn)婦，臍帶隨時(shí)有可能受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。因此，一般我們建議患者在39周左右結(jié)束妊娠。 2.對于其它有妊娠合并癥的患者，在繼續(xù)妊娠對母兒不利的情況下，在積極治療合并癥的同時(shí)，盡量選擇有利于母體情況、胎兒存活可能性的時(shí)間施術(shù)。 ?

頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。頭位難產(chǎn)是異常分娩中常見的也是最難診斷的。頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%,占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，絕大多數(shù)頭位難產(chǎn)都需要經(jīng)歷一段產(chǎn)程后才逐漸表現(xiàn)出來。早期識別頭位難產(chǎn)的征象并做出正確處理,可以改善分娩結(jié)局。一、頭位難產(chǎn)的原因頭位難產(chǎn)的形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，非單一因素引起,影響分娩的因素主要有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，分娩過程中這些因素相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng),胎兒才能順利娩出。頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個(gè)常用術(shù)語，指的是胎先露部分隔壁骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴(kuò)張和胎頭下降，造成難產(chǎn)，頭盆不稱又分為絕對的和相對的頭盆不稱，絕對頭盆不稱少見，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導(dǎo)致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不傾、高直位、額位和顔面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）曾提議把產(chǎn)程異常炃產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯。產(chǎn)程進(jìn)展緩慢是指宮頸擴(kuò)張速率或胎頭下降速率緩慢（初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h；初產(chǎn)婦先露下降應(yīng)為1cm/h；經(jīng)產(chǎn)婦為2cm/h）.1產(chǎn)力因素 分娩期由于子宮收縮使胎兒逐漸向下通過產(chǎn)道娩出,子宮收縮的強(qiáng)度和頻率,可以提供預(yù)測難產(chǎn)的信息。產(chǎn)力異?？梢允窃l(fā)的,也可以是由于產(chǎn)道和胎兒因素異常,使胎兒通過產(chǎn)道困難而導(dǎo)致的繼發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)力異常包括:子宮收縮乏力(協(xié)調(diào)性即低張性和不協(xié)調(diào)性即高張性)和子宮收縮過強(qiáng)(協(xié)調(diào)性即急產(chǎn)和不協(xié)調(diào)性即強(qiáng)直性或痙攣性宮縮)。2 產(chǎn)道因素⑴ 骨產(chǎn)道異常 包括骨盆狹窄(扁平骨盆、佝僂病性骨盆、猿型骨盆、漏斗型骨盆、均小骨盆)、畸形骨盆、骨盆傾斜度過大。⑵ 軟產(chǎn)道異常 包括陰道橫隔及縱隔、陰道腫物、陰道瘢痕、子宮頸肌瘤、子宮頸堅(jiān)硬、位于盆腔的卵巢腫瘤或子宮肌瘤等。3 胎兒因素⑴ 胎兒發(fā)育異常 包括巨大兒、胎兒畸形(腦積水、無腦兒、腦脊膜膨出、聯(lián)體雙胎)等。⑵胎頭位置異常 胎頭位置異常多伴有頭盆不稱,因頭盆不稱阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位,最常見的是持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位,其他還有胎頭高直位、枕橫位中的前不均傾、面位及額位。4心理因素 分娩對產(chǎn)婦來說是一個(gè)巨大的應(yīng)激事件,而焦慮和抑郁是心理應(yīng)激最常見的反應(yīng)。適當(dāng)?shù)慕箲]伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)的適度激活,可提高個(gè)體適應(yīng)環(huán)境的能力;而過度焦慮則不利于適應(yīng)環(huán)境,可導(dǎo)致體內(nèi)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌變化,如去甲腎上腺素分泌減少,使宮縮減弱,而對疼痛的敏感性增加。強(qiáng)烈的宮縮痛又加重產(chǎn)婦的焦慮、緊張,如此形成惡性循環(huán),使助產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加。二 、頭位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)1 胎膜早破 可能是頭位難產(chǎn)的信號,是頭盆不稱或因胎頭位置異常使胎頭不能適應(yīng)骨盆入口平面而使胎頭入盆受阻,胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙,致使羊水由此進(jìn)入前羊水囊,當(dāng)宮縮時(shí)胎膜不能承受壓力而破裂[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)有近半數(shù)難產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破。2 產(chǎn)程圖異常 頭位難產(chǎn)形成過程中臨床上最初表現(xiàn)的就是產(chǎn)程延長。⑴潛伏期延長 常常是原發(fā)性宮縮乏力的后果,或提示有頭盆不稱或胎頭位置異常。⑵ 活躍期延長或停滯 宮口擴(kuò)張4~5cm時(shí)出現(xiàn)停滯常常為胎頭在骨盆入口平面受阻,提示頭盆不稱或嚴(yán)重胎位異常如高直后位、前不均傾位、額先露等;宮口擴(kuò)張6~8cm時(shí)出現(xiàn)停滯,特別是伴有胎先露下降延緩或停滯,應(yīng)注意有無中骨盆狹窄或合并輕微的胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位及枕橫位。⑶ 第二產(chǎn)程延長或停滯 胎頭位置異常、產(chǎn)婦衰竭、繼發(fā)性宮縮乏力或因產(chǎn)婦不會向下屏氣,都會導(dǎo)致第二產(chǎn)程異常。第二產(chǎn)程分為下降期和盆底期,下降期異常需考慮有頭盆不稱的可能,如胎頭已到盆底,一般均可陰道分娩,盆底期延長阻力多來自會陰部及盆底組織。⑷ 胎頭下降延緩或胎頭下降停滯 出現(xiàn)在第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程中,是頭位難產(chǎn)的晚期臨床表現(xiàn)。3子宮收縮乏力 可有原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。精神心理因素、嚴(yán)重頭盆不稱或胎頭位置異常等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力,胎頭受阻于骨盆入口平面,有時(shí)很難與假臨產(chǎn)鑒別。由于頭盆不稱和胎頭位置異常等使產(chǎn)程進(jìn)展過程中阻力增加,多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力,胎頭受阻于中骨盆或出口平面。4胎頭未銜接或延遲銜接 臨產(chǎn)后胎頭高浮,宮口擴(kuò)張5cm以上胎頭才銜接或仍未銜接為銜接異常,提示骨盆入口平面有嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常。5 胎頭位置異常 胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的首要原因,有胎方位銜接異常如高直位,內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻如持續(xù)性枕后位及枕橫位,胎頭姿勢異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露及面先露,胎頭側(cè)屈呈前不均傾等。胎頭位置異?？梢蛳陆颠^程中胎頭徑線增大而使胎頭下降受阻,宮頸擴(kuò)張延緩、停滯,繼發(fā)性宮縮乏力。6過早屏氣、宮頸陰道水腫及排尿困難 枕后位時(shí)由于枕部較早的壓迫直腸,在第一產(chǎn)程中就可出現(xiàn)產(chǎn)婦不自主的屏氣。頭盆不稱,胎頭長時(shí)間壓迫宮頸出現(xiàn)彌漫性水腫。前不均傾位由于前頂骨先嵌入骨盆,壓迫陰道前壁及尿道,出現(xiàn)陰道前壁、宮頸前唇水腫和排尿困難。7產(chǎn)婦的表現(xiàn) 產(chǎn)程過長使產(chǎn)婦體力衰竭,常會出現(xiàn)煩躁不安,有時(shí)伴有嚴(yán)重失水,表現(xiàn)為口干、唇裂、皮膚失去彈性、甚至體溫升高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。查體可發(fā)現(xiàn)腸脹氣、尿潴留甚至出現(xiàn)血尿,腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段拉長、宮底升高等體征,甚至出現(xiàn)子宮破裂。產(chǎn)程超過20h以上時(shí)這些癥狀更明顯,應(yīng)盡早結(jié)束分娩。8胎兒的表現(xiàn) 胎兒窘迫、嚴(yán)重胎頭水腫(產(chǎn)瘤)或血腫、明顯顱骨重疊或變形。⑴胎兒顱骨重疊 此現(xiàn)象的出現(xiàn)說明試產(chǎn)時(shí)間已較長,重度顱骨重疊表明有頭盆不稱。其嚴(yán)重程度判斷如下:變形(-)指顱骨正常,骨縫分開;變形(+)指骨縫緊貼,但無重疊;變形(++)指骨縫重疊<0< span="">·5cm,手指壓之可復(fù)位;變形(+++)指骨縫重疊>1cm,指壓不復(fù)位。⑵胎頭水腫 也是頭盆不稱時(shí)胎頭下降緩慢或停滯致使胎頭軟組織長時(shí)間受產(chǎn)道擠壓引起血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的水腫。胎頭顱骨過度重疊與嚴(yán)重胎頭水腫同時(shí)存在時(shí),易誤診為胎頭位置已很低。三、 頭位難產(chǎn)的處理1 試產(chǎn) 無明顯頭盆不稱時(shí),原則上應(yīng)給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機(jī)會。以下情況的出現(xiàn)常預(yù)示著有可能發(fā)生頭位難產(chǎn),應(yīng)及時(shí)處理。⑴ 潛伏期延長 潛伏期超過16h,常因精神緊張,過度疲勞,宮縮無力所致,少數(shù)患者因胎頭位置異常所引起。不能等已診斷延長再處理,當(dāng)出現(xiàn)延長傾向時(shí)(6~8h)即應(yīng)處理,處理步驟如下。①先予鎮(zhèn)靜劑休息。如哌替啶100mg肌肉注射,休息4h(大多數(shù)產(chǎn)婦都可入睡4h,盡量不要打擾),糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮。②休息后如宮縮協(xié)調(diào),產(chǎn)程進(jìn)展,很快進(jìn)入活躍期可觀察進(jìn)展情況。③休息后無進(jìn)展則應(yīng)作陰道檢查,如無頭盆不稱,宮口已開大2cm以上,可行人工破膜,如羊水少且有Ⅲ度污染者,可診斷胎兒宮內(nèi)窘迫(胎糞型),放寬剖宮產(chǎn)指征。如羊水清,量不少,則可觀察宮縮情況。④破水后觀察半小時(shí)宮縮仍不強(qiáng),則可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)(濃度為5U/L,從8滴/min開始)加強(qiáng)宮縮,專人守候,嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程及胎兒情況。⑤如靜點(diǎn)催產(chǎn)素4~6h產(chǎn)程仍無進(jìn)展則可剖宮產(chǎn)。⑵ 活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯 活躍期平均宮口開大<1cm/h或持續(xù)2h以上無進(jìn)展均表示產(chǎn)程進(jìn)展異常,主要與骨盆狹窄、頭盆不稱、繼發(fā)宮縮乏力有關(guān),應(yīng)及時(shí)尋找原因并積極處理。處理步驟如下。①產(chǎn)程過長產(chǎn)婦疲勞,先予鎮(zhèn)靜劑休息,安定10mg靜推(慢推)或肌肉注射,休息2h,同時(shí)有加速宮口擴(kuò)張作用。②陰道檢查: 2h后仍產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,行陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張情況,有無頭盆不稱,宮口開大6cm前多因骨盆入口異常所致,宮口開大6cm以后常因中骨盆狹窄所致。如有明顯頭盆不稱如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位則可行剖宮產(chǎn)。③如無頭盆不稱則行人工破膜,無胎兒窘迫則觀察宮縮及宮口情況,如宮口開大速度≥2cm /h,則大多數(shù)可陰道分娩。④宮頸水腫者,可阿托品0·5mg+0·5%普魯卡因(無過敏者)10mL宮頸封閉。⑤破膜后觀察半小時(shí),宮縮仍不強(qiáng)則可靜點(diǎn)催產(chǎn)素加強(qiáng)官縮,如2~4h內(nèi)宮口無進(jìn)展或擴(kuò)張速度仍<1cm/h,存在相對頭盆不稱,可剖宮產(chǎn)分娩。⑶ 胎頭下降延緩或停滯 如在活躍晚期胎頭下降速度<1cm/h為下降延緩,如1h不下降為停滯。大多為骨盆中下段有阻力所致。應(yīng)做陰道檢查,了解中骨盆平面或出口平面的情況、胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況,判斷有無明顯頭盆不稱。①骨縫明顯重疊,產(chǎn)瘤大時(shí),可產(chǎn)生先露入盆的假象,必須結(jié)合腹部檢查胎頭在恥骨聯(lián)合水平上的剩余部分,才能判斷胎頭最大橫徑是否真正入盆。胎先露下降情況判斷:通過腹部的四步觸診檢查了解胎位、胎先露下降及枕位。WHO推薦五分法了解先露高低,即了解胎肩與恥骨聯(lián)合上緣的距離:如兩者之間為五橫指以上表明胎頭浮動,三橫指為胎頭銜接,大約剛達(dá)坐骨棘水平,如僅一橫指或胎肩已抵恥骨聯(lián)合上緣,則胎頭最低點(diǎn)已達(dá)S+3以下。根據(jù)枕部及額部高低,了解胎頭屈曲情況,如枕部高于額部為仰伸,枕部低于額部為屈曲良好。枕橫位前不均傾時(shí),恥聯(lián)上觸及顱頂,隨產(chǎn)程進(jìn)展?jié)u摸不到,常誤以為入盆,陰道檢查卻發(fā)現(xiàn)未入盆,盆腔后半部空虛,矢狀縫偏后,且逐漸加重,應(yīng)警惕。腹部檢查有疑問時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。②如胎膜已破而先露與宮口不能緊貼,并伴有宮頸水腫變厚,表示產(chǎn)程停滯多由于枕位異常所致。如有嚴(yán)重胎頭位置異常,如高直后位、前不均傾位、額位、頦后位,則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。③如無頭盆不稱則人工破膜后靜點(diǎn)催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮,如先露最大徑線達(dá)坐骨棘水平則有可能陰道分娩。④如先露仍居坐骨棘以上,有輕度枕位異常時(shí)可手轉(zhuǎn)兒頭為枕前位,胎頭下降至S≥+3水平,則可等待陰道分娩或行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù),如回轉(zhuǎn)失敗或胎頭位置在S=+2水平以上,則應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。（4） 胎頭位置異常 頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無法改變的,但胎頭位置異常亦是構(gòu)成難產(chǎn)的主要因素,而這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過骨盆的徑線增加引起的廣義頭盆不稱是有可變性的。因此,糾正胎頭位置異常應(yīng)是預(yù)防頭位難產(chǎn)的最主要措施。①手轉(zhuǎn)胎頭。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,應(yīng)在宮口開大7~8cm以上且胎膜已破時(shí)。術(shù)前應(yīng)先將胎頭略向上推,但上推的高度應(yīng)不高于0位。將5指并攏成錐狀伸入陰道,如為左枕橫位,右手5指指端握住胎頭逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)至枕前位,胎頭轉(zhuǎn)正后術(shù)者手暫不放松,等下一陣宮縮來后握胎頭之手感到胎頭在下降并不再回轉(zhuǎn)時(shí)再慢慢松手[5]。操作時(shí)助手從腹部配合向右推胎兒背部。②體位協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎位。在孕晚期或分娩早期,如發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常如枕橫位或枕后位,可以利用母體姿勢改變來糾正?；诘匦囊爸匦闹亓Φ脑?在產(chǎn)程中囑產(chǎn)婦采取側(cè)臥位,使胎兒背部重心在宮縮及羊水浮力共同作用下向產(chǎn)婦腹前方向移動,帶動胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)至枕前位。當(dāng)枕橫位時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦向?qū)?cè)臥位,即左枕橫位時(shí)向右側(cè)臥位;枕后位時(shí)應(yīng)讓產(chǎn)婦向同側(cè)臥位,即左枕后位時(shí)向左側(cè)臥位,以期胎兒以最短的路徑旋轉(zhuǎn)至枕前位。（5）第二產(chǎn)程延長 如骨盆中下段阻力大,先露雙頂徑在坐骨棘水平或以上,兒頭變形重,骨盆入口處仍可觸及胎頭大囪,應(yīng)剖宮產(chǎn)。如無明顯頭盆不稱胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)S+2以下則可陰道助產(chǎn)。2 剖宮產(chǎn)（1）選擇性剖宮產(chǎn) 頭位難產(chǎn)在臨產(chǎn)前即已決定選擇性剖宮產(chǎn)者為數(shù)極少,只限于以下幾種情況。①明顯畸形骨盆、歪斜骨盆。②絕對性狹窄骨盆或胎兒巨大,存在明顯頭盆不稱。③胎兒特殊畸形:如聯(lián)體雙胎、雙頭畸形,即使毀胎也難經(jīng)陰道分娩。（2） 臨產(chǎn)過程中應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)者①嚴(yán)重胎頭位置異常:如高直后位、前不均傾位、額位及骸后位,常在宮口開大3~5cm時(shí)陰道檢查證實(shí)。②臨產(chǎn)后產(chǎn)程異常,子宮收縮乏力,經(jīng)積極處理后仍無進(jìn)展。③宮口始終未開全者。④胎頭始終未銜接者。四、近年國外對產(chǎn)程的研究進(jìn)展產(chǎn)程的處理與剖宮產(chǎn)率明顯相關(guān)，難產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的常見手術(shù)指征之一，占初次剖宮產(chǎn)的1/3左右。目前國內(nèi)對產(chǎn)程的處理依據(jù)是1995年Friedman制定的產(chǎn)程曲線圖，初產(chǎn)婦潛伏期為8.6小時(shí)，上限為20.6小時(shí)，活躍期為4.9小時(shí)，上限為11.7小時(shí)，潛伏期與活躍期的分界線是宮口擴(kuò)張3～4cm之間50年來一直延用至今?；钴S期是指宮口擴(kuò)張3cm以上至宮口開全，分為加速期、最大加速期和減速期。正常情況下活躍期進(jìn)展約4小時(shí)，是大時(shí)限8小時(shí)。而這些年來初產(chǎn)婦的平均分娩年齡不斷增大、孕前體重指數(shù)和孕期體重增長也在增加，上術(shù)因素均會對產(chǎn)程的進(jìn)展以及恰當(dāng)?shù)奶幚泶嬖谝欢ǖ挠绊憽猱a(chǎn)程研究的變化 國外大樣本的研究表明初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm之前，進(jìn)展相似。初產(chǎn)婦宮口開大6cm之前，進(jìn)展較慢者仍能陰道分娩，且妊娠結(jié)局正常。宮口開大6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦進(jìn)展快，經(jīng)產(chǎn)婦的活躍期從宮口擴(kuò)張5cm開始，初產(chǎn)婦的活躍期在5.5cm以后，經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期與活躍期之前的區(qū)別較初產(chǎn)婦明顯，其進(jìn)入活躍期曲線更陡峭，初產(chǎn)婦無明顯活躍期分界線。