腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴重會導致鼻-鼻竇炎反復，中耳炎、聽力受損。 出現這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術就一定能好嗎？切除會影響免疫力嗎？會導致哮喘嗎？ 今天咱們簡單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術呢？ 全麻是否有問題？ 術后應該怎么護理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會再次手術嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導致哮喘嗎? 大家肯定會問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質上是一樣的，因為其位于鼻咽部（下圖紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現，就簡稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣狀，如下圖所示。 其實，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產生淋巴細胞，淋巴細胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個環(huán)就是防御最前線的兵營，負責消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個功能，防御功能。 那肯定有第二個功能對吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進入氣道的空氣變干凈，達到對氣道的保護作用。 那怎么實現這兩個功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會肥大？ 想實現上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點體積嗎？不然一點點，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因為雖然兒童的免疫系統(tǒng)的結構、功能都發(fā)育成熟，該生成的細胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經歷過各種病原的洗禮，各種細胞、抗體的質是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細胞在這里，就會變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產生良好的保護功能，又不影響呼吸、導致啥不好的反應，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時最大，當人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數據上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現了肥大，并且出現影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會被病原侵襲感染的，而感染后，就會出現發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時會腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結果，各種炎性細胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會導致腫大，液體增多會稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細胞會變質、壞死，而為了修復這些地方，就會有細胞增生，增生也會導致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復了，沒啥大問題；但是如果長期反復的感染，那腺樣體就會不停的腫大，出現過度的、持久的增生，就會阻塞鼻咽處，出現鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護其他器官，使得感染經常反復。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會導致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個可以理解為，一個進氣的管子被阻塞了一部分之后出現的后果。這個管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結果，管腔變窄，氣流通過時就會出現異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個通路不通暢了，但是肺內空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現張口呼吸。 長期鼻塞會出現嗅覺障礙；還可能會因為通氣差、分泌物、病原潴留導致鼻-鼻竇炎，孩子會抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會導致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會壓迫到下方的咽鼓管開口，導致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進入中耳，而咽鼓管是保證中耳內壓力正常的通道，阻塞后會導致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復感染。 還有些孩子，因為炎癥導致鼻涕分泌增多，會有老是流鼻涕表現；腺樣體肥大還會導致慢性咳嗽，因為腺樣體處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時明顯；還會因為長期炎癥介質刺激，產生刺激性干咳，嚴重出現喘息；患兒因為炎癥，會出現口臭表現。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素，這個病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會出現呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學習障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 是否因為腺樣體肥大，導致慢性口呼吸，從而出現特殊的面容，這個問題存在爭議。 理論上，口呼吸會導致面部狹長、硬腭高拱、下頜內縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導致的，之前會稱為「腺樣體面容」。但是現在雖然很多資料也會寫「腺樣體面容」，但都會加以注明是可能導致或者說還不明確。 口呼吸之所以導致這些面容表現，是因為口呼吸時，舌頭會下降，不能緊貼上腭部并對其施加側向壓力（鼻呼吸時是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會高拱，上牙弓就會變窄，這樣面部就會狹長，同時口呼吸時，上下牙不會接觸互相擠壓，那恒磨牙會過度的生長，變得更長，導致下頜更向后，向下，這樣就出現了臉更長、下頜內收表現。 但是以上說法還沒有被完全證實，有的研究認為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導致這個面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會出現特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側位片（ X 線）： 就是給孩子拍個側臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因為哭鬧和吞咽時，軟腭會上抬，導致鼻咽腔變窄，會顯得腺樣體更大。 這個檢查的優(yōu)點是非侵入檢查，孩子不難受，數據客觀，缺點是有一點放射性，但是完全不用擔心對孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測量呢？先找出腺樣體最凸起的點，就是上圖中的A'點，然后沿著枕骨斜坡做個切線B，A線就是A'點到B線的垂直距離。 N怎么測量呢？找到硬腭的后上緣為起點C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實操圖，下圖的黃線是腺樣體長度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實這個只有個大體的數據，發(fā)明A/N的作者的數據如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時，比值最大，但也沒有超過0.59，國內學者根據這個方法，研究了國內兒童的數據，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認為小于60%就是正常的。 同時，國內目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內窺鏡經過鼻子進入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會有些不舒適（孩子能適應的），并且這個結果和醫(yī)生的水平有關，診斷上主觀性大，因為內鏡深入的位置和角度不同，得出的結果會有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結果，和手術后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準是準，卻不能以這個作為手術的指標，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學了？那以什么決定是否做手術呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因為第一，針對腺樣體的檢查，用x線和內鏡完全夠用了，即使要手術，這些檢查提供的結果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細胞分裂快，對輻射更加敏感，進行頭顱CT檢查，可能會導致以后癌癥幾率增加。 但是這個結論目前還沒有明確。 有研究認為，在15歲之前進行過多次CT掃描的個體，被發(fā)現在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風險增加。但是，單次CT掃描對癌癥的終生風險很小，對兒童進行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認為，雖然目前的流行病調查確信頭顱CT會導致孩子腫瘤增加，但是這個綜述通過分析16個研究，最后得出的結論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對風險值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風險提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計學意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風險。 所以，是否頭顱CT會增加癌癥的風險，需要更多的研究。那有點風險，我們就不想讓孩子承擔，所以對于腺樣體肥大這種沒必要進行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對于一些顱內病變的，需要手術治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴重程度不只和肥大的程度有關，所以，盡管檢查能比較準確的估計腺樣體大小，但是這個值對臨床治療上的指導不大。 有時認為，A/N大于70%要考慮手術切除，但是這個不能當做決定性標準，更重要的是結合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標準有哪些呢？ 這個目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個標準，里面就兩條，1是反復的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經過現在對各種研究的總結，目前推薦標準如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現，同時扁桃體增大的，進行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術了。對于抗生素，國內各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據是否感染使用的，有根據伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經出現特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進行手術，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。 對于達不到以上發(fā)作次數標準的孩子，隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復正常的可能，對癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據癥狀，而不是根據年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時候會在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實這個不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會寫。 十一 怎么手術呢？ 對于孩子而言，要全麻下進行切除術?，F在多進行的是內鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準簡單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術很快，對孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會對其智力有影響，不會變笨的。所以，不要因為這個擔心，就不給孩子做手術。 麻醉是個偉大的發(fā)明，該用就用啊！ 十三 術后應該怎么護理呢？ 這是個小手術，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術，當天做完就能回家，當然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會呆個1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個手術不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點孩子吃點冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術后當天，孩子咽部手術部位可能會有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運動量太大的活動、激烈的運動就行了。 其他的護理就是對癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會越來越大呢。 而這種肥大，會讓孩子特不舒服，對孩子健康影響大，所以，必須切的時候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達到了手術指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費時間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關疾病，效果是非常好，幾乎是做一個好一個。做完當天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會不適應。 資料提示，術后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個非常值得做的手術，孩子真的會一下子輕松了。 那沒有好轉的是因為什么呢？可能是導致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴重鼻竇炎的，鼻腔結構有異常的等等。 十六 還會再次手術嗎？ 之前因為不能在影像下進行刮除術，所以可能刮不干凈，會導致殘留的腺樣體會再次增生肥大，可能需要再次手術。 但是現在手術條件好了，看著視頻進行手術，會切除的很干凈，極少數還會出現這個問題，很少要再次手術了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個目前很有意思，總體而言，會有一點損傷，但是無關緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個隊列研究顯示，給3歲以下兒童進行腺樣體切除術（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術后1個月時，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會顯著降低，但是仍在正在范圍內，其他免疫指標無變化。 到術后3個月時，所有免疫指標（各種淋巴細胞和免疫球蛋白）和術前相比沒有變化。并且在術后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風險沒有增加。 看到這里，其實感覺挺高興的，因為腺樣體雖然承擔著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會發(fā)力，很快的把缺的功能補充上，不會讓孩子感染，還是不錯的。 但是，下面這個丹麥長達30年的，對120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個研究最后的結果是，進行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風險是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術的孩子，患感染性疾病的風險增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因為這些感染性疾病太普遍了，絕對風險增加了2.14%，這個數值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會稍微增加一點點感染性疾病的風險，對免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導致哮喘嗎? 網上有信息說，切了腺樣體后，會導致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關于這個的研究，目前的結論不一。 有研究發(fā)現，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術和/或扁桃體切除術的更多，接受這些手術將哮喘的風險增加1.96倍，上面丹麥那個120萬人的研究認為，進行腺樣體切除術后患哮喘的風險是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結下，目前可以認為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會有好轉，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會提高。但大家記住，即使會是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會問的問題 大家肯定會問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預防，全年過敏的，注意室內塵螨等的清除，進行抗過敏治療等。 哦，對了，還得強調，家里別有煙味！家長別抽煙！ 第二個問題，確實不知道，因為不懂，所以我不會給孩子用，嗯，大家也別問我了。

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。 根據腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。 值得慶幸的是，經過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預后良好，10 年生存率可以達到 80%～90%。如何降低這部分患者術后復發(fā)就成了大家最為關心的問題。 降低分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。 降低術后復發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？ 為啥抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類癌細胞膜表面有 TSH 受體表達，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結合后，可以刺激甲狀腺癌組織復發(fā)和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）術后 TSH 抑制治療，是指手術后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測不到的程度，從而達到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復發(fā)。 抑制 TSH 副作用： 同時也應該看到，長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進行抑制治療也會帶來以下三個方面的副作用：1. 會造成亞臨床甲狀腺功能亢進；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風險；3. 增加絕經后婦女的骨質疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風險。 DTC 復發(fā)危險度分組 可以根據病情確定分組，判斷復發(fā)的可能性。該分組對臨床治療具有指導意義。 TSH 抑制治療的目標 TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別是對高危 DTC 者，這種關聯(lián)性更加明確。腫瘤復發(fā)的危險性越高，要求對 TSH 抑制水平越低。 2015 年美國甲狀腺學會（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦： DTC 復發(fā)與進展危險度高的患者應將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現甲狀腺激素治療的不良反應，可將 TSH 控制目標調整為 0.1～0.5mU/L。 DTC 復發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治療的時限 高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。 低危組可在術后 5 年內服用 L-T4，并嚴密隨訪，5 年后若無復發(fā)，可將 L-T4 調整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內即可。 TSH 抑制治療具體怎么治？ 分化型甲狀腺癌患者術后第一天即應開始服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。 優(yōu)甲樂的起始劑量應根據患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問題，初始劑量應該減半，隔 4～6 周需要復查甲功，根據 TSH 的結果調整優(yōu)甲樂用量，每次增加 25～50 ug。 達標后 1 年內每 2～3 個月測定一次；達標后 1～2 年內每 3～6 個月測定；2～5 年內每 6～12 個月測定一次。 同時，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對于 TSH 長期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。 服用優(yōu)甲樂注意事項 1. 優(yōu)甲樂最好早餐前 1 小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。 2. 若甲功正?；颊?，出現心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根據冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。 4. 為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔 1 小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時，與奶、豆類食品間隔 4 小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時。 TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者 需要說明的是，不是所有的甲狀腺癌細胞表面都有 TSH 受體表達，對那些不表達 TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。 本文來源：甲狀腺癌術后防止復發(fā)：手把手學會 TSH 抑制治療與細節(jié) 王建華 中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會 2017-02-16

優(yōu)甲樂的服用方法和劑量 原創(chuàng)： 吳晞 醫(yī)生 最近常有甲減病人來詢問有關優(yōu)甲樂服用方法以及劑量問題，也常常聽到病人中有關優(yōu)甲樂有沒有副作用之類的詢問，所以再次簡單列一張清單以說明之。 1. 優(yōu)甲樂是藥物的商品名，其通用的化學名叫“左甲狀腺素鈉片”，國內目前同樣化學名的還有如雷替斯、加衡等。 2. 大多數醫(yī)院或藥房里的優(yōu)甲樂劑量是每一片藥含50μg左甲狀腺素鈉，也有少數醫(yī)院藥房的優(yōu)甲樂是每一片含100μg的左甲狀腺素鈉，在使用時應該記準具體劑量，而不是幾片幾片。 3. 優(yōu)甲樂需要每天口服，進入體內后經過人體轉化為自身的甲狀腺激素而起作用，由于這樣的轉化過程形成體內藥物穩(wěn)態(tài)的過程很長而且穩(wěn)定，所以優(yōu)甲樂調整劑量后需要經過至少1-2個月再去復查甲狀腺功能才能真正反映目前藥量情況下是否足量。 4. 另外長期服用優(yōu)甲樂的患者偶爾忘了服用一兩天的優(yōu)甲樂影響并不大，發(fā)現漏服后也不需要加量服用，還是按照原先制定的劑量服用即可。 5. 優(yōu)甲樂是通過模擬人體正常甲狀腺激素來起作用的，因此除了有極少數患者可能有過敏之外，其余一切副作用都是圍繞甲狀腺功能而來的，所有的副作用都是甲狀腺功能不正常（甲減或甲亢）所致，甲狀腺功能正常就不會有副作用。 6. 服用優(yōu)甲樂后甲狀腺功能正常范圍的孕婦是不會影響懷孕過程和腹中的胎兒的，哺乳期也是可以服用優(yōu)甲樂的，乳汁中的那一丁點兒藥物劑量根本不會影響嬰兒的。 7. 優(yōu)甲樂在胃腸道的吸收會受到食物、別的藥物的影響，所以服用優(yōu)甲樂需要嚴格空腹，也就是說早上起來先服用優(yōu)甲樂，間隔半小時到1小時后再進食或服用別的藥物會比較好，日本有研究提示對于無法保證早上空腹服用的患者采取睡前服用優(yōu)甲樂，也就是吃了優(yōu)甲樂后半小時內睡覺，同樣也不會影響藥物的吸收。 8. 臨床制定優(yōu)甲樂劑量是根據甲狀腺功能來逐步滴定法來最終達到合理劑量的，也就是說先給予一個基礎的起始劑量，按此服用1-2個月后復查甲狀腺功能，然后根據復查結果再調整劑量，如此循環(huán)往復，最終達到每個人不同的替代劑量，達到治療劑量后便可以長期按此劑量服用，治療維持期間可以間隔6-12個月復查一次甲狀腺功能以便校正可能的劑量誤差。 9. 對于大多數甲狀腺手術的患者，術后服用優(yōu)甲樂的劑量可以按照以下原則來推斷：甲狀腺分為左右兩葉和岬部3個組成部分，一葉甲狀腺大概相當于50-75μg優(yōu)甲樂，岬部相當于25μg優(yōu)甲樂，那么對于良性的病變切除了一葉甲狀腺的就需要50-75μg，切除兩葉的需要100-150μg，完整甲狀腺切除的需要125-175μg；對于惡性病變的手術后可以參照良性的標準基礎上再加50-100μg。