痔是指直腸末端黏膜下及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán)。目前對痔的認(rèn)識主要有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。 肛墊是直腸肛門正常解剖的一部分，肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈的充血性肥大又增加了肛墊的下移、脫垂趨勢，久而久之即形成痔，病人出現(xiàn)出血、脫出、疼痛、嵌頓等癥狀。 內(nèi)痔分級 2018年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)痔管理臨床實(shí)踐指南（ASCRS2018版）把內(nèi)痔分為以下四個(gè)級別： 這個(gè)分級被廣泛采用，并指導(dǎo)了很多痔瘡患者的治療。但隨著內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的開展和普及，通過電子內(nèi)鏡頭端的高清晰攝像頭，醫(yī)生可以在內(nèi)鏡下更清楚的觀察肛門和痔的癥狀。并在內(nèi)鏡活檢孔道的幫助下，借助各種器械對內(nèi)痔進(jìn)行治療，這極大的推進(jìn)了內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療技術(shù)的發(fā)展。 在不斷的操作和積累中，我們看到了不同類型的病例，因?yàn)閮?nèi)鏡下治療和肛門鏡下治療的觀察角度和操作略有不同，我們初步總結(jié)了一些適用于內(nèi)鏡下的內(nèi)痔分級的概念，提出來和大家溝通交流。 內(nèi)鏡下內(nèi)痔分級和分期 內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的倒鏡方法： 借助內(nèi)鏡先端部透明帽的支撐，內(nèi)鏡在直腸壺腹部進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)，這樣可對肛門齒狀線附近及直腸遠(yuǎn)端黏膜進(jìn)行有效的觀察。 從內(nèi)鏡下我們觀察到，痔的脫出一開始是從肛管相對薄弱的局部出現(xiàn)的，比如肛管的前側(cè)壁。內(nèi)鏡下可看到局部脫出的痔上直腸黏膜呈條狀凸起；嚴(yán)重時(shí)則可出現(xiàn)環(huán)周的脫出，內(nèi)鏡下可觀察到痔上直腸黏膜整體松弛。 我們根據(jù)痔靜脈突起、表面性狀及脫出程度等，嘗試在內(nèi)鏡下將內(nèi)痔分級為輕、中、重三度。臨床分期為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期內(nèi)鏡下表現(xiàn)為痔黏膜充血水腫明顯，表面紅色征或血泡征，伴糜爛、潰瘍及活動(dòng)性出血等。 病例1 中度內(nèi)痔 （局部脫出伴紅色征） 病例2 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、糜爛） 病例3 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、血泡征、糜爛、出血） 常規(guī)治療方法 膠圈套扎(RBL)療法是歐美國家最流行且最有效的治療痔病方法。痔組織的結(jié)扎可導(dǎo)致脫垂黏膜的缺血壞死，進(jìn)而形成瘢痕固定。包括外科吸入式套扎和內(nèi)鏡下直視套扎等，適用于II、III度內(nèi)痔的治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛等。 硬化療法是將硬化劑注射到痔核，破壞血管內(nèi)皮產(chǎn)生無菌性炎癥，粘膜下組織纖維化進(jìn)而固定痔組織。包括肛鏡下硬化劑注射和透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化注射（CAES）等，適用于I-III度內(nèi)痔的治療，對Ⅰ度痔的效果更佳，長期復(fù)發(fā)率高，可導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死或罕見的感染并發(fā)癥等。 吻合器痔固定術(shù)（PPH）是采用一個(gè)環(huán)形吻合器切除直腸下端黏膜及黏膜下層組織，在切除的同時(shí)對近遠(yuǎn)端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，可出現(xiàn)獨(dú)有的嚴(yán)重并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、吻合口出血及狹窄等。 治療方案選擇 理想的痔病治療方案 從多方獲益多角度看來，能夠消除癥狀，保持肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊、不破壞或損傷痔組織，以及切實(shí)提高生活質(zhì)量（包括無痛化術(shù)后體驗(yàn)）的治療方案才可以算得上是一種較為理想的治療方案。 經(jīng)內(nèi)鏡 痔上直腸黏膜套扎術(shù) 令狐恩強(qiáng)教授最近提出了基于保持人體解剖結(jié)構(gòu)和功能的完整性、達(dá)到祛除疾病目的的超級微創(chuàng)新理念。 結(jié)合前人廣泛的操作經(jīng)驗(yàn)，針對內(nèi)痔合并脫出的情況，在吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上，我們嘗試設(shè)計(jì)了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法。 該方法套扎后可即刻將脫出的痔向上牽拉，隨后套扎的粘膜缺血壞死并脫落，局部組織瘢痕化可形成持久牽拉作用。套扎的部位是痔上的直腸黏膜，而非在痔核上套扎，保持了肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊，不破壞或損傷痔組織，減少了吻合器痔固定術(shù)和痔膠圈套扎術(shù)所致的相關(guān)并發(fā)癥。 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥： 經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎術(shù)適用于內(nèi)痔并脫出和（或）出血等癥狀，包括II、III度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。混合痔的內(nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使肛墊上移，外痔脫出也得到不同程度的改善。 禁忌癥： （1）有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙； （2）有盆腔放療史； （3）嚴(yán)重免疫功能缺陷； （4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變； 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在術(shù)前簽署知情同意書，完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備同腸鏡檢查。選擇與所使用內(nèi)窺鏡相匹配的多環(huán)套扎器，將套筒安裝在內(nèi)鏡頭端，盡量往前推緊，使其牢固嵌套，以確保器械正常使用。 治療方法 可正鏡或在直腸壺腹部進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)，對準(zhǔn)肛直線上緣直腸黏膜保持負(fù)壓吸引，應(yīng)避免吸入痔組織，黏膜進(jìn)入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)。松開內(nèi)鏡的負(fù)壓吸引，并送入氣體，然后推進(jìn)內(nèi)鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來。根據(jù)手術(shù)需要，可重復(fù)以上步驟繼續(xù)套扎。對于內(nèi)痔的局部脫出，可在痔上直腸黏膜進(jìn)行橡皮圈套扎2-3個(gè)套扎環(huán)，對于內(nèi)痔的環(huán)周脫出，可在痔上直腸黏膜環(huán)周套扎4-6個(gè)套扎環(huán)。 套扎部位 （肛直線上方直腸黏膜） 套扎后肛門外觀即刻改變 治療要點(diǎn) 1、安裝套扎器后內(nèi)鏡視野受到一定的影響，應(yīng)將肛管及直腸粘膜沖洗吸引干凈后再安裝套扎器，以獲得良好視野； 2、強(qiáng)調(diào)在肛直線以上的直腸黏膜套扎，避免吸入痔組織；避免在同一水平或相鄰部位多點(diǎn)套扎，因張力過大而導(dǎo)致組織損傷和膠圈滑脫等情況發(fā)生； 3、套扎治療后可即刻將脫出的痔向上牽拉，患者松弛的肛門得以收緊，腸鏡檢查過程中注入的氣體會(huì)導(dǎo)致部分患者腹脹等，可用腸鏡抽氣或置入肛管輔助排氣； 4、可在痔上直腸黏膜套扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)痔硬化劑注射治療，由于先行痔上直腸黏膜套扎，將脫出的痔向上提拉，在注射治療時(shí)可減少該部位硬化劑的用量； 5、傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后有少數(shù)患者會(huì)感到明顯疼痛，這可能與套扎位置不適合或低于齒狀線所致；痔上直腸黏膜套扎是在肛直線上緣的直腸黏膜進(jìn)行的，該處軀體神經(jīng)缺乏，則不會(huì)引起患者的疼痛。 6、出血是傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后的常見并發(fā)癥，與套扎痔核后引起的潰瘍有關(guān)；而痔上直腸黏膜套扎后形成的潰瘍修復(fù)更快，出血的情況罕見； 7、對于內(nèi)痔合并脫出嚴(yán)重的患者，一次套扎治療難以獲得滿意效果，可重復(fù)多次治療；一般套扎環(huán)在1周左右脫落，2-4周創(chuàng)面黏膜基本愈合，理想的套扎間隔時(shí)間為4周； 8、對于直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變者，應(yīng)積極控制感染后再行套扎治療； 9、術(shù)后肛周感染是一個(gè)威脅生命的并發(fā)癥，排尿障礙、疼痛加重或治療后發(fā)熱可能是肛周感染的初始癥狀，需對患者進(jìn)行緊急評估。 寫在最后 目前痔瘡的治療方法眾多，內(nèi)鏡下的治療方法各異，比如歐美國家多選擇內(nèi)痔套扎技術(shù)，而國內(nèi)多選擇內(nèi)痔硬化技術(shù)等。我們針對內(nèi)痔合并脫出的情況，綜合吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)，設(shè)計(jì)了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法，初期顯現(xiàn)出較好的臨床效果，進(jìn)一步減少了痔治療相關(guān)的并發(fā)癥。本研究尚存在一定的局限性，比如研究的樣本量較少，未將該方法與其他痔瘡治療方法進(jìn)行對比，有必要設(shè)計(jì)一個(gè)嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步評估，從而為該方法的臨床開展提供更多的證據(jù)。

結(jié)腸鏡單人操作是術(shù)者通過對腸管走向正確的判斷，左手握持內(nèi)鏡操作部控制旋鈕和按鈕，右手握持鏡身旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退內(nèi)鏡，左右手協(xié)調(diào)動(dòng)作而完成的結(jié)腸鏡操作過程。 一、結(jié)腸鏡操作的基礎(chǔ) 1、內(nèi)鏡性能的了解 （1）先端部：有送氣送水孔、活檢鉗出口孔、物鏡、導(dǎo)光窗等，物鏡并非位于內(nèi)鏡的中央，而是被安置在稍微偏左上方的位置，吸引口則位于右下方。 （2）彎曲部：彎曲部上下角度各180°、左右角度各160°，大小鈕同時(shí)調(diào)節(jié)可獲得最大彎曲度約210°。 （3）插入部：結(jié)腸鏡單人操作采用取直縮短的插入，一般到達(dá)盲腸約50-70cm長度，選擇有效長度130-140cm中型大腸鏡即可。 2、腸管走向和部位的判斷 內(nèi)鏡下腸管彎曲處?？梢娀⌒伟欞牛c腔的走向?yàn)榛⌒伟欞虐济嬷行牡暮蠓?；在腸管急劇彎曲處，可見一條縱行皺襞，斜行指向弧形皺襞凹面的后方，此皺襞直接指向腸腔入口處；當(dāng)腸腔收縮或痙攣時(shí)可見許多小皺襞呈漩渦狀向中心聚集，聚集的中心即是腸管的走向。操作者應(yīng)隨時(shí)判斷內(nèi)鏡先端所處的位置，了解內(nèi)鏡插入的狀態(tài)，可通過內(nèi)鏡插入的長度、內(nèi)腔的特征、腹壁的透光等綜合判斷。 3、X 線下大腸的走形 早期的結(jié)腸鏡檢查通常是借助X線透視進(jìn)行的，隨著內(nèi)鏡的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，現(xiàn)在已不需要X線的幫助而能順利地完成結(jié)腸鏡的檢查。通過了解X線下腸管的走行以及內(nèi)鏡插入腸管的形態(tài)對理解內(nèi)鏡的插入有重要意義，內(nèi)鏡取直鏡身到達(dá)回盲部時(shí)常呈問號形。 4、內(nèi)鏡襻曲的識別 結(jié)腸鏡插入游離性腸管時(shí)容易形成襻曲，檢查者可通過插鏡距離與先端部推進(jìn)的距離不等、內(nèi)鏡插入時(shí)出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾運(yùn)動(dòng)、鏡身插入距離大于取直腸襻的實(shí)際距離等情況，提示內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)形成襻曲。 5、內(nèi)鏡力量的傳遞 升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器，位置相對固定，成為內(nèi)鏡插入的支點(diǎn)。保持內(nèi)鏡從直腸到降結(jié)腸、降結(jié)腸到升結(jié)腸的準(zhǔn)直線距離，才能將推送內(nèi)鏡的力量傳遞到內(nèi)鏡先端部。內(nèi)鏡從固定性腸管進(jìn)入移動(dòng)性腸管，容易偏離軸向形成各種襻曲。N型襻曲形成內(nèi)鏡的力量難以傳遞到先端部，出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾現(xiàn)象；a型襻曲形成內(nèi)鏡可帶襻進(jìn)鏡，但結(jié)腸系膜被過度牽拉，內(nèi)鏡不能有效的插入。 6、操作困難的預(yù)測 結(jié)腸鏡插入受患者的年齡、性別、體型、腹部手術(shù)史等影響較大，年輕人肛門刺激及腹部疼痛較敏感，老年人肛門刺激及腹部疼痛不敏感，通過較大彎曲處要注意防止穿孔；女性由于受盆腔臟器的影響腸管彎曲多變，內(nèi)鏡插入較男性困難。體型偏瘦者腸管彎曲角度較銳，內(nèi)鏡插入容易形成抵抗；體型偏胖者腸管游離、活動(dòng)度大，內(nèi)鏡插入容易形成襻曲。腹部手術(shù)史的被檢者腸管粘連易固定成角。體型適中的中年男性患者腸管走形相對簡單，可作為腸鏡初學(xué)者的選擇。 二、結(jié)腸鏡單人操作的基本姿勢 1、檢查者、被檢者與儀器的位置 被檢者一般取左側(cè)屈膝臥位，臀部緊靠右側(cè)床沿，內(nèi)鏡臺車 (包括主機(jī)、光源、監(jiān)視器等) 置于檢查床的右側(cè)床頭，監(jiān)視器擺放高度應(yīng)與檢查者雙眼平齊。檢查者所在的位置應(yīng)易于觀察監(jiān)視器并有利于插鏡，通常位于檢查床的右側(cè)床尾、監(jiān)視器的前方持鏡操作。檢查臺高度的選擇因人而異，應(yīng)選擇既不易疲勞又方便其操作的高度，一般置于檢查者髖關(guān)節(jié)略下的位置。 2、檢查者的操作姿勢 檢查者直立于檢查床的右側(cè), 采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢。左手握持內(nèi)鏡操作部置于與胸部平行的位置, 以拇指為主、中指為輔調(diào)節(jié)上下角度鈕，食指自然放置在吸引按鈕上，根據(jù)需要按壓吸引和注氣/注水按鈕；右手以握起子的方式握持距肛門 15-20cm 處的鏡身。左右手之間的鏡身自然懸垂，不屈曲于檢查床上，便于內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)操作。 三、結(jié)腸鏡單人操作的基本方法 1、過彎法 除了直腸乙狀結(jié)腸移行部、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、脾曲、肝曲等彎曲，處于游離狀態(tài)的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸也常形成各種彎曲。內(nèi)鏡先端進(jìn)入腸管彎曲部，旋轉(zhuǎn)并稍微回退鏡身，利用內(nèi)鏡彎曲部與腸管的摩擦和杠桿原理，使彎曲角處的弧弦變大，可將彎曲的腸管取直，內(nèi)鏡準(zhǔn)直線化通過。根據(jù)腸管的走向來協(xié)調(diào)內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)度與先端部角度的操作，一般旋轉(zhuǎn)的幅度不宜過大，取直彎曲后應(yīng)及時(shí)將內(nèi)鏡回復(fù)至中間狀態(tài)循腔插入。 2、解襻法 內(nèi)鏡插入游離性腸管常缺乏有效的支點(diǎn)容易形成襻曲，可通過旋轉(zhuǎn)鏡身取直內(nèi)鏡的方法來解襻。旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)操作者會(huì)感受到來自鏡身與腸壁間形成的阻力，一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鏡，以內(nèi)鏡先端不滑脫為原則，當(dāng)襻曲解除時(shí)旋轉(zhuǎn)的阻力消失。旋退時(shí)應(yīng)保持腸腔于視野內(nèi)，切忌內(nèi)鏡先端部貼緊腸壁的鉤拉。旋轉(zhuǎn)的方向可通過內(nèi)鏡先端部不滑脫來進(jìn)行選擇，N 型襻曲需旋轉(zhuǎn)90度以上方能解除，a型襻曲需旋轉(zhuǎn)180 度以上方能解除。 四、結(jié)腸鏡單人操作的輔助方法 1、體位改變 大多數(shù)情況下被檢者始終以左側(cè)臥位姿勢完成檢查，但是對于部分被檢者腸管彎曲角度過大、內(nèi)鏡通過困難時(shí)，更換被檢者的臥姿常會(huì)十分奏效。改變體位是利用重力作用來擴(kuò)大腸管彎曲處的弧弦和改變腸管的行走。 2、腹部按壓 腹部按壓的目的是給鏡身一個(gè)支點(diǎn)，防止內(nèi)鏡通過時(shí)形成較大襻曲。進(jìn)行腹部按壓前應(yīng)先確認(rèn)內(nèi)鏡處于直線狀態(tài)，針對內(nèi)鏡所處的位置與狀態(tài)選擇按壓點(diǎn)進(jìn)行按壓，按壓時(shí)應(yīng)注意保持位置相對固定。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，插入內(nèi)鏡容易形成襻曲，按壓中下腹部可避免通過乙狀結(jié)腸時(shí)形成較大的襻曲。部分患者橫結(jié)腸中部下垂，內(nèi)鏡插入時(shí)易形成V型襻曲，按壓臍上可減少橫結(jié)腸過度下垂。內(nèi)鏡插入肝曲時(shí)容易形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部，則內(nèi)鏡容易通過。 3、透明帽輔助 內(nèi)鏡的景深約3-100mm，當(dāng)物鏡與腸壁之間距離小于3mm時(shí)視野模糊，物鏡與腸壁緊貼則出現(xiàn)“一片紅”視野。透明帽輔助是在內(nèi)鏡先端部安裝短透明帽（超出先端約3mm），使得物鏡與腸璧之間保持一定的距離，以獲得清晰的視野。透明帽輔助可在少注氣的情況下，清晰地顯示腸管走形，有利于內(nèi)鏡循腔進(jìn)鏡和縮短腸管的操作。退鏡觀察時(shí)透明帽輔助可撥開黏膜皺襞口側(cè)，減少內(nèi)鏡觀察的盲區(qū)。在肛門處利用透明帽的支撐作用可獲得滿意的觀察。 五、大腸各部位的通過 1、肛門、直腸的插入 將鏡端置于肛門口，從患者腹側(cè)方向緩慢并持續(xù)壓迫肛門，內(nèi)鏡通過肛門進(jìn)入直腸的一瞬間，視野常呈“一片紅”,這是由于內(nèi)鏡的鏡頭抵到了腸壁，此時(shí)可注氣使直腸腔擴(kuò)張，腸腔可清晰暴露。 2、乙狀結(jié)腸的通過 進(jìn)入直腸乙狀結(jié)腸移行部就開始應(yīng)用過彎法通過每一個(gè)彎曲，通常是通過一個(gè)黏膜皺襞后就稍微旋拉內(nèi)鏡，再根據(jù)腸管的走向插入下一個(gè)黏膜皺襞，然后再旋拉內(nèi)鏡，如此反復(fù)不斷的將腸管取直縮短。乙狀結(jié)腸腸管靠近前腹壁，多數(shù)時(shí)候采取右旋拉鏡的過彎法，可使乙狀結(jié)腸不斷縮短并逐步向后腹壁靠攏，保持乙狀結(jié)腸與直腸和降結(jié)腸處于同一個(gè)平面上。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)容易形成襻曲，盡量避免內(nèi)鏡形成大的襻曲，不得已形成較大襻曲，可通過解襻法及時(shí)將襻曲解除。 3、降結(jié)腸和脾曲的通過 在取直縮短的情況下，內(nèi)鏡到達(dá)降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部約 30-35cm，多數(shù)情況下推送內(nèi)鏡可順利到達(dá)降結(jié)腸。內(nèi)鏡到達(dá)降結(jié)腸常可見較多的液體留存，應(yīng)將其抽吸干凈。脾曲位置一般較深較高，形成銳角，內(nèi)鏡彎曲部越過脾曲后，可通過左旋拉鏡的方法，使脾曲位置下移，彎曲處角度變鈍，再進(jìn)鏡時(shí)脾曲成為力的支點(diǎn)而順利插入橫結(jié)腸縱深部。 4、橫結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸左側(cè)時(shí)可形成 C 型襻曲，腸管形成銳角致使內(nèi)鏡插入困難，可右旋退鏡解除C型襻曲。內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸中部或右側(cè)部時(shí)易形成V型或√型襻曲，可左旋退鏡解除襻曲，因?yàn)樽笮墒箼M結(jié)腸腸管向腹后壁靠攏。注入的空氣常聚集在右半結(jié)腸，內(nèi)鏡進(jìn)入橫結(jié)腸就應(yīng)反復(fù)抽吸腸腔的氣體，使腸管回縮，形成相對的插入。必要時(shí)可采用改變體位和手法按壓的方法。 5、肝曲和升結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡到達(dá)肝曲可見“藍(lán)斑”，此時(shí)應(yīng)吸氣使腸管縮短、彎曲角度變鈍，以便內(nèi)鏡進(jìn)一步插入。有時(shí)在肝曲的插入時(shí)內(nèi)鏡出現(xiàn)不進(jìn)反退的現(xiàn)象，多因內(nèi)鏡在橫結(jié)腸右側(cè)形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部內(nèi)鏡容易通過。通過肝曲進(jìn)入升結(jié)腸后，仍然要充分抽氣使盲腸靠近。 6、回盲瓣口的插入 內(nèi)鏡到達(dá)盲腸后，可將內(nèi)鏡先端越過回盲瓣口接近闌尾開口, 根據(jù)回盲瓣口的位置緊貼腸壁后退內(nèi)鏡，先端可滑入回腸末端。 六、退鏡觀察 1、腸管的清潔與擴(kuò)張 退鏡時(shí)應(yīng)充分注氣，以保持腸管的擴(kuò)張，觀察所有的腸壁。必要時(shí)通過變換患者體位以改善腸管的充盈狀態(tài)，如觀察升結(jié)腸取左側(cè)臥位、降結(jié)腸取右側(cè)臥位、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸取仰臥位等。在完成整個(gè)大腸的觀察后,應(yīng)盡量抽吸出直腸內(nèi)的氣體，以減輕患者的腹脹感。 2、升結(jié)腸U型反轉(zhuǎn) 升結(jié)腸處的結(jié)腸袋過深，直視下對皺襞口側(cè)常難以觀察，可通過U型反轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡先端部對準(zhǔn)回盲瓣上唇，調(diào)節(jié)向上的角度鈕至最大處，必要時(shí)可調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住, 在無阻力的前提下緩慢向前推送內(nèi)鏡，即可看見黑色鏡身。同時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，即可完成升結(jié)腸的反轉(zhuǎn)觀察。觀察完畢后，放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 3、直腸U型反轉(zhuǎn) 患者一般取左側(cè)臥位，退鏡至直腸壺腹部稍注氣使腸腔膨大，先端對準(zhǔn)直腸遠(yuǎn)端右側(cè)的 Houston 瓣，一邊調(diào)節(jié)向上的角度鈕一邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，并輕輕向前推送內(nèi)鏡，當(dāng)向上的角度鈕調(diào)至最大、內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn) 90-180 度時(shí)，即可看見黑色鏡身。調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住，緩慢退鏡并旋轉(zhuǎn)鏡身觀察肛門齒狀線及附近黏膜。放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 七、結(jié)腸鏡單人操作的培訓(xùn) 結(jié)腸鏡檢查是一種技術(shù)性較強(qiáng)的檢查，使用不當(dāng)不僅給病人帶來較大的痛苦，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)腸鏡單人操作法由于術(shù)者左右手的協(xié)調(diào)動(dòng)作，可隨時(shí)感知插鏡的力度，不僅使患者的痛苦明顯減少，縮短了插達(dá)回盲部的時(shí)間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用，對內(nèi)鏡的診治有了更高的要求，大腸鏡單人操作法的推廣使用具有重要的意義。 1、初學(xué)者應(yīng)有的意識 支點(diǎn)意識：升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器, 三個(gè)固定腸管形成了內(nèi)鏡插入的三角形支點(diǎn)。內(nèi)鏡通過游離性腸管時(shí)，容易形成各種襻曲，在彎曲的腸管處形成新的支點(diǎn)，手部的動(dòng)作無法傳遞到內(nèi)鏡的先端部，繼續(xù)進(jìn)鏡出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾現(xiàn)象。內(nèi)鏡在通過腸管彎曲處時(shí)，內(nèi)鏡先端彎曲部分角度調(diào)節(jié)過大，使彎曲角的弧弦變小，最終在彎曲角處形成支點(diǎn)產(chǎn)生阻力，從而導(dǎo)致“手杖”現(xiàn)象而出現(xiàn)循腔不進(jìn)。 空間意識：直腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸位置靠后并相對固定，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸位置靠前呈游離狀態(tài)，整個(gè)大腸并不在一個(gè)平面上，內(nèi)鏡在進(jìn)入乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸時(shí)容易偏離軸向。要使內(nèi)鏡順利地插達(dá)回盲部，最后形成問號形態(tài)，就需要通過各種方法把乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸取直縮短并向腹后壁靠攏，使得整個(gè)大腸在內(nèi)鏡鏡身的支撐下處于一個(gè)相對的平面。 2、初學(xué)者應(yīng)有的準(zhǔn)備 思想準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查, 具有潛在的危險(xiǎn)性, 操作技術(shù)要求高、難度大。應(yīng)循序漸進(jìn)，不能一味追求成功率，對個(gè)人技術(shù)有客觀評價(jià)，把握求助上級醫(yī)師的時(shí)機(jī)?！安煌跣摹⒗斡浭姑?，把發(fā)現(xiàn)病變和減輕病人痛苦作為檢查的目標(biāo)。技術(shù)的掌握需要一定病例數(shù)的積累，操作醫(yī)生需要有不斷提高自身技術(shù)水平的信念。 理論準(zhǔn)備：熟悉電子結(jié)腸鏡的構(gòu)造和性能，如鏡身的軟硬度、有效插入長度、旋鈕調(diào)節(jié)角度及彎曲部的彎曲半徑、物鏡與吸引口安放的位置、不同檔次的注氣量等。掌握大腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、局限性和替代手段，認(rèn)知各種并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素，有相應(yīng)的處理措施及應(yīng)急預(yù)案。熟悉大腸的各段解剖及及常見病的內(nèi)鏡表現(xiàn)。 技術(shù)準(zhǔn)備：掌握結(jié)腸鏡單人操作持鏡方法，了解左手調(diào)節(jié)旋鈕和右手旋轉(zhuǎn)鏡身后內(nèi)鏡先端的變化，學(xué)習(xí)左右手協(xié)調(diào)動(dòng)作完成方向的調(diào)節(jié)。將內(nèi)鏡盤旋成不同襻曲，認(rèn)識內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法，感知解襻的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)度。 3、大腸鏡單人操作培訓(xùn)規(guī)劃 第一階段：觀摩大腸鏡操作，觀摩高級者的操作包括持鏡的方法、角度鈕的調(diào)節(jié)、旋轉(zhuǎn)鏡身、進(jìn)鏡退鏡等；了解大腸腸管的走形及內(nèi)鏡下腸管的形態(tài)，認(rèn)識內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法；認(rèn)識各部位腸腔的內(nèi)鏡特征、腸腔的走向。學(xué)習(xí)鑒別正常和異常的內(nèi)鏡表現(xiàn)，按照規(guī)范化術(shù)語對內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行描述。有條件的單位可通過大腸模擬器進(jìn)行訓(xùn)練。 第二階段：退鏡觀察，高級者完成結(jié)腸鏡的插入和退鏡觀察，再次將內(nèi)鏡送達(dá)回盲部，由初學(xué)者完成退鏡操作。通過左手調(diào)節(jié)角度鈕、右手旋轉(zhuǎn)鏡身的操作，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡先端的方向退鏡觀察，完善左右手的協(xié)調(diào)動(dòng)作。還應(yīng)判斷回盲部、肝曲、脾曲、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、直腸乙狀結(jié)腸移行部等部位及內(nèi)鏡插入的長度。每例操作時(shí)間約6-8分鐘。 第三階段：選擇性結(jié)腸鏡插入，選擇內(nèi)鏡插入相對容易的病例，先由高級者完成全結(jié)腸的插入及退鏡觀察，再交給初學(xué)者從直腸開始內(nèi)鏡插入操作。在高級者的指導(dǎo)下，訓(xùn)練對腸管走向的判斷以及角度的調(diào)節(jié)，逐步掌握內(nèi)鏡過彎法和解襻法，10 分鐘還不能到達(dá)盲腸則放棄檢查。 第四階段：非選擇性結(jié)腸鏡插入，在高級者的指導(dǎo)下先由初學(xué)者進(jìn)行非選擇性結(jié)腸鏡插入操作，進(jìn)一步完善內(nèi)鏡過彎法，重點(diǎn)學(xué)習(xí)對N型襻曲及a襻曲的解除。10分鐘內(nèi)鏡到達(dá)盲腸交由高級者退鏡觀察，10分鐘后不能到達(dá)由高級者接替完成檢查。 黃秀江醫(yī)生從2000年1月開始進(jìn)行單人腸鏡操作，2003年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修時(shí)接觸到日本工藤教授的單人腸鏡。在多年的基層實(shí)踐過程中，黃秀江老師借鑒了部分工藤教授及其他教授的操作方法，并結(jié)合在貴州當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院的操作，得到了一些實(shí)際可用的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。這次大膽總結(jié)了一些方法和要點(diǎn)，提出來與各位同道交流提高，也懇請大家批評指正！ 黔東南州人民醫(yī)院 黃秀江

消化道出血一般分為兩大類;一類是靜脈曲張引起的消化道出血，常見的有胃食管靜脈曲張破裂出血；一類是非靜脈曲張引起的消化道出血，常見的病因包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、消化道腫瘤、食管粘膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、消化道血管畸形、Dieulafoy病以及內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的人工潰瘍出血等。 內(nèi)鏡及其輔助設(shè)施技術(shù)在消化道出血的治療中發(fā)揮了重要作用，具有起效迅速、療效確切的特點(diǎn)。2019年版非靜脈曲張性上消化道出血治療國際共識對高危患者（活動(dòng)性出血或潰瘍基底血管裸露）建議行內(nèi)鏡止血治療，常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血等。 藥物注射可選用1:10000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點(diǎn)為簡便易行，但單獨(dú)注射方法療效欠佳，應(yīng)與其他方法聯(lián)合使用；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對某些部位的病灶難以操作。對常規(guī)止血方法難以控制出血者，Over-The-Scope-Clip（OTSC）系統(tǒng)是有效的補(bǔ)救手段。 但隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的應(yīng)用，也有一些比較便捷好用的內(nèi)鏡下止血的技術(shù)，我們進(jìn)行了實(shí)踐。 內(nèi)鏡套扎技術(shù)的應(yīng)用 內(nèi)鏡套扎技術(shù)臨床上主要應(yīng)用于胃食管靜脈曲張及內(nèi)痔的治療，對于非靜脈曲張消化道出血（或預(yù)防）的止血機(jī)制是套扎圈內(nèi)引起機(jī)械性閉塞，具有較高的止血效果。 01十二指腸球部潰瘍并出血（Forrest Ib級） 診療情況： 患者女，35歲，因“嘔血、黑便10小時(shí)入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部后側(cè)壁見一個(gè)約6x6mm大小潰瘍，白苔覆蓋，基底可見活動(dòng)性滲血。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療，一周后復(fù)查內(nèi)鏡，病變處套扎環(huán)脫落，形成約12x12mm大小潰瘍，基底潔凈。 02十二指腸球部潰瘍并出血 （Forrest II b級） 診療情況： 患者男，66歲，因“黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部前側(cè)壁見一個(gè)約10x10mm大小潰瘍，基底部血凝塊附著。 經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。一周后復(fù)查內(nèi)鏡，病變處套扎環(huán)脫落，形成約12x12mm大小潰瘍，黑色基底。 03胃Dieulafoy病 診療情況： 患者男，65歲，因“嘔血、黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體中段后側(cè)壁見一個(gè)約3x3mm大小潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 04胃Dieulafoy病 診療情況： 患者女，49歲，因“嘔血、黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角中部見一個(gè)約5x5mm大小潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 05食管粘膜撕裂癥 （Mallory-weiss綜合征） 診療情況： 患者男，25歲，因“飲酒后嘔血10小時(shí)入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門后側(cè)壁見一個(gè)約6x3mm大小條索狀潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 06肛門乳頭增生內(nèi)鏡切除術(shù)后出血 診療情況： 患者女，58歲，因“肛門乳頭增生內(nèi)鏡切除術(shù)后1周出血”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)肛管肛直線上緣見一個(gè)約5x5mm大小潰瘍，基底呈噴射狀出血。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 07胃腺瘤內(nèi)鏡切除（預(yù)防出血） 診療情況： 患者女，52歲，因“上腹痛半年入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體上段大彎側(cè)見一個(gè)20x20x20mm大小息肉，呈亞蒂，表面分葉狀，經(jīng)內(nèi)鏡高頻電圈套切除，息肉殘端未見出血。于息肉殘端套扎，預(yù)防遲發(fā)性出血。 08結(jié)腸腺瘤內(nèi)鏡切除（預(yù)防出血） 診療情況： 患者男，80歲，因“反復(fù)大便帶血1月入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸見一個(gè)20x20x25mm大小息肉，呈粗蒂，表面分葉狀，經(jīng)內(nèi)鏡高頻電圈套切除，息肉殘端未見出血。于息肉殘端套扎，預(yù)防遲發(fā)性出血。 治療體會(huì)： 1、內(nèi)鏡套扎治療適用于小于10mm的出血病變，并且潰瘍的纖維化不嚴(yán)重，確保將病變及周圍正常黏膜組織完整套扎； 2、應(yīng)將出血病灶置于套扎器中心，內(nèi)鏡持續(xù)負(fù)壓吸引，使病灶及周圍正常黏膜組織充分吸入套管內(nèi)，釋放圈套結(jié)扎； 3、上消化道病變套扎治療后，套扎部位受胃酸的影響易形成較大的潰瘍面，應(yīng)加強(qiáng)PPI制劑的應(yīng)用，促進(jìn)潰瘍的愈合，減少遲發(fā)性出血和穿孔的發(fā)生。 總之，內(nèi)鏡下套扎技術(shù)應(yīng)用于非靜脈曲張性消化道出血的治療（預(yù)防），相比較內(nèi)鏡下藥物注射、熱凝、止血夾等方法，具有操作簡便、安全有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。特別是對Dieulafoy病、消化道血管畸形、Mallory-weiss綜合征、消化道息肉電切術(shù)后出血等有較高的止血效果。