個(gè)人觀點(diǎn)，不代表任何組織與單位前兩天的一個(gè)熱搜，稱做一次CT將增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)43%：新聞源頭是一位院士提出健康人不用做癌癥篩查，大概是針對(duì)幾年前開始泛濫的用PET-CT等技術(shù)做體檢，號(hào)稱檢查全身癌癥。呼吁別沒事把CT這些高級(jí)醫(yī)學(xué)影像檢測(cè)用于普通人群的體檢完全正確。一是體檢用到此類技術(shù)時(shí)號(hào)稱的全身排查癌癥純屬誤導(dǎo)，早有研究明確用PET-CT在內(nèi)的技術(shù)在健康人群里篩查癌癥效率極低，毫無(wú)意義，屬于浪費(fèi)醫(yī)療資源。二是CT、PET-CT等都有輻射，按那些“高檔次大體檢”的玩法，被檢查者受到的輻射量還非常高，無(wú)疑有包括增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的危害。但是像熱搜里說(shuō)做一次CT就增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)43%，也屬于是標(biāo)題黨的誤導(dǎo)。CT在很多情況下是不可或缺的檢測(cè)手段，這樣的炒作引起恐慌，只會(huì)給民眾帶來(lái)不必要的困擾。說(shuō)起來(lái)我開公眾號(hào)寫的第一篇文章就是討論為什么不應(yīng)該用PET-CT來(lái)做全身癌癥篩查，里面也提到了輻射問(wèn)題，有興趣的可以去看一下：PET-CT輻射。熱搜里一次CT增加癌癥43%的說(shuō)法是出自去年11月NatureMedicine上的一篇論文：別看出處是頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊，新聞標(biāo)題里這么用絕對(duì)是誤導(dǎo)。我們?nèi)粘Ｉ罾飼?huì)遇到的輻射主要有兩類，非電離輻射和電離輻射。像手機(jī)輻射、微波爐輻射這些都屬于非電離輻射，能量低，不存在致癌風(fēng)險(xiǎn)（網(wǎng)上說(shuō)手機(jī)信號(hào)致癌的都是謠言）。但像紫外線、X光這些，它們能量高，高到什么程度？可以破壞細(xì)胞內(nèi)的DNA分子，這就有了導(dǎo)致基因組損傷，基因突變的風(fēng)險(xiǎn)。而細(xì)胞癌變的基礎(chǔ)就是基因組變異，因此電離輻射有致癌的風(fēng)險(xiǎn)。這也是為什么說(shuō)紫外線可以導(dǎo)致皮膚癌。像CT以及PET-CT，都會(huì)帶來(lái)電離輻射。另外，電離輻射的傷害我們一般也會(huì)分為兩類，一類是短期內(nèi)大劑量導(dǎo)致的急性傷害，表現(xiàn)為急性輻射綜合癥，也叫放射病。比如電視劇《切爾諾貝利》等影視作品里，那些在核電站事故時(shí)在場(chǎng)或后來(lái)進(jìn)去救援、清理的人，沒多久就惡心、嘔吐，甚至死亡，屬于這類。我們說(shuō)的輻射致癌屬于電離輻射的第二類傷害，也就是接觸的劑量不是很高時(shí)對(duì)健康的影響。就輻射危害來(lái)說(shuō)，劑量越高危害越大，這大家都知道，但另外一點(diǎn)是劑量越高的輻射，其傷害在科學(xué)上也更明確。比如輻射致癌，100mGy以上增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)很多?？蓜┝康陀?00mGy的就欠缺了。像有些風(fēng)險(xiǎn)分析是通過(guò)100mGy以上的研究去模擬，這就要引入好幾個(gè)假設(shè)，比如輻射帶來(lái)的致癌風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低到0，一定范圍內(nèi)是線性等等。那么多前提假設(shè)，結(jié)果當(dāng)然是爭(zhēng)議很大。NatureMedicine那篇文章就是針對(duì)低劑量輻射癌癥風(fēng)險(xiǎn)研究不足而做的。該研究是跟蹤歐洲九個(gè)國(guó)家90多萬(wàn)青少年兒童，收集TA們接受CT檢查的數(shù)據(jù)，以及日后出現(xiàn)血液腫瘤（比如白血病、淋巴癌）的情況，分析CT檢查是否和血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受CT照射確實(shí)增加了血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)熱搜里那個(gè)一次CT增加43%風(fēng)險(xiǎn)就是誤解了。論文里是有一次CT增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)43%，但有前提：是在接受多次CT的情況下。怎么回事呢？是研究人員將接受超過(guò)1次CT的人和只接受過(guò)1次CT的人比，看血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)變化。這么一比發(fā)現(xiàn)接受過(guò)2-3次CT的人，比只接受過(guò)1次的血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)更高，4-5次又高于2-3次。也就是有一定的劑量關(guān)系，把這個(gè)劑量關(guān)系換算成每次CT對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，就有了一次CT增加43%血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。要注意，這里是以接受過(guò)1次CT為基準(zhǔn)比較，實(shí)際是多次CT里每次CT大概增加多少風(fēng)險(xiǎn)，不是說(shuō)做一次CT就增加43%風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上這篇論文里關(guān)于輻射劑量關(guān)系不止是這多次CT的一種分析，還有按具體劑量來(lái)的。研究人員以接受過(guò)5mGy以下輻射為基準(zhǔn)，剩下的人按接受的劑量去分組，比較出來(lái)發(fā)現(xiàn)在10-15mGy這一組，血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)就顯著高于5mGy以下的了，之后也基本存在劑量關(guān)系——接受輻射越多，血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)越高。要注意5-10mGy這一組與5mGy以下沒有顯著區(qū)別，而風(fēng)險(xiǎn)也是劑量越高的越明顯。一次CT的劑量根據(jù)檢測(cè)種類不同有差別，不過(guò)醫(yī)學(xué)影像里平均一次CT檢測(cè)差不多是8mGy。這篇論文的研究人員也做了換算，接受這么多劑量的輻射，差不多增加了血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)16%。但這是針對(duì)兒童與青少年，TA們對(duì)輻射致癌的風(fēng)險(xiǎn)更敏感，也是該研究的對(duì)象。咱不能隨便擴(kuò)展，明明三四十歲了，非要用小孩子的風(fēng)險(xiǎn)分析，就不太好了，是不？然后按照一次CT檢測(cè)8mGy，增加血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)16%，進(jìn)一步計(jì)算對(duì)社會(huì)的影響。那么如果一萬(wàn)名兒童青少年接受CT檢測(cè)，未來(lái)12年里，會(huì)因?yàn)檫@些檢測(cè)增加1.4例血液腫瘤。怎么看這樣的風(fēng)險(xiǎn)？顯然CT致癌的風(fēng)險(xiǎn)是真實(shí)存在，這就和CT有輻射性一樣，是客觀事實(shí)，沒法改變。但是較少的次數(shù)下，受到的輻射少，風(fēng)險(xiǎn)也更低。像一萬(wàn)名青少年做CT檢測(cè)，增加1.4例血液腫瘤，這個(gè)絕對(duì)影響還是可以接受的。尤其是我們需要考慮很多情況下是因?yàn)獒t(yī)學(xué)原因必須要做CT，不做的話可能都不用等12年看有沒有增加一點(diǎn)血液腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，而是有立刻的生命安危問(wèn)題。其實(shí)NatureMedicine上的論文對(duì)我們的啟示和過(guò)去醫(yī)學(xué)界對(duì)CT等輻射性醫(yī)學(xué)成像使用的建議是一致的：有醫(yī)學(xué)必要就用，沒有就別折騰。兒童青少年這些敏感群體使用時(shí)需要額外注意風(fēng)險(xiǎn)收益考量。思考風(fēng)險(xiǎn)收益時(shí)也可以和我們?nèi)粘Ｉ罾镒匀粫?huì)接受的輻射做比較。醫(yī)學(xué)成像上輻射單位往往用mGy或Gy（等于1000mGy）表示，這是吸收的輻射量，另一個(gè)常用輻射單位是mSv（豪西弗，1西弗等于1000豪西弗）。mSv是指等效輻射，不同發(fā)射性物質(zhì)的強(qiáng)弱不同，mSv相當(dāng)于是大家換算到同等的輻射量，一般生活里我們遇到的自然輻射都會(huì)用mSv表示。醫(yī)學(xué)成像上的mGy可以直接換算成mSv，如8mGy等于8mSv。過(guò)去這一年多，中文互聯(lián)網(wǎng)上關(guān)于輻射的“討論”數(shù)不勝數(shù)，很多人談?shì)椛渖儭Ｆ鋵?shí)我們生活在世界上就會(huì)受到輻射——背景輻射，不同地方不一樣，比如海拔高的地方會(huì)高一些。全球范圍每個(gè)人每年接受到的背景輻射大約是2-3mSv。一次8mGy的CT相當(dāng)于是兩三年的自然背景輻射。而有些體檢搞的全身CT，一次劑量會(huì)在20mGy以上，也就是一次照了七八年的輻射量，倒真不能忽視。像職業(yè)有輻射暴露的，比如核電站工作人員，都有一年允許接受的輻射上限。美國(guó)是50mSv，新加坡20，日本是5年總和不超過(guò)100，單獨(dú)一年不超過(guò)50。按有些高檔體檢的搞法，受眾明明是精英白領(lǐng)，最后接受的輻射量都要超過(guò)核電站工人了，這韭菜割的也挺黑色幽默。

01近年來(lái)，美國(guó)接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）的人數(shù)持續(xù)攀升，自2007年以來(lái)，每年的CT檢查數(shù)量增長(zhǎng)了30%以上。這項(xiàng)技術(shù)無(wú)疑在挽救生命方面發(fā)揮了重要作用，但一些科學(xué)家開始擔(dān)憂，低劑量電離輻射可能增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。從個(gè)體層面來(lái)看，CT掃描引發(fā)癌癥的理論風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為極低，甚至可能微乎其微。如果醫(yī)生認(rèn)為CT檢查在醫(yī)學(xué)上是必要的，患者不應(yīng)因擔(dān)心潛在風(fēng)險(xiǎn)而拒絕接受檢查。然而，隨著CT掃描使用量的激增，研究人員指出，不必要的檢查可能導(dǎo)致人群暴露于額外的輻射之中。一個(gè)由美國(guó)和英國(guó)科學(xué)家組成的團(tuán)隊(duì)預(yù)測(cè)，CT掃描中產(chǎn)生的低劑量電離輻射可能理論上導(dǎo)致美國(guó)約5%的新發(fā)癌癥病例。根據(jù)他們的估算，2023年進(jìn)行的CT掃描可能在未來(lái)引發(fā)約103,000例癌癥。這一預(yù)測(cè)基于歷史上的高輻射事件數(shù)據(jù)以及一系列假設(shè)。如果這些預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，CT掃描對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響將與飲酒等其他重要致癌因素相當(dāng)，至少在人口水平上如此。02盡管高劑量輻射已被證實(shí)會(huì)引發(fā)癌癥，但低劑量輻射是否具有類似風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)確鑿證據(jù)。目前的研究主要依賴于對(duì)原子彈幸存者和核事故受害者的長(zhǎng)期觀察。例如，在廣島的25,000名幸存者中，他們接受的輻射劑量相當(dāng)于三次或更多次CT掃描，結(jié)果顯示其終生癌癥風(fēng)險(xiǎn)略有但顯著增加。然而，這些結(jié)果是否適用于現(xiàn)代CT掃描仍存在爭(zhēng)議?？茖W(xué)家們強(qiáng)調(diào)，必須權(quán)衡CT掃描帶來(lái)的巨大醫(yī)療價(jià)值與其潛在的理論風(fēng)險(xiǎn)。如今，CT技術(shù)可以在極低輻射劑量下檢測(cè)出多種隱藏疾病和損傷，這種劑量通常僅相當(dāng)于一個(gè)人三年內(nèi)從環(huán)境中吸收的自然輻射量?！皩?duì)于一名患病患者來(lái)說(shuō)，CT掃描的風(fēng)險(xiǎn)很可能遠(yuǎn)低于其潛在疾病的威脅?！盋T成像專家、美國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)會(huì)前主席辛西婭·麥考洛（CynthiaMcCollough）指出。事實(shí)上，CT掃描在某些領(lǐng)域的益處已被廣泛驗(yàn)證。例如，一項(xiàng)大規(guī)模全國(guó)性試驗(yàn)顯示，與僅接受胸部X光檢查相比，接受低劑量CT掃描的吸煙者和戒煙者肺癌死亡率降低了20%。最新的癌癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不僅參考了歷史數(shù)據(jù)，還結(jié)合了更詳細(xì)的輻射暴露信息。這些數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)143家醫(yī)院和門診機(jī)構(gòu)，記錄在加州大學(xué)舊金山分校國(guó)際CT劑量登記處。研究人員利用2016年至2022年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，估算出2023年共進(jìn)行了9300萬(wàn)次CT檢查，涉及約6200萬(wàn)名患者?；谙嚓P(guān)輻射風(fēng)險(xiǎn)，團(tuán)隊(duì)推測(cè)這些檢查可能與未來(lái)103,000例癌癥相關(guān)。然而，作者也承認(rèn)：“要通過(guò)實(shí)證量化終身風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)極大規(guī)模人群進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的追蹤研究?！币虼耍壳暗娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍是理論性的。研究表明，部分人群可能對(duì)低劑量電離輻射更為敏感。雖然成年人占CT掃描的絕大多數(shù)，但兒童和青少年的輻射誘發(fā)癌癥風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。此外，嬰兒期接受CT掃描的人群可能面臨更高的甲狀腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)，且女性患者的這一風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。澳大利亞皇家墨爾本理工大學(xué)醫(yī)學(xué)輻射專家普拉迪普·德布（PradipDeb）指出：“澳大利亞的研究也顯示，CT輻射劑量相關(guān)的總體癌癥風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在可以使用無(wú)輻射替代方法的情況下，應(yīng)盡量避免不必要的CT檢查?！卑拇罄麃嗎t(yī)學(xué)影像與放射治療學(xué)會(huì)主席娜奧米·吉布森（NaomiGibson）對(duì)此表示贊同：“盡管研究結(jié)果提醒我們需要警惕長(zhǎng)期輻射暴露，但這不應(yīng)阻止在臨床必要時(shí)使用CT成像。只要選擇得當(dāng)，CT掃描的診斷和治療價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其潛在的輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?！?3CT掃描是一項(xiàng)革命性的醫(yī)療技術(shù)，為早期診斷和精準(zhǔn)治療提供了強(qiáng)大支持。然而，隨著其使用的普及，如何在最大化醫(yī)療效益的同時(shí)最小化潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問(wèn)題。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步探討低劑量電離輻射對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的具體影響，并為優(yōu)化CT掃描的應(yīng)用提供指導(dǎo)。參考Smith-BindmanR,?ChuPW,?AzmanFirdausH,etal.ProjectedLifetimeCancerRisksFromCurrentComputedTomographyImaging.?JAMAInternMed.?PublishedonlineApril14,2025.doi:10.1001/jamainternmed.2025.0505

原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性發(fā)育早于正常兒童，第二性征在不恰當(dāng)?shù)哪挲g提前出現(xiàn)。依據(jù)發(fā)病機(jī)制分為中樞性性早熟和外周性性早熟。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、下丘腦-垂體-性腺軸活性及性腺發(fā)育狀態(tài)評(píng)估等。性早熟的病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易被延誤，也容易被過(guò)度檢查和治療，了解正常青春發(fā)育進(jìn)程及性早熟定義、分類及常見病因、診斷措施和診斷思路，有助于提高基層兒科醫(yī)師對(duì)性早熟的認(rèn)識(shí)，以期性早熟兒童能被及早發(fā)現(xiàn)并得到規(guī)范診治。青春期是從兒童過(guò)渡至成人的重要階段，包含三大事件：性發(fā)育、身高增長(zhǎng)及體成分和心理行為的改變。正常的青春期經(jīng)歷了從下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamicpituitarygonadalaxis，HPGA）的發(fā)動(dòng)、性腺發(fā)育、第二性征和內(nèi)外生殖器的發(fā)育以及生殖系統(tǒng)功能逐漸成熟，具備生育能力，同時(shí)也伴隨體格線性生長(zhǎng)加速、身體成分和形體的改變以及心理行為的變化，最終發(fā)育成具備成年體格、生育能力和具健康心理行為的成年個(gè)體。青春期的啟動(dòng)機(jī)制目前尚未能完全明確，青春期的始動(dòng)年齡也與人群、種族等有關(guān)。當(dāng)性發(fā)育發(fā)生早于界線年齡（基于正常人群的流行病學(xué)調(diào)查資料而設(shè)定），則屬于性早熟（precociouspuberty）。性早熟的發(fā)病機(jī)制、分類、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既可以是正常青春發(fā)育的變異（勿需過(guò)度檢查和干預(yù)），也可存在腫瘤等基礎(chǔ)疾病，或因提早出現(xiàn)的性激素水平及性征發(fā)育癥狀而帶來(lái)心理行為方面、影響遠(yuǎn)期成年身高等問(wèn)題。了解正常青春發(fā)育進(jìn)程及性早熟定義、分類、病因、輔助診斷手段及診斷思路，有助于臨床醫(yī)師規(guī)范化診治性早熟。一、正常青春發(fā)育表現(xiàn)及性早熟定義1.正常青春發(fā)育表現(xiàn)及分期：正常青春期的第二性征從出現(xiàn)至發(fā)育成熟具有特定的模式，為便于評(píng)估，第二性征發(fā)育的成熟度通常以Tanner分期表示［1,2］。見表1（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。正常的青春期發(fā)育遵循特定順序并呈持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)直至發(fā)育成熟。正常女孩青春發(fā)育一般是以乳房發(fā)育為初始征象，僅少數(shù)（10%~16%）以陰毛發(fā)育先呈現(xiàn)。陰毛可單獨(dú)受控于腎上腺皮質(zhì)的雄激素，與性腺軸無(wú)關(guān)，故與乳房發(fā)育可以是分離的［3］。一般在乳房發(fā)育2~3年后初潮。正常男孩青春發(fā)育最早的表現(xiàn)是睪丸增大，繼之為陰囊變松、著色，陰莖增長(zhǎng)、增粗以及陰毛呈現(xiàn)。變聲一般發(fā)生在G3后。遺精多發(fā)生在青春期啟動(dòng)后3~4年。青春期另一事件是青春期生長(zhǎng)加速（pubertalgrowthspurt），但同時(shí)也伴隨骨骺生長(zhǎng)潛能的消耗，骨齡增長(zhǎng)和骨骺逐漸閉合。女孩一般于乳房開始發(fā)育后1~2年時(shí)（B3期）達(dá)到身高增長(zhǎng)峰值（peakheightvelocity，PHV），為6~11cm/年，平均8.5cm/年，歷時(shí)1年左右，至初潮時(shí)開始減速，但少數(shù)PHV可出現(xiàn)在初潮當(dāng)年。男孩PHV一般在G3期時(shí)，為7~12cm/年，平均10cm/年，之后開始減速［2,3,4］。骨齡成熟與身高增長(zhǎng)速度之間的平衡，是影響青春期身高獲得乃至成年身高水平的關(guān)鍵因素。2.性早熟定義：傳統(tǒng)的性早熟定義是指女孩在8歲前，男孩在9歲前第二性征提前出現(xiàn)，或女孩在10歲前出現(xiàn)早初潮［5］。性早熟的發(fā)病率和患病率有種族差異，女孩顯著高于男孩。鑒于近年各國(guó)的調(diào)查資料顯示青春期啟動(dòng)年齡呈現(xiàn)年代提前趨勢(shì)，尤其女孩乳房發(fā)育和初潮年齡的提前趨勢(shì)更為明顯［6,7,8］，因此我國(guó)新版的《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(shí)（2022）》中把女孩性早熟的定義界線年齡修訂為7.5歲，而男孩則仍保留在9歲［9］。二、性早熟的分類和病因1.性早熟分類：性早熟按發(fā)病機(jī)制（HPGA功能是否提前啟動(dòng)）分為促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）依賴性性早熟［又稱中樞性性早熟（centralprecociouspuberty，CPP）或真性早熟］和非GnRH依賴性性早熟［又稱為外周性性早熟（peripheralprecociouspuberty，PPP）或假性早熟］。青春期啟動(dòng)的確切機(jī)制至今尚未能完全明確，近年提出青春發(fā)動(dòng)有多因素參與調(diào)控，在發(fā)生了多層次的對(duì)GnRH發(fā)生器的網(wǎng)絡(luò)性激發(fā)，致使抑制-興奮性因子間的平衡狀態(tài)“調(diào)撥”了啟動(dòng)性發(fā)育的生物鐘，可導(dǎo)致CPP發(fā)生［10,11］。而根據(jù)是否有存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、PPP等基礎(chǔ)疾病，CPP分為特發(fā)性和繼發(fā)性。PPP根據(jù)是否出現(xiàn)異性性征（女孩出現(xiàn)陰蒂肥大、多毛、胡須、喉結(jié)、聲音低沉等男性性征，男孩出現(xiàn)乳房發(fā)育等女性性征）又分為同性性早熟和異性性早熟。另外，還有不完全性性早熟，包括單純性乳房早發(fā)育（prematurethelarche）、腎上腺功能早現(xiàn)（prematureadrenarche）、單純性陰毛早現(xiàn)（prematurepubarehe）和單純性早初潮（prematuremenarche）［2，5,6，9］。2.性早熟病因：CPP和PPP的常見病因見表2、3（點(diǎn)擊文末“閱讀原文”）。三、性早熟的診斷1.病史：除性征出現(xiàn)時(shí)間外，還需注意是否呈進(jìn)行性、順序是否符合正常青春發(fā)育規(guī)律，青春發(fā)育進(jìn)程是否特別快速、有無(wú)身高生長(zhǎng)加速。其他病史包括基礎(chǔ)疾病相關(guān)癥狀的問(wèn)詢（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、外傷或手術(shù)、頭部放療史、以往生長(zhǎng)和智力狀況、是否接觸外源性性激素等以及性早熟的家族史）。2.體格檢查：除性征發(fā)育成熟狀態(tài)評(píng)估，其他的體檢視基礎(chǔ)疾病類型及病情而各有側(cè)重。3.輔助檢查：（1）HPGA活性評(píng)估：在對(duì)HPGA活性評(píng)估中促黃體素（luteinizinghormone，LH）水平比卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）更有臨床意義。目前多采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。由于LH呈脈沖式分泌，且受到日夜節(jié)律、不同Tanner分期等多種因素的影響，因此基礎(chǔ)的LH在診斷上的意義受限［5，9］。2019年GnRHa應(yīng)用國(guó)際專家建議中提到基礎(chǔ)LH值＞0.2IU/L可作為判斷HPGA是否啟動(dòng)的篩選性指標(biāo)，但當(dāng)基礎(chǔ)LH值＜0.2IU/L并不能完全排除CPP，必要時(shí)需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)［12］。GnRH/GnRH類似物（GnRHa）激發(fā)試驗(yàn)?zāi)壳叭允窃\斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別CPP和PPP的重要依據(jù)。GnRH（戈那瑞林）劑量為2.5μg·kg-1·次-1，最大劑量100μg。激發(fā)后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA啟動(dòng)［10,11］。LH峰值/FSH峰值還可有助于鑒別快進(jìn)展型與非快進(jìn)展型CPP［5，9］。GnRHa的激發(fā)作用比天然GnRH強(qiáng)數(shù)十倍，峰值在60~120min出現(xiàn)，目前也廣泛用于HPGA活性評(píng)估［13］，但建議應(yīng)有各實(shí)驗(yàn)室自己的藥物劑量及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)［5，9］，以曲普瑞林為例，使用0.1mg/m2后60minLH切點(diǎn)值可選擇4.4~6.0IU/L［14,15］。而基礎(chǔ)性激素水平（雌二醇、睪酮），不宜作為評(píng)估HPGA活性的指標(biāo)，但極高水平的雌激素需高度警惕卵巢腫瘤［5］。（2）性腺發(fā)育評(píng)估：女孩盆腔B超檢測(cè)結(jié)果子宮長(zhǎng)度3.4~4.0cm，卵巢容積1~3ml（卵巢容積=長(zhǎng)×寬×厚×0.5233），并可見多個(gè)直徑≥4.0mm的卵泡，提示青春期啟動(dòng)。男孩睪丸容積≥4ml（睪丸容積=長(zhǎng)×寬×厚×0.71）或睪丸長(zhǎng)徑＞2.5cm，提示青春期發(fā)育［5，9］。（3）頭顱影像學(xué)檢查：大部分女孩CPP為特發(fā)性，但年齡越小頭顱影像學(xué)異常概率越高。某些資料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有顱內(nèi)病變［16,17］，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心研究也顯示CPP男孩中有16.3%存在顱內(nèi)病變［18］。因此，建議所有CPP男孩及6歲以下女孩應(yīng)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)磁共振成像等以排除顱內(nèi)病變；6歲以上CPP女孩如出現(xiàn)性發(fā)育快速進(jìn)展征象或神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)該考慮行頭顱影像學(xué)檢查［5，9］，一般首選鞍區(qū)核磁共振，無(wú)法接受核磁檢查者可選擇鞍區(qū)CT（需要增強(qiáng)）。如有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，酌情加查其他部位的核磁共振等影像檢查。（4）骨齡：左手正位片。骨齡多數(shù)超前，單純性乳房早發(fā)育、青春發(fā)育呈慢進(jìn)展型者骨齡可不提前。（5）其他實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查：對(duì)于臨床疑診或已經(jīng)確診為PPP者，根據(jù)病情及診斷需要，酌情選擇檢查血和腦脊液人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（如考慮生殖細(xì)胞腫瘤），8AM皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等腎上腺軸功能評(píng)估及腎上腺源雄激素水平測(cè)定（如考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤等），以及其他部位的CT或核磁共振檢查等項(xiàng)目。（6）性早熟相關(guān)基因檢測(cè)：對(duì)家族性男性限性性早熟、McCune-Albright綜合征及某些有家族史的特發(fā)性CPP，可作相關(guān)基因檢測(cè)。四、性早熟的診斷步驟1.第一步：是否性早熟。當(dāng)女孩在8歲前、男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征（乳房、陰毛出現(xiàn)，睪丸和陰莖增大），則可以判定為性早熟。是否進(jìn)入下一步檢查和診斷，需要結(jié)合病史、體格檢查、骨齡情況等綜合判斷。男孩性早熟者多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病等繼發(fā)因素，故需要進(jìn)一步仔細(xì)檢查。對(duì)于女孩，當(dāng)乳房發(fā)育年齡接近界線年齡（如6至7歲以上者），尤其是發(fā)育進(jìn)程并非呈持續(xù)性（單純性乳房發(fā)育者，乳房可在發(fā)育后的3~6個(gè)月后消退，之后乳房發(fā)育可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，但均可自行消退）或呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展（如乳房一直停留在B2~B3，無(wú)陰毛生長(zhǎng)、陰道分泌物、身高突增、骨齡快速進(jìn)展等），則可密切、仔細(xì)隨訪（每3~6個(gè)月復(fù)查），要避免過(guò)度檢查和治療。2.第二步：性早熟類型。當(dāng)已經(jīng)確定是性早熟且根據(jù)臨床表現(xiàn)確定需要進(jìn)一步檢查后，進(jìn)一步行基礎(chǔ)LH、GnRH/GnRHa激發(fā)試驗(yàn)了解HPGA活性，并作性腺發(fā)育評(píng)估（盆腔B超、睪丸容積測(cè)定）以判斷性早熟類型。CPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①第二性征提前出現(xiàn)；②性腺增大；③血清基礎(chǔ)及激發(fā)后LH達(dá)青春期水平；④多有骨齡提前，骨齡超過(guò)實(shí)際年齡≥1歲；⑤多有線性生長(zhǎng)加速，年生長(zhǎng)速率高于同齡正常兒童。其中前3點(diǎn)是診斷必備。在診斷CPP后還需要觀察青春發(fā)育進(jìn)程，結(jié)合臨床綜合判斷，鑒別是快進(jìn)展型還是慢進(jìn)展型，以避免過(guò)度干預(yù)［5，9］。PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①第二性征提前出現(xiàn)；②性腺大小未達(dá)CPP標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)或雙側(cè)性腺可發(fā)現(xiàn)占位病變、囊腫（可復(fù)發(fā)性）。需要注意的是McCune-Albright綜合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG腫瘤的男孩睪丸可＞4ml，易被誤診為CPP，但基礎(chǔ)LH、GnRH/GnRHa激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果可助鑒別；③血清基礎(chǔ)FSH/LH呈被抑制狀態(tài)（低于正常，甚至低于檢測(cè)下限），GnRH/GnRHa激發(fā)試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；④多有身高生長(zhǎng)加速。但多因骨齡超前顯著，預(yù)測(cè)成年身高/成年身高受損嚴(yán)重；⑤基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)，如腫瘤占位、腎上腺皮質(zhì)功能低下等［2，5，9］。3.第三步：病因診斷。對(duì)于CPP患者，重點(diǎn)排查中神經(jīng)系統(tǒng)是否有器質(zhì)性病變，是否存在PPP基礎(chǔ)。對(duì)于PPP患者，重點(diǎn)在查找和明確病因。五、性早熟實(shí)例分析1.例1，男孩，3歲。以“發(fā)現(xiàn)陰莖增大、勃起1年余，陰毛生長(zhǎng)6個(gè)月”來(lái)診。出生史、家族史無(wú)特殊。母孕期無(wú)特殊。否認(rèn)進(jìn)食補(bǔ)品，否認(rèn)攝入、接觸性激素等。無(wú)抽搐、嘔吐、視力障礙。查體：身高105cm（+2SD），體重19kg（身高別體重+1SD）。煩躁，聲音粗啞，額見痤瘡，上唇見胡須，心肺腹無(wú)特殊。專科體檢：乳房B1，陰毛PH3，睪丸左側(cè)12ml，右側(cè)10ml，陰莖7cm×3cm（勃起）。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)FSH2.24IU/L，LH5.00IU/L。血睪酮4.03ng/ml。分析：①發(fā)育年齡＜9歲，性早熟可以診斷；②因血睪酮顯著高于正常，而同時(shí)基礎(chǔ)FSH/LH高（無(wú)抑制狀態(tài)），已經(jīng)可以診斷CPP，不需要再做GnRH/GnRHa激發(fā)試驗(yàn)；③此例為男孩+CPP+發(fā)病年齡很小，必須進(jìn)一步行鞍區(qū)影像檢查，結(jié)果顯示為3mm下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤。2.例2，女孩，8歲，乳房發(fā)育1年，呈進(jìn)行性增大，近半年身高增長(zhǎng)較快。無(wú)頭疼、視力障礙等，無(wú)陰道流血。出生史、既往史、家族史等均無(wú)特殊。父親身高175cm，母親身高163cm，遺傳靶身高162.5cm。查體：身高140cm（+2SD），體重35kg（身高別體重+0.5SD）。面容無(wú)特殊，身材勻稱，無(wú)多毛、色素沉著、牛奶咖啡斑。心肺腹無(wú)特殊。專科體檢：雙側(cè)B3/6cm，PH1，陰蒂不大，外陰見少許白色分泌物?；A(chǔ)FSH2.1IU/L，LH0.4IU/L，雌二醇30pg/ml，GnRH激發(fā)試驗(yàn)峰值FSH20.0IU/L，LH30.0IU/L。盆腔B超示子宮30mm×19mm×22mm，內(nèi)膜2mm左側(cè)卵巢30mm×20mm×9mm，右側(cè)28mm×19mm×8mm，多個(gè)卵泡，最大9mm×9mm。骨齡（GP法）11歲。鞍區(qū)MRI無(wú)異常。分析：①發(fā)育年齡＜8歲，屬于性早熟，且呈進(jìn)行性，需要進(jìn)一步鑒別性早熟類型。②進(jìn)一步檢查：基礎(chǔ)LH＞0.2IU/L，且GnRH激發(fā)試驗(yàn)示LH峰值＞5.0IU/L，LH/FSH＞0.6，盆腔B超提示卵巢、子宮發(fā)育及見＞4mm卵泡，診斷為CPP。③該女孩發(fā)生早熟年齡在7歲左右，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但因發(fā)育進(jìn)程快，還是給予鞍區(qū)MRI檢查以排除器質(zhì)性病變。如有家族史則可考慮CPP相關(guān)基因檢測(cè)。3.例3，女孩，1歲，發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育2個(gè)月，陰道流血1次。出生史、既往史、家族史無(wú)特殊。否認(rèn)有接觸性激素。胃納精神好。查體：身長(zhǎng)75cm（0SD），體重9kg（身高別體重0SD），面容無(wú)特殊，無(wú)多毛，臀部見一塊3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹無(wú)特殊。?？企w檢：雙側(cè)乳房B3/4cm，乳暈著色，PH1，處女膜水腫，見較多白色分泌物?；A(chǔ)FSH0.05U/L，LH0.01U/L，雌二醇38pg/ml。分析：①根據(jù)性征及年齡，確定是性早熟。②具有高雌激素癥狀（乳暈黑，陰道白色分泌物和流血，處女膜水腫），血雌二醇高，而基礎(chǔ)FSH/LH處于被抑制狀態(tài)，可以判斷為PPP。③進(jìn)一步查找病因：重點(diǎn)排查卵巢、腎上腺腫瘤及某些綜合征，后續(xù)需要補(bǔ)充盆腔B超、腎上腺彩超及腎上腺源性激素、腫瘤指標(biāo)（如血HCG、甲胎蛋白等）。4.例4，女孩，5歲。訴雙側(cè)乳房發(fā)育5個(gè)月（初為乳房硬結(jié)、疼痛，近2個(gè)月覺硬結(jié)變軟），無(wú)伴身高生長(zhǎng)加速，無(wú)陰道流血。出生史、既往史、家族史均無(wú)特殊。體查：身高110cm（0SD），體重18kg（身高別體重均數(shù)）。面容無(wú)特殊，無(wú)多毛、皮膚牛奶咖啡斑等，心肺腹無(wú)特殊。專科體檢：雙側(cè)乳房B2/2cm，腺結(jié)軟，PH1，外陰無(wú)異常。已經(jīng)查基礎(chǔ)FSH2.1U/L，LH0.09U/L，雌二醇＜10pg/ml，骨齡（GP法）4歲。分析：①女孩5歲出現(xiàn)第二性征，屬于性早熟。但體檢提示乳房在消退中（并非持續(xù)性進(jìn)展），無(wú)其他高雌激素等PPP表現(xiàn)，也無(wú)身高增速及骨齡提前，提示為單純性乳房早發(fā)育。②以基礎(chǔ)FSH稍高為主，LH、血雌激素正常，支持單純性乳房早發(fā)育，不必再進(jìn)一步的過(guò)度檢查，但需要密切隨訪，關(guān)注性征發(fā)育進(jìn)程及骨齡進(jìn)展，必要時(shí)再?zèng)Q定是否予相關(guān)檢查。