2017年，我門診上遇到一個非常罕見的嬰兒腹瀉病例，今天分享給大家。1.那天上午，我門診來了一個患兒家長，好像是孩子的奶奶，她拿著厚厚的病歷資料前來咨詢病情。孩子還在當?shù)厥和t(yī)院ICU，因為病情危重暫時過不來。這個老太太好不容易得了一個大胖孫子奇奇，一家人視作掌上明珠。但是好景不長，厄運開始降臨了。就在奇奇出生13天的時候無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，排黃色稀水樣便，每天7-8次，量中等。家人就帶他到村衛(wèi)生室，醫(yī)生開了些蒙脫石散和益生菌吃，效果不佳。在奇奇出生26天的時候無明顯誘因大便帶少量血絲，1 ~ 2次/d。家人又帶他到了村衛(wèi)生室，醫(yī)生開了頭孢吃了一個禮拜，沒有什么效果。奇奇出生40天時候，出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度為39.0℃，予以口服布洛芬后體溫能降至正常，但易反復。家人急壞了，就帶著他去了縣人民醫(yī)院兒科就診，兒科醫(yī)生診斷為“出血性腸炎”，把奇奇收入院，予以頭孢、磺芐西林等抗生素抗感染，炎琥寧抗病毒，酚磺乙胺、維生素K1止血，補液等對癥治療，住院治療了4天癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。奇奇還是不斷的發(fā)熱，大便還是粘液血便，一家人快要急瘋了，帶著奇奇去了省兒童醫(yī)院消化科。兒科醫(yī)生詢問了孩子的病史，發(fā)現(xiàn)除了奇奇出生后8天因"臍部炎癥反應"住院治療3 天外，其他出生史、生長發(fā)育史、家族史均無特殊情況。門診醫(yī)生幫奇奇做了入院體格檢查：孩子神志是清楚的，精神欠佳，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口腔黏膜正常，咽部黏膜充血，頸軟，心肺檢查無異常，腹平坦，腹部柔軟，腹部無包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腸鳴音活躍，肛周無病變。入院初步診斷“慢性腹瀉”，于是完善檢查，尋找病因。2.我打開孩子厚厚的化驗單一張一張看了起來。血常規(guī)白細胞計數(shù)：12.13×10^9/L(參考值4.0-10.0×10^9/L)，淋巴細胞計數(shù)：0.89×10^9/L（參考值4.0-8.4×10^9/L)大便常規(guī)白細胞2 ~ 4/HP，隱血試驗陽性。肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高:116.30 IU/L（參考值：7 ~ 40.0 IU/L）谷草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶高：125.90 IU/L（參考范圍13.0 ~ 35.0 IU/L）其他檢查血電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、凝血功能在正常范圍，風濕全套、結(jié)核抗體檢查陰性。TORCH優(yōu)生優(yōu)育五項檢測正常，血EB病毒、巨細胞病毒均在正常范圍。大便細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)普通及高滲培養(yǎng)陰性免疫功能體液免疫：免疫球蛋白IgG2.61g/L（3.20 ~ 7.20 g/L）、IgM0.08g/L（0.23 ~ 0.91 g/L）、IgA0.07g/L（1.60 ~ 2.20 g/L）細胞免疫：總T淋巴細胞為1.19%（64% ~ 73%）、輔助/誘導性T淋巴細胞為0.16%（29% ~ 36%）、抑制性/細胞毒性T淋巴細胞為0.99%（24% ~ 34%）、CD4/CD8比值為0.17（1.60 ~ 2.20）、B淋巴細胞6.15%（14% ~ 21%）我看這孩子血常規(guī)淋巴細胞低，免疫功能細胞免疫和體液免疫都低，可能存在聯(lián)合免疫缺陷的可能，這種免疫缺陷容易引起極早發(fā)型炎癥性腸病。3.什么是極早發(fā)型炎癥性腸病極早發(fā)型炎癥性腸病見于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒。加拿大多倫多大學sickkids兒童醫(yī)院Muise教授首先命名該病。這個病存在于特定基因缺陷的患兒中，出生后很快出現(xiàn)口腔潰瘍、腹瀉、發(fā)熱，部分還伴有肛周膿腫等，且極易發(fā)展為敗血癥，甚至導致死亡。更不幸的是，由于這類疾病伴有較強家族史，患兒的同胞兄長、姐姐可能已因類似疾病去世，對于一個家庭而言，更是雪上加霜。一般來說，通過腸鏡檢查，會發(fā)現(xiàn)這部分患兒腸道有多發(fā)潰瘍，極早發(fā)型炎癥性腸病患兒發(fā)病年齡早、具有較強家族史，多由單基因缺陷所致，與兒童及青少年炎癥性腸病的發(fā)病機制不同，而且患兒的消化道及全身癥狀更重，具有較高的病死率。我們醫(yī)院診治這個病在國內(nèi)甚至國際上都非常出名。部分患兒通過造血干細胞移植治愈。奇奇在外地ICU住院，來不了上海，我和他們醫(yī)生聯(lián)系了一下，做了腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)奇奇的橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜充血、水腫、點狀糜爛出血，乙狀結(jié)腸及直腸多發(fā)大小約0.5 ~ 1.0 cm潰瘍，周邊充血水腫。4.我建議奇奇家長再給孩子做一個基因檢測，明確一下病因。奇奇家長很為難，因為他們來自農(nóng)村，看病已經(jīng)花了好多錢了，現(xiàn)在測基因又需要一筆費用，一下子拿不出來。我當時還有一點科研經(jīng)費，就對奇奇家長說，要不血樣郵寄過來，我們出錢幫奇奇免費測一下基因，奇奇家長同意了。很快孩子和父母的血樣郵寄到上海。我叮囑基因檢測的老師一定要抓緊時間，因為一般需要3個月才能出結(jié)果，孩子疾病根本等不起。2周后測序分析發(fā)現(xiàn)了問題。奇奇的病是白細胞介素2 受體γ（IL2RG）基因突變引起的。媽媽是攜帶者，爸爸是正常的。IL2RG位于性染色體，多個數(shù)據(jù)庫已報道與嚴重的聯(lián)合免疫缺陷相關。男性染色體是XY，女性染色體XX。家系驗證分析結(jié)果顯示，在母親的兩條XX性染色體上有一條X染色染上的IL2RG基因突了，這個有IL1RG基因突變的壞染色體遺傳給了兒子奇奇，然后奇奇有上述臨床表現(xiàn)，該變異為致病性變異。奇奇爸媽結(jié)婚有25%概率生個有病的兒子，25%的概率生個攜帶致病基因但不發(fā)病的女兒，25%的概率生個正常的女兒，25%的概率生個正常的兒子。這樣的媽媽以后再懷孕，可以通過抽羊水測孩子脫落的上皮細胞或者抽孩子臍帶血可以檢測到孩子是否有問題。奇奇目前診斷為1.嬰兒極早發(fā)型炎癥性腸病；2.重癥聯(lián)合免疫缺陷（IL2RG基因突變）。目前造血干細胞移植可以治療這個病。這個病例太罕見了，我們科室在2019年《中華炎癥性腸病雜志》首次報道該病，這是后話。我趕緊打電話奇奇所在醫(yī)院的主治醫(yī)師，告訴他基因檢測結(jié)果。那里的兒科醫(yī)生說，奇奇仍有腹瀉、反復發(fā)熱，后來出現(xiàn)了膿毒癥，多臟器功能衰竭，家屬放棄治療出院了，出院1周后死亡了。我愣在那里，心里非常的難過。參考文獻：1.L2RG基因突變致嬰兒類炎癥性腸病結(jié)腸炎一例報道并文獻復習,中華炎性腸病雜志, 2019,3(2): 149-153.2. X－連鎖嚴重聯(lián)合免疫缺陷病一家系突變分析及產(chǎn)前診斷研究，中華兒科雜志，2012,50(11): 851-854

在我門診經(jīng)常碰到嗜酸細胞高的孩子，家長門非常焦慮，胡思亂想。我答應他們寫一篇嗜酸細胞的科普文章。君子一言，駟馬難追?？破諄砹耍?小雨，一個來自安徽的10歲農(nóng)村女孩，因為“反復腹痛半年”前來醫(yī)院就診。6個月前，小雨因吃“辣條”后出現(xiàn)肚子疼，陣發(fā)性隱痛，位置在肚臍周圍。此后，小雨經(jīng)常腹脹、腹瀉，沒有噯氣、犯酸等癥狀。小雨爸媽帶她看的第1個醫(yī)生是村上的一名老醫(yī)生。村醫(yī)說是“消化不良"，配了益生菌和中草藥。小雨在家吃了一個月，癥狀沒有好轉(zhuǎn)。1月后，小雨爸媽帶她到當?shù)乜h醫(yī)院兒科看了第2個醫(yī)生。兒科醫(yī)生謹慎起見，開了血常規(guī)和腹部B超檢查。B超結(jié)果：右側(cè)腹部及右上腹肚臍周圍的腸道腸病增厚并回聲改變，還有大量的腹水。兒科醫(yī)生初步診斷可能是“1.結(jié)核性腹膜炎；2.過敏性紫癜可能”。他告訴阿蒙家長，這個毛病不會看，讓轉(zhuǎn)院。阿蒙爸媽很著急，趕緊帶著孩子去了市醫(yī)院兒科看了第3個醫(yī)生。兒科醫(yī)生認為消化系統(tǒng)問題可能性較大，就做了胃鏡檢查，但是沒有什么問題。兒科醫(yī)生認為“過敏性紫癜”可能，輸液和口服一些藥物治療1周，腹痛好轉(zhuǎn)出院。1周前，小雨又腹痛發(fā)作了，肚臍周圍疼。于是，小雨爸媽帶她又換了一家大學附屬醫(yī)院兒科，看了第4個醫(yī)生。這名兒科醫(yī)生也很認真負責，化驗肝腎功能、胰腺淀粉酶都是正常的。腹部B超又做了一次，結(jié)果提示：上腹部、左側(cè)腹部及十二指腸、小腸腸壁增厚；有中等量的腹水。2小雨的父母非常疼愛自己的女兒，真可謂“她笑，萬物生長，她愁，枯葉滿地”。聽周圍朋友介紹，位于上海市閔行區(qū)萬源路399號的復旦大學附屬兒科醫(yī)院水平不錯，就帶著孩子前來求醫(yī)。3小雨那天正好掛我門診，我應該是她就診的第5個醫(yī)生了。她給我印象最深的是，這個10歲的孩子，身高已經(jīng)165cm了，因為疾病折磨的面黃肌瘦。我給她做體格檢查，發(fā)現(xiàn)她上腹部、肚臍周圍和小肚子都有壓痛。我查看她的血常規(guī)，意外發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞比例22.8%，計數(shù)2320個/ul，非常的高。血常規(guī)嗜酸細胞高原因比較多，例如：過敏性疾?。合?，過敏性鼻炎，特應性皮炎；藥物超敏反應等傳染性疾?。杭纳x感染；真菌、病毒等腫瘤性疾?。杭毙曰蚵允人嵝粤＜毎籽?；淋巴瘤等免疫性疾?。豪纾珼OCK8缺陷，高IgE綜合征，Omenn綜合征；自身免疫性疾病和特發(fā)性疾病（例如結(jié)節(jié)病，腸炎，IgG4疾病，其他結(jié)締組織疾病嗜酸性疾?。禾匕l(fā)性嗜酸性粒細胞綜合征；嗜酸性胃腸道疾??；嗜酸性肉芽腫合并多血管炎等為了進一步診斷治療，我把小雨收入院。骨髓穿刺和血涂片異常細胞計數(shù)結(jié)果都是正常，排除了血液腫瘤×免疫功能正常，排除了免疫習慣疾病×寄生蟲也檢查了，排除了傳染性疾病×孩子沒有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等情況，過敏原檢測：除了塵螨輕度過敏；食物過敏正常。過敏性疾病也基本排除×住院后阿蒙血常規(guī)嗜酸細胞比例高達42.4%（正常范圍0.5%-5%），計數(shù)高達3958個/ul（正常值：60-300個/ul)。上級醫(yī)師查房后說到，這個孩子反復腹痛半年，血常規(guī)嗜酸細胞很高，腹部B超和CT檢查都提示腸壁增厚，又有腹水，說明存在腸道病變，“嗜酸細胞胃腸炎”可能，建議完成胃腸鏡檢查。很快，小雨做個胃腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查。結(jié)腸鏡結(jié)腸無明顯異常。4胃鏡和膠囊內(nèi)鏡結(jié)果：十二指腸炎。但是，這些情況不足以說明小雨為什么腹痛半年，還有腹水。上級醫(yī)師查房后指出，不要急，等待胃腸粘膜病理標本結(jié)果。為了進一步從微觀了解小雨疾病情況，我們給小雨的胃腸鏡粘膜標本送了病理學檢查。很快病理結(jié)果出來了降結(jié)腸：大腸黏膜，局灶嗜酸性粒細胞浸潤（約 25 個/HPF）十二指腸球部：十二指腸黏膜，絨毛及隱窩結(jié)構(gòu)保存，局灶嗜酸性 粒細胞密集浸潤，大于 50 個/HPF）十二指腸降部：小腸黏膜，絨毛及隱窩結(jié)構(gòu)保存，黏膜內(nèi)多量嗜酸 性粒細胞密集浸潤，大于 100 個/HPF診斷結(jié)果：嗜酸細胞性胃腸炎可能5（1) 什么是嗜酸粒細胞性胃炎或胃腸炎？是一種以周圍血嗜酸性粒細胞增多為特征的胃腸道疾病，可累及食管、胃、十二指腸、甚至直腸的全消化道壁各層，以胃和近端小腸最多，可有不同程度的嗜酸性粒細胞浸潤及脫顆粒；病因不明確，推測它是一種由外源性或內(nèi)源性過敏原所導致的變態(tài)反應性疾病，可能與Ⅰ型變態(tài)反應有關。近10年來，EG的發(fā)病率逐漸上升，為1～30/10萬，男性多于女性，任何年齡均可發(fā)病，以20～50歲多見（青壯年好發(fā)），兒童少見病變可侵犯自食管至結(jié)腸的全消化道黏膜。(2) 嗜酸粒細胞性胃腸炎什么癥狀？一般以上腹部痙攣性疼痛為首發(fā)癥狀，常伴惡心、嘔吐，也可出現(xiàn)腹瀉，嚴重者呈黏液膿血便，出現(xiàn)腹水時多伴有腹脹，還可伴有全身癥狀，如低熱、生長發(fā)育遲緩、貧血、內(nèi)分泌紊亂等。粘膜病變型—嗜酸性粘膜浸潤會產(chǎn)生非特異性癥狀，最常見的癥狀是腹痛，惡心，嘔吐，早飽和腹瀉。肌肉病變型—胃腸道肌肉層的嗜酸性浸潤導致壁增厚和運動能力受損?；颊呖赡艹霈F(xiàn)腸梗阻癥狀，包括惡心，嘔吐，胃出口梗阻和腹脹。漿膜病變型—出現(xiàn)腹水或腹水，并伴有粘膜型或肌肉型的癥狀。(3) 外周血絕對嗜酸性粒細胞計數(shù)與疾病嚴重程度相關 輕度：600-1500/uL；中度：1500-5000/uL；重度：＞5000/uL。嗜酸細胞越高，疾病癥狀越嚴重。(4) 嗜酸細胞胃腸炎如何治療？積極尋找過敏原，回避飲食，有條件者可以進行要素飲食在兒童EG中，回避可疑過敏食物是最重要的治療手段，建議去除以下6種最常見過敏食物，如牛奶、雞蛋、大豆、小麥、海鮮、堅果，可達治療和預防的作用。嚴重者需要氨基酸或深度水解配方粉喂養(yǎng)。這部分與牛奶蛋白過敏的小朋友一樣；用小劑量糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥、質(zhì)子泵抑制劑、分子靶向治療等后記小雨按照上面的方案治療，腹痛一天天減輕。一周后一家人高興地從兒科醫(yī)院順利出院，踏上回家的路程。1月后又來我門診復診，血常規(guī)嗜酸細胞已經(jīng)正常了，肚子不疼了，腹水也消失了，一家人露出久違地笑容?？吹叫∮昴芸祻停艺鏋樗械礁吲d。參考文獻：1.中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組；食物過敏相關消化道疾病診斷與管理專家共識,中華兒科雜志，2017，55（7）：487-4922.KinoshitaYoshikazu,IshiharaShunji.Eosinophilic gastroenteritis: epidemiology, diagnosis, and treatment. Currentopinion in allergy and clinical immunology,2020.3.Uptodate.Eosinophilic gastroenteritis;Literature review current through:Sep 2020.醫(yī)生有兩樣東西可以治病，一是藥物，二是語言。我愿用我的醫(yī)術和愛心去幫助每一個需要幫助的患兒。歡迎掃碼關注黃哥！每天從一篇有溫度的科普文章開始！

根據(jù)2019年在中華兒科雜志發(fā)表的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》，克羅恩病的治療包括：營養(yǎng)治療、藥物治療和手術治療。1.營養(yǎng)治療完全腸內(nèi)營養(yǎng)，就是只喝奶粉；如果腸道耐受可以喝整蛋白配方奶粉；如果腸道牛奶蛋白過敏，可以喝氨基酸或者深度水解配方粉6-12周，誘導緩解。這種療法與激素、免疫抑制劑、生物制劑比起來風險很小，越來越被認可，但是不是所有的克羅恩病小孩使用營養(yǎng)治療都有效。2.藥物治療常使用氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑及生物制劑，對于難治性克羅恩病我們常常選用沙利度胺。3.手術治療對于腸梗阻、腸穿孔、反復肛周膿腫、瘺管的患兒，常常需要手術治療。