2016 年 2 月，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）和英國(guó)婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（BSGE）聯(lián)合發(fā)布了《子宮內(nèi)膜增生管理指南》。作為子宮內(nèi)膜增生管理指南的第一版，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供最新的關(guān)于宮內(nèi)膜增生臨床管理的循證指導(dǎo)。其內(nèi)容要點(diǎn)如下： 子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素 子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與多種可識(shí)別的危險(xiǎn)因素相關(guān)，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，識(shí)別和監(jiān)測(cè)可能存在的危險(xiǎn)因素。 子宮內(nèi)膜增生的分類(lèi) 推薦應(yīng)用 2014 修訂版的 WHO 分類(lèi)，它根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為 2 類(lèi):（i）無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生（ii）子宮內(nèi)膜不典型增生。 子宮內(nèi)膜增生的診斷和監(jiān)測(cè)方法 子宮內(nèi)膜增生的確定診斷依靠?jī)?nèi)膜組織學(xué)檢查，所需的組織學(xué)標(biāo)本主要通過(guò)內(nèi)膜活檢獲得。與普通的內(nèi)膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標(biāo)本；尤其是在普通內(nèi)膜活檢標(biāo)本未能獲得標(biāo)本或所取標(biāo)本未能得到診斷時(shí)，其優(yōu)勢(shì)則更為突出。 另外，如果普通內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)息肉內(nèi)或分散的病灶內(nèi)存在內(nèi)膜增生，應(yīng)該在宮腔鏡直視下進(jìn)行內(nèi)膜定位活檢，以獲得有意義的組織學(xué)標(biāo)本。在物理學(xué)檢查手段中，經(jīng)陰道超聲多普勒對(duì)子宮內(nèi)膜增生具有診斷意義，而 CT、MRI、生物標(biāo)記物的診斷價(jià)值證據(jù)不充分，因此不常規(guī)推薦應(yīng)用。 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的管理 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的初始管理 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生在 20 年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)低于 5%，大多數(shù)病例均能在隨訪(fǎng)中自發(fā)緩解。另一方面，一些可逆性的危險(xiǎn)因素，如肥胖和激素補(bǔ)充治療（HRT）等應(yīng)引起關(guān)注。 鑒于以上兩點(diǎn)，對(duì)于無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生，尤其是那些存在明確的、可逆的危險(xiǎn)因素的病例，可以考慮只進(jìn)行觀察和定期的組織學(xué)隨訪(fǎng)，以確定內(nèi)膜增生狀態(tài)得到了緩解。 然而，與單純的觀察相比，孕激素治療能夠獲得更高的緩解率；因此對(duì)于隨訪(fǎng)中沒(méi)能自發(fā)緩解或存在異常子宮出血癥狀的病例，推薦應(yīng)用孕激素治療。 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的一線(xiàn)用藥 能夠使子宮內(nèi)膜增生狀態(tài)獲得有效緩解的藥物治療方法包括連續(xù)口服孕激素和宮腔內(nèi)局部應(yīng)用孕激素（宮腔內(nèi)左炔諾通釋放系統(tǒng)，LNG-IUS）。與口服孕激素相比，LNG-IUS 能夠獲得更高的緩解率，而且應(yīng)用 LNG-IUS 的治療相關(guān)性出血事件更易于被接受，副反應(yīng)較少，因此作為一線(xiàn)用藥推薦。 拒絕接受 LNG-IUS 治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素 (醋酸甲羥孕酮 10～20 mg/天或炔諾酮 10～15 mg/天)。不推薦周期性口服孕激素，因?yàn)榕c連續(xù)用藥或 LNG-IUS 相比，這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療周期與隨訪(fǎng) 為了獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解，口服孕激素或 LNG-IUS 治療的時(shí)間至少應(yīng)達(dá)到 6 個(gè)月。如果對(duì)副反應(yīng)可以耐受且無(wú)生育要求，推薦應(yīng)用 LNG-IUS 5 年，因?yàn)檫@可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)它可以減輕異常出血的癥狀時(shí)。無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生一經(jīng)診斷，就應(yīng)納入組織學(xué)評(píng)估和隨訪(fǎng)，可根據(jù)病例具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)間隔至少為 6 個(gè)月。 在至少有連續(xù) 2 次間隔 6 個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪(fǎng)。如果在治療結(jié)束后再次出現(xiàn)異常出血，則提示可能復(fù)發(fā)，建議進(jìn)行進(jìn)一步治療。對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危因素的女性 (如體重指數(shù)大于 35 或口服孕激素)，應(yīng)每隔 6 個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜組織學(xué)評(píng)估，連續(xù) 2 次獲得陰性結(jié)果后，可將后續(xù)組織學(xué)評(píng)估間隔延長(zhǎng)至 1 年。 無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生手術(shù)治療的適應(yīng)證 孕激素治療能夠使絕大多數(shù)病例獲得組織學(xué)和癥狀上的緩解，并且回避了手術(shù)相關(guān)性不良事件，因此子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無(wú)不典型性的子宮內(nèi)膜增生的首選治療。 對(duì)于無(wú)生育要求的女性，只有存在以下因素時(shí)才考慮切除子宮，包括：1) 隨訪(fǎng)中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生，2）接受藥物治療 12 個(gè)月以上無(wú)組織學(xué)緩解，3）孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生，4）流血癥狀持續(xù)存在，5）拒絕進(jìn)行內(nèi)膜隨訪(fǎng)或藥物治療。 絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，是否同時(shí)切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇；然而切除雙側(cè)輸卵管是有必要的，因?yàn)檫@可以降低未來(lái)卵巢惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。在子宮內(nèi)膜增生的治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連會(huì)對(duì)未來(lái)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)造成障礙。 子宮內(nèi)膜不典型增生的管理 子宮內(nèi)膜不典型增生的初始管理 子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性以及進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)行手術(shù)切除全子宮。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快，因此推薦應(yīng)用。術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理和常規(guī)淋巴結(jié)切除不能獲得明確受益。 絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管和卵巢。絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進(jìn)行個(gè)體化選擇，然而為了降低未來(lái)發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)雙側(cè)輸卵管進(jìn)行預(yù)防性的切除。同樣，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，理由同上。 希望保留生育和不適于手術(shù)的子宮內(nèi)膜不典型增生病例的管理 應(yīng)充分告知希望保留生育功能的女性，子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤(rùn)癌和可能合并存在的卵巢癌。 應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪(fǎng)方案。首選的保守治療應(yīng)為 LNG-IUS，其次為口服孕激素。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者能夠放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。 非手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生的隨訪(fǎng) 常規(guī)的監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，時(shí)間計(jì)劃可以依據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的制定。每隔 3 個(gè)月隨訪(fǎng)一次，直至獲得連續(xù) 2 次陰性組織學(xué)結(jié)果。對(duì)于無(wú)癥狀的、組織學(xué)證實(shí)緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù) 2 次陰性結(jié)果，可以將隨訪(fǎng)間隔延長(zhǎng)至 6-12 個(gè)月直到可以手術(shù)切除子宮為止。 有生育要求的子宮內(nèi)膜增生病例的管理 在開(kāi)始嘗試受孕之前，至少應(yīng)該有一次組織學(xué)評(píng)價(jià)證實(shí)了疾病的緩解。建議到生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家處咨詢(xún)，了解嘗試懷孕的相關(guān)事項(xiàng)、未來(lái)的評(píng)估內(nèi)容以及必要的治療等。推薦借助輔助生殖技術(shù)，因?yàn)榕c自然受孕相比，它可以提高活產(chǎn)率，并且可以避免子宮內(nèi)膜增生的復(fù)發(fā)。在開(kāi)始進(jìn)行輔助生殖之前，一定要確定內(nèi)膜增生已經(jīng)緩解，因?yàn)橹挥羞@樣才能保證較高的胚胎著床率和妊娠率。 激素補(bǔ)充治療與子宮內(nèi)膜增生 對(duì)于有子宮的女性不推薦單獨(dú)應(yīng)用雌激素進(jìn)行激素補(bǔ)充治療。應(yīng)確保所有進(jìn)行 HRT 的女性均能在出現(xiàn)異常出血情況時(shí)，均能夠立即告知醫(yī)生。應(yīng)用序貫性 HRT 的女性一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增殖，如果希望繼續(xù) HRT，建議改為應(yīng)用 LNG-IUS 進(jìn)行連續(xù)孕激素治療或連續(xù)性雌孕激素聯(lián)合 HRT 治療，后續(xù)管理則參考本指南前面部分所述。 應(yīng)用連續(xù)性聯(lián)合 HRT 的女性發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生后，如果有意愿繼續(xù) HRT，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)其繼續(xù)進(jìn)行 HRT 的必要性。關(guān)于最理想的孕激素給藥途徑的探討，雖然目前可參考的證據(jù)非常有限，但是 LNG-IUS 很有可能會(huì)成為一種有效的口服孕激素的替代品。 正在進(jìn)行乳癌藥物治療病例的內(nèi)膜增生的管理 乳癌藥物治療病例發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)用他莫昔芬治療乳癌的患者應(yīng)了解服用這一藥物會(huì)增加內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如用藥期間出現(xiàn)異常陰道流血或分泌物的改變，應(yīng)立即告知醫(yī)生。芳香化酶抑制劑則不會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)用他莫昔芬治療的患者是否需要預(yù)防性的接受孕激素治療 有證據(jù)表明 LNG-IUS 能夠防止服用他莫昔芬的女性子宮內(nèi)膜息肉的形成，并能夠降低其子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而應(yīng)用 LHG-IUS 對(duì)乳癌復(fù)發(fā)的確切影響尚不確定，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用。 應(yīng)用他莫昔芬治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生的處理 對(duì)于這部分病例，應(yīng)重新評(píng)估其應(yīng)用他莫昔芬進(jìn)行治療的必要性，具體治療應(yīng)依據(jù)子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)分類(lèi)來(lái)決定，同時(shí)應(yīng)征求腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)。 子宮內(nèi)膜增生合并子宮內(nèi)膜息肉的處理 應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除內(nèi)膜息肉，同時(shí)行子宮內(nèi)膜活檢，以獲得內(nèi)膜背景的組織學(xué)信息。之后則應(yīng)依據(jù)其內(nèi)膜增生的組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行具體的管理。

本指南評(píng)估了腹腔鏡子宮次全切除術(shù)（LSH）的相關(guān)證據(jù)，并在 AAGL 實(shí)踐委員會(huì)的指導(dǎo)下服務(wù)于廣大臨床醫(yī)生，為其提供腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)信息。背景1843 年，Charles Clay 描述了第一例腹式子宮次全切除術(shù)，1991 年 Semm 報(bào)道了第一例腹腔鏡子宮次全切除術(shù)（LSH）。但到目前為止，是否保留或切除宮頸這一問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議。外科醫(yī)生將性生活的滿(mǎn)意度或盆底器官脫垂的預(yù)防作為保留宮頸的指征。因?yàn)閷m頸切除的絕對(duì)指征是惡性腫瘤或癌前病變，所以其他適應(yīng)癥對(duì)應(yīng)的子宮切除術(shù)的最佳手術(shù)方案依然在討論中。術(shù)中注意事項(xiàng)1. 宮頸切斷術(shù)子宮切除術(shù)仍是最常見(jiàn)的婦科手術(shù)，并與患者滿(mǎn)意度密切相關(guān)。當(dāng)患者決定行腹腔鏡下子宮切除術(shù)時(shí)，需考慮是否保留或去除宮頸。LSH 可以通過(guò)多孔、單孔或機(jī)器人輔助下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)的注意事項(xiàng)包括宮頸切斷水平和宮體取出方式。LSH 和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）兩種手術(shù)方式在子宮血管結(jié)扎前都是相同的。在子宮血管結(jié)扎后，LSH 在內(nèi)口水平（即子宮內(nèi)膜和宮頸柱狀上皮之間）橫切宮頸。如果使用舉宮器，則通常是在此處進(jìn)行切除。宮頸切除可使用「冷刀」、「超聲刀」或「電子手術(shù)器械」等。2. 宮頸內(nèi)膜切除術(shù)或電凝術(shù)減少術(shù)后周期性出血的方法包括剩余宮頸內(nèi)膜的切除和電凝。在一項(xiàng)研究中，同時(shí)接受 LSH 和腹腔鏡下宮頸錐切術(shù)的女性（錐切組）和只接受 LSH（未行錐切組）的女性，其術(shù)后陰道流血的間歇期無(wú)明顯差異。未行錐切組 33% 的女性有陰道出血，而錐切組 37% 的女性有陰道流血。在行宮頸管電凝的 400 例患者的研究中，只有 2% 的患者有間歇性的術(shù)后陰道出血。而所有對(duì)殘留宮頸內(nèi)膜組織進(jìn)行了附加手術(shù)后均有間歇性的陰道出血。3. 取出宮體子宮體的取出是 LSH 手術(shù)的核心組成部分。過(guò)去，該操作可通過(guò)擴(kuò)大的腹部切口或切開(kāi)陰道后穹窿使用簡(jiǎn)單的機(jī)械粉碎器進(jìn)行。隨后又引入了新技術(shù)，包括改良的手動(dòng)粉碎技術(shù)和機(jī)電外科粉碎器，粉碎的組織碎片可通過(guò)粉碎器、單孔或陰道后穹窿取出。另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)宮腔鏡進(jìn)行子宮的分離和提取。由于這些方法未曾進(jìn)行比較，因此無(wú)法確定某種技術(shù)的優(yōu)越性。因此，取出方式的選擇將更多取決于婦產(chǎn)科醫(yī)生偏好和可用設(shè)備。