甲狀腺小結(jié)節(jié)，是消融好呢還是做手術(shù)？大部分患者一說(shuō)做手術(shù)，內(nèi)心都存在抵觸情緒，本著能不手術(shù)就不手術(shù)的心理，消融治療正好滿足了這部分患者心理需求。但哪些甲狀腺結(jié)節(jié)適合消融呢？這是一個(gè)患者經(jīng)常遇到的選擇題。首先對(duì)于良性結(jié)節(jié)的消融治療，2018版的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療專家共識(shí)與操作指南》給出的良性結(jié)節(jié)消融適應(yīng)證為，滿足以下1-3條，并同時(shí)滿足第4條之一：1、超聲提示良性，F(xiàn)NA-Bethesda報(bào)告II類，或粗針穿刺病理組織學(xué)活檢為良性；2、患者無(wú)兒童放射治療史；3、患者充分知情的情況下要求介入微創(chuàng)消融治療，或拒絕外科手術(shù)和密切觀察；4同時(shí)滿足以下條件之一：（1）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；（2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)自覺(jué)癥狀的如異物感、頸部不適等，或影響美觀，要求治療的；（3）手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大。這里指南只是給出了大的治療原則，并沒(méi)有根據(jù)結(jié)節(jié)大小給出具體的說(shuō)明。如果良性結(jié)節(jié)較小，比如小于10mm，結(jié)節(jié)完全可以不用處理，定期超聲隨訪即可。雖然條件3給出了患者在不愿意隨訪觀察的情況下可以考慮消融，但需充分知情，這就需要首診醫(yī)生翔實(shí)科學(xué)的客觀告知（現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生往往帶有治療傾向性，比如介入消融醫(yī)生可能建議消融，外科醫(yī)生可能更建議密切隨訪）。而對(duì)于一個(gè)較大的良性結(jié)節(jié)，比如超過(guò)3cm，患者會(huì)因影響美觀而有治療需求，如果結(jié)節(jié)為實(shí)性或囊實(shí)性以實(shí)性為主，以消除或縮小結(jié)節(jié)為治療目的的熱消融可能效果亦不佳，經(jīng)消融造成的壞死吸收需要較長(zhǎng)時(shí)間，而且能否完全吸收也是未知，但消融造成的大范圍無(wú)菌性炎癥卻具有一定危害性。這不同于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血囊變以囊性為主的病灶，通過(guò)介入穿刺吸液及藥物注射后立竿見(jiàn)影的縮小囊腫而起到美容效果。由此可見(jiàn)，對(duì)于良性結(jié)節(jié)的熱消融也需謹(jǐn)慎。其次，對(duì)于甲狀腺癌結(jié)節(jié)的消融治療更需謹(jǐn)慎?，F(xiàn)階段尚未將消融術(shù)作為甲狀腺癌的一線治療手段；盡管已有循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示了消融治療的有效性與安全性，但對(duì)消融適應(yīng)證的討論及爭(zhēng)議也是越來(lái)越多。同樣是上面2018年指南及2019年版《甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融診療指征專家共識(shí)》指出：1、局限于甲狀腺的單灶性微小癌（小于10mm)，無(wú)甲狀腺外或包膜侵犯的證據(jù)；2、細(xì)胞學(xué)證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌且為非侵襲性亞型；3、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不適合或拒絕手術(shù)；5、無(wú)甲狀腺癌家族史，無(wú)青少年或童年時(shí)期放射暴露史?？梢?jiàn)，指南或共識(shí)給出的適應(yīng)證是非常嚴(yán)格。是否適合熱消融取決于超聲科醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)位置、大小、與包膜關(guān)系等要有準(zhǔn)確判斷，還需要病理醫(yī)生對(duì)FNAB細(xì)胞學(xué)活檢給出更準(zhǔn)確的乳頭狀癌亞型的診斷。歐洲2021年《甲狀腺癌微創(chuàng)治療的臨床實(shí)踐指南》也強(qiáng)調(diào)，甲狀腺癌的介入消融指征應(yīng)由內(nèi)分泌科、外科、介入科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）進(jìn)行綜合評(píng)估決定。消融方式包括無(wú)水乙醇消融（EA）、激光消融（LA）、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍消融及高能聚焦超聲（HIFU），其具體選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型及位置、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療技術(shù)資源與患者的臨床特征等因素確定?！妒中g(shù)案例分享》患者女，29歲，約8月前甲狀腺超聲提示右側(cè)7mm5mm結(jié)節(jié)，左側(cè)囊實(shí)性41mm23mm包塊，伴頸部淋巴結(jié)腫大（未明確分區(qū)），TI-RADS均為3級(jí)?；颊弋?dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)左側(cè)結(jié)節(jié)進(jìn)行了穿刺，提示良性結(jié)節(jié)，并進(jìn)行了微波消融。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查超聲提示右葉多個(gè)結(jié)節(jié)，大者6mm5mm（4a級(jí)），右峽部結(jié)節(jié)13mm8mm(4c級(jí)），左葉結(jié)節(jié)32mm18mm（應(yīng)該是消融后的結(jié)節(jié)，4b級(jí)）。右側(cè)頸部無(wú)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)可疑淋巴結(jié)腫大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院又對(duì)右側(cè)結(jié)節(jié)及峽部結(jié)節(jié)進(jìn)行了穿刺，峽部結(jié)節(jié)提示乳頭狀癌，小結(jié)節(jié)提示良性。同時(shí)對(duì)VI區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行了穿刺提示乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮消融后手術(shù)有一定難度就沒(méi)有給她手術(shù)，患者隨至我院，我院術(shù)前精細(xì)三維超聲定位提示右側(cè)峽部結(jié)節(jié)分級(jí)4c，左側(cè)4a，余結(jié)節(jié)3a，伴VI區(qū)淋巴結(jié)明顯腫大，其余各區(qū)淋巴結(jié)正常顯示?；颊咦罱K做了雙側(cè)甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（附圖）。術(shù)中見(jiàn)微波消融的左側(cè)結(jié)節(jié)呈半透明凝膠樣改變，與周圍組織明顯粘連，與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，VI區(qū)淋巴結(jié)融合成片，均質(zhì)地硬。術(shù)后病理分期pT1aN1aM0。對(duì)于該患者，左側(cè)結(jié)節(jié)的消融治療并沒(méi)有原則錯(cuò)誤，但此次操作是否促進(jìn)了右側(cè)癌的發(fā)展與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？值得思考。參考資料：1、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療專家共識(shí)及操作指南（2018版）2、甲狀腺微小乳頭狀癌熱消融指征專家共識(shí)（2019版）3、射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)下消融技術(shù)治療良惡性甲狀腺疾病：國(guó)際多學(xué)科共識(shí)，20214、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南（第二版）5、歐洲甲狀腺癌微創(chuàng)治療的臨床實(shí)踐指南2021版

直播時(shí)間：2022年06月08日15:07主講人：任家俊主治醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科問(wèn)題及答案：?jiǎn)栴}：謝謝醫(yī)生，如果出現(xiàn)過(guò)度擴(kuò)張如何處理，謝謝！視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問(wèn)題：?jiǎn)栂箩t(yī)生，膽囊切除手術(shù)后如何避免膽總管擴(kuò)張？謝謝視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)您肝硬化抗血栓要用藥嗎？鼻出血也頻發(fā)怎么辦？謝謝視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問(wèn)題：肝腎功能已查無(wú)異常，請(qǐng)問(wèn)這是怎么回事問(wèn)題：乳癌術(shù)后9個(gè)月手心腳心發(fā)黃，眼皮腫了一個(gè)月了，視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>

很多膽囊結(jié)石合并膽囊炎的患者來(lái)我門診就診時(shí)，總會(huì)咨詢一個(gè)問(wèn)題：“醫(yī)生，我的情況可以做保膽手術(shù)嗎？”。今天我們就來(lái)聊一聊保膽手術(shù)的話題。很多人可能不知道，人類歷史上第一次完成的膽囊手術(shù)并不是膽囊切除術(shù)，而是保膽取石術(shù)。1867年德國(guó)Bobb教授為一名急性膽囊炎膽結(jié)石患者進(jìn)行了膽囊切開(kāi)取石，局限于醫(yī)療條件和技術(shù)水平，當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)生無(wú)法完成膽囊切除術(shù)，只能通過(guò)取出結(jié)石緩解患者癥狀，保證生命安全。1882年德國(guó)Langenbuch教授才完成了有報(bào)道的第一例膽囊切除術(shù)?？梢?jiàn)從膽道外科開(kāi)創(chuàng)之初，就出現(xiàn)了針對(duì)膽囊結(jié)石的“保膽取石”術(shù)。之后膽囊結(jié)石外科治療的開(kāi)創(chuàng)者Langenbuch教授提出了膽囊結(jié)石的溫床學(xué)說(shuō)，即“膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的溫床，膽囊切除是非常必要的”。故迄今為止，膽囊切除術(shù)是治療包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉在內(nèi)所有膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，特別是腹腔鏡和膽道鏡器械在膽道外科手術(shù)中的廣泛運(yùn)用，不少外科醫(yī)師開(kāi)展了微創(chuàng)“保膽”取石手術(shù)，其中部分專家開(kāi)始鼓吹保留膽囊效果并夸大膽囊切除的后遺癥。于是在第一例膽囊切除手術(shù)完成140年后的今天，“保膽”手術(shù)再次出現(xiàn)在患者視野中并受到熱烈追捧。不可否認(rèn)保膽手術(shù)在近期確實(shí)可取得較滿意的取石效果，同時(shí)滿足患者的保膽訴求。但在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中，絕大多數(shù)三甲醫(yī)院醫(yī)生都對(duì)保膽手術(shù)持否定態(tài)度。保膽的事實(shí)真相究竟如何呢？從哲學(xué)層面講，人類應(yīng)對(duì)疾病的一般原則：明確致病原因、闡明發(fā)病機(jī)理、認(rèn)清疾病客觀規(guī)律變化、采用合理有效的方法從根本上祛除病因并恢復(fù)正常功能狀況。膽囊本身有濃縮和儲(chǔ)存排泄膽汁兩個(gè)功能，人體膽汁是肝臟肝細(xì)胞產(chǎn)生，并通過(guò)膽道系統(tǒng)由肝內(nèi)排泄至肝外膽管，在膽囊內(nèi)短暫濃縮停留后再次排出通過(guò)膽總管進(jìn)入十二指腸幫助消化。而膽囊結(jié)石成分復(fù)雜、成因復(fù)雜。雖然膽囊結(jié)石往往與膽囊炎癥同時(shí)存在，但目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊本身慢性炎癥和膽囊濃縮排泄膽汁功能異常及內(nèi)環(huán)境紊亂才是引起膽囊結(jié)石形成的根本原因（先有膽囊炎癥、功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂才導(dǎo)致結(jié)石產(chǎn)生）。此外膽囊內(nèi)微環(huán)境、膽囊濃縮排泄功能、膽囊黏膜慢性炎癥、膽汁成分、飲食習(xí)慣、膽固醇水平等都是影響膽結(jié)石形成的因素。綜上所述，單純?nèi)コ懡Y(jié)石并不能逆轉(zhuǎn)膽囊慢性炎癥、膽囊功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂的進(jìn)程，也不能保證今后結(jié)石不再?gòu)?fù)發(fā)。切除膽囊后，膽汁通路并沒(méi)有受到影響，膽囊儲(chǔ)存排泄膽汁的功能可由膽總管部分代償。在保膽手術(shù)臨床實(shí)踐中，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的既往經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了以上的觀點(diǎn)。首先要指出的是保膽取石手術(shù)并非難以啟及的核心技術(shù)，其手術(shù)難度相對(duì)更小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低（無(wú)需解剖顯露膽囊三角區(qū)），所以很多基層醫(yī)院都可以開(kāi)展該術(shù)式。在上世紀(jì)90年代初，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，保膽手術(shù)憑借其符合患者心理預(yù)期的優(yōu)勢(shì)，促使包括瑞金醫(yī)院在內(nèi)的許多著名三甲醫(yī)院都掀起了一股腹腔鏡保膽手術(shù)熱潮，我們的外科前輩很早就已經(jīng)開(kāi)展了這種術(shù)式。但之后隨訪結(jié)果卻顯示很多保膽患者術(shù)后1-2年內(nèi)出現(xiàn)膽結(jié)石復(fù)發(fā)或膽囊炎癥狀。這些患者不得不接受二次手術(shù)切除膽囊，最終花了兩次手術(shù)的成本代價(jià)完成了一次手術(shù)的效果。從此，這些醫(yī)院和外科前輩們都逐漸摒棄了不規(guī)范的保膽手術(shù)。另外有些醫(yī)院推廣的所謂“保膽摘息肉”手術(shù)，這更是不規(guī)范的操作。膽囊息肉本身是膽囊黏膜上長(zhǎng)出的組織，帶蒂有血供。即使通過(guò)外科方式切除息肉，息肉基底部仍有再生息肉甚至癌變的可能。而且保留膽囊的同時(shí)也保留了黏膜其他部位生長(zhǎng)息肉的可能性，不能解決息肉再次生長(zhǎng)甚至癌變的根本問(wèn)題。在我國(guó)2019年最新版《膽囊癌診斷和治療指南》中，明確提出了“保膽取石”后的膽囊是膽囊癌發(fā)生高危因素的論斷。這主要是基于保膽手術(shù)后，膽囊黏膜慢性炎癥和膽囊內(nèi)環(huán)境紊亂并未得到消除的這一事實(shí)。保膽術(shù)后，膽囊黏膜繼續(xù)長(zhǎng)期暴露在各種炎癥因子和慢性刺激因素中，宏觀上表現(xiàn)為慢性炎癥導(dǎo)致膽囊壁增厚或膽囊萎縮，微觀上表現(xiàn)為黏膜上皮損傷→修復(fù)→損傷的反復(fù)過(guò)程，最終（超過(guò)15-20年）部分黏膜上皮細(xì)胞突變出現(xiàn)不典型增生→原位癌→癌變，這就我們所說(shuō)的炎-癌轉(zhuǎn)化過(guò)程。眾所周知，膽囊癌的惡性程度極高，是消化道腫瘤中預(yù)后最差的癌癥，總體五年生存率不足5%，被稱為癌癥的王中王。膽囊癌變后即使及時(shí)進(jìn)行根治手術(shù)，患者預(yù)期壽命往往也很短，術(shù)后很快會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。綜上所述，保膽手術(shù)在實(shí)質(zhì)上保留了膽囊遠(yuǎn)期發(fā)生癌變的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這也是指南和真實(shí)世界中絕大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)保膽手術(shù)持否定態(tài)度的主要原因。最后需要說(shuō)明的是，我們反對(duì)的是不規(guī)范的保膽手術(shù)，因?yàn)樗`反醫(yī)療原則，對(duì)患者的生命健康帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)，是不應(yīng)該推廣的。對(duì)于年輕且有強(qiáng)烈保膽意愿、接受術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)的患者，保膽手術(shù)并非不可取，但需要嚴(yán)格把控手術(shù)指征。規(guī)范的保膽手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)一般包括以下內(nèi)容：（1）年輕人群；（2）既往無(wú)膽囊炎或膽絞痛發(fā)作史；（3）膽囊內(nèi)為單發(fā)結(jié)石且無(wú)嵌頓；（4）膽囊收縮功能正常。由此可見(jiàn)，規(guī)范的保膽手術(shù)條件苛刻，現(xiàn)實(shí)中符合手術(shù)指征的病人只有極少數(shù)人群，大部分膽囊結(jié)石患者都不符合這一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但可悲的是，目前很多進(jìn)行保膽手術(shù)的醫(yī)院都迎合患者心理，一味擴(kuò)大手術(shù)指征，將年齡較大、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作甚至膽囊萎縮/功能紊亂的患者都納入保膽手術(shù)對(duì)象，從而導(dǎo)致大量不規(guī)范的保膽手術(shù)出現(xiàn)以及隨之而來(lái)的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，甚至膽囊遠(yuǎn)期癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥?？偨Y(jié)一下，保膽取石手術(shù)并不能從根本上扭轉(zhuǎn)膽囊慢性炎癥、膽囊功能異常和內(nèi)環(huán)境紊亂，保膽手術(shù)在實(shí)質(zhì)上保留了膽囊近期結(jié)石/息肉復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，所以這是一種不規(guī)范的手術(shù)方式。我個(gè)人基本不實(shí)施保膽手術(shù)，也不推薦患者進(jìn)行不規(guī)范的保膽手術(shù)。