甲狀腺多發(fā)癌必須開(kāi)刀？專家：這類(lèi)患者可以“消融一下”文章出處：?整合2024年最新發(fā)表在《Endocrine》和《Radiology》國(guó)際權(quán)威期刊的兩項(xiàng)重要研究作者：?費(fèi)?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，深耕甲狀腺疾病診療30年，擅長(zhǎng)外科手術(shù)及微創(chuàng)消融技術(shù)）推薦理由：?作為既拿手術(shù)刀又操作消融針的醫(yī)生，我深知患者對(duì)“開(kāi)大刀”的恐懼和對(duì)“微創(chuàng)”的渴望。這兩項(xiàng)重磅研究為“多發(fā)甲狀腺微小癌”的治療提供了令人鼓舞的新選擇，值得大家了解！用最通俗的話，講最靠譜的科學(xué)。嗨，朋友們，我是費(fèi)醫(yī)生。在門(mén)診，經(jīng)常有朋友拿著體檢報(bào)告憂心忡忡地問(wèn)我：“費(fèi)主任，我查出來(lái)甲狀腺有好幾個(gè)結(jié)節(jié)，報(bào)告說(shuō)可能是癌，還是多發(fā)的！是不是非得脖子上拉一刀?。繒?huì)不會(huì)留疤？以后是不是要一直吃藥？”?特別是很多愛(ài)美的女性朋友，對(duì)手術(shù)疤痕和終身吃藥的顧慮特別大。別慌！今天就跟大家聊聊甲狀腺“多發(fā)微小癌”治療的最新進(jìn)展——熱消融術(shù)，它可能給你帶來(lái)一個(gè)“創(chuàng)傷小、不留疤、保住甲狀腺功能”的新選擇！首先，認(rèn)識(shí)一下“敵人”：多發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌?(MPTMC)“多發(fā)”很常見(jiàn)：?別一聽(tīng)“多發(fā)癌”就嚇壞了。在甲狀腺乳頭狀癌里，有20%-40%是多發(fā)的，也就是說(shuō)，甲狀腺里可能有好幾個(gè)微小的癌灶（都≤1cm）?！拔⑿　笔顷P(guān)鍵詞：?這里的癌灶都非常?。ā?cm），生物學(xué)行為通常比較“懶”（惰性），進(jìn)展相對(duì)緩慢。傳統(tǒng)治療：手術(shù)?or?觀察？?過(guò)去，多發(fā)癌常被認(rèn)為“風(fēng)險(xiǎn)更高”，指南更傾向于推薦手術(shù)（切除部分或全部甲狀腺）。手術(shù)效果好，但代價(jià)可能是：脖子上留下疤痕（尤其對(duì)愛(ài)美人士是心理負(fù)擔(dān)）。如果切除了全部甲狀腺，需要終身服用優(yōu)甲樂(lè)替代。有一定風(fēng)險(xiǎn)損傷喉返神經(jīng)（導(dǎo)致聲音嘶?。┗蚣谞钆韵伲▽?dǎo)致手腳麻木、抽搐甚至永久性低鈣）。觀察（主動(dòng)監(jiān)測(cè)）：?適合極低危的，但對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)，帶著“癌”生活，心理壓力巨大，長(zhǎng)期頻繁復(fù)查也是負(fù)擔(dān)。“微波一下”真的行嗎？最新科研給答案！以往熱消融（像微波消融MWA、射頻消融RFA）更多用于單發(fā)的微小癌。大家最擔(dān)心的就是：多發(fā)癌灶用消融能處理干凈嗎？會(huì)不會(huì)更容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？安全性如何？?2024年這兩項(xiàng)高質(zhì)量研究給了我們重要信息：效果不輸手術(shù)（針對(duì)嚴(yán)格篩選的患者！）：一項(xiàng)納入全球4項(xiàng)研究、169名多發(fā)微小癌患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)熱消融治療，腫瘤完全消失率高達(dá)92.8%！局部復(fù)發(fā)率極低（0.2%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也很低（1.2%），沒(méi)有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或需要后期再手術(shù)的情況。另一項(xiàng)中國(guó)10家醫(yī)院聯(lián)合的大規(guī)模研究，直接對(duì)比了微波消融（MWA）和傳統(tǒng)手術(shù)（SR）治療多發(fā)的早期（T1N0M0，腫瘤≤2cm且術(shù)前無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)）甲狀腺乳頭狀癌。經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)匹配分析，結(jié)果顯示：1年、3年、5年無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）兩者沒(méi)有顯著差別！?簡(jiǎn)單說(shuō)，長(zhǎng)期控制腫瘤的效果，消融和手術(shù)旗鼓相當(dāng)（5年P(guān)FS：消融77.2%vs?手術(shù)83.1%）。特別值得注意的是，即使手術(shù)組中有35.5%的患者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了術(shù)前沒(méi)查出的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（說(shuō)明術(shù)前檢查也可能漏掉），但消融組沒(méi)有因此出現(xiàn)更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（消融組0.4%vs?手術(shù)組1.3%），長(zhǎng)期生存也沒(méi)受影響。安全性優(yōu)勢(shì)明顯（創(chuàng)傷小、保功能、并發(fā)癥少）：創(chuàng)傷極?。?消融針像打針一樣細(xì)，皮膚上只有針眼大的小孔（約0.4cm），幾乎不留疤。而手術(shù)切口通常需要5-7cm甚至更長(zhǎng)。保留甲狀腺功能：?消融只針對(duì)癌結(jié)節(jié)，保護(hù)了大部分正常的甲狀腺組織！這意味著很多患者術(shù)后不需要終身服用優(yōu)甲樂(lè)，避免了藥物調(diào)整的麻煩和潛在副作用。嚴(yán)重并發(fā)癥顯著降低：研究明確顯示，消融組沒(méi)有發(fā)生永久性聲音嘶啞或永久性甲狀旁腺功能減退的病例！手術(shù)組則有一定比例發(fā)生永久性聲音嘶?。?.2%）和永久性甲旁減（4.0%），需要長(zhǎng)期甚至終身治療。消融的并發(fā)癥主要是輕微、短暫的，如局部疼痛（研究里總體并發(fā)癥率4.4%）。恢復(fù)快、體驗(yàn)好：?消融手術(shù)時(shí)間短（研究中位30分鐘?vs?手術(shù)90分鐘）、出血極少（約1ml）、住院時(shí)間短（中位3天?vs5天），患者痛苦小，回歸生活和工作更快。關(guān)鍵知識(shí)要點(diǎn)列表：熱消融?vs?手術(shù)?治療多發(fā)微小癌重要提醒：不是所有多發(fā)癌都適合消融！看到這里，大家千萬(wàn)別以為消融可以“包打天下”。這兩項(xiàng)振奮人心的研究也明確指出了關(guān)鍵前提：嚴(yán)格篩選患者是成功基礎(chǔ)！?研究納入的都是：腫瘤很小：?微小癌（≤1cm）或T1期（≤2cm）。沒(méi)有擴(kuò)散證據(jù)：?術(shù)前影像（超聲/CT）確認(rèn)沒(méi)有甲狀腺外侵犯、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（即N0M0）。雖然手術(shù)發(fā)現(xiàn)部分有隱匿轉(zhuǎn)移，但研究證實(shí)消融對(duì)此類(lèi)患者依然安全有效。病灶數(shù)量有限：?研究中病灶數(shù)通?！?個(gè)（多發(fā)定義是>1個(gè)，但太多會(huì)增加操作難度和不確定性）。病理確診：?穿刺明確是乳頭狀癌（最常見(jiàn)、相對(duì)惰性的類(lèi)型）?；颊咭庠?身體條件：?如不耐受手術(shù)或強(qiáng)烈拒絕手術(shù)者。2.醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要！?消融看似“微創(chuàng)”，實(shí)則對(duì)操作技術(shù)要求極高。精準(zhǔn)定位、避開(kāi)重要神經(jīng)血管（尤其是喉返神經(jīng)）、充分消融需要非常豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技術(shù)。3.長(zhǎng)期隨訪不可少！?目前研究的中位隨訪時(shí)間在20-26個(gè)月左右（最長(zhǎng)有到5年），雖然早期結(jié)果喜人，但更長(zhǎng)期（比如10年）的效果仍需持續(xù)觀察。規(guī)范的定期復(fù)查（超聲、甲功等）是保障安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。費(fèi)醫(yī)生的貼心話：朋友們，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步！對(duì)于符合嚴(yán)格篩選條件的甲狀腺多發(fā)微小癌患者，熱消融（特別是微波消融MWA）已經(jīng)展現(xiàn)出作為手術(shù)替代方案的巨大潛力——效果可靠、創(chuàng)傷極小、保住功能、嚴(yán)重并發(fā)癥少。這無(wú)疑為那些恐懼手術(shù)疤痕、擔(dān)心終身服藥、或者身體條件不太適合大手術(shù)的患者（尤其是愛(ài)美的女性朋友們），提供了一個(gè)更優(yōu)的選擇。當(dāng)然，選擇哪種治療方式，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？漆t(yī)生（比如我們?nèi)鸾疳t(yī)院甲狀腺團(tuán)隊(duì)），根據(jù)您的具體病情（腫瘤大小、數(shù)量、位置、病理類(lèi)型、有無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素）、身體狀況和個(gè)人意愿，進(jìn)行全面的評(píng)估和充分的溝通后共同決定。切記不要盲目追求“微創(chuàng)”而忽視適應(yīng)癥！治療的目標(biāo)不僅是消除腫瘤，更要保障大家的生活質(zhì)量和身心健康。希望這篇融合最新科研的科普，能讓大家在面對(duì)“多發(fā)甲狀腺微小癌”時(shí)，多一份了解，少一份恐慌，做出最適合自己的明智選擇！有疑問(wèn)，歡迎來(lái)瑞金醫(yī)院找我聊聊，或者在線上咨詢（全網(wǎng)平臺(tái)搜“費(fèi)健醫(yī)生”）。祝大家甲狀腺健康，生活美滿！費(fèi)健主任健康金句：?“微創(chuàng)不等于萬(wàn)能，合適才是最好?？萍键c(diǎn)亮希望，專業(yè)守護(hù)健康！”

邱偉華醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)德、亂開(kāi)檢查、不讓病人做手術(shù)、不告知病情！邱偉華?當(dāng)我以沉重的心情，寫(xiě)下上面這段文字時(shí)，一直在反省，是不是我真的錯(cuò)了，是不是我做得不好，或者我做得不夠好，甚至更加嚴(yán)重一點(diǎn)，我是不是真的沒(méi)有醫(yī)德？當(dāng)在手術(shù)室門(mén)口，剛結(jié)束前面一臺(tái)手術(shù)，后面一臺(tái)手術(shù)即將開(kāi)始的時(shí)候，被某位自媒體工作者，拿著最新款iphone手機(jī)全程錄音錄像“質(zhì)問(wèn)”了25分鐘的時(shí)候，當(dāng)被威脅“要放上微博，放上知乎，放上……”的時(shí)候，我一直在反思，我是不是真的錯(cuò)了？我是不是真的沒(méi)有醫(yī)德?我是不是真的亂開(kāi)檢查，還不讓病人做手術(shù)？我是不是真的沒(méi)有告知病情，我是不是真的不管病人了?直到我看到下面這段話：“當(dāng)面對(duì)一個(gè)固執(zhí)、情緒激動(dòng)的患者時(shí)，任何試圖講道理的行為都是無(wú)用的”。這段來(lái)自于燒傷超人阿寶的話，說(shuō)出了很多醫(yī)生面臨的困境，說(shuō)出了很多醫(yī)生被一張看不見(jiàn)的網(wǎng)所束縛手腳的事實(shí)，說(shuō)出了很多醫(yī)生除了面對(duì)疾病壓力外，必須面臨來(lái)自患者的壓力，更加說(shuō)出了當(dāng)今“小作文”、“自媒體”時(shí)代，醫(yī)生的無(wú)奈、蒼白和軟弱！從醫(yī)快二十年了，始終記得實(shí)習(xí)時(shí)，一位老師說(shuō)的話“醫(yī)生時(shí)刻要牢記，時(shí)刻要提醒自己，看病要如臨深淵，如履薄冰！”老師的話，一直記在心里，伴隨著我從實(shí)習(xí)醫(yī)生，到主治醫(yī)生，直到今天的“老醫(yī)生”。然而，今天突然發(fā)現(xiàn)，這句話是錯(cuò)誤的，而且是很錯(cuò)誤的，因?yàn)檫@句話只是對(duì)疾病的謹(jǐn)慎，對(duì)病情變化的高度敏感，對(duì)病人每個(gè)可能隱藏因素的仔細(xì)考量！然而這句話沒(méi)有告訴我，人性是多么復(fù)雜，你是多么單純，你的仔細(xì)和謹(jǐn)慎，在某些人眼里，是“沒(méi)有醫(yī)德”，是“亂做檢查”，是“做了檢查，賺了錢(qián)，但是不讓病人做手術(shù)”！如果有這樣一個(gè)病人，白細(xì)胞11.310^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT130u/l（正常值5-60），GGT170u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），輕度阻塞為主的混合性通氣功能障礙，這些指標(biāo)單個(gè)來(lái)看，似乎沒(méi)有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一個(gè)只有25歲的病人身上，混合在一個(gè)需要接受全麻手術(shù)的甲狀腺癌根治術(shù)的病人身上，作為醫(yī)生是不是應(yīng)該謹(jǐn)慎小心，是不是應(yīng)該根據(jù)教科書(shū)，調(diào)整好全身狀態(tài)，才能最大限度地保證手安全性，才能最大限度地“如臨深淵，如履薄冰”，因?yàn)閴核礼橊劦牟皇亲詈笠桓静?，而是每一根稻草！然而病人卻認(rèn)為“住院前和你邱醫(yī)生說(shuō)過(guò)血糖高、肝功能不好，你認(rèn)可了，現(xiàn)在不給我開(kāi)刀，就是不對(duì)”，“我不知道床位醫(yī)生是誰(shuí)，問(wèn)我病史的那個(gè)醫(yī)生不算”，“周一出報(bào)告，周一為什么不說(shuō)”？這樣看來(lái)，我確實(shí)錯(cuò)了。想到這里，我不禁再次翻開(kāi)《外科學(xué)》厚厚的教科書(shū)，由于每年我都會(huì)給大學(xué)生上《圍手術(shù)期處理》這個(gè)章節(jié)，這個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，我早已爛熟于心，近二十年的臨床工作，也早已把內(nèi)容刻在心里了。然后我發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)學(xué)上，我沒(méi)有錯(cuò)，但是在某些人的眼里，我錯(cuò)了，不僅沒(méi)有醫(yī)德、亂作檢查，而且做了檢查，不讓病人手術(shù)！我多么希望，我不僅是外科醫(yī)生，同時(shí)也是內(nèi)分泌科醫(yī)生、肝臟內(nèi)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生，而且必須是專家，這樣的話，我就能把這個(gè)病人所有的問(wèn)題，同時(shí)看好，一副藥用上，幾天就好，然后立馬繼續(xù)手術(shù)!可惜我不是，我只是一個(gè)學(xué)識(shí)有限的、小心謹(jǐn)慎的普通醫(yī)生，只是一個(gè)每天工作10多小時(shí)、每周工作6天的普通醫(yī)生。我能做的就是耐心解釋好病情，哦對(duì)了，是在攝像機(jī)全程錄音錄像下，耐心解釋好病情，請(qǐng)病人理解:我不會(huì)治療，我只是一個(gè)需要請(qǐng)其他專業(yè)醫(yī)生治療的“沒(méi)有醫(yī)德，不負(fù)責(zé)任”的醫(yī)生!雖然在前一天，我已經(jīng)和病人溝通了一個(gè)多小時(shí)。還有一個(gè)病人，甲狀腺癌伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要做甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)頸清手術(shù)，這是一個(gè)可能需要做4-5個(gè)小時(shí)的大手術(shù)，甚至可能比一個(gè)胃癌根治術(shù)和直腸癌根治術(shù)還精細(xì)、手術(shù)時(shí)間還長(zhǎng)。這個(gè)病人術(shù)前血沉70mm/h，還有凝血指標(biāo)異常等。血沉升高，除了需要考慮甲狀腺的特殊性炎癥外，有些病人休息調(diào)整好狀態(tài)，血沉就能恢復(fù)正常，當(dāng)然也可以使用激素治療。因此我讓病人回家先休養(yǎng)1周，再監(jiān)測(cè)一下異常指標(biāo)的變化趨勢(shì)，盡量不要輕易使用激素。然而我錯(cuò)了，我成了“沒(méi)有醫(yī)德”、“做了3000元檢查，不讓病人手術(shù)”、“把病情說(shuō)得很重”、“沒(méi)有充分告知，把一個(gè)手術(shù)說(shuō)成2個(gè)手術(shù)”、“收治入院后未做手術(shù)，就讓出院回家休息，看病時(shí)間短，不給解釋病情，語(yǔ)氣不耐煩”、“沒(méi)有醫(yī)德”的無(wú)良醫(yī)生。甚至由于疫情政策規(guī)定，家屬不能陪護(hù)情況下，只能和病人本人溝通病情，變成“把病情說(shuō)的非常嚴(yán)重，增加病人心理負(fù)擔(dān)”、“應(yīng)該把惡性說(shuō)成良性”。不禁長(zhǎng)嘆一聲，我何時(shí)說(shuō)過(guò)一個(gè)手術(shù)拆成2個(gè)手術(shù)做？是的，我錯(cuò)了，因?yàn)樵谖胰ナ中g(shù)室的路上，被病人家屬拉住問(wèn)病情時(shí)，沒(méi)有耐心、詳細(xì)地回答，雖然在前一天，我已經(jīng)和病人溝通了一個(gè)多小時(shí)。從醫(yī)近二十年，我曾經(jīng)面對(duì)很多挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)了很多“硬骨頭”，挑戰(zhàn)了很多高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，我從來(lái)沒(méi)有害怕過(guò)！記得曾經(jīng)面對(duì)一個(gè)90歲的老人，糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克、壞疽性膽囊炎、白細(xì)胞超過(guò)3010^9/L，我沒(méi)有絲毫猶豫，就上了手術(shù)臺(tái)。還有一個(gè)在ICU透析、搶救的病人，嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣性胰腺炎、昏迷、多處骨折、深靜脈血栓的病人，我也沒(méi)有絲毫猶豫，就上了手術(shù)臺(tái)。還有很多這樣的病人，從ICU直接到手術(shù)室，做完手術(shù)再回ICU…..現(xiàn)在想來(lái)，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是運(yùn)氣好，因?yàn)檫@些病人都化險(xiǎn)為夷，所以最后才能“皆大歡喜”，但凡有一絲嚴(yán)重的后果，現(xiàn)在的我，要么被打得“鼻青臉腫”，要么賠得工資都不夠扣，要么已經(jīng)被無(wú)數(shù)血海深仇的“小作文”和“自媒體”討伐揭露得必須自絕于人民才能解恨。請(qǐng)?jiān)徫业淖玖游墓P，只能斗膽再次借用燒傷超人阿寶的話:“當(dāng)面對(duì)一個(gè)固執(zhí)、情緒激動(dòng)的患者時(shí)，任何試圖講道理的行為都是無(wú)用的。無(wú)論解釋的到底有多全面，他們都不會(huì)對(duì)此感到釋?xiě)选Ｒ驗(yàn)闅w根到底，大家站在了不同的立場(chǎng)上。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有必要去了解醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性，不會(huì)考慮一個(gè)癥狀可能引起的連鎖反應(yīng)”，“溝通是一門(mén)藝術(shù)，醫(yī)患溝通更是醫(yī)患關(guān)系的重中之重。然而，雖然溝通是雙相的，但遺憾的是，我們沒(méi)有辦法讓每一名患者都掌握針對(duì)患者的溝通技巧，醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異也無(wú)法立即消除”。寫(xiě)到這里，看著2個(gè)平臺(tái)上還有28+32個(gè)病人在咨詢病情，看著明天的工作安排，嘆一口氣，繼續(xù)如臨深淵、如履薄冰去了。