驚心動(dòng)魄6小時(shí)，“拆彈專家”成功拆除“人體炸彈”——異位嗜鉻細(xì)胞瘤 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 2021-11-04 20:34 近日，我院多學(xué)科協(xié)作成功為一名中老年女性患者摘除異位嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后一周患者康復(fù)出院。手術(shù)的成功實(shí)施充分體現(xiàn)了我院對(duì)危重癥患者有著過(guò)硬的診治能力以及各學(xué)科積極、團(tuán)結(jié)、協(xié)作的戰(zhàn)斗力。 病情回顧 患者1年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)240/120mmHg，服用降壓藥物后血壓控制不理想且波動(dòng)較大，同時(shí)其本人也未能規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。因其頭暈乏力摔倒送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔腫瘤，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大，后到我院進(jìn)行治療。 患上嗜鉻細(xì)胞瘤，猶如身懷“炸彈”，病情隨時(shí)可能突發(fā)加重而導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)。手術(shù)摘除嗜鉻細(xì)胞瘤是最好的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是在觸碰到腫瘤時(shí)，血壓猶如過(guò)山車：瘤細(xì)胞會(huì)大量分泌極強(qiáng)血管活性的兒茶酚胺，血壓瞬間可飆升到正常值的數(shù)倍；若切除瘤體，血壓會(huì)急劇下降，如不能及時(shí)處理極易導(dǎo)致心腦缺血梗死甚至心臟驟停。 綠色為嗜鉻細(xì)胞瘤位置 情況比想象中要復(fù)雜，患者的這個(gè)瘤子還玩起了“躲貓貓”。經(jīng)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該瘤子屬一個(gè)異位的嗜鉻細(xì)胞瘤，而且腫瘤巨大，直徑達(dá)到80mm*80mm*90mm，瘤子滋養(yǎng)血管豐富，來(lái)源于腹主動(dòng)脈，且與下腔靜脈、胰十二指腸緊密聯(lián)系，下腔靜脈部分受壓，實(shí)施手術(shù)切除大出血風(fēng)險(xiǎn)極高，這把手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生同時(shí)推到了刀尖上。圍術(shù)期的管理對(duì)于手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)是巨大的挑戰(zhàn)，對(duì)診療綜合能力也提出了極高要求。 驚心動(dòng)魄，多學(xué)科聯(lián)合成功“拆彈” 面對(duì)如此高風(fēng)險(xiǎn)的“拆彈”手術(shù)，做還是不做？ 對(duì)此，我院副院長(zhǎng)唐勇博士組織外科、麻醉手術(shù)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專家團(tuán)隊(duì)開展了多次多學(xué)科（MDT）會(huì)診，制定完善的診療方案。經(jīng)過(guò)耐心溝通和心理疏導(dǎo)，患者及家屬最終放下疑慮接受了專家團(tuán)隊(duì)提出的治療方案。 黃海主任操作手術(shù)中 面對(duì)術(shù)中瞬息萬(wàn)變的生命體征和復(fù)雜的手術(shù)路徑，黃海博士團(tuán)隊(duì)以精密細(xì)致的解剖手法，成功摘除了80mm*80mm*90mm的腹膜后非典型異位嗜鉻細(xì)胞瘤，且周邊重要臟器血管均未受損。 陳小云主任密切觀察病人生命征 麻醉手術(shù)科陳小云主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)嚴(yán)密地確保患者每一項(xiàng)指標(biāo)的變化都能得到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效處理。整個(gè)手術(shù)耗時(shí)不到6個(gè)小時(shí)，術(shù)中出血500ml。 手術(shù)過(guò)程中使用的血管活性藥物 在重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的密切監(jiān)測(cè)下，患者病情穩(wěn)定，術(shù)后第二天便轉(zhuǎn)到普通病房觀察治療，并能自行下床活動(dòng)。術(shù)后一周，患者康復(fù)出院。 被完整切除的腫瘤 出院前，患者及家屬無(wú)比感激地說(shuō)：“是廣西醫(yī)科大附屬武鳴醫(yī)院高水平的‘拆彈’專家團(tuán)隊(duì)妙手回春，讓性命危在旦夕的患者轉(zhuǎn)危為安”。 健康所系，性命相托，每一位患者破繭成蝶的重生是我們負(fù)重前行、不斷努力的前行目標(biāo)。此次手術(shù)的成功，更堅(jiān)定了作為醫(yī)者為人民健康服務(wù)的初心。

改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，我們?cè)诼飞蟶我院肝膽外科成功施行高難度巨大肝癌切除術(shù) 原創(chuàng) 附屬武鳴醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 2021-05-21 21:09 近日，我院肝膽外科團(tuán)隊(duì)再次克難攻堅(jiān)，成功為一位男性患者施行巨大肝癌切除手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。5月9日，患者順利出院，并將一面寫有“醫(yī)德高尚暖人心，醫(yī)術(shù)精湛除病痛”的錦旗送到肝膽外科主任黃海手中，這一切都是醫(yī)患雙方齊心協(xié)力、相互配合、共克萬(wàn)難的結(jié)果。 病人及家屬給肝膽外科送錦旗 疾病突如其來(lái)，患者一度絕望 患者不久前因自覺(jué)胸悶、腹脹曾到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，診斷為重型肝癌。面對(duì)突如其來(lái)的噩耗，患者及家屬一度絕望崩潰，甚至想到了放棄治療。 孤注一擲轉(zhuǎn)院，治療突現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī) 后來(lái)，在其親友的建議下?；颊呒捌浼覍俦е囋嚳吹男睦韥?lái)到我院肝膽外科就診。我院肝膽外科醫(yī)師給患者做了細(xì)致的檢查，影像學(xué)報(bào)告提示其右肝巨大腫瘤，最大直徑達(dá)19cm，猶如一個(gè)小西瓜長(zhǎng)在肝臟內(nèi)。經(jīng)入院進(jìn)一步檢查，患者被確診為肝右葉原發(fā)性肝癌、右側(cè)大量胸水、肺部感染、乙型肝炎。 介入治療前的巨大腫瘤CT影像學(xué)表現(xiàn) 治療前的右側(cè)胸腔大量積液CT影像，右肺被嚴(yán)重壓迫 在黃海主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，肝膽外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間了解了患者的心理狀態(tài)、治療訴求，并鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病，積極配合醫(yī)生治療。同時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)迅速組織科內(nèi)專家進(jìn)行病例分析討論，評(píng)估病情及制定治療方案。 黃海主任組織術(shù)前討論，制定手術(shù)方案 肝體積測(cè)算擬包括腫瘤的右半肝切除（紫色為右半肝）CT三維成像 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖大，我們?nèi)越弑M全力 目前，肝癌最有效的治療手段仍為手術(shù)切除，患者本人及其家屬也迫切希望盡快手術(shù)。然而，患者右肝癌腫塊實(shí)在太巨大了幾乎占據(jù)肝右半部分。經(jīng)過(guò)肝體積測(cè)算評(píng)估，雖然勉強(qiáng)達(dá)到切除標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中變幻莫測(cè)的癌腫解剖、患者病情的復(fù)雜性，都大大增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能因此危及生命。此外，患者同時(shí)合并右側(cè)胸腔大量積液、肺炎、肝功能欠佳等，這些都屬于手術(shù)禁忌，馬上施行手術(shù)只會(huì)帶來(lái)更多的風(fēng)險(xiǎn)。這一系列診斷，讓重燃希望之光的患者及家屬的心情再次跌入深淵，絕望至極。 為挽救患者生命，重燃病人生的希望，黃海主任醫(yī)師帶領(lǐng)肝膽外科專家團(tuán)隊(duì)制定了一系列的治療方案。首先為其施行右側(cè)胸腔穿刺置管引流，將大量的胸水逐漸放出，使被胸水壓迫的右肺組織逐步復(fù)張；同時(shí)加強(qiáng)抗肺部感染、護(hù)肝、改善電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境失調(diào)等處理；經(jīng)過(guò)系列治療，患者肺部感染癥狀得到基本控制，胸水明顯減少，肝功能好轉(zhuǎn)；患者主訴癥狀體征改善后，再為其施行介入下肝動(dòng)脈插管栓塞化療術(shù)，目的是先控制住目前無(wú)法切除的巨大腫瘤，甚至可能將腫瘤縮小以獲得更好的分期手術(shù)切除機(jī)會(huì)。在主管醫(yī)生耐心細(xì)致的講解下，患者表示愿意配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過(guò)兩周的系列治療后，患者感覺(jué)身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生讓其暫出院回家休養(yǎng)調(diào)理，調(diào)整一段時(shí)間后再重新回院進(jìn)一步治療。 開展醫(yī)師三級(jí)查房，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 回家休養(yǎng)兩周后，患者按計(jì)劃遵醫(yī)囑返院。這時(shí)，患者之前的胸悶氣促、腹脹納差情況已明顯改善，心態(tài)也樂(lè)觀了很多。經(jīng)復(fù)查，奇跡出現(xiàn)了！原本大量的胸水和肺部感染已不再有，呼吸功能明顯改善，肝功能恢復(fù)達(dá)A級(jí)。重要的是，肝癌腫瘤竟然縮小了數(shù)厘米！手術(shù)切除機(jī)會(huì)大大提高！ 患者介入治療后復(fù)查CT，可見腫瘤有所縮小，腫瘤內(nèi)碘油沉積可。 精密準(zhǔn)備，成功施行高難度巨大肝癌切除術(shù) 以黃海主任醫(yī)師為主的肝膽外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)立即為患者做周密的術(shù)前準(zhǔn)備，盡快安排了手術(shù)。手術(shù)當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情果然如黃海主任醫(yī)師術(shù)前評(píng)估的一樣，肝硬化程度較重，巨大癌腫占據(jù)了腹腔空間，手術(shù)操作間隙狹小。加之腫瘤壓迫導(dǎo)致肝內(nèi)管道、血管解剖結(jié)構(gòu)異常，門脈右支癌栓，介入治療后腫瘤周邊粘連嚴(yán)重，很難分離。手術(shù)難度大，各種困難擺在醫(yī)生面前，但肝膽外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)早已制定了手術(shù)預(yù)案和策略，黃海主任醫(yī)師憑借著豐富的經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的功底和嫻熟的操作，為患者施行解剖性右半肝切除，先后分離周圍致密粘連，行膈肌修補(bǔ)、置胸腔閉式引流管，切除部分右腎上腺、部分腎周筋膜等，手術(shù)過(guò)程緊張而有序。經(jīng)過(guò)5個(gè)小時(shí)的手術(shù)，終于成功地將包括腫瘤的右半肝完整切除。 黃海主任主刀為患者施行肝癌切除手術(shù) 術(shù)后患者返回病房進(jìn)行康復(fù)治療，在肝膽外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心照料下，患者恢復(fù)良好，術(shù)后第1天恢復(fù)飲食，第2天即可下床輕微活動(dòng)，術(shù)后一周行動(dòng)自如，檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，術(shù)后10天切口拆線出院。出院當(dāng)天，患者緊握著黃主任的手說(shuō)：幸好遇到你們這樣的好醫(yī)生好團(tuán)隊(duì)，給了我生的希望。你們對(duì)我很關(guān)心很照顧，我恢復(fù)得這么好，辛苦你們了！謝謝你們！ 原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，廣西是肝癌高發(fā)省份，肝癌防治的責(zé)任落在了每一個(gè)肝膽腫瘤醫(yī)生的身上。手術(shù)切除是首選治療方法，隨著手術(shù)技術(shù)提高、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)進(jìn)步以及精準(zhǔn)肝切除理念推廣，以前越來(lái)越多被認(rèn)為不能手術(shù)切除的肝癌現(xiàn)在都能夠通過(guò)手術(shù)而得到有效治療。我院肝膽外科長(zhǎng)期開展復(fù)雜肝癌切除手術(shù)，術(shù)后綜合治療效果良好，總體治療達(dá)到區(qū)內(nèi)較先進(jìn)水平。 醫(yī)院秉承“以患者為中心”理念，注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。肝膽外科始終踐行“安全外科”、“微創(chuàng)外科”、“精準(zhǔn)外科”、“快速康復(fù)外科”的技術(shù)理念服務(wù)病患。本著醫(yī)者仁心，讓每一個(gè)病人都能得到最滿意的就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)是我們努力的目標(biāo)！ 術(shù)后一周，病人吃飯、活動(dòng)都自如了： ，時(shí)長(zhǎng) 00:14 病人出院了： ，時(shí)長(zhǎng) 00:12 -END-

腺苷蛋氨酸治療胰十二指腸術(shù)后脂肪乳致膽汁淤積性肝損害1例 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科 黃海 張秋環(huán)脂肪乳系大豆加入一定量的磷脂酰膽堿（卵磷脂)乳化而成的制劑，臨床主要用于補(bǔ)充適當(dāng)熱量和人體必需脂肪酸的患者。脂肪乳常見不良反應(yīng)有發(fā)熱惡心，并可見過(guò)敏反應(yīng)與過(guò)敏性休克肝功能損害、小兒陰莖異常勃起、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺動(dòng)脈栓塞等。我科采用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂治療胰十二指腸術(shù)后使用脂肪乳所致膽汁淤積性肝損害1例，現(xiàn)報(bào)道如下：1.病歷資料患者男性，70歲，因皮膚鞏膜黃染伴尿天入院，平素體健。入院后查肝功能：總膽紅素（TBIL）165.7umol/L、直接膽紅素（DBIL）115.2umol/L、間接膽紅素（IBIL）50.5umol/L、堿性磷酸酶(ALP)394U/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GGT）230U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)75U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）106U/L；乙肝及丙肝病毒抗體均陰性；腹部CT檢查提示胰頭部占位性病變，胰頭癌？；胃鏡下穿刺行胰頭腫物活檢送病理檢查確診胰頭癌。遂決定行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療并使用谷胱甘肽護(hù)肝治療。術(shù)后第1天復(fù)查TBIL220.5umol/L、DBIL160.2umol/L、IBIL60.3umol/L、ALP187U/L、GGT40U/L、ALT229U/L、AST862U/L。繼續(xù)使用包括脂肪乳在內(nèi)的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，第2天復(fù)查TBIL282umol/L、DBIL250umol/L、IBIL32.5umol/L、ALP180.7U/L、GGT32.6U/L、ALT254U/L、AST602U/L。第三天停用脂肪乳劑，使用地塞米松10mg靜脈注射一次，停用谷胱甘肽，改用腺苷蛋氨酸1g ivdrip qd+異甘草酸鎂150mg ivdrip qd治療。復(fù)查TBIL210.2umol/L、DBIL170.2umol/L、IBIL40.4umol/L、ALP160.7U/L、GGT27U/L、ALT168U/L、AST337U/L。術(shù)后第四天改用三升袋卡文（含20%脂肪乳255ml）進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，查TBIL335.4umol/L、DBIL239.7umol/L、IBIL95.7umol/L。第五天后停用含有脂肪乳的靜脈輸液，查TBIL383.6umol/L、DBIL256.8umol/L、IBIL126.8umol/L。繼續(xù)使用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂護(hù)肝、退黃治療，復(fù)查肝功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，膽紅素逐漸下降，至術(shù)后第28天復(fù)查TBIL34.2umol/L、DBIL28.4umol/L、IBIL6.8umol/L、ALP20U/L、GGT12U/L、ALT32U/L、AST30U/L。患者康復(fù)良好，帶口服護(hù)肝藥物出院。2.討論 藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）肝臟損害大多出現(xiàn)在用藥后1-4周內(nèi), 但也可用藥數(shù)月后出現(xiàn)肝病的表現(xiàn),少數(shù)藥物潛伏期可更長(zhǎng)；（2）初發(fā)癥狀可能有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過(guò)敏現(xiàn)象；（3）周圍血液中嗜酸性粒細(xì)胞大于6%；（4）有肝內(nèi)膽汁淤積或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞損害等臨床和病理征象；（5）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)或巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽(yáng)性；（6）肝炎病毒標(biāo)志物如HBsAg、抗HBc、抗HAVIgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV等陰性；（7 ）偶然再次給藥后又發(fā)生肝損害。凡具備上述第（1）條, 加上（2）-（7）條中的任意2項(xiàng), 即可診斷為藥物性肝病。患者術(shù)后使用脂肪乳劑行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，使用后出現(xiàn)膽紅素急劇升高，停用脂肪乳并使用激素及加強(qiáng)護(hù)肝藥物治療后，膽紅素下降，再次使用含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)液后肝功能再次惡化、膽紅素進(jìn)行性升高，診斷脂肪乳劑所致的膽汁淤積性肝損害（藥物性肝損害）明確。 藥物性肝損害時(shí)，腺苷蛋氨酸出現(xiàn)代謝異常，肝臟合成和供應(yīng)減少，轉(zhuǎn)甲基化作用和轉(zhuǎn)巰基作用障礙，引起肝細(xì)胞膜流動(dòng)性下降，膽汁分泌減少，造成經(jīng)膽汁排泄的物質(zhì)在血液中積聚，臨床表現(xiàn)一系列綜合征及肝功能異常腺苷蛋氨酸作為人體細(xì)胞最主要的甲基供體，在磷脂合成中起重要作用，通過(guò)使細(xì)胞質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，有利于膽汁的排泄，而且通過(guò)轉(zhuǎn)巰基作用促進(jìn)解毒過(guò)程巰化物的合成，改善膽汁酸代謝系統(tǒng)的解毒功能；腺苷蛋氨酸是谷胱甘肽合成和運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的依賴性物質(zhì)，對(duì)于谷胱甘肽的穩(wěn)定起著重要的作用，從而提高肝細(xì)胞的解毒功能，只要肝內(nèi)腺苷蛋氨酸的生物利用度在在正常范圍內(nèi)，就有助于改善肝內(nèi)膽紅素代謝，緩解膽汁淤積，減輕患者黃疸及肝功能損害。異甘草酸鎂是從天然植物甘草中提取的甘草酸，經(jīng)過(guò)堿催化異構(gòu)化后成鹽精制而得，藥理實(shí)驗(yàn)證明，異甘草酸鎂對(duì)四氯化碳、D-氨基半乳糖及硫代乙酰胺引起的血清ALT、AST升高有明顯的降低作用，還能顯著減輕D-氨基半乳糖對(duì)肝臟的形態(tài)損傷和改善免疫因子對(duì)肝臟形態(tài)的慢性損傷，異甘草酸鎂具有較強(qiáng)的抗炎保護(hù)肝細(xì)胞及改善肝功能的作用。 腺苷蛋氨酸及異甘草酸鎂治療藥物性肝損害臨床已有報(bào)道，但二者聯(lián)合使治療藥物性膽汁淤積性肝病的報(bào)道尚不多見。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用腺苷蛋氨酸聯(lián)合異甘草酸鎂治療藥物性膽汁淤積性肝病30例，具有協(xié)同作用，總有效率可達(dá)90%。早期聯(lián)合應(yīng)用腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂治療藥物性膽汁淤積性肝病，可縮短病程，減少因此對(duì)肝臟造成的慢性持久性損害，二者聯(lián)合使用用藥安全，無(wú)明顯毒性不良反應(yīng)。本例患者使用雙藥聯(lián)合進(jìn)行護(hù)肝、退黃治療效果良好，以上供臨床廣大同仁及病友學(xué)習(xí)參考。作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科 電話：18077777872 huanghaidr@126.com