本人去年八月去了位于美國中部，被譽為美國西進運動起點，位于密西西比河沿岸的圣路易斯市的華盛頓大學，baptist醫(yī)院疼痛醫(yī)學中心進修學習。學習時間半年。半年時間，較為深刻的體會到了，中美醫(yī)療之間的區(qū)別?？傮w來講，美國的很多方面，值得我們借鑒。幾乎所有的美國人，都簽約有家庭醫(yī)生（PCP）。美國的病人，除了急診，幾乎所有的疾病，均先通過家庭醫(yī)生初診。家庭醫(yī)生能解決的，給予解決。如果解決不了，轉診至大醫(yī)院，到大醫(yī)院的?？漆t(yī)生處就診。在美國的綜合性大醫(yī)院，沒有掛號處，因為病人不可以直接掛號到大醫(yī)院看病，必須經(jīng)過家庭醫(yī)生轉診。急診例外，所有的慢診病人都要預約，然后看醫(yī)生。當然美國的家庭醫(yī)生都是經(jīng)過嚴格的醫(yī)學教育培訓，一般均為臨床醫(yī)學博士（MD）。這導致的好處美國的大醫(yī)院井井有條，由于有充足的時間，看病比較仔細。另外，?？瞥潭缺容^高。例如，在美國，做心臟介入的，幾乎說接觸的病人，全是心臟介入的患者。做疼痛微創(chuàng)治療的，所接診的患者，幾乎均是適合做微創(chuàng)治療的患者。?？漆t(yī)生，只看?？萍膊?。所以專科醫(yī)生的專業(yè)技能都很高，能夠提供較為優(yōu)質的醫(yī)療服務。美國科室的分工比較明確。美國的綜合性醫(yī)院幾乎均有疼痛科。美國的疼痛科側重于影像引導下的微創(chuàng)介入治療。疼痛科不進行物理治療。物理治療一般轉診給專門的物理治療科進行。美國疼痛科的常用的技術包括，神經(jīng)阻滯，脊神經(jīng)后支射頻，椎體成形，椎間盤微創(chuàng)技術，脊髓電刺激，蛛網(wǎng)膜下腔泵等等。與國內(nèi)相比，國內(nèi)的疼痛科和美國，臨床業(yè)務是類似的。但會比國內(nèi)多很多脊髓電刺激，蛛網(wǎng)膜下腔泵這些業(yè)務。疾病可以籠統(tǒng)的分為兩大類，一類是急性疾病，他們往往可以通過一次性的手術或者微創(chuàng)，徹底解決。例如闌尾炎，可以通過外科手術，將闌尾切除，從而根治而不復發(fā)。再例如骨折，通過內(nèi)固定，創(chuàng)造條件將斷裂的骨骼重新長好，從而一次性加以治愈。但也有一部分疾病，是無法通過手術或者治療，一次性治好的。例如糖尿病，必須長期的藥物治療。對于慢性疼痛，相當一部分，也是長期的對癥治療。對于疼痛科所治療的疾病而言，除去一些能夠一次性治愈的疾病，例如椎間孔鏡將椎間盤突出物摘除后，獲得治愈。但是，相當多的慢性疼痛，需要長期多次治療。例如一些慢性腰痛，往往需要長期服用藥物，以及長期多次的神經(jīng)阻滯等。比如說，頸椎病，頸椎已經(jīng)存在了退行性疾病，需要長期的多次治療。美國慢性疼痛的治療理念，與國內(nèi)有所不同。美國的疼痛科，往往強調(diào)長期多次的治療?；颊咭材苷J可一些長期的治療方法，醫(yī)生也有這方面的觀念。國內(nèi)的患者，往往欠缺長期多次治療的理念。如果一些治療方法，未能一次徹底治愈，或者療效僅僅維持時間不長，往往傾向于認為治療無效。在這一方面是存在差異的。美國醫(yī)生的準入門檻比較嚴格。一般要成為醫(yī)生，首先得讀完大學本科。在本科的基礎上，申請醫(yī)學專業(yè)。醫(yī)學專業(yè)一般四到五年。一般讀完就是MD（醫(yī)學博士）。在美國，本科生可以直接讀博士。博士之后，進入醫(yī)院，當resident（住院醫(yī)生）。住院醫(yī)生的時間為3到7年。住院醫(yī)生一般是多科輪轉。住院醫(yī)生結束后，經(jīng)過fellow（專科醫(yī)生培訓），一般3年。fellow（?？漆t(yī)生培訓）合格之后，成為attending（主治醫(yī)師）。這里與中國的區(qū)別，在美國成為主治醫(yī)師之前，在臨床實踐中學習和鍛煉的時間，很長。美國沒有副主任和主任醫(yī)師。而國內(nèi)的醫(yī)學教育，醫(yī)學碩士和醫(yī)學博士，時間也很長，但是在實驗室和理論學習的時間長，在臨床實踐中的時間是偏少的。第二點，美國基本上將基礎研究方向和臨床方向分開。在美國，臨床醫(yī)生，稱之為MD，做基礎研究，是PhD。臨床醫(yī)生可以和醫(yī)科大學里面的基礎研究教授合作，而極少有醫(yī)生直接去做基礎研究的。美國醫(yī)生沒有發(fā)表論文的硬性標準。發(fā)表論文，做研究，全靠興趣。這一點和國內(nèi)區(qū)別也很大。事實上，臨床醫(yī)生從事基礎研究，確實精力有限，也未必擅長。所產(chǎn)生的結果。第一，美國的臨床醫(yī)生，水平均很高，而且同質化水平較高。也就是只要是當上主治醫(yī)師，其臨床知識和技能都是合格的。所以在美國不存在，很多的病人千里迢迢的到大醫(yī)院去看病的情況。在美國觀察不到，病人千里迢迢的跑到紐約，芝加哥這些大城市的大醫(yī)院求醫(yī)。幾乎所有的疾病，都是在當?shù)亟鉀Q。第二，美國的病人對醫(yī)生非常的信任。因為病人心理清楚，醫(yī)生能成為主治醫(yī)師，肯定是經(jīng)過長時間的培訓和嚴格的考核，擁有了過硬的技能。和中國有所不同，美國病人，往往是認可某個醫(yī)生，而不是某個醫(yī)院。也許是由于教育的原因，美國醫(yī)生的臨床創(chuàng)新能力較強。在美國，醫(yī)生有一定的創(chuàng)新能力，有可能創(chuàng)造出新的治療方法。例如MILD手術，就是美國的介入放射科醫(yī)生創(chuàng)造出來的新的手術方法。美國的醫(yī)療費用較為昂貴。例如，國內(nèi)的X線引導下神經(jīng)阻滯，國內(nèi)費用只有數(shù)百元人民幣，而美國的治療費用，達到數(shù)千美元。但是，由于國家經(jīng)濟比較的發(fā)達，醫(yī)保資金較為充裕。所以絕大多數(shù)的臨床項目，在美國醫(yī)保都給予報銷。報銷比例能夠達到95%甚至100%。所以，雖然美國的醫(yī)療費用較高，但是醫(yī)保覆蓋之后，病人的花費，也不是很高。除去美國醫(yī)生的高門檻，所帶來的醫(yī)生過硬的業(yè)務素質。美國醫(yī)院的硬件設備非常的優(yōu)異。我所在的圣路易斯華盛頓大學疼痛醫(yī)學中心，疼痛門診有四個C型臂。美國醫(yī)療的信息化程度也很高。幾乎所有的醫(yī)院，病人信息，包括影像資料，病歷資料都是共享的。不需要病人提著其他醫(yī)院的檢查單，去某家醫(yī)院看病。美國的醫(yī)療的效率極高。手術，大部分都是門診手術和日間手術。例如，膝關節(jié)置換手術，住院三天。肺栓塞搶救病人，住院三天。膝關節(jié)鏡，椎間孔鏡，均門診治療。能門診治療的，就給予門診治療。因為，把一個本可以門診治療的病人，收住院，會耗費很多沒有意義的人力和資源。這里面最大問題是，在中國醫(yī)保只支付住院病人的費用，導致在國內(nèi)住院率偏高。醫(yī)院床位數(shù)，普遍比美國高很多。美國的醫(yī)生，是獨立執(zhí)業(yè)的個體，其享有相對獨立的權力，承擔獨立的責任。每個臨床醫(yī)生都會買保險。出現(xiàn)醫(yī)療事故，都是醫(yī)生直接承擔責任，與醫(yī)院毫無關系。這一點和中國有很大的區(qū)別。從本質上看，醫(yī)院只是提供了一個執(zhí)業(yè)場所，讓醫(yī)生執(zhí)業(yè)。醫(yī)生和醫(yī)院是平等的法律關系，而沒有過多的依附關系。同中國一樣，美國是允許多點執(zhí)業(yè)的，而且多點執(zhí)業(yè)非常普遍。同一個科室里面的醫(yī)生，當成長為主治醫(yī)師后，大家是平等的合伙人關系。這一點與國內(nèi)有所相似。由于前述一些原因。例如，美國醫(yī)生的入門門檻較高。一般情況每個醫(yī)生，都擁有過硬的基本功。以及美國醫(yī)生是獨立承擔責任的個體等原因。美國的病人，一般是看醫(yī)生，而不是看醫(yī)院。病人就醫(yī)，認的是醫(yī)生，而不是醫(yī)院。這一點和國內(nèi)也有非常大的區(qū)別。在美國，醫(yī)護人員的人權得到了充分的保護。我曾經(jīng)和一個手術室護士交流。他和我談到，他一周工作三天，每天工作12小時。我很驚訝，問他，其他四天，都休息嗎？他會的是的。其他四天，可以做自己愛好的事情?？梢耘慵胰?。之所以這樣，因為我所在的州的法律規(guī)定，勞動者的工作時間，每周不能超過40小時。超出了這個時間，要給予很高的經(jīng)濟報酬。對患者的人權保護也比較嚴格。我們外國進修學習人員，必須要經(jīng)過較為嚴格的健康保險攜帶和責任法案(HIPPA)的學習和考核。我所在醫(yī)院的門診和科室的入口處，都有顯目的，用各種不同語言寫成的關于保護病人平等權的告示。當然對人權的保護，還體現(xiàn)在其他方方面面。如果還有什么其他差異，那可能是文化的差異。美國人情感比較外露，而中國人情感比較內(nèi)斂。下圖是美國醫(yī)護人員的更衣柜。上面貼著自己孩子或者親人的照片。這個場景，在中國，似乎見不到。美國人比較重視細節(jié)，且在工作中，能感受到一種用心的姿態(tài)。下圖是餐廳的桌子，桌子上放著一張紙。當桌子打掃過之后，寫著“坐位已打掃，請坐”的一面朝上。當桌子沒有打掃，就餐的人吃完飯之后，將寫著“請讓我們?yōu)槟驋咝l(wèi)生”的另一面朝上。當然，美國醫(yī)療，也有不太如人意的地方。比如有些疾病的就診，需要預約較長時間。比如醫(yī)療費用較高等。但是總體來說，半年的學習過程，收獲非常多。除了知識，技術，以及英語的提升。同時也有來自于美國法制文化對自己的影響。對病人權益的尊重，對法律法規(guī)的尊重，自身權利和義務等意識的強化。國外醫(yī)生，對工作的敬業(yè)和熱愛等等。這些影響還是很積極的。

頸椎病，又名頸椎綜合征、頸肩綜合征、頸肩手綜合征。主要是由于椎間盤退變導致上、下椎體邊緣關節(jié)突骨贅形成，刺激頸脊神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、咽后壁、及食管周圍軟組織引起的一系列復雜的癥狀，所以頸椎病是頸椎退行性脊柱病的簡稱。若頸椎僅有骨質增生和椎間隙變窄，而無神經(jīng)、椎動脈等軟組織受壓的癥狀則不叫頸椎病,僅叫頸椎退行性關節(jié)炎或骨性關節(jié)炎。頸椎病是年齡較大者的常見病，40歲以上者占80%。男女之比為3:1。 由于頸椎解剖結構的特殊性，病理改變也有特點：單純椎間盤突出者較少見，僅占5%左右；最常見的改變是骨質增生，尤其是鉤椎關節(jié)骨刺形成。后者往往是造成頸神經(jīng)根與椎動脈受壓的主要原因。有時椎體后緣骨贅形成并突入椎管可壓迫脊髓。此外，某種程度的發(fā)育性的椎管狹窄(前后徑<12～14mm)，對頸椎病的發(fā)生也有較大的影響。近年來發(fā)現(xiàn)，此種異常并不少見。在此基礎上，一旦發(fā)生頸椎退行性變，即使程度較輕，也可引起嚴重的臨床癥狀。< span="">一、臨床表現(xiàn) 根據(jù)受壓部位、組織及所表現(xiàn)的臨床癥狀的不同，可將頸椎病分為以下六種類型：(1)頸型頸椎病(肌肉韌帶關節(jié)囊型) 本型最常見。 1)癥狀：頸項部疼痛常常是頸椎病的首發(fā)癥狀，病程較長者可有頸硬及異常響聲。由于頸椎退變，使椎間盤纖維環(huán)、韌帶、關節(jié)囊及骨膜等神經(jīng)末梢受刺激而產(chǎn)生頸部疼痛及反射性頸部肌肉痙攣。疼痛多由于睡眠時頭頸部的位置不當、受寒或體力活動時頸部突然扭轉而誘發(fā)。故疼痛常在清晨睡眠后出現(xiàn)，一般呈持續(xù)性酸痛或鉆痛，頭頸部活動時加重。 2)體征：體檢可見頭向患側傾斜，頸生理前凸變直，頸肌緊張及活動受限?；疾砍Ｓ忻黠@的壓痛點，如肌腱附著點、筋膜、韌帶及頸椎棘突等。一般無神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。 3)X線檢查顯示輕度或中度頸椎退變。(2) 神經(jīng)根型頸椎病 1)癥狀：多在中年以后發(fā)病，呈間歇性病程。突出的癥狀為頸部神經(jīng)根性鉆痛或刀割樣疼痛，可由頸神經(jīng)根部呈電擊樣向肩、上臂及前臂乃至手部放射，其部位多局限于一側的單根或少數(shù)幾根的神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)。 2)體征：發(fā)作期常見病人頸部強直、活動受限、頸椎生理前凸變小，重者頭部處于強迫位，最有診斷意義的是相應頸橫突尖部有放射性壓痛。 3)輔助檢查：X線檢查顯示頸椎生理前凸變淺、消失甚至反曲，病變椎間隙變窄，鉤椎關節(jié)骨刺形成，椎間孔變小，偶有椎體滑脫等改變。(3)頸椎病 1)癥狀：本型較少見，發(fā)病常呈慢性經(jīng)過，但有時也可急性發(fā)作。主要癥狀為緩慢進行性的雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、走路不穩(wěn)、踩棉感、發(fā)抖及肌無力等。病變的好發(fā)部位為下頸段脊髓，相當于頸5-6和頸6-7椎間隙水平，約占90%，且主要損害脊髓腹側的正中偏某一側。 2)體征：頸椎活動受限，頸部棘間隙、棘旁及橫突尖部常有壓痛點。 3)影像學檢查：頸椎平片大多有頸椎病的特征性改變，CT或MRI:可清楚顯示頸髓受壓的情況和部位。(4)椎動脈型頸椎病 椎動脈型頸椎病又稱椎動脈壓迫綜合征，是椎動脈及椎動脈交感神經(jīng)叢(椎神經(jīng))受損而產(chǎn)生的同一綜合征。引起本綜合征的最主要原因是頸椎退行性變。 1)癥狀 ①頭痛：呈發(fā)作性出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時乃至更長，偶爾也可為持續(xù)性痛而陣發(fā)性加劇。疼痛主要位于一側的頸枕頂部，多呈跳痛(波動性痛)、灼痛性質，或常伴有患區(qū)酸脹等異樣感覺。發(fā)作時常由頸后部開始，迅速擴至耳后及枕頂區(qū)，有時向眼眶區(qū)和鼻根部放射。有時發(fā)作時可出現(xiàn)眼前一陣發(fā)黑或閃光等先兆，并在疼痛劇烈時有惡心、嘔吐、出汗、流涎以及心慌、胸悶、血壓改變等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。個別病例頭痛發(fā)作時可伴有面部、硬腭、舌或咽喉部的疼痛、麻木、刺癢或異物感等，因此種頭痛與偏頭痛的表現(xiàn)頗為相似，故有頸性偏頭痛之稱。 ②眩暈：為本綜合癥的最常見癥狀。其性質可呈旋轉性，也可呈一般性眩暈。 ③耳鳴和聽力減退 ④視覺癥狀：主要由于大腦后動脈缺血所致。其表現(xiàn)常為發(fā)作性視力減弱，眼睛暗點、閃光，視野缺損，偶有復視、幻視等。 ⑤其他癥狀：少數(shù)病人可有發(fā)作性意識障礙。另有個別病例可突發(fā)四肢麻木、無力而跌倒，但神智很清楚，并能很快爬起來繼續(xù)活動。 2)體征： ①椎動脈走行投影處壓痛； ②類似頸型頸椎病的體征。 3)輔助檢查： X線檢查常見頸椎明顯增生、尤其是橫突孔處；MRA可見一側或雙側椎動脈狹窄或變形；CT常無陽性發(fā)現(xiàn)。(5)交感神經(jīng)型頸椎病 本型頸椎病，是頸椎發(fā)生退變而使頸部交感神經(jīng)受到直接或反射性刺激所致。其癥狀表現(xiàn)極為復雜，且累及的范圍也特別廣泛，可包括患側的上半部軀干、頭部及上肢，即交感神經(jīng)分布的所謂"上象限"區(qū)。 1)癥狀：常見的癥狀有疼痛和感覺異常、腺體分泌改變和營養(yǎng)障礙，以及內(nèi)臟功能紊亂等，并且這些癥狀往往彼此攙雜發(fā)作。 2)體征：同頸型頸椎病，但常有心率增加，早搏等循環(huán)系統(tǒng)的體征。 3)輔助檢查：ECG檢查一般正常。脊柱X線檢查常示頸椎或上胸椎退行性改變。(6)混合型頸椎病 上述兩型或兩型以上癥狀體征并存者可診斷為混合型頸椎病。二、診斷與鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查一般不難診斷，但需要與枕神經(jīng)痛、美尼爾病、鎖骨下動脈逆流綜合癥及肩周炎鑒別。三、治療頸椎病的治療目前以保守療法為主。主要措施包括：(1)鎮(zhèn)痛液注射：根據(jù)頸椎病的不同類型，將鎮(zhèn)痛液分別注入病變部位的硬膜外腔、鉤椎關節(jié)、橫突、關節(jié)囊、黃韌帶、棘間韌帶、項韌帶以及病變肌肉；對合并自主神經(jīng)功能紊亂者可加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；對椎間盤突出明顯者可行膠原酶溶盤術。(2)手法矯治：在上述兩個步驟的基礎上，對引頸試驗陽性者實施輕柔、安全的手法矯治。針對病癥，或按摩推拿，或旋轉復位，或兼而施之。(3)理療或器具治療：根據(jù)需要，進行適宜的局部理療及頸椎牽引和固定，每次30分鐘，每日1~2次，以病人感覺舒適為宜。(4)藥物治療：在整個治療期間，配合應用舒筋活血、改善微循環(huán)及消炎止痛的中、西藥物，如丹參注射液、654-2注射液靜脈給藥，頸復康或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥口服，也可應用局部消炎涂擦劑。(5)小針刀療法：在注射后局部無痛條件下，用針刀切碎痛性硬結，切割肥厚的黃韌帶擴大椎管，切開關節(jié)囊行關節(jié)腔減壓，擴大椎間孔，松解粘連的神經(jīng)根。應當強調(diào)實施操作的醫(yī)生必須熟悉解剖，對針刀的前端及其周圍是何組織和結構必須了如指掌，確保定位準確否則將引起嚴重后果。