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上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院

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疾?。? 多發(fā)性硬化
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多發(fā)性硬化科普知識 查看全部

一文揭開多發(fā)性硬化的神秘面紗多發(fā)性硬化：神秘的健康“殺手”你能想象嗎？突然有一天，你的手腳開始不受控制，視力也逐漸模糊，原本熟悉的生活變得舉步維艱。病人小李就遭遇了這樣的噩夢。起初，他只是感覺身體有些疲憊，手腳偶爾麻木，他以為是工作太累，休息一下就好。然而，癥狀卻越來越嚴重，不僅走路變得搖搖晃晃，視力也急劇下降?，甚至連簡單的家務都無法完成，最終，他被診斷為多發(fā)性硬化。那么，多發(fā)性硬化究竟是一種什么病？它又為何如此可怕？揭開多發(fā)性硬化的神秘面紗（一）什么是多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化，是一種令人頭疼的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病?？赡芎芏嗳藢?“脫髓鞘”這個詞感到陌生，簡單來說，我們的神經就像一根根電線，髓鞘則是包裹在神經外面的絕緣層，起著保護神經和加速神經信號傳導的作用。而多發(fā)性硬化患者的髓鞘，就像是被破壞的電線外皮，出現(xiàn)了破損、脫落，導致神經信號傳導受阻，進而引發(fā)一系列癥狀。（二）病因探尋：多因素交織的謎團目前，多發(fā)性硬化的病因尚未完全明確，普遍認為是由多種因素共同作用導致的。1、首先，病毒感染可能是引發(fā)多發(fā)性硬化的導火索之一。像常見的EB病毒、麻疹病毒入侵人體后，可能會激活免疫系統(tǒng)中的T淋巴細胞。這些被激活的T淋巴細胞卻像是“叛變”了一樣，錯誤地將人體自身的髓鞘當成了敵人，發(fā)起攻擊，導致髓鞘受損。2、自身免疫反應在多發(fā)性硬化的發(fā)病過程中也扮演著重要角色。人體的免疫系統(tǒng)就像一支軍隊，負責抵御外敵、維持身體的健康平衡。然而，在某些因素的影響下，免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了紊亂，開始對自身的組織和器官發(fā)動攻擊，這就是自身免疫反應。在多發(fā)性硬化中，免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊了中樞神經系統(tǒng)的髓鞘，使得髓鞘逐漸被破壞，引發(fā)神經功能障礙。3、遺傳因素也與多發(fā)性硬化有著千絲萬縷的聯(lián)系。研究表明，多發(fā)性硬化具有一定的遺傳傾向，如果家族中有親屬患有多發(fā)性硬化，那么其他家庭成員患該病的風險會相對增加。不過，大家也不必過于恐慌，遺傳因素只是增加了患病的可能性，并不是說一定會遺傳。4、環(huán)境因素也不容忽視。多發(fā)性硬化的發(fā)病率與地理緯度密切相關，一般來說，離赤道越遠，緯度越高，氣候越寒冷的地區(qū)，發(fā)病率越高。比如北歐、北美等地區(qū)的發(fā)病率就明顯高于熱帶地區(qū)。此外，長期暴露在某些化學物質、紫外線照射不足等環(huán)境因素，也可能與多發(fā)性硬化的發(fā)病有關。多發(fā)性硬化的多樣面貌（一）分型大揭秘多發(fā)性硬化可不是只有一副面孔，它有著多種不同的分型，每種分型都有其獨特之處，主要分為以下幾種：1、復發(fā)緩解型這是最為常見的一種類型，約85%的患者在疾病初期都屬于此型?；颊邥洑v多次復發(fā)和緩解，復發(fā)時癥狀急性發(fā)作或惡化，比如突然出現(xiàn)肢體無力、視力模糊等癥狀；緩解期時癥狀則會逐漸減輕甚至基本恢復正常，在兩次復發(fā)之間病情相對穩(wěn)定。不過，隨著復發(fā)次數(shù)的增加，整體的殘疾程度會逐漸加重。2、繼發(fā)性進展型通常由復發(fā)緩解型轉化而來，約50%的復發(fā)緩解型患者在患病10-15年后會轉變?yōu)榇诵?。此時，疾病不再有明顯的復發(fā)緩解過程，而是呈緩慢進行性加重，患者的殘疾程度會持續(xù)進展，癥狀也越來越多，可能是發(fā)作后癥狀未能完全緩解，也可能是病情本身進入了進展期，預后相對較差。3、原發(fā)性進展型約占患者總數(shù)的10%，這類患者從發(fā)病開始，病情就隨著時間逐漸加重，不會出現(xiàn)周期性的復發(fā)、緩解或恢復?；颊叨嘁娪?0歲后起病，發(fā)病時癥狀持續(xù)發(fā)展，且癥狀持續(xù)至少1年，常伴有輕癱、偏癱等癥狀，容易遺留后遺癥。4、進展復發(fā)型這種類型相對少見，發(fā)病后病情逐漸進展，在進展過程中會出現(xiàn)一定程度的好轉，但很快又會出現(xiàn)新的復發(fā)，病情不斷反復，治療也更為復雜。（二）臨床表現(xiàn)：癥狀各異，復雜多變多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)豐富多樣，幾乎涵蓋了神經系統(tǒng)的各個方面，而且不同類型的患者之間，癥狀差異很大，這也給早期診斷帶來了一定的困難。1、視力下降是多發(fā)性硬化常見的首發(fā)癥狀之一?；颊呖赡軙蝗桓杏X視力模糊，看東西變得不清楚，就像眼前蒙了一層霧。有的患者還會出現(xiàn)復視，看一個物體時感覺有兩個影像。視力下降的原因主要是視神經受到了炎癥的侵犯，導致髓鞘脫失，影響了神經信號的傳導。2、肢體運動及感覺異常也很常見?；颊呖赡軙械街w無力，一開始可能只是下肢有些沉重、走路不穩(wěn)，就像腿上綁了沙袋一樣，隨著病情發(fā)展，可能會逐漸發(fā)展為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)截癱、四肢癱、偏癱等情況。感覺方面，患者可能會有肢體麻木、刺痛、燒灼感等異常感覺，就像螞蟻在身上爬，或者被針扎一樣。還有的患者會出現(xiàn)共濟失調，走路搖搖晃晃，拿東西不穩(wěn)，連簡單的系扣子、寫字等動作都難以完成。3、膀胱功能異常也是不少患者會面臨的問題。有些患者會出現(xiàn)尿頻、尿急，剛去完廁所沒多久又有尿意，嚴重影響日常生活；還有些患者會出現(xiàn)排尿困難，尿液無法順利排出，需要用力才能解出小便，甚至需要導尿來解決排尿問題。這是因為控制膀胱的神經受到了損傷，導致膀胱功能失調。4、部分患者還會出現(xiàn)精神癥狀，比如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定等。他們可能會莫名地感到情緒低落，對什么都提不起興趣，或者容易緊張、焦慮，脾氣變得暴躁。這些精神癥狀不僅會影響患者的心理健康，還會進一步影響患者的生活質量和康復效果。5、除了上述常見癥狀外，多發(fā)性硬化還可能導致吞咽困難、構音障礙、認知障礙等癥狀。可以說，多發(fā)性硬化就像一個?“多面殺手”，從多個方面影響著患者的生活。確診之路：精密檢查揪出“元兇”（一）影像學檢查：MRI的火眼金睛在多發(fā)性硬化的診斷中，MRI（磁共振成像）堪稱“火眼金睛”，發(fā)揮著舉足輕重的作用。MRI能夠清晰地顯示大腦和脊髓的細微結構，對檢測多發(fā)性硬化的病灶具有極高的敏感性MRI不僅能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)明顯的病灶，還能檢測出一些亞臨床病灶，也就是那些患者尚未出現(xiàn)明顯癥狀，但實際上已經存在的病灶。這對于早期診斷和及時治療非常關鍵，能夠為患者爭取寶貴的治療時間。（二）腦脊液檢查：腦脊液中的秘密腦脊液檢查也是診斷多發(fā)性硬化的重要手段之一。在多發(fā)性硬化患者的腦脊液中，常常會出現(xiàn)一些免疫球蛋白的異常，如?IgG（免疫球蛋白G）水平升高，而且會出現(xiàn)寡克隆帶。通過檢測這些免疫指標，醫(yī)生可以進一步判斷患者是否患有多發(fā)性硬化。此外，腦脊液檢查還可以幫助醫(yī)生排除其他可能導致類似癥狀的疾病。（三）誘發(fā)電位檢查：捕捉神經電信號誘發(fā)電位檢查是一種通過檢測神經系統(tǒng)對特定刺激的電反應，來評估神經功能的檢查方法。在多發(fā)性硬化的診斷中，常用的誘發(fā)電位檢查包括視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和體感誘發(fā)電位（SEP）。誘發(fā)電位檢查能夠幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)那些臨床上尚未表現(xiàn)出癥狀，但實際上已經存在神經功能損害的亞臨床病灶，為多發(fā)性硬化的早期診斷提供有力的依據(jù)。（四）體格檢查：基礎排查不能少雖然有了先進的影像學和實驗室檢查，但體格檢查依然是診斷多發(fā)性硬化的重要基礎。醫(yī)生在進行體格檢查時，會仔細詢問患者的癥狀，如是否有肢體無力、麻木、視力下降、復視、共濟失調等，同時還會對患者進行詳細的神經系統(tǒng)檢查，包括肌力、肌張力、感覺、反射、共濟運動等方面的評估。通過這些檢查，醫(yī)生可以初步判斷患者是否存在神經系統(tǒng)的異常，以及異常的部位和程度。體格檢查不僅能為后續(xù)的檢查提供方向，還能幫助醫(yī)生了解患者的整體病情，為制定治療方案提供重要參考。如果患者的癥狀符合多發(fā)性硬化的起病年齡、發(fā)作時間特點，并且有反復發(fā)作的病史，結合體格檢查和其他輔助檢查結果，醫(yī)生就能更準確地做出診斷。治療與預后：與疾病的持久戰(zhàn)（一）治療方法大盤點面對多發(fā)性硬化這個難纏的對手，目前的治療主要是圍繞控制疾病進展、緩解癥狀、提高患者生活質量來展開的，具體治療方法如下：藥物治療1、免疫抑制劑在多發(fā)性硬化的治療中占據(jù)著重要地位，像糖皮質激素，它就像一個強力的?“抗炎先鋒”，能夠迅速抑制免疫系統(tǒng)的過度活躍，減輕炎癥反應，從而緩解患者的癥狀。2、免疫調節(jié)劑則是從調節(jié)免疫系統(tǒng)的平衡入手，使免疫系統(tǒng)恢復正常的工作狀態(tài)，減少對自身髓鞘的攻擊。3、還有一些新型的藥物，如靶向藥物，它們能夠更精準地作用于致病的靶點，就像精確制導的導彈一樣，在有效治療疾病的同時，盡量減少對身體其他正常組織的影響，為患者帶來了新的希望?？祻椭委熚锢碇委熤饕ㄟ^各種物理手段，如運動療法、按摩、理療等，幫助患者改善肢體的運動功能，增強肌肉力量，提高身體的平衡能力和協(xié)調性。（二）疾病的預后與生命威脅多發(fā)性硬化的預后情況因人而異，就像開盲盒一樣，充滿了不確定性。多數(shù)患者的病情會呈現(xiàn)出反復復發(fā)和逐漸進展的特點，每一次復發(fā)都可能對神經功能造成進一步的損害，導致殘疾程度逐漸加重。隨著時間的推移，患者可能會從最初只是偶爾出現(xiàn)一些輕微癥狀，逐漸發(fā)展到需要依賴輪椅出行，甚至生活不能自理，對生活質量產生極大的影響。不過，也有少數(shù)患者屬于良性型，他們的病情相對穩(wěn)定，復發(fā)次數(shù)較少，癥狀也較輕，經過治療后能夠保持生活可以自理的狀態(tài)，預后相對較好。然而，在一些嚴重的情況下，多發(fā)性硬化也可能對生命構成威脅。比如，當病變累及腦干等關鍵部位時，可能會影響呼吸、心跳等重要的生命中樞，導致呼吸衰竭、心跳驟停等嚴重后果；如果患者長期臥床，還容易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥處理不當，也可能危及生命。（三）日常生活注意事項1、健康飲食：均衡飲食，補充維生素D。2、適度鍛煉：如游泳、瑜伽，增強體質。3、避免疲勞：合理安排作息，避免過度勞累。4、心理支持：保持積極心態(tài)，必要時尋求心理幫助。5、定期隨訪：按時復查，調整治療方案。
過腰蛇？不，比它更可怕上周，一位病人從幾百公里外到湛江找我看病。病人是一名五十多歲的女性，據(jù)病人說，她先出現(xiàn)左側耳后部的疼痛，剛開始時，疼痛并不劇烈，還可以忍受。慢慢地，這疼痛變得越來越劇烈，而且，疼痛的范圍逐漸擴大。用她的話說，感覺這疼痛有點“古怪”。在當?shù)蒯t(yī)院反復就診，醫(yī)生的診斷是“長在耳后部的過腰蛇”，也就是醫(yī)學上說的帶狀皰疹。經過治療，曾經有過幾天的好轉，隨后，疼痛再度加劇，并放射到左側上肢，再后來，連左側下肢也受累。最令她感到難受的是，除了這疼痛外，還有發(fā)作性的、劇烈的“抽痛”，這種“抽痛”，比原來的疼痛要難受千百倍，每次發(fā)作，她都忍不住大聲呼叫和呻吟。眼看治療不僅沒效，還有繼續(xù)加重的趨勢。她找到了她的老鄉(xiāng)，我們醫(yī)院的一位主任。這位主任很客氣，提前打電話給我，問我能不能加一個號為她看一看。巧的是，主任打電話給我之前，有一位病人向我退了他原來要求我加的號。于是，我毫不猶豫地答應了。問完病史，我心中已經否定了“過腰蛇”的診斷，而是指向另外一個疾病。但在下診斷前，我還是為她做了詳細的神經系統(tǒng)檢查。以我坐門診的經驗，只要病人躺在診查床上，我花在這個病人的時間，絕對不會少于一小時。因為，一整套的神經系統(tǒng)檢查，本身就需要花費很長時間。更何況，如果想找到支持自己診斷的證據(jù)，花費的時間會更長。通過檢查，病人的陽性體征一個一個的被我查了出來，也將疾病的定位指向得更加清晰。當然，我對定性診斷，也就是具體疾病的診斷，早已心中有數(shù)。我詳細寫完門診病歷，叮囑她到收費處交錢，然后到一樓磁共振室做檢查。并告訴他，一旦有結果，馬上拿給我看。在這里，我要贊一贊我們磁共振檢查科的同事們。他們很快為病人安排做檢查，下午4點多便發(fā)出報告。這樣的速度，比以前可是快了很多很多了。第二天，當病人拿著檢查結果走進我的診室，我將磁共振的照片放在讀片燈上，一眼便看見病灶所在的位置。這個位置，與我體查的判斷是完全一致的。這是一種并不常見的神經系統(tǒng)自身免疫性疾病：多發(fā)性硬化（脊髓型）。本來是想將她收住院的，可是，聯(lián)系了病房，說沒有床，我只好開了兩周的藥給她，并叮囑她服藥期間的注意事項。在為她診治過程中，有一個插曲不得不說。當我和病人的丈夫攙扶病人躺在診床上時，病人出現(xiàn)一次劇烈的、波及左上下肢的疼痛，病人也忍不住呻吟起來，過程持續(xù)大約二十幾秒。我目睹了她發(fā)作的全過程，對于這種發(fā)作，我是見過不少的，屬于一種典型的“痛性痙攣”發(fā)作。因為目睹了她的發(fā)作，在開出檢查單后，我還開了一點藥給她，告訴她如何吃。當她第二天來找我看病時，她告訴我，吃了我開的藥，昨晚睡得很安穩(wěn)，疼痛基本消失了。一個疾病的治療是否有效，前提是必須有正確的診斷。如果這個病人繼續(xù)按照“過腰蛇”進行治療，無異于南轅北轍。是的，必須先將疾病搞清楚，才能治病。道理很簡單，但要做到，不容易。
病毒感染在阿爾茨海默氏病、帕金森病和多發(fā)性硬化癥等神經退行性疾病發(fā)展中的作用中樞神經系統(tǒng)感染被認為是神經退行性疾病，尤其是散發(fā)病例的可能誘因。感染所引發(fā)的神經炎癥被認為在神經退行性過程中起著核心作用。在2024年6月6日發(fā)表于JournalofNeuroinflammation(神經炎癥雜志)上的這篇文章中，作者綜述探討了多種病毒感染與阿爾茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、肌萎縮側索硬化癥(ALS)、多發(fā)性硬化癥(MS)和其他癡呆癥之間的關聯(lián)性，旨在討論目前支持中樞神經系統(tǒng)病毒感染參與神經退行性疾病發(fā)展的廣泛證據(jù)。1?神經退行性疾病簡介1.1癡呆癥世界衛(wèi)生組織估計，全世界約有5500萬人受到癡呆癥的影響，預計到2050年，這一數(shù)字將增加到1.39億。癡呆本身不是一種疾病，而是一種綜合征(一種癥狀的集合)，它描述了記憶力、學習、注意力、計劃、動機、語言處理、推理和思考等認知能力的下降。它還會影響情緒，導致焦慮、抑郁或攻擊性。癡呆最常見的原因是AD(占所有病例的70%)、額顳葉癡呆、血管性癡呆和路易體癡呆。所有疾病的主要癥狀和疾病動力學略有不同，但疾病之間有相當大的重疊。確定每個患者的哪種疾病導致癡呆是困難的，通常僅根據(jù)癥狀。因此，許多研究將癡呆作為一個整體來處理。1.2阿爾茨海默病AD導致大約60-70%的癡呆病例。以腦實質的進行性變性和蛋白樣淀粉樣-β和tau包涵體的積累為特征。其病理與神經炎癥、膠質細胞活化以及血腦屏障和腦血液循環(huán)功能障礙有關。載脂蛋白E(APOE)?ε4等位基因是晚發(fā)型AD(65歲以后發(fā)病)最常見的遺傳危險因素。它使雜合子患AD的風險增加約3倍，使純合子患AD的風險增加約15倍。APOE是一種促進細胞間膽固醇和磷脂轉運的脂質載體分子。由于其作用于脂質膜，APOE參與了許多細胞功能，包括對小膠質細胞等免疫細胞的調節(jié)。許多其他AD風險突變在小膠質細胞中富集，包括TREM2、ABI3、ABCA7、CD33和CR1的突變。例如，髓樣細胞表達的觸發(fā)受體2(TREM2)調節(jié)小膠質細胞的功能，如吞噬作用、小膠質細胞活化和炎癥反應，這些功能對CNS免疫至關重要。TREM2的罕見突變，如單核苷酸突變R47H，與AD和其他癡呆的風險增加相關。1.3?帕金森病PD是僅次于AD的第二常見的神經退行性疾病。2019年，估計全球有850多萬人受到影響。帕金森病是一種以震顫、強直、運動遲緩和姿勢改變?yōu)樘卣鞯倪\動障礙，帕金森病是帕金森病的最常見病因。帕金森病還可引起多種胃腸道癥狀。這些癥狀是黑質多巴胺能神經元進行性喪失的結果。該過程與神經炎癥和淀粉樣α-突觸核蛋白積累有關。許多重要的PD風險基因參與了核內體(LRRK2、SNCA)和溶酶體(GBA、TMEM175、CTSB)功能、線粒體自噬(PINK1、PARK2)、自噬(SNCA、KAT8)、RNA加工(TARDBP)和抗原提呈(HLA-DRB6、HLA-DQA1)。其中許多功能對免疫應答很重要。因此，這些通路的突變可使個體對與感染相關的負面效應易感。例如，與野生型動物相比，LRRK2基因中的PD風險突變p.G2019S導致突變小鼠中更高的呼腸孤病毒死亡率。這種效應似乎是由于炎癥反應增強所致。有趣的是，LRRK2p.G2019S小鼠在控制膿毒癥鼠傷寒沙門氏菌感染方面表現(xiàn)更好，這暗示了病原體特異性效應。1.4肌萎縮側索硬化(ALS)和ALS樣綜合征肌萎縮側索硬化是一種以上、下運動神經元進行性變性為特征的致死性運動神經元疾病。它會導致肌肉無力和失去運動控制，當它擴散到呼吸肌時，會導致死亡。轉移性反應dna結合蛋白43(TDP-43)、肉瘤融合蛋白(FUS)和超氧化物歧化酶1(SOD1)等蛋白在細胞內聚集常見。C9orf72的非編碼六核苷酸GGGGCC重復擴增是ALS患者(40-50%的家族病例，5-10%的散發(fā)病例)和額顳葉癡呆中最常見的基因突變。該基因參與許多細胞功能，包括溶酶體功能、應激顆粒形成和免疫功能。人們提出了幾種功能獲得和功能喪失機制來解釋C9orf72突變如何增加ALS風險。SOD1的幾種突變可以解釋約2%的ALS病例和20%的家族性病例。SOD1是一種保護細胞免受ROS侵害的重要抗氧化酶，在病原體感染時由免疫細胞分泌。感染和對ROS的遺傳易感性的結合可使個體易患神經變性。此外，病原體為逃避宿主免疫系統(tǒng)而采用的免疫調節(jié)和免疫抑制策略可導致繼發(fā)性感染，或破壞免疫細胞的穩(wěn)態(tài)功能，如小膠質細胞的廢物清除。最后，宿主對病原體表面結構或分泌產物的免疫反應可能與感染本身一樣有害。例如，免疫細胞利用細胞因子、抗菌分子、活性氧(ROS)、一氧化氮、吞噬作用和強迫細胞死亡等手段來摧毀病原體。如果在最佳病原體清除和過度炎癥反應之間沒有平衡，同樣的機制也會對附近的宿主細胞有害。1.5多發(fā)性硬化癥MS是腦和脊髓最常見的炎性脫髓鞘疾病。它影響著全世界約280萬人。以感覺、運動和自主神經功能缺陷為特征。最常見的臨床過程包括交替出現(xiàn)的復發(fā)和緩解，其中癥狀突然發(fā)作之后是完全或部分恢復的時期。常見的組織病理學發(fā)現(xiàn)包括局灶性脫髓鞘斑塊或被活化t細胞和髓樣細胞(如小膠質細胞)包圍的病變。目前的主要理論是MS是由針對宿主髓鞘生成細胞的自身免疫引起的。事實上，許多MS風險基因參與自身免疫，如人類白細胞抗原ⅱ類等位基因HLA-DBR115:01和白細胞介素2受體α(IL2RA)。感染在MS中的可能作用尚不清楚。一方面，髓鞘相關蛋白(如髓鞘堿性蛋白，MBP)的微生物分子模擬物可觸發(fā)自身免疫。另一方面，有人認為，現(xiàn)代社會中的過度衛(wèi)生會導致免疫細胞缺乏訓練，從而導致它們攻擊宿主組織。2病毒等微生物感染在神經退行性疾病中的作用圖1.多種中樞神經系統(tǒng)感染與AD、PD、ALS和MS有關2.1皰疹病毒人類皰疹病毒家族包括單純皰疹病毒1型和2型(HSV-1和HSV-2)、水痘-帶狀皰疹病毒/人皰疹病毒3型(VZV/HHV-3)、EB病毒/人皰疹病毒4型(EBV/HHV-4)、巨細胞病毒/人皰疹病毒5型(CMV/HHV-5)和人皰疹病毒6、7和8型(HHV-6、HHV-7、HHV-8)。它們會引起常見疾病，如口腔和生殖器皰疹(1型和2型單純皰疹病毒)、水痘/帶狀皰疹和單核細胞增多癥/“接吻病”(EBV)。1型單純皰疹病毒也是全世界腦炎的最常見原因。雖然，這一病毒家族的許多成員與神經退行性疾病有關，但這些病毒中的任何一種都不太可能是任何神經退行性疾病的唯一病因。畢竟，盡管皰疹病毒在全球人群中的流行率極高，但我們大多數(shù)人不會受到神經變性的影響。因此，試圖發(fā)現(xiàn)神經退行性疾病和皰疹病毒之間相關性的研究產生了不同的結果也就不足為奇了。然而，解釋與神經退行性疾病相關的遺傳危險因素可能有助于解釋這一差異。例如，APOEε4與HSV-1在AD中的關聯(lián)最早在20世紀90年代末提出的，有報道在HSV-1陽性的AD患者中發(fā)現(xiàn)APOEε4等位基因的概率幾乎是不伴AD的HSV-1陰性個體的17倍(OR16.8,95%CI:3.61-77.8)。Linard等和LopatkoLindman等也報道了HSV-1陽性APOEε4攜帶者的AD風險增加3.68-4.55倍。此外，LopatkoLindman等人報道了AD、HSV-1和風險評分之間的關聯(lián)，風險評分是根據(jù)9個AD風險基因(ABCA7、BIN1、CD33、CLU、CR1、EPHA1、MS4A4E、NECTIN2和PICALM)的突變來計算的(OR2.35,95%CI:1.21-4.56,P=0.01)。有趣的是，APOEε4與其他病原體(包括HSV-2)結合并沒有增加AD的風險。這表明基因型-微生物相互作用在某種程度上是病原體特異性的。遺傳危險因素(如APOEε4等位基因)增加AD風險的機制仍在研究中。然而，有人認為APOE亞型可能影響HSV-1的潛伏期和再激活頻率或口腔病變的數(shù)量。細胞培養(yǎng)模型也支持HSV-1參與AD。體外研究表明，HSV-1可在人誘導多能干細胞(hiPSC)來源的神經培養(yǎng)物和3D類器官中誘導AD樣病理。AD病理表現(xiàn)為神經元形態(tài)改變、合胞體形成、神經元缺失、β-淀粉樣蛋白和tau蛋白蓄積，β-淀粉樣蛋白加工基因(PSEN1、PSEN2、BACE1)表達改變，促炎細胞因子(TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-10、IL-4、CXC3R)表達增加，以星形膠質細胞形態(tài)改變?yōu)樘卣鞯哪z質增生，膠質纖維酸性蛋白、β-淀粉樣蛋白)表達增加和小膠質細胞活化(CD11b、CD68、HLA-DR)。Fruhwürth等也報道了HSV-1感染下調hiPSC來源的小膠質細胞的TREM2通路，導致干擾素-β誘導受損和HSV-1感染神經元的吞噬功能受損。HSV-1誘導神經病變的一個可能機制是通過病毒包膜糖蛋白D和Aβ42肽結合。參與Aβ42結合的氨基酸殘基是開放的，這意味著Aβ42-病毒復合體可以作為Aβ寡聚化的種子。雖然這種結合特性可能作為先天免疫系統(tǒng)的一部分進化而來，但在AD等情況下，這一過程可能對宿主有害。水痘-帶狀皰疹病毒是另一種皰疹病毒，已經在神經變性方面進行了研究。一些研究報告了帶狀皰疹患者癡呆(1.09-1.11倍)和帕金森病(1.17-1.5倍)的風險輕度增加(可檢測到VZV的激活)，而其他研究發(fā)現(xiàn)無關聯(lián)或負相關。有趣的是，Cairns等人報道，在hiPSC來源的神經培養(yǎng)物中，VZV可誘導膠質細胞增生和促炎細胞因子分泌，但未誘導β淀粉樣蛋白或tau蛋白積累。相反，VZV誘導了靜息HSV-1感染的重新激活，進而導致Aβ和磷酸化tau蛋白的積累。SARS-CoV-2等其他病毒也可誘導類似的再激活。與HSV和VZV一樣，EBV與許多神經退行性疾病有關。EBV和MS之間最強的聯(lián)系已被確定。據(jù)報道，EBV感染后MS風險增加了32倍。此外，在EBV血清陰性的個體中，MS非常罕見。EBV可直接感染神經元，破壞BBB完整性，引起神經炎癥。然而，目前流行的理論是，EBV通過感染宿主B細胞，以及通過EBV核抗原1(EBNA1)對宿主髓鞘相關蛋白髓鞘堿性蛋白(MBP)和膠質細胞黏附分子(GlialCAM)的分子模擬，使宿主發(fā)生MS相關自身免疫。由于EBV在人群中幾乎無處不在(90%)，受影響的個體可能攜帶其他自身免疫性疾病的易感因素。例如，MS危險因素HLA-DRB115:01可促進EBV進入宿主B細胞。生活方式因素，如吸煙，可以進一步調節(jié)這種相互作用。此外，另一種EBV蛋白，EBNA2，結合并改變MS相關宿主基因的表達，可能增加MS的風險。這種效應取決于是否存在已知的MS保護性或風險突變。據(jù)報道，伐昔洛韋和阿昔洛韋等抗皰疹藥物可減輕癡呆患者的癥狀并減緩疾病進展。Linard等報道，在6642名65歲以上的受試者中，攝入至少一種全身性抗皰疹藥物可以降低AD的風險(aHR0.85,95%CI:0.75-0.96,p=0.009)。大多數(shù)受試者僅接受過一次抗皰疹藥物治療，很少接受正規(guī)治療。在臺灣39,205例帶狀皰疹患者的人群隊列研究(HR0.55,95%CI0.40~0.77)和韓國34505例帶狀皰疹患者的隊列研究(aHR0.79,95%CI0.69~0.90)中，抗病毒治療也降低了癡呆的風險。這些研究未規(guī)定抗病毒藥物治療的典型時長。Young-Xu等對87687名50歲以上的HSV陽性美國退伍軍人進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，與未接受治療的組相比，抗皰疹藥物與較低的癡呆風險相關(aHR0.75,95%CI:0.72-0.78)。癡呆風險的降低與較低的神經炎癥標志物相關。值得注意的是，這些療法對任何特定皰疹病毒均無特異性，而且其積極作用也可能由其他病毒感染介導。相反，Schnier等在一項對250萬65歲以上人群進行的研究中發(fā)現(xiàn)，抗皰疹藥使用與癡呆風險降低之間并無令人信服的關聯(lián)。在對來自威爾士、德國、蘇格蘭和丹麥的四個歐洲數(shù)據(jù)庫的分析中，他們只發(fā)現(xiàn)了一個小的、異質性的負面影響。然而，抗皰疹藥物的典型治療時間相對較短:只有1-2周。事實上，在這些由數(shù)據(jù)庫驅動的關聯(lián)研究中，歐洲常用的抗皰疹/抗病毒治療時長不足以顯示出積極作用。例如，上述Young-Xu等人的研究報告，在有癥狀的HSV攜帶者中，抗病毒治療時間的延長與癡呆風險的較大降幅相關。任何抗皰疹藥物均可使癡呆風險降低25%(HR=0.75,95%CI:0.72~0.78)，治療時間超過1年可使癡呆風險降低43%(HR=0.57,95%CI:0.53~0.61)。在服藥時間少于30天的亞組中，這種降低可以忽略不計(HR=0.93,95%CI:0.87~0.98)。因此，需要開展更多研究來檢驗較長時間抗皰疹藥物治療的療效。哥倫比亞大學正在進行一項臨床研究，目前正在評估伐昔洛韋治療HSV-1和HSV-2陽性的輕度AD患者7-8周的療效。2.2腸道病毒腸道病毒，如脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、?？虏《?、腸道病毒A71型和腸道病毒D68型，由于它們能夠感染運動神經元，因此在運動神經元疾病領域引起了人們的興趣。例如，最著名的腸道病毒之一脊髓灰質炎病毒攻擊脊髓和腦干的運動神經元，導致神經炎癥，從而導致不可逆轉的癱瘓(俗稱脊髓灰質炎或小兒麻痹癥）。大約28%的脊髓灰質炎幸存者會在急性疾病數(shù)十年后患上運動神經元病(后遺癥性脊髓灰質炎)，這表明存在慢性或再激活的感染。這種疾病與ALS類似，因為它是由腦干和脊髓中的運動神經元丟失引起的，導致特定肌肉(通常是多年前受脊髓灰質炎影響的肢體肌肉)逐漸衰弱和萎縮。其他癥狀包括肌肉痙攣、疲勞、疼痛、睡眠障礙，有時還有呼吸或吞咽問題。然而，后遺癥性脊髓灰質炎通常可以通過患者的脊髓灰質炎病史以及更慢的進展和更廣泛的疲勞來區(qū)分。ALS和ALS樣綜合征之間的關系，以及腸道病毒在ALS中的作用仍不清楚。一些研究使用PCR方法發(fā)現(xiàn)ALS和運動神經元病患者的腸道病毒RNA比對照組的頻率更高。相比之下，其他人未能在ALS患者的脊髓中檢測到腸道病毒RNA。這些差異可以通過地理差異(法國、英國、日本的陽性結果vs.美國和澳大利亞的陰性結果)或小樣本量引入的隨機變異(除一項陽性研究的樣本量高出10倍之外，所有研究的每組樣本均<30個)來解釋。有趣的是，Xue等報道亞致死型柯薩奇病毒B3感染可導致正常C57BL/6J小鼠CNS中促炎基因表達增加、TDP-43病理、神經元損傷和免疫細胞浸潤。此外，與未感染的ALS小鼠相比，攜帶ALS相關突變SOD1G85R的柯薩奇病毒B3感染小鼠的壽命也縮短，運動功能障礙開始的時間也較早。這些結果表明，雖然病毒本身就能在這些小鼠中引起神經退行性變化，但運動功能障礙的發(fā)生需要遺傳易感性。相反，多發(fā)性硬化是一種影響軸突周圍髓鞘而不是神經元本身的疾病。根據(jù)現(xiàn)有的有限證據(jù)，腸道病毒不參與MS的發(fā)生發(fā)展。例如Kuusisto等在17例MS患者的血清或腦脊液中沒有發(fā)現(xiàn)腸道病毒感染的證據(jù)。同樣，Perlejewski等人僅在1例MS患者(1/34)的腦脊液中通過RT-qPCR檢測到腸道病毒。2.3艾滋病毒HIV/AIDS是一種傳染性病毒疾病，由于病毒對CD4+輔助性T細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和小膠質細胞等免疫細胞的選擇趨向性，損害了宿主的免疫系統(tǒng)。HIV的復制周期殺死宿主細胞，導致宿主免疫細胞耗竭和全身免疫缺陷。如果不治療，患者通常在10年內死于繼發(fā)性感染。事實上，HIV患者容易受到其他機會性感染，如念珠菌病、弓形蟲病和細菌性肺炎，以及其他潛伏感染，如皰疹病毒感染的再次激活。HIV與多種神經退行性疾病有關，即使接受有效的抗逆轉錄病毒藥物治療，仍有約一半的HIV/AIDS患者會出現(xiàn)HIV相關神經認知障礙(HAND)。許多癥狀類似于癡呆，如學習、記憶、決策和集中注意力的困難?；颊哌€表現(xiàn)為神經炎癥、神經元缺失、小膠質細胞/巨噬細胞活化、多核巨細胞以及許多腦區(qū)彌漫性萎縮。AD危險因素APOEε4可加重HIV相關神經認知障礙(HAND)相關性腦萎縮。此外，神經病理學改變，如進行性腦萎縮和小膠質細胞/巨噬細胞活化，即使在成功抗病毒治療的患者中也存在，這提示神經病理主要由神經炎癥所驅動。然而，即使成功抑制血漿中的病毒載量，也不能完全排除CNS中的低水平病毒復制。有趣的是，HIV陽性患者使用抗病毒療法后，腦脊液(CSF)中的Aβ40和Aβ42水平會比未接受治療的HIV患者有所升高。患有HIV相關癡呆癥(HAD)的患者CSF中的Aβ40和Aβ42水平則比認知功能正常的人低。這種情況在AD患者中也常見到。這些結果表明，HIV會干擾Aβ向CSF的清除，這可能是由于成熟斑塊中Aβ沉積增加所致。這一過程在HAD患者中可能更為明顯。抗病毒療法后CSF中Aβ40和Aβ42水平升高則表明Aβ清除功能得到恢復，但這還不足以恢復認知功能。帕金森癥是HIV感染的另一種可能結局(盡管罕見)。艾滋病毒感染者的帕金森癥有多種可能原因，包括繼發(fā)性感染、HAND、多巴胺阻斷藥物(如抗精神病藥)和抗逆轉錄病毒治療的不良反應、艾滋病毒腦炎。因此，HIV和帕金森癥之間的機制聯(lián)系尚不明確?？傮w而言，抗逆轉錄病毒療法的出現(xiàn)，減少了HIV相關帕金森病的發(fā)生。也有報道稱，抗逆轉錄病毒治療或停用多巴胺阻斷藥物后癥狀改善。因此，對于其他原因無法解釋的帕金森綜合征患者，值得考慮進行HIV檢測。一些病例研究也報告了HIV患者的ALS樣綜合征，包括上和下運動神經元受累的體征。這些患者通常比經典的散發(fā)性ALS發(fā)病更早。HIV與ALS樣綜合征之間的因果關系尚未得到證實。然而，這一機制可能是間接的，因為HIV特異性地針對小膠質細胞等免疫細胞，而不是運動神經元。與HIV和帕金森癥相似，抗逆轉錄病毒治療已成為許多HIV相關ALS樣綜合征病例的有效治療方法，這提示在暴露風險高的患者中應考慮到HIV感染的可能性。相反，據(jù)報道，在HIV陽性個體中，MS的風險降低，復發(fā)率降低。目前尚不清楚MS風險的降低是HIV感染本身的結果還是繼發(fā)于抗逆轉錄病毒治療的結果。人們提出了多種解釋。一方面，HIV清除CD4+T細胞可抑制未治療或晚期HIV患者CD4+T細胞相關自身免疫的發(fā)展；另一方面，抗逆轉錄病毒治療也可以抑制除HIV之外的其他中樞神經系統(tǒng)病毒，包括EB病毒，從而降低MS的風險。到目前為止，結果是多變的，無法得出明確的結論。2.4新型冠狀病毒SARS-CoV-2嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)是引起近期COVID-19大流行的一種呼吸道病毒。在SARS-CoV-2感染期間和感染之后，中樞神經系統(tǒng)癥狀很常見，并且可以持續(xù)很長一段時間(長新冠“LongCOVID”)。Ceban等的一項薈萃分析報告，在COVID-19確診后12周或12周以上，32%的人出現(xiàn)疲勞(包括68項研究)，22%的人出現(xiàn)認知障礙(包括43項研究)。在Xu等人的研究中，新型冠狀病毒感染一年后神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率為70/1000人。在COVID-19患者(甚至病情較輕的患者)中，也檢測到腦解剖結構的變化，如灰質厚度和全腦體積的減少，微出血也很常見。這引發(fā)了人們的疑問:SARS-CoV-2是否會感染大腦，COVID-19大流行是否會增加未來神經退行性疾病的患病率。特別是，AD與COVID-19期間和之后的認知變化有關。這些疾病還有共同的危險因素APOEε4，增加了晚發(fā)型AD和重癥COVID-19的風險。此外，AD患者更容易出現(xiàn)重癥COVID-19和因COVID-19死亡。為了回答第一個問題:尸檢研究在COVID-19死亡患者的神經元、膠質細胞和腦內皮細胞中檢測到病毒成分(選擇病例時未依據(jù)神經系統(tǒng)癥狀)。干細胞來源的2D和3D模型研究一致表明，SARS-CoV-2可感染脈絡叢上皮細胞、星形膠質細胞、神經元亞群，甚至可能感染小膠質細胞。因此，SARS-CoV-2有可能感染中樞神經系統(tǒng)。SARS-CoV-2感染后也存在神經病理學體征。在COVID-19患者中，已有神經炎癥的組織病理學征象，如星形膠質細胞增生、小膠質細胞活化、血腦屏障(BBB)功能紊亂和外周免疫細胞浸潤的報道。有研究還觀察到SARS-CoV-2感染后的小膠質細胞活化、細胞因子產生、星形膠質細胞增生、神經元形態(tài)改變、突觸消除和神經元丟失。所有這些過程都與AD有關。甚至有報道稱SARS-CoV-2感染后tau蛋白積累，后者是AD和其他所謂的“tau蛋白病”的標志。綜上所述，SARS-CoV-2確實顯示出有導致神經退行性疾病的潛在跡象。然而，SARS-CoV-2在體內的神經變性潛能可能是由外周細胞因子釋放和腦屏障(BBB)功能損害和腦灌注不足介導，而不是通過直接感染引起的。Matschke等人認為，他們觀察到的組織病理學改變的嚴重程度與CNS中病毒顆粒的存在無關，這表明外周炎癥過程足以引起CNS病理。類似地，K?ufer等報道，即使沒有CNS感染，經鼻SARS-CoV-2感染也可導致倉鼠皮質內的小膠質細胞增生、tau蛋白過度磷酸化和α-突觸核蛋白病理。值得注意的是，這些病理變化在病毒清除之后仍持續(xù)存在，這可能對長期COVID-19("長新冠")和神經變性產生影響。多種中樞神經系統(tǒng)(CNS)及外周的病毒感染與阿爾茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、肌萎縮側索硬化癥(ALS)和多發(fā)性硬化癥(MS)等神經退行性疾病有關。雖然一些病毒似乎與某些疾病的關聯(lián)更為緊密(例如EBV與MS)，但目前尚無法確定它們之間存在直接的因果關系。目前的研究數(shù)據(jù)表明，CNS病毒感染后可能引發(fā)的神經退行性改變與隨后的神經炎癥有關。此外，事實上我們中的許多人的中樞神經系統(tǒng)和周圍神經中終身存在潛伏的病毒感染，但從未患上神經退行性疾病，這表明環(huán)境因素（如感染）需要結合遺傳易感因素，才有可能導致神經退行性病理改變。雖然，不可能阻止再次感染病毒，但抗病毒和抗炎藥物，以及具有抗炎作用的膳食補充劑，在治療神經退行性疾病方面顯示出了一些希望。因此，更好地了解中樞神經系統(tǒng)感染在神經退行性疾病中的作用有助于我們識別易感人群，并針對那些可能從中受益的人群采用抗病毒和抗炎組合療法。參考文獻Kettunen?P，etal.ContributionofCNSandextra-CNSinfectionstoneurodegeneration:anarrativereview.?JNeuroinflammation?21,152(2024).https://doi.org/10.1186/s12974-024-03139-y