腺樣體肥大的治療初發(fā)的腺樣體肥大，可以通過(guò)及時(shí)控制鼻部炎癥，減少鼻涕刺激而得到控制或不進(jìn)一步增大。對(duì)于長(zhǎng)期的腺樣體肥大患兒及未規(guī)范治療的腺樣體肥大患兒，可保守治療3個(gè)月左右后觀察，一部分患兒癥狀可以得到控制，無(wú)需手術(shù)治療。一部分患兒藥物治療不敏感或者持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，則需要手術(shù)切除。腺樣體肥大常常合并有扁桃體肥大，通常需要同時(shí)切除。腺樣體多大需要切除？ 原則上來(lái)講，堵塞后鼻孔60-70%以上就已經(jīng)達(dá)到了手術(shù)切除指證，但不是只要到了60-70%都需要切除，不到60-70%就不需要手術(shù)，要結(jié)合臨床癥狀、年齡、病程綜合評(píng)估。癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，需要盡早手術(shù)。年齡偏小，即使堵塞后鼻孔到了80%，也盡可能的保守治療。年齡偏大，10歲以上的患兒，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，即使堵塞后鼻孔不到50%也可以考慮手術(shù)治療。到了成年人如果有腺樣體肥大并且有癥狀，那么手術(shù)指征就不根據(jù)堵塞后鼻孔多少來(lái)判斷了。比如反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎合并有銀屑病、腎炎、風(fēng)濕病等，即使扁桃體不肥大有時(shí)也需要做扁桃體切除手術(shù)。

咽異感癥，是以咽部異常感為主要表現(xiàn)，由精神因素為主所引起的身心疾病。引起咽異常感的病因較多，主要有器質(zhì)性因素與精神性因素。精神性因素可以誘發(fā)人體心理與生理狀態(tài)正負(fù)效應(yīng)失衡，導(dǎo)致病人過(guò)度緊張、情緒改變，從而引起或加重咽異物感，使之成為一種揮之不去的強(qiáng)迫癥狀，發(fā)展成為心身性疾病。咽異感癥由精神性因素引起，以往曾稱為“癔球癥”、“神經(jīng)官能癥”或“咽部神經(jīng)官能癥”，但臨床上往往由器質(zhì)性因素與精神因素共同作用所致，是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)多發(fā)病，成人多見(jiàn)，尤以中年女性居多，往往嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。1、病因病機(jī)咽部的神經(jīng)支配極為豐富，來(lái)源于迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)顱根、頸交感神經(jīng)的分支、三叉神經(jīng)的分支等，故咽部極為敏感。凡咽喉局部及鄰近器官、遠(yuǎn)隔器官、全身性疾病等，均有可能通過(guò)直接刺激，或神經(jīng)反射、神經(jīng)傳導(dǎo)的方式，引起咽異常感。引起咽異常感的病因較多，主要有器質(zhì)性因素與精神性因素二大類。（1）器質(zhì)性疾病，包括：①咽部各種急性或慢性疾病，如炎癥、異物、淋巴組織增生、新生物（如腫瘤、囊腫、息肉）、外傷，咽肌痙攣、咽喉神經(jīng)疾病等。②鄰近器官疾?。罕遣俊⒍?、頸部、口腔、喉部、食管的多種疾病均可引起咽異常感覺(jué)。較常見(jiàn)的如鼻后漏綜合征、頸綜合征、頸動(dòng)脈炎、莖突過(guò)長(zhǎng)、返流性食管炎、風(fēng)濕性環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、甲狀腺腫以及上述鄰近器官的早期惡性腫瘤等。③遠(yuǎn)離器官的疾病：較常見(jiàn)有胸腔疾病、膈部疾病、胃與十二指腸疾病。如左心擴(kuò)大、高血壓心臟病、肺部腫塊、主動(dòng)脈瘤、膈疝、胃與十二指腸潰瘍、胃酸減少或缺乏、胃癌、幽門(mén)痙攣、膽石癥、腸道寄生蟲(chóng)病等。④全身性疾?。狠^常見(jiàn)的如更年期綜合征、甲狀腺功能減退、消化不良、風(fēng)濕病、痛風(fēng)、重癥肌無(wú)力、缺鐵性貧血、維生素缺乏癥等。（2）精神因素與精神性疾?。狠^常見(jiàn)的如癔病、疑病癥、恐癌癥、神經(jīng)官能癥、焦慮癥、精神分裂癥、外傷后精神創(chuàng)傷等。器質(zhì)性因素固然可以引起咽異物感，但精神性因素可以誘發(fā)人體心理與生理狀態(tài)正負(fù)效應(yīng)失衡，導(dǎo)致病人過(guò)度緊張、情緒改變，從而引起或加重咽異物感，使之成為一種揮之不去的強(qiáng)迫癥狀，發(fā)展成為一種心身性疾病，即咽異感癥，其有關(guān)病理機(jī)制仍不很清楚。2、癥狀（1）咽異常感：咽異常感癥狀因人而異，多呈咽異物感，如敗絮、樹(shù)葉、頭發(fā)、線頭粘著感，如痰粘著感，或如梅核、食物等各種異物梗阻感，蟻行感等，也可呈壓迫感、緊束感、縮窄感、呼吸不暢，或吞咽障礙感，但飲食無(wú)障礙，少數(shù)患者甚至呈腫脹感、灼熱感、干燥感、疼痛感等等。有咽異物感的病人常欲借助于吞咽或咳嗽將異物消除，不但吞之不下，吐之不出，反而因咽部過(guò)度運(yùn)動(dòng)，吞入大量空氣或反復(fù)咳嗽，使異物感癥狀更為加重。異物感的狀態(tài)亦可隨時(shí)改變，或空咽時(shí)明顯，進(jìn)食時(shí)消失，越注意到有咽喉異物感時(shí)，癥狀越重或越明顯；心情愉快或工作較忙時(shí)癥狀緩解或消失。（2）精神癥狀：咽異感癥病人多有精神緊張、焦慮癥狀，特別是恐癌癥狀，向醫(yī)生主訴時(shí)喋喋不休，往往訴述病情嚴(yán)重，堅(jiān)持認(rèn)為很可能是咽喉部位有癌，或有異物滯留，或有原因不明的特殊疾病，反復(fù)強(qiáng)調(diào)要求認(rèn)真檢查；有些病人雖然精神緊張癥狀不顯著，但內(nèi)心仍然懷疑是否有癌或有異常病變。3、檢查：（1）頸部與頜下觸診、咽喉望診、間接鼻咽鏡、間接喉鏡、纖維喉鏡檢查，咽喉部位基本正常，沒(méi)有病變體征。（2）在上述檢查中，多數(shù)病人可以存在某些病變體征，其中較常見(jiàn)的為咽后壁淋巴濾泡增生、咽側(cè)索增生、舌根扁桃體肥大、腭扁桃體腫大、懸雍垂延長(zhǎng)等改變，有些病人可以將舌伸得很長(zhǎng)，以致自己看到舌輪廓乳頭。有局部體征的病人，其自覺(jué)癥狀的嚴(yán)重程度往往難以用局部體征解釋。4、鑒別診斷臨床上，大多數(shù)咽異常感癥狀的病人并非咽異感癥，而只是由于器質(zhì)性病變引起的一種咽部癥狀。在鑒別診斷方面，最重要的是排除咽喉、食管部位的腫瘤，其次是排除辨病治療效果好的疾病。在鑒別診斷過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意：（1）問(wèn)診：①首先了解病人咽異常感是否只是一種自覺(jué)癥狀，還是存在吞咽困難的現(xiàn)象。如果是后者，絕不可診斷為咽異感癥。②詳細(xì)了解咽異常感癥狀的發(fā)病原因、時(shí)間、部位、伴隨癥狀及其他特點(diǎn)，以便排除各種器質(zhì)性病變。③根據(jù)病人的年齡（如更年期）與發(fā)病誘因（如受到患者周圍人員患咽喉癌的刺激、咽喉外傷、咽喉異物、情緒激動(dòng)或郁怒，等），應(yīng)注意觀察是否有精神疑慮、精神緊張、神經(jīng)質(zhì)等狀態(tài)，是否對(duì)自己的癥狀描述得較為嚴(yán)重，是否遇氣惱或情緒波動(dòng)時(shí)癥狀加重，以確認(rèn)其是否存在精神因素。沒(méi)有明顯精神因素者不能診斷為咽異感癥，應(yīng)注意尋找引起咽異常感的原發(fā)疾病。④詳細(xì)了解病人的相關(guān)病史，如是否有咽喉炎、扁桃體炎、胃腸疾病史、心臟病、甲狀腺病、風(fēng)濕病、痛風(fēng)、重癥肌無(wú)力、缺鐵性貧血等病史，以排除此類疾病。（2）熟悉器質(zhì)性疾病引起咽異常感的某些特點(diǎn)，以便于排除。如：（1）器質(zhì)性疾病引起的咽異常感，部位多固定不變，病人也常能指出其部位所在。（2）有些器質(zhì)性病變，也可以出現(xiàn)異常感發(fā)生變化的情況。如懸雍垂過(guò)長(zhǎng)者，在閉口時(shí)接觸不到舌根而異物感明顯，張口時(shí)減輕。舌扁桃體肥大壓迫會(huì)厭者，吞咽時(shí)異物感明顯，靜止時(shí)減輕。喉上神經(jīng)炎時(shí)，咽異物感在空咽時(shí)最明顯，且可伴咽痛。莖突過(guò)長(zhǎng)綜合征病人，咽異物感多位于一側(cè)，轉(zhuǎn)頸時(shí)明顯或加重。頸動(dòng)脈炎的病人，咽異物感在空咽時(shí)明顯，但伴有病側(cè)頸動(dòng)脈壓痛明顯。鼻后漏綜合征病人，咽異物感以鼻咽部明顯，多呈液體后流的感覺(jué)，進(jìn)食后鼻咽部膿液隨之吞下，則癥狀消失。風(fēng)濕性咽炎病人，在天氣變化變化時(shí)異物感癥狀明顯或加重。表現(xiàn)為上下移動(dòng)的異物感也不一定就是“癔球”，可見(jiàn)于某些咽喉或咽旁疾病，因吞咽時(shí)咽肌收縮所致；喉咽或食管上段癌的早期，可繼發(fā)引起環(huán)咽肌痙攣，出現(xiàn)咽異物感上下移動(dòng)性變化。（3）在檢查方面，除了詳細(xì)檢查咽喉部位以外，根據(jù)問(wèn)診所收集到的信息，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行食管吞鋇、頸椎照片、莖突照片、胸部照片、甲狀腺功能檢測(cè)等檢查，以排除相應(yīng)器質(zhì)性疾病。（4）咽異感癥的診斷必須滿足三個(gè)條件：咽異常感或咽異物感癥狀、較明顯的精神因素、臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征。如果能夠滿足這三個(gè)條件，但同時(shí)還伴有某些器質(zhì)性病變（主要是咽喉慢性病變）陽(yáng)性體征，不應(yīng)單獨(dú)診斷為咽異感癥，還應(yīng)作出所伴隨的其他疾病的診斷。（5）有些器質(zhì)性或全身性病變以咽異常感為主訴，如慢性胃腸疾病、返流性食管炎、圍絕經(jīng)期綜合征（更年期綜合征）、甲狀腺功能減退、缺鐵性貧血、維生素缺乏、頸綜合征等。

盡管工業(yè)化進(jìn)程推動(dòng)了中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，但隨之而來(lái)的環(huán)境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。呼吸系統(tǒng)疾病在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中最常見(jiàn)、病死率最高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也最重。霧化吸人療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸人療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。在我國(guó)，由于缺乏藥物、沒(méi)備和臨床經(jīng)驗(yàn)等原因，許多基層醫(yī)院甚至高級(jí)別醫(yī)院在霧化吸人治療中存在許多不規(guī)范之處，進(jìn)而影響到患者的療效?；诖?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)攜手同內(nèi)兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域知名々家制定本共識(shí)，以期更好地指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展規(guī)范的霧化吸人治療工作。 第一部分 霧化吸入裝置 一、常用霧化吸人裝置（簡(jiǎn)稱霧化器）的種類及原理 目前臨床上常用的霧化器主要有噴射霧化器、超聲霧化器及振動(dòng)篩孔霧化器三種。 1．噴射霧化器：也稱射流霧化器、壓縮氣體霧化器。主要由壓縮氣源和霧化器兩部分組成。壓縮氣源可采用瓶裝壓縮氣體（如高壓氧或壓縮空氣），也可采用電動(dòng)壓縮泵。霧化器根據(jù)文丘里( Venturi)噴射原理，利用壓縮氣體高速運(yùn)動(dòng)通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓，將氣流出口旁另一小管因負(fù)壓產(chǎn)生的虹吸作用吸人容器內(nèi)的液體排出，當(dāng)遭遇高壓氣流時(shí)被沖撞裂解成小氣溶膠顆粒，特別是在高壓氣流前方遇到擋板時(shí)，液體更會(huì)被沖撞粉碎，形成無(wú)數(shù)藥?kù)F顆粒。其中大藥?kù)F微粒通過(guò)檔板回落至貯藥池，小藥?kù)F微粒則隨氣流輸出。 鼻一鼻竇霧化器為附有振蕩波的噴射霧化器。在壓縮機(jī)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上增加了集聚脈沖壓力裝置，脈沖波可直接作用于藥物氣霧，使藥物的霧粒具有振蕩特征，易于穿過(guò)竇口進(jìn)入鼻竇，在鼻竇內(nèi)達(dá)到很好的沉積效果。 2．超聲霧化器：其原理是霧化器底部晶體換能器將電能轉(zhuǎn)換為超聲波聲能，產(chǎn)生振動(dòng)并透過(guò)霧化罐底部的透聲膜，將容器內(nèi)的液體振動(dòng)傳導(dǎo)至溶液表面，而使藥液劇烈振動(dòng)，破壞其表面張力和慣性，從而形成無(wú)數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出。 3．振動(dòng)篩孔霧化器：結(jié)合了超聲霧化的特點(diǎn)，其原理是采用超聲振動(dòng)薄膜使之劇烈振動(dòng)，同時(shí)通過(guò)擠壓技術(shù)使藥液通過(guò)固定直徑的微小篩孔，形成無(wú)數(shù)細(xì)小顆粒釋。 臨床常用霧化器的特點(diǎn)見(jiàn)表1。 二、影響霧化器霧化效能的主要因素 霧化器釋出氣溶膠，影響霧化效能的主要因素有：(1)有效霧化顆粒的直徑：指有治療價(jià)值即能沉積于氣道和肺部的霧化顆粒直徑，應(yīng)在0.5~10.0 um，以3.0—5.0um為佳。(2)單位時(shí)間的釋霧量：指單位時(shí)間離開(kāi)霧化器開(kāi)口端能被吸人的氣溶膠量。釋霧量大則在相同時(shí)間內(nèi)被吸人的量大，藥物劑量也增大，能更有效地發(fā)揮治療效用。但也應(yīng)注意藥物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)人體內(nèi)增多帶來(lái)的不良反應(yīng)也可能增大，需要綜合評(píng)估。此外，如果短時(shí)間內(nèi)大量液體經(jīng)霧化吸人到體內(nèi)，也有可能導(dǎo)致肺積液過(guò)多（肺水腫），或氣道內(nèi)附著的干稠分泌物經(jīng)短時(shí)間稀釋后體積膨脹，導(dǎo)致急性氣道堵塞。 各種霧化器因其原理不同，影響其霧化吸人效能的因素也有所不同，需區(qū)別分析。 1．噴射霧化器：其產(chǎn)生的氣溶膠顆粒的直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力和流量，也取決于不同品牌型號(hào)霧化器的內(nèi)部阻力等結(jié)構(gòu)性參數(shù)。壓縮氣體的壓力及流量均與釋霧量呈正比，與氣溶膠顆粒直徑呈反比。氣壓越高、流量越大，噴射霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑就越小，釋霧量就越大。高壓氧瓶存儲(chǔ)的高壓氧通過(guò)減壓閥輸，無(wú)需電源等條件限制，使用方便；但當(dāng)氣壓低于減壓閥限壓標(biāo)準(zhǔn)后，釋霧量變小，繼而影響到霧化吸入的效果。壓縮泵產(chǎn)生的壓縮空氣常需交流電源，在戶外或電源不穩(wěn)定地區(qū)的應(yīng)用受到限制。但壓縮泵輸出的氣體壓力和流量一般比較恒定，治療效果的同質(zhì)化和可比性更好，易于進(jìn)行質(zhì)量控制和霧化吸入臨床效果的比較。 2．超聲霧化器：其釋出顆粒直徑大小與超聲頻率呈負(fù)相關(guān)，頻率越高顆粒越小。釋霧量則與超聲波振幅（功率）呈正相關(guān)。強(qiáng)度越大，釋霧量越大。早期的超聲霧化器體積較大，釋霧顆粒偏大。近年來(lái)，不少體積小、釋霧量大而霧滴直徑較小的超聲霧化器已應(yīng)用于臨床。一些超聲霧化器可通過(guò)調(diào)節(jié)功率而改變霧化量，以滿足臨床需求。一般而言，超聲霧化器的釋霧量高于噴射霧化器，故常用于需大釋霧量（如霧化吸人激發(fā)）的診療工作中。 由于超聲的劇烈振蕩可使霧化容器內(nèi)的液體加溫，這對(duì)某些藥物如含蛋白質(zhì)或肽類化合物的穩(wěn)定性可能不利。不同液體的物理特性（如水溶性和脂溶性）不同，對(duì)于這些液體的混合物（如糖皮質(zhì)激素與水的混懸液）的霧化釋出比例和效果也不一樣，因此超聲霧化時(shí)可能導(dǎo)致溶液的濃縮。 3．振動(dòng)篩孔霧化器：產(chǎn)生的顆粒大小取決于篩孔的直徑。該裝置減少了超聲振動(dòng)液體產(chǎn)熱的影響，對(duì)吸人藥物的影響較少，是目前霧化效率最高的霧化器。與超聲霧化器以及噴射霧化器不同，振動(dòng)篩孔霧化器的儲(chǔ)藥罐可位于呼吸管路的上方，與之相對(duì)隔絕，因此降低了霧化裝置被管路污染的可能性，并且可以在霧化過(guò)程中隨時(shí)增加藥物劑量。三、影響霧化吸人治療的其他非藥物因素 1．認(rèn)知和配合能力：患者的認(rèn)知和配合能力也決定了是否能有效地運(yùn)用霧化器。無(wú)論使用何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所達(dá)到的臨床效果相似。 2．呼吸形式：影響氣溶膠沉積的呼吸形式，包括吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時(shí)間比和吸氣保持。慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。呼吸頻率快且吸氣容積小時(shí)，肺內(nèi)沉積較少。吸氣流量過(guò)快，局部易產(chǎn)生湍流，促使氣溶膠兇互相撞擊沉積于大氣道，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積量明顯下降。當(dāng)吸氣容量恒定時(shí)，隨潮氣量的增加、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，深而慢的呼吸更有利于氣溶膠的沉積。 3．基礎(chǔ)疾病狀態(tài)：患者的呼吸系統(tǒng)特征可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，如氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣，分泌物的潴留等病變導(dǎo)致氣道阻力增加時(shí)，吸人的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，狹窄部位藥物濃度可能會(huì)增加，阻塞部位遠(yuǎn)端的藥物沉積減少，從而使臨床療效下降。因此，霧化治療前，應(yīng)盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。四、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的霧化器連接在進(jìn)行有創(chuàng)通氣霧化吸人治療時(shí)，持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，會(huì)造成呼氣相氣溶膠的損耗，應(yīng)將其連接在呼吸機(jī)吸氣管路遠(yuǎn)離人工氣道處，前后的管路可起到儲(chǔ)霧罐的作用，從而減少在呼氣相連續(xù)霧化時(shí)造成的氣溶膠浪費(fèi)，進(jìn)一步增加氣溶膠的輸出量。 體外研究發(fā)現(xiàn)，人工氣道直徑越大、長(zhǎng)度越短，氣溶膠的輸送率越高；氣管切開(kāi)患者霧化吸人時(shí)氣溶膠輸送率較氣管插管高。當(dāng)氣管切開(kāi)患者脫機(jī)但未拔管時(shí)，如果需要使用霧化器吸人，用T管（霧化裝置與呼吸管路的連接管）連接與用氣管切開(kāi)面罩相比，前者氣溶膠輸送率更高。如果霧化同時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器連接T管（T管另一側(cè)阻塞）輔助通氣，氣溶膠輸送率可增加3倍。 呼吸機(jī)管路中往往有較多接頭和彎頭，氣流容易在這些部位形成湍流，導(dǎo)致氣溶膠大量沉降損耗。改進(jìn)為流線型的呼吸管路或T管有可能提高氣溶膠的輸送效率。 第二部分 常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性一、常用霧化吸人藥物的藥理學(xué)特性 （一）吸人性糖皮質(zhì)激素( ICS) ICS是目前最強(qiáng)的氣道局音|5抗炎藥物，它通過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)所必需的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。ICS的抗炎機(jī)制可分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素受體（簡(jiǎn)稱胞質(zhì)受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡(jiǎn)稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)生效；高劑量的ICS能夠有效啟動(dòng)數(shù)量少、親合力弱的膜受體快速通道。國(guó)內(nèi)已上市的ICS為布地奈德(BUD)和丙酸倍氯米松( BDP)。其他如丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等霧化劑型尚未在國(guó)內(nèi)上市。 1．BUD:BUD是第二代吸人性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，其藥理基礎(chǔ)基于16a、17a位親脂性乙酰基團(tuán)及碳21位游離羥基。16a和17a位的親脂性乙?；鶊F(tuán)增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質(zhì)激素氣道選擇性更強(qiáng)，具有較高的局部／系統(tǒng)作用比。獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道的滯留時(shí)間，具有高氣道選擇性并降低全身作用風(fēng)險(xiǎn)。BUD適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過(guò)氣道上皮表面的黏液層和細(xì)胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時(shí)與短效B2受體激動(dòng)劑( SABA)聯(lián)用。BUD的口服絕對(duì)生物利用度為11%，而首過(guò)消除高達(dá)90%。此外，BUD混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0~3.0 um的細(xì)小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。 2．BDP:BDP是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。BDP為前體藥物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17 -單BDP( BMP)而發(fā)揮其藥理作用，部分生成無(wú)活性的21-單BDP。BDP在體內(nèi)裂解所需的酯酶在肝臟、結(jié)腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等部位也有表達(dá)，在肺外組織中活化的BDP與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)。BDP的水溶性較低，導(dǎo)致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過(guò)程受限于黏液溶解速率。BDP和BMP的口服絕對(duì)生物利用度分別為13%和26%，而首過(guò)消除在70%左右。此外，BDP混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長(zhǎng)約10.0 um的針狀，該顆粒形狀會(huì)降低霧化效能（參見(jiàn)第一部分的“影響霧化效能的主要因素”）。 日前國(guó)內(nèi)常用ICS的藥理學(xué)特性見(jiàn)表2。 （二）支氣管舒張劑 1．選擇性p：受體激動(dòng)劑：B2受體激動(dòng)劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，根據(jù)其起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的小同可分為SABA與長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑( LABA)兩種。目前臨床上霧化吸人所用制劑主要為SABA。 SABA制劑的共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物有特布他林和沙丁胺醇。有文獻(xiàn)報(bào)道，特布他林對(duì)B2受體選擇性及對(duì)肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用均強(qiáng)于沙丁胺醇。 2．膽堿受體拮抗劑：根據(jù)起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的不同可分為短效膽堿受體拮抗劑( SAMA)與長(zhǎng)效膽堿受體拮抗劑( LAMA)兩種。目前臨床上的霧化吸人制劑主要為SAMA。 異丙托溴銨為常用的SAMA吸人制劑，該藥為非選擇性膽堿M受體拮抗劑，由于其阻斷突觸前膜上M2受體可促使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，因而部分削弱了阻斷M3受體所帶來(lái)的支氣管舒張作用。 常用霧化吸人SABA及SAMA作用時(shí)間見(jiàn)表3。 另外，臨床有吸人性復(fù)方異丙托溴銨制劑，其2.5 ml溶液內(nèi)含有異丙托溴銨0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg（相當(dāng)于沙丁胺醇?jí)A2.5 mg）。需注意：復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用。 （三）抗菌藥物 臨床上用于霧化吸人的抗菌藥物有氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，B-內(nèi)酰胺類的氨曲南、頭孢他定，黏菌素，抗真菌藥物二性霉素等。霧化吸人抗菌藥物的特點(diǎn)是吸人后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少?？咕幬镬F化吸人多應(yīng)用于長(zhǎng)期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP)等。由于目前我國(guó)尚無(wú)專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制劑使用。有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸人后可誘發(fā)支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）的發(fā)作。 （四）祛痰藥 1．N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來(lái)，多項(xiàng)研究結(jié)果提示，霧化吸人N一乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者。 2．鹽酸氨溴索：可降低痰液黏稠度，增強(qiáng)支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮(zhèn)咳作用。鹽酸氨溴索霧化劑型在國(guó)內(nèi)尚未上市。 常用霧化吸人藥物及推薦劑量見(jiàn)表4。二、常見(jiàn)霧化吸人藥物的安全性及藥物的相互作用 （一）常見(jiàn)霧化吸人藥物的安全性 1．ICS:ICS安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素。不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物通過(guò)呼吸道和消化道吸收入循環(huán)的生物利用度有關(guān)，而這部分取決于ICS的藥動(dòng)學(xué)、吸人裝置及患者依從性等因素。研究顯示，ICS對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸無(wú)明顯抑制作用，對(duì)血糖、骨密度影響小。長(zhǎng)期研究（數(shù)據(jù)來(lái)源于BUD）未顯示低劑量霧化吸人ICS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)密度、下丘腦一垂體，腎上腺軸有明顯的抑制作用。局部不良反應(yīng)包括聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，通過(guò)吸藥后清水漱口可減少其發(fā)生。其中，BUD是美國(guó)食品藥品管理局( FDA)批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童使用的霧化吸人激素，也是妊娠安全分級(jí)為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸人制劑）。兩種ICS的常見(jiàn)不良反應(yīng)見(jiàn)表5。 2．支氣管舒張劑：吸人B2受體激動(dòng)劑雖然具有較強(qiáng)的受體亞型選擇性，但是過(guò)量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有：骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等。吸人B2受體激動(dòng)劑可能會(huì)引起口部和咽喉疼痛及支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重現(xiàn)。 膽堿M受體拮抗劑不良反應(yīng)主要有：頭痛、惡心、口干、心動(dòng)過(guò)速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動(dòng)力障礙和尿潴留等。和其他吸人性支氣管舒張劑一樣，有時(shí)可能引起咳嗽、局部刺激，極少情況下出現(xiàn)吸人刺激產(chǎn)生的支氣管痙攣。偶有變態(tài)反應(yīng)如皮疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過(guò)敏反應(yīng)。幾種吸人性支氣管舒張劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)見(jiàn)表6。 （二）藥物相互作用：聯(lián)合霧化的協(xié)同、配伍關(guān)系 醫(yī)務(wù)人員充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性可更好地提高治療效果和安全性。沙丁胺醇／異丙托溴銨霧化吸人的復(fù)方溶液說(shuō)明書(shū)注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用。 第三部分 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用 一、哮喘 （一）定義和治療策略 哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限。哮喘長(zhǎng)期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類。長(zhǎng)期維持治療，首先推薦定量吸人器或干粉吸人器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸人裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過(guò)霧化吸人給藥。 哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復(fù)吸人短效支氣管舒張劑、吸人或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。聯(lián)合霧化吸人支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率。 （二）哮喘常用霧化吸人藥物推薦 1．支氣管舒張劑：是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需。對(duì)于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸人SABA通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（證據(jù)級(jí)別A。推薦在初始治療第1小時(shí)，間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次/4 h）；在治療效果不佳時(shí)，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸人治療。對(duì)于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率。 2．ICS:是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸人支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（2—4倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個(gè)小時(shí)給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據(jù)級(jí)別A），且耐受性良好。急診留觀結(jié)束同家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，兇為重度急性發(fā)作是未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作的危險(xiǎn)兇素（證據(jù)級(jí)別B。含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據(jù)級(jí)別A）。BUD混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的ICS。諸多研究結(jié)果表明，霧化吸人BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。二、慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺） （一）定義和治療策略 慢阻肺是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后。對(duì)穩(wěn)定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS和祛痰藥等。霧化吸人給藥對(duì)于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸人器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸人變應(yīng)原、誤吸、維持治療中斷等均可導(dǎo)致急性加重。病情較輕的患者可在門(mén)診霧化吸人支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持、機(jī)械通氣、霧化吸人支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化ICS治療。 （二）慢阻肺常用霧化吸人藥物推薦 1．支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸人短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA．2．ICS:霧化吸人高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低35。單獨(dú)使用霧化吸人BUD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重33。每天霧化6—8 mg的BUD（3 mg，2次/d或2 mg，1次/6 h），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍(40 mg)相當(dāng)?shù)寞熜?，但?duì)劑量和療程尚未達(dá)成共識(shí)，現(xiàn)有臨床研究療程通常為10~ 14d，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。3．祛痰藥：對(duì)于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥?kù)F化吸人可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議( GOLD) 2016中未被推薦為常規(guī)用藥。三、支氣管擴(kuò)張癥 （一）定義和治療策略 支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟。由于支氣管結(jié)構(gòu)破壞，痰液引流不暢，加上反復(fù)急性加重、經(jīng)常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內(nèi)以銅綠假單胞菌為常見(jiàn)的多重耐藥細(xì)菌長(zhǎng)期存在。一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸人抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。 （二）支氣管擴(kuò)張癥常用霧化吸人藥物推薦 1．抗菌藥物：美國(guó)FDA已批準(zhǔn)妥布霉素用于霧化吸人治療囊性纖維化疾病。有研究報(bào)道在支氣管擴(kuò)張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸人，2次/d，療程7—14 d，可獲得較好的療效。近年國(guó)外也有一些作者報(bào)道，在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期長(zhǎng)期霧化吸人上述抗菌藥物，療程為4周至12個(gè)月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著減少支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重的次數(shù)和延長(zhǎng)急性加重的間歇期，降低痰菌負(fù)荷量，但是對(duì)患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯。 2．支氣管舒張劑和ICS:由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，可以按需使用支氣管舒張劑和ICS作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。四、慢性支氣管炎 （一）定義和治療策略 慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來(lái)。如果患者只有慢性支氣管炎而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺33，但是慢性支氣管炎會(huì)引起肺功能下降加速、氣流阻塞進(jìn)展加快、慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加、呼吸疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高以及生活質(zhì)量評(píng)分更差。GOLD 2016最新引用的研究發(fā)現(xiàn)，目前或既往長(zhǎng)期吸煙者即使肺功能儲(chǔ)備良好，仍可伴明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀[慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分≥10分]、氣道病理學(xué)改變，并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件，應(yīng)當(dāng)加以重視，并已使用多種呼吸系統(tǒng)藥物（支氣管舒張劑和ICS）進(jìn)行治療。 慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等。（二）慢性支氣管炎急性發(fā)作期常用霧化吸人藥物推薦 對(duì)于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸人藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考本共識(shí)第三部分慢阻肺章節(jié)）。 五、激素敏感性咳嗽 （一）定義及治療策略 在慢性咳嗽常見(jiàn)病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的63%。病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。 （二）激素敏感性咳嗽常用霧化吸人藥物推薦 1．咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療46]。常用ICS如BUD混懸液為1.0~2.0 mg/次，2次/d47，當(dāng)效果不佳時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。 2．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。46。通常采用吸人中等劑量ICS進(jìn)行治療，如BUD混懸液為2.0 mg，2次/d。個(gè)別病例需要長(zhǎng)期ICS甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細(xì)胞增高。 3．變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對(duì)治療有效，ICS治療需4周以上。常用ICS如BUD混懸液2.0 mg，2次／d。 六、感染后咳嗽 （一）定義及治療策略 當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，胸部X線片檢查無(wú)異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān) 感染后咳嗽常為自限性，多能白行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑取?（二）感染后咳嗽常用霧化吸人藥物推薦 1．ICS:由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機(jī)制，當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮霧化吸人ICS治療49。常用ICS如BUD混懸液的用法為2.0 mg/次，2~3次/d。 2．支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。 七、VAP （一）定義及治療策略 VAP是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h發(fā)生的肺炎，包括拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)（在機(jī)械通氣時(shí)間≤4d內(nèi)發(fā)生）的VAP主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌）引起，晚發(fā)（在機(jī)械通氣時(shí)間≥5d后發(fā)生）的VAP主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）引起。目前VAP的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時(shí)，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時(shí)使用抗菌藥物霧化吸人治療。 （二）VAP常用霧化吸人抗菌藥物推薦 國(guó)外有研究報(bào)道對(duì)于銅綠假單胞菌感染的VAP，霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低機(jī)械通氣時(shí)間。對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的VAP，靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好的療效。 盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報(bào)道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)VAP的霧化抗菌藥物治療還需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。 八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病 （一）疾病種類及治療策略 1．咽喉部急性炎癥：如急性會(huì)厭炎、急性喉炎55 J、急性扁桃體炎、急性咽炎，急性滲f}1性巾耳炎等。 2．咽喉部手術(shù)后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導(dǎo)致的喉水腫。 3．耳鼻咽喉慢性炎癥性疾?。喝缏员歉]炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等。 4．上一下氣道炎癥重疊常見(jiàn)疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎一哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上氣道咳嗽綜合征、咽喉反流病等。 上述疾病采用霧化吸人ICS治療進(jìn)行局部抗炎及減輕水腫是非常有效的方法。 （二）耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸人ICS治療推薦 1．急性會(huì)厭炎、急性喉炎：是喉科的急重癥，感染是主要病因，以會(huì)厭一喉高度水腫為特征。該病進(jìn)展迅速，少數(shù)病情兇險(xiǎn)者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合高劑量的吸人激素是非常重要的治療方法。BUD混懸液2.0~4.0 mg/次，可迅速緩解會(huì)厭及喉部水腫，建議每半小時(shí)重復(fù)1次，若2~3次后呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時(shí)做氣管切開(kāi)。 2．急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常常被累及。細(xì)菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽劇烈疼痛而影響生活質(zhì)量。檢查咽部黏膜充血，表面可有分泌物附著。治療以全身或口服抗菌藥物為主。局部使用BUD混懸液霧化吸人治療，對(duì)控制急性炎癥效果顯著；推薦1.0~2.0 mg/次，1~2次/d，療程為7～10 d． 3．不耐受三聯(lián)征：阿司匹林特異反應(yīng)性、鼻息肉和哮喘，是比較常見(jiàn)的上一下氣道炎癥的綜合征，患者鼻息肉術(shù)后的高復(fù)發(fā)是非常棘手的問(wèn)題。治療方案包括：(1)長(zhǎng)期規(guī)范治療哮喘；(2)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)開(kāi)放鼻竇及息肉切除，術(shù)后長(zhǎng)期治療是達(dá)到控制鼻息肉復(fù)發(fā)和氣道炎癥的關(guān)鍵；(3)術(shù)后治療包括：長(zhǎng)期生理鹽水沖洗鼻腔加鼻噴糖皮質(zhì)激素。對(duì)持續(xù)鼻竇黏膜水腫和息肉的患者，可以較長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻吸入BUD混懸液，推薦1.0~2.0 mg/d。 4．咽部手術(shù)后：主要的咽部手術(shù)有扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)。由于咽部神經(jīng)分布密集，手術(shù)后局部的水腫和炎癥反應(yīng)通常使患者非常疼痛。術(shù)后霧化吸入BUD混懸液，1.0~2.0 mg/次，2次/d，可大大減輕局部的炎癥及水腫，改善疼痛． 九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病 （一）疾病種類及治療策略 可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等。 ICS是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療[19]。其中，BUD混懸液是目前FDA批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的ICS霧化劑型。 （二）兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用的霧化吸人藥物推薦 霧化吸人是最不需要患兒刻意配合的吸人療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸人ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長(zhǎng)期控制治療。兒科臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是SABA和SAMA，而SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇。兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性，可參考本共識(shí)第二部分。 兒童呼吸道常見(jiàn)疾病霧化吸人治療方案可參見(jiàn)表7。 十、圍手術(shù)期氣道管理 （一）圍手術(shù)期氣道管理定義及治療策略 圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分。5%~10%的外科手術(shù)患者會(huì)發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，而在胸外科手術(shù)患者中更是高達(dá)37. 8% 。而對(duì)于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。此外，圍手術(shù)期進(jìn)行氣道管理可提高肺功能、擴(kuò)大手術(shù)人群、縮短住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前評(píng)估中有以下危險(xiǎn)因素：(1)年齡≥65歲；(2)吸煙指數(shù)≥400；(3)氣管內(nèi)定植菌；(4)氣道高反應(yīng)性；(5)呼氣流速峰值<250 L/min；(6)肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術(shù)期氣道管理治療策略，包括肺康復(fù)鍛煉、藥物治療等。 （二）圍手術(shù)期常用霧化吸人治療藥物推薦 霧化吸人治療使用方便，對(duì)患者協(xié)同性無(wú)要求，可同時(shí)輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式。臨床上常用的圍手術(shù)期霧化吸人藥物主要包括ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥。 1．ICS:ICS可抑制氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于氣道應(yīng)激調(diào)控和改善氣道微環(huán)境具有重要的臨床意義，已廣泛用于各類患者圍手術(shù)期氣道管理，并取得良好療效。對(duì)于合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦在術(shù)前3~7 d和術(shù)后3—7 d進(jìn)行霧化ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療，2~3次/d；臨床常用ICS如BUD混懸液推薦劑量為2.0 mg/次。 2．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯(lián)合ICS相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對(duì)于合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期聯(lián)合ICS應(yīng)用。哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸人ICS和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為5.0 mg/次。3．祛痰藥：圍手術(shù)期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，國(guó)內(nèi)鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸人使用。 第四部分 霧化吸入療法注意事項(xiàng)和非霧化劑型使用原則一、霧化吸人療法注意事項(xiàng) 1．氣溶膠相關(guān)注意事項(xiàng)：霧化器輸出氣溶膠，其相關(guān)不良反應(yīng)主要包括感染、氣道高反應(yīng)等。氣溶膠相關(guān)的感染包括霧化器和吸人藥物的污染以及病原菌在患者間的傳播；氣溶膠通常是冷的、高濃度的，均易誘發(fā)患者出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，特別是有肺部疾病史的患者。 相關(guān)注意事項(xiàng)：(1)儲(chǔ)存藥液的霧化器及呼吸管道、霧化面罩等應(yīng)及時(shí)消毒、應(yīng)該每位患者一個(gè)（套），專人專用。(2)盡量使用單一劑量藥物，以避免多劑量藥物開(kāi)瓶后的儲(chǔ)存及使用均存在的污染風(fēng)險(xiǎn)。(3)進(jìn)行霧化治療時(shí)，操作者需在治療前后洗手，減少患者間病原菌的傳播。(4)治療過(guò)程中需密切觀察患者，防止氣道痙攣的發(fā)生。(5)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行霧化治療時(shí)，建議霧化治療時(shí)在呼吸機(jī)的吸氣端連接過(guò)濾器。(6)在霧化吸人的呼氣端開(kāi)口放置霧化過(guò)濾器，有助于保護(hù)空氣環(huán)境避免受藥物等污染。 2．霧化吸人過(guò)程中的注意事項(xiàng)：霧化吸人過(guò)程中部分患者可出現(xiàn)口干、惡心、胸悶、氣促、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降及霧化器咬口的摩擦對(duì)口角等皮膚黏膜的損傷等不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)中，部分可能與藥物的直接作用有關(guān)，部分可能與呼吸過(guò)度通氣等有關(guān)，需甄別對(duì)待。 相關(guān)注意事項(xiàng)如下：(1)教會(huì)患者正確的吸人方法，應(yīng)作深吸氣，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺內(nèi)。(2)吸人前要清潔口腔，清除口腔內(nèi)分泌物及食物殘?jiān)?3)吸人后應(yīng)漱口，防止藥物在咽部聚積；用面罩者應(yīng)洗臉；避免藥物進(jìn)入眼睛；吸藥前不能抹油性面膏。(4)吸人治療時(shí)患者取舒適體位，霧化后痰液稀釋刺激患者咳嗽，及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。(5)吸人藥液的濃度不能過(guò)大，吸人速度由慢到快，霧化量由小到大，使患者逐漸適應(yīng)。(6)心腎功能小全及年老體弱者要注意防止?jié)窕蜢F化量大造成肺水腫。對(duì)白身免疫功能減退的患者霧化吸人時(shí)，應(yīng)重視誘發(fā)口腔霉菌感染問(wèn)題。(7)采用氧氣為氣源可兇吸人的是氧氣而導(dǎo)致吸人氧分壓迅速提高，這對(duì)于部分哮喘患者因霧化吸人受體激動(dòng)劑后通氣／灌注( V/Q)比值改變而出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓的下降可有預(yù)防作用。但另一方面，對(duì)于一些易出現(xiàn)CO2潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可自主呼吸抑制和加重C02潴留，因這些患者呼吸興奮主要依賴于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激減弱，需引起警惕。(8)超聲霧化方法不應(yīng)用于含蛋白質(zhì)或肽類藥物的霧化治療，也不應(yīng)用于混懸液（如脂溶性糖皮質(zhì)激素）的霧化治療。 二、非霧化劑型使用原則 在臨床用藥過(guò)程中，將非霧化制劑權(quán)作霧化制劑使用，即藥品使用的適應(yīng)證、劑量、患者群體和給藥途徑等不在藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)范圍之內(nèi)，屬于“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”，即“超說(shuō)明書(shū)用藥”。非霧化制劑使用原則本共識(shí)遵循“超說(shuō)明書(shū)用藥”原則，對(duì)部分臨床常見(jiàn)不規(guī)范使用作以下警示說(shuō)明。 （一）傳統(tǒng)的霧化吸人療法 通常稱為“呼三聯(lián)”（地塞米松、慶大霉素、a一糜蛋白酶），目前仍有部分醫(yī)院使用，須予以重視和規(guī)范。 1．地塞米松：無(wú)霧化劑型，該藥進(jìn)人體內(nèi)后，需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用，不良反應(yīng)大；脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體受體的親和力低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間也短，療效相對(duì)也較差。故不適合霧化。 2．慶大霉素：無(wú)霧化劑型，氣道藥物濃度過(guò)低，達(dá)不到抗感染的目的，細(xì)菌長(zhǎng)期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥，同時(shí)可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)。故不適合霧化。 3．a(chǎn)一糜蛋白酶：無(wú)霧化劑型，對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛容易造成損傷；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者；有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷，吸人氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘。故不適合霧化。 （二）以靜脈制劑替代霧化制劑使用 靜脈制劑中含有防腐劑，如酚、亞硝酸鹽等吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。如氨溴索，國(guó)內(nèi)尚無(wú)霧化劑型。非霧化制劑的藥物無(wú)法達(dá)到霧化顆粒要求，無(wú)法通過(guò)呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生率，不推薦霧化使用。 （三）中成藥 無(wú)霧化劑型無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化使用。 總之，霧化吸人療法是治療呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病較為理想的常用給藥方法，適應(yīng)人群廣泛（包括嬰幼兒、重癥患者等）。霧化吸人相關(guān)藥物在呼吸疾病中的規(guī)范應(yīng)用和相關(guān)霧化裝置的規(guī)范使用，將有效改善臨床療效。深入探索霧化吸人療法相關(guān)臨床應(yīng)用，加強(qiáng)臨床和基礎(chǔ)研究，豐富理論和實(shí)踐，是今后呼吸疾病防治研究的重要方向。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范的霧化吸人治療給患者帶來(lái)的益處，不斷優(yōu)化臨床方案，為呼吸疾病防治探索臨床新路徑。