·766·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·指南與共識(shí)·急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)通信作者:張瑞巖，Email:zhangruiyan@263.net;高煒，Email:dr_gaowei@163.com【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，為致死致殘的主要原因。該指南復(fù)習(xí)了相關(guān)資料和研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)具體情況，對(duì)2015年“急性STEMI診斷和治療指南”作一更新，以期提高我國(guó)STEMI的診斷和治療水平。指南從診斷和危險(xiǎn)分層、缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、再灌注治療、住院治療、臨床評(píng)估、預(yù)后判斷及長(zhǎng)期治療等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。強(qiáng)調(diào)STEMI患者的全程管理從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始，應(yīng)最大限度地提高再灌注效率，建議進(jìn)行缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范藥物治療。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】心肌梗死;診斷;治療DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‐3758.2019.10.0032019ChineseSocietyofCardiology(CSC)guidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithST?segmentelevationmyocardialinfarctionChineseSocietyofCardiologyofChineseMedicalAssociation,EditorialBoardofChineseJournalofCardiologyCorrespondingauthor:ZhangRuiyan,Email:zhangruiyan@263.net;GaoWei,Email:dr_gaowei@163.com?急性ST段抬高型心肌梗死(ST‐segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，為致死致殘的主要原因。發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)數(shù)十年規(guī)范化的心血管疾病預(yù)防，STEMI的發(fā)生率已明顯下降，而我國(guó)則呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2001—2011年，我國(guó)STEMI患者住院率增加近4倍(男性患者從4.6/10萬(wàn)增長(zhǎng)至18/10萬(wàn);女性患者從1.9/10萬(wàn)增長(zhǎng)至8/10萬(wàn))。從2013年開(kāi)始，農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死病死率大幅超過(guò)城市。發(fā)病12h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治療，但縣級(jí)醫(yī)院的再灌注治療率明顯較低[1‐3]。2015年我國(guó)制定了《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]，為廣大醫(yī)務(wù)工作者的臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)。隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等先后對(duì)STEMI診斷與治療指南和抗血小板治療指南進(jìn)行了修訂，第四版“心肌梗死全球定義”已發(fā)布。同時(shí)，我國(guó)也已完成多個(gè)STEMI大樣本流行病學(xué)調(diào)查和隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，胸痛中心和STEMI區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)更加完善。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)組織專(zhuān)家，在復(fù)習(xí)相關(guān)資料和研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體情況，對(duì)2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》作一更新，以期提高我國(guó)STEMI的診斷和治療水平。本指南對(duì)治療的推薦以國(guó)際通用方式表示:I類(lèi)推薦指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有效，應(yīng)該采用;II類(lèi)推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭(zhēng)論，其中IIa類(lèi)推薦指有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)傾向于有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)模琁Ib類(lèi)推薦指有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)尚不能充分證明有效，需進(jìn)一步研究;III類(lèi)推薦指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)某治療措施或操作無(wú)用和/或無(wú)效，并對(duì)某些病例可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平A級(jí)指資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析;B級(jí)指資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究;C級(jí)指資料來(lái)源于專(zhuān)家共識(shí)和/或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·767·?心肌梗死定義和分型根據(jù)第四版“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)]，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)[5]，包括:(1)急性心肌缺血癥狀;(2)新的缺血性心電圖改變;(3)新發(fā)病理性Q波;(4)新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù);(5)冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。通常將心肌梗死分為5型。1型:由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項(xiàng)心肌缺血的臨床證據(jù)。2型:與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂或侵蝕、血栓形成無(wú)關(guān)，為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。3型:指心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新發(fā)生缺血性心電圖改變或心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，VF)，但死亡發(fā)生于獲得生物標(biāo)志物的血樣本或在明確心臟生物標(biāo)志物增高之前，尸檢證實(shí)為心肌梗死。4型:包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)相關(guān)心肌梗死(4a型)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死(4b型)及再狹窄相關(guān)心肌梗死(4c型)。5型:為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)相關(guān)的心肌梗死。首次心肌梗死28d內(nèi)再次發(fā)生的心肌梗死稱(chēng)為再梗死(re‐infarction)，28d后則稱(chēng)為復(fù)發(fā)性心肌梗死(recurrentmyocardialinfarction)。本指南主要闡述1型心肌梗死的診斷和治療。診斷和危險(xiǎn)分層建議STEMI患者管理從首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact，F(xiàn)MC)開(kāi)始，應(yīng)最大限度地提高再灌注效率。一、初始診斷STEMI的初始診斷通常是基于持續(xù)性心肌缺血癥狀和心電圖檢查。1.癥狀和病史:STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過(guò)10~20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射;常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。冠心病的危險(xiǎn)因素及既往病史有助于診斷，采集的內(nèi)容包括冠心病病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI治療史)、高血壓病、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)、高脂血癥及吸煙等。此外，還應(yīng)記錄早發(fā)冠心病家族史、消化道系統(tǒng)疾病(包括消化性潰瘍、大出血、不明原因貧血或黑便)、出血性疾病、外科手術(shù)或拔牙史以及藥物治療史(他汀類(lèi)藥物及降壓藥物、抗血小板、抗凝和溶栓藥物應(yīng)用史等)。2.體格檢查:應(yīng)密切注意患者生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等;聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律;評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。建議采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能(表1)。?分級(jí)表1Killip心功能分級(jí)法癥狀與體征I級(jí)無(wú)明顯的心力衰竭II級(jí)有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，X線(xiàn)胸片有肺淤血的表現(xiàn)III級(jí)肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級(jí)心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙3.心電圖:對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在FMC后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(I，B)，推薦記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9導(dǎo)聯(lián)(IIa，B)。STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高(呈單相曲線(xiàn))伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯)，常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。但STEMI早期多不出現(xiàn)這種特征性改變，而表現(xiàn)為超急性T波(異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng))改變和/或ST段斜直型升高，并發(fā)展為ST‐T融合，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低。對(duì)有持續(xù)性胸痛癥狀但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在15~30min內(nèi)復(fù)查心電圖，對(duì)癥狀發(fā)生變化的患者隨時(shí)復(fù)查心電圖，與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷[6]。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)護(hù)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常(I，B)。某些情況下心電圖診斷可能有困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。包括:(1)左束支傳導(dǎo)阻滯(leftbundlebranchblock，LBBB):存在LBBB的情況下，心電圖診斷心肌梗死是困難的。(2)右束支傳導(dǎo)阻??·768·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10?滯(rightbundlebranchblock，RBBB):可能影響早期缺血、損傷性ST‐T改變。(3)心室起搏:起搏信號(hào)和其引起的心肌除極、復(fù)極異常也可干擾STEMI的心電圖診斷，建議與既往心電圖進(jìn)行比較。(4)輕微ST段抬高型心肌梗死:ST段抬高幅度<0.1mV，常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性輕度ST段壓低。5正常心電圖:一些急性冠狀動(dòng)脈閉塞的患者無(wú)ST段抬高的初始心電圖表現(xiàn)，這可能與出現(xiàn)癥狀后心電圖檢查時(shí)間有關(guān)，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)心電圖超急性期T波改變。一些靜脈橋和部分左主干的急性閉塞，心電圖也可能無(wú)ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同癥狀患者，心電圖出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)高度疑診STEMI。左主干病變的心電圖改變、Wellen綜合征和deWinter綜合征應(yīng)視為STEMI的等同心電圖改變。4.血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查:癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和/或影像學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。推薦急性期常規(guī)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物水平，優(yōu)選cTn，但不應(yīng)因此延遲再灌注治療(I，C)，宜動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物的演變。超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層(I，C)。5.鑒別診斷:STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥的患者，無(wú)論心電圖是否為典型的STEMI表現(xiàn)，均應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層，必須在排除主動(dòng)脈夾層尤其是A型夾層后方可啟動(dòng)抗栓治療。急性心包炎表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、血壓降低和低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特征和演變規(guī)律。6.危險(xiǎn)分層:危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。有以下臨床情況應(yīng)判斷為高危STEMI:(1)高齡:尤其是老年女性;(2)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病:如糖尿病、心功能不全、腎功能不全、腦血管病、既往心肌梗死或心房顫動(dòng)等;(3)重要臟器出血病史:腦出血或消化道出血等;(4)大面積心肌梗死:廣泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死;(5)合并嚴(yán)重并發(fā)癥:惡性心律失常[室性心動(dòng)過(guò)速(ventriculartachycardia，VT)或VF]、急性心力衰竭、心原性休克和機(jī)械并發(fā)癥等;(6)院外心臟驟停。建議進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、院前及院內(nèi)急救早期、快速并完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarctrelatedartery，IRA)是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)盡量縮短心肌缺血總時(shí)間，包括患者自身延誤、院前系統(tǒng)延誤和院內(nèi)救治延誤。1.減少患者自身延誤，縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間:應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解STEMI的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療。縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI患者的預(yù)后(I，A)[7]。2.減少院前系統(tǒng)和院內(nèi)救治延誤，縮短自FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA的時(shí)間:建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間的有效手段(I，B)。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖，提前經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)系統(tǒng)或微信等將心電圖傳送到相關(guān)醫(yī)院，并在10min內(nèi)確診(I，B)。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的延誤。3.生命體征監(jiān)測(cè)及復(fù)蘇:所有STEMI患者應(yīng)立即監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度，觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。應(yīng)盡量使用兼?zhèn)涑澒δ艿男碾姳O(jiān)測(cè)儀(I，B)。所有醫(yī)療和輔助醫(yī)療人員都應(yīng)該進(jìn)行除顫等設(shè)備的使用培訓(xùn)(I，C)。心臟驟停常出現(xiàn)在STEMI發(fā)病后很早階段，多發(fā)生在院外。院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者(包括未確診，但高度懷疑進(jìn)行性心肌缺血者)，均應(yīng)盡早通過(guò)院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到心導(dǎo)管室全天候開(kāi)放的胸痛中心醫(yī)院接受治療(I，C)[8]。4.緩解疼痛、呼吸困難和焦慮:疼痛會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，并會(huì)導(dǎo)致血管收縮和心臟負(fù)荷增加。STEMI伴劇烈胸痛患者可考慮靜脈給予阿片類(lèi)藥物緩解疼痛(如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg)(IIa，C)。但嗎啡起效慢，可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷和替格瑞洛)的抗血小板作用，實(shí)際應(yīng)用中需注意此問(wèn)題[9]。STEMI患?中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·769·?者常常處于焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重焦慮者可考慮給予中效鎮(zhèn)靜劑(如苯二氮類(lèi))(IIa，C)。5.吸氧:高氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致或加重未合并低氧血癥的STEMI患者的心肌損傷。動(dòng)脈血氧飽和度(arterialoxygensaturation，SaO2)>90%的患者不推薦常規(guī)吸氧(III，B)。當(dāng)患者合并低氧血癥，且SaO2<90%或PaO2<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)應(yīng)吸氧(I，C)[10‐11]。再灌注治療一、再灌注策略選擇經(jīng)救護(hù)車(chē)收治且入院前已確診為STEMI的患者，若120min內(nèi)能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成直接PCI治療(FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間<120min)，則應(yīng)首選直接PCI治療，相關(guān)PCI中心應(yīng)在患者到達(dá)醫(yī)院前盡快啟動(dòng)心導(dǎo)管室，并盡可能繞過(guò)急診室直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI(I，B);若120min內(nèi)不能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心完成再灌注治療，最好于入院前在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療(I，A)，院前溶栓后具備條件時(shí)應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具有直接PCI能力的醫(yī)院，根據(jù)溶栓結(jié)果進(jìn)行后續(xù)處理[12‐13]。若患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，如能在FMC后120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成再灌注治療，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(I，B)，且患者應(yīng)在就診后30min內(nèi)轉(zhuǎn)出。若FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間>120min則應(yīng)在FMC后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓(I，A)?；颊咦孕芯驮\于可行直接PCI的醫(yī)院，應(yīng)在FMC后90min內(nèi)完成直接PCI治療(I，C)。再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)，發(fā)病<3h的STEMI，直接PCI與溶栓同效;發(fā)病3~12h，直接PCI優(yōu)于溶栓治療(I，A)，優(yōu)選直接PCI。接受溶栓治療的患者應(yīng)在溶栓后60~90min內(nèi)評(píng)估溶栓有效性，溶栓失敗的患者應(yīng)立即行緊急補(bǔ)救PCI[12，14];溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)常規(guī)行直接PCI策略(急診冠狀動(dòng)脈造影后，根據(jù)病變特點(diǎn)決定是否干預(yù)IRA)(I，A)[15‐16]。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PC(I時(shí)間<120min)(IIb，B)[17]。二、PCI能夠開(kāi)展急診PCI的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI需≥100例，主要操作者需具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。對(duì)首診可開(kāi)展直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候開(kāi)放導(dǎo)管室，并要求直接PCI患者FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間≤90min(I，A)。(一)直接PCI適應(yīng)證1.直接PCI:發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者(I，A);院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者(I，B);存在提示心肌梗死的進(jìn)行性心肌缺血癥狀，但無(wú)ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況(血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克;反復(fù)或進(jìn)行性胸痛，保守治療無(wú)效;致命性心律失常或心臟驟停;機(jī)械并發(fā)癥;急性心力衰竭;ST段或T波反復(fù)動(dòng)態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高)患者(I，C);STEMI發(fā)病超過(guò)12h，但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)(IIa，B);伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常(I，B)。2.急診或早期冠狀動(dòng)脈造影:院外不明原因心臟驟停心肺復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進(jìn)行性心肌缺血，宜行急診冠狀動(dòng)脈造影(IIa，C);胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，盡管無(wú)癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期(<24h)行冠狀動(dòng)脈造影(I，C)。3.溶栓后PCI:見(jiàn)再灌注治療策略選擇。(二)直接PCI的禁忌證發(fā)病超過(guò)48h，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦對(duì)IRA行直接PCI(III，A)。(三)直接PCI的主要技術(shù)要點(diǎn)STEMI直接PCI時(shí)推薦使用新一代藥物洗脫支架(I，A);優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路(I，A)，重癥患者也可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。合并多支血管病變STEMI患者，行急診IRA血運(yùn)重建同時(shí)，可根據(jù)非IRA病變嚴(yán)重程度和供血范圍同期行血運(yùn)重建，也可考慮出院前對(duì)非IRA病變行血運(yùn)重建(IIa，B);近來(lái)有研究顯示，心原性休克患者在IRA血運(yùn)重建時(shí)對(duì)非IRA急性血運(yùn)重建并不能改善患者30d和1年的臨床預(yù)后(IIb，C)[18]。PCI期間應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像檢查(血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像技術(shù))進(jìn)行手術(shù)優(yōu)化(IIa，B)[19‐20]。STEMI合并多支血管病變且造影結(jié)果無(wú)法確定IRA時(shí)，或造影結(jié)果與心電圖、超聲心動(dòng)圖提示的IRA不一致時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像?·770·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10?學(xué)進(jìn)行評(píng)估，以明確IRA，指導(dǎo)治療策略[21]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)可考慮應(yīng)用血栓抽吸(IIb，C)。STEMI直接PCI時(shí)易發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流，應(yīng)避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張;冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預(yù)防或減輕慢血流或無(wú)復(fù)流(IIa，B)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra‐aorticballoonpump，IABP)有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。(四)直接PCI的抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或侵蝕誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療(包括抗血小板和抗凝)十分必要(I，A)。阿司匹林聯(lián)合1種重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(IIa，B)。直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少慢血流或無(wú)復(fù)流，改善心肌微循環(huán)灌注(IIa，C)。2.圍術(shù)期抗凝治療:接受PCI治療的STEMI患者，術(shù)中均應(yīng)給予腸外抗凝藥物(I，A)。應(yīng)權(quán)衡有效性、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇性使用普通肝素、依諾肝素或比伐蘆定[25]。優(yōu)先推薦普通肝素(I，C)。靜脈推注普通肝素(70~100U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(ACT)250~300s。如聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50~70U/kg)，維持ACT200~250s(I，B)?；蜢o脈推注比伐蘆定0.75mg/kg，繼而1.75mg·kg-1·h-1靜脈滴注，監(jiān)測(cè)ACT300~350s，若術(shù)中ACT高于350s時(shí)應(yīng)停止或減量，并于5~10min后再次測(cè)定ACT，待ACT恢復(fù)至安全范圍時(shí)繼續(xù)使用;如ACT<225s，追加0.3mg/kg靜脈推注，并考慮靜脈滴注維持至PCI后3~4h，以避免急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生(IIa，A)[26-27]。對(duì)于女性和經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI的患者，比伐蘆定較普通肝素降低30d凈不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)[28]。出血高風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受體拮抗劑(IIa，B)[29]。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物(I，C)。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h內(nèi)，PCI前可不追加劑量;若最后一次皮下注射在8~12h之間，應(yīng)考慮使用依諾肝素0.3mg/kg靜脈推注(IIa，A)。3.接受口服抗凝藥治療患者的圍術(shù)期抗栓治療:接受口服抗凝藥物治療的患者發(fā)生STEMI時(shí)，建議行直接PCI。術(shù)中推薦腸外抗凝治療，應(yīng)避免使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。STEMI缺血高危患者，術(shù)后抗栓方案取決于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(采用CHA2DS2‐VASc評(píng)分)和出血風(fēng)險(xiǎn)(采用HAS‐BLED或ABC評(píng)分)。如缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期推薦三聯(lián)抗栓治療(口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑)[24]。三、溶栓治療溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時(shí)應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效?P2Y受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療(dual12antiplatelettherapy，DAPT)是抗栓治療的基礎(chǔ)。1.圍術(shù)期抗血小板治療阿司匹林:通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即嚼服腸溶阿司匹林150~300mg負(fù)荷劑量(I，B)，繼以75~100mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)。P2Y12受體抑制劑:P2Y12受體抑制劑可干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的P2Y12受體抑制劑，抑制血小板效用更強(qiáng)、起效更快，且療效不受基因多態(tài)性的影響。我國(guó)大規(guī)模注冊(cè)研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低低出血風(fēng)險(xiǎn)患者的缺血事件[22]。除非存在禁忌證如高出血風(fēng)險(xiǎn)，在直接PCI前(或最遲在PCI時(shí))推薦使用替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg，2次/d)(I，A)。在替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌證時(shí)可選用氯吡格雷[600mg負(fù)荷劑量(年齡>75歲負(fù)荷量300mg)，75mg，1次/d](I，A)。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血事件的患者，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg，2次/d)[23‐24]。血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體拮抗劑:GPIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班、依替巴肽等作為靜脈及冠狀動(dòng)脈用藥，其藥效相對(duì)穩(wěn)定，作用于血小板聚集的終末環(huán)節(jié)，是強(qiáng)效抗血小板藥物之一。在有效的DAPT及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(III，B)。高?；颊呋蚬跔顒?dòng)脈造影提示血栓負(fù)荷中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·771·?益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。(一)溶栓指征1.適應(yīng)證:急性胸痛發(fā)病未超過(guò)12h，預(yù)期FMC至導(dǎo)絲通過(guò)IRA時(shí)間>120min，無(wú)溶栓禁忌證(I，A);發(fā)病12~24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件且無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療(IIa，C)。隨著STEMI發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，溶栓治療的臨床獲益會(huì)降低。患者就診越晚(尤其是發(fā)病3h后)，越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI(而不是溶栓治療)(I，A)。2.禁忌證絕對(duì)禁忌證:既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或未知原因卒中;近6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動(dòng)靜脈畸形;近1月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷、胃腸道出血;已知原因的出血性疾病(不包括月經(jīng)來(lái)潮);明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層;24h內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術(shù)(如肝臟活檢、腰椎穿刺)。相對(duì)禁忌證:6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作;口服抗凝藥治療中;妊娠或產(chǎn)后1周;嚴(yán)重未控制的高血壓(收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg);晚期肝臟疾病;感染性心內(nèi)膜炎;活動(dòng)性消化性潰瘍;長(zhǎng)時(shí)間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。(二)院前溶栓院前溶栓的效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)STEMI發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似;有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療(IIa，A)。院前溶栓治療須具備以下全部4個(gè)條件:(1)急性胸痛持續(xù)30min以上，但未超過(guò)12h;(2)心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或新出現(xiàn)的LBBB或RBBB;(3)年齡≤75周歲;(4)不能在120min內(nèi)完成急診PCI[13]。(三)溶栓藥物目前臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類(lèi)。建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶是目前常用的溶栓劑，可選擇性激活纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性。但其半衰期短，為防止IRA再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(24~48h)。其他特異性纖溶酶原激活劑有尿激酶原、瑞替普酶和重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑(TNK‐tPA)等。非特異性纖溶酶原激活劑，如尿激酶，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)。由于非特異性纖溶酶原激活劑溶栓再通率低、使用不方便，不推薦院前溶栓使用。常用溶栓藥物的特征和和用法見(jiàn)表2及表3。(四)療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60~90min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。臨床評(píng)估溶栓成功的指標(biāo)包括60~90min內(nèi):(1)抬高的ST段回落≥50%;(2)胸痛癥狀緩解或消失;(3)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓;(4)心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，如cTn峰值提前至發(fā)病后12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內(nèi)。典型的溶栓治療成功標(biāo)準(zhǔn)是抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現(xiàn)再灌注性心律失常。?項(xiàng)目劑量負(fù)荷劑量抗原性及過(guò)敏反應(yīng)全身纖維蛋白原消耗90min血管開(kāi)通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)表2100mg(根據(jù)體重)不同溶栓藥物特征的比較瑞替普酶1000萬(wàn)U×2次，每次>2min彈丸式靜脈推注無(wú)中度8460RhTNK‐tPA16mg(5~10s)彈丸式靜脈推注無(wú)極小8563阿替普酶90min內(nèi)不超過(guò)尿激酶150萬(wàn)U尿激酶原需需無(wú)輕度73~8454(30min)無(wú)需無(wú)無(wú)明顯極少5378.52860.850mg(30min)?注:RhTNK‐tPA為重組TNK組織型纖溶酶原激活劑，TIMI為心肌梗死溶栓試驗(yàn)·772·藥物尿激酶重組人尿激酶原阿替普酶瑞替普酶中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期表3常用溶栓藥物的用法用法及用量150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴注ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10特點(diǎn)??5mg/支，一次用50mg，先將20mg(4支)用10ml生理鹽水溶解后，3min靜脈推注完畢，其余30mg(6支)溶于90ml生理鹽水，于30min內(nèi)靜脈滴注完畢50mg/支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15mg負(fù)荷劑量，后續(xù)30min內(nèi)以0.75mg/kg靜脈滴注(最多50mg)，隨后60min內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注(最多35mg)不具有纖維蛋白選擇性，再通率低再通率高，腦出血發(fā)生率低再通率高，腦出血發(fā)生率低2次靜脈注射，使用較方便再通率高，一次靜脈注射，使用方便2次靜脈注射，每次1000萬(wàn)U負(fù)荷劑量，間隔30min16mg/支，用注射用水3ml稀釋后5~10s內(nèi)靜脈推注rhTNK‐tPA注:RhTNK‐tPA為重組TNK組織型纖溶酶原激活劑?冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn):IRA心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0~1級(jí))。(五)溶栓后PCI溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，出現(xiàn)心力衰竭或休克患者必要時(shí)推薦行急診冠脈造影和有指證的PCI(I，A);溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2~24h內(nèi)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影并IRA血運(yùn)重建治療(I，A)[16];溶栓失敗，或在任何時(shí)候出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)、心電不穩(wěn)定或缺血癥狀加重，推薦立即行補(bǔ)救性PCI(I，A);初始溶栓成功后缺血癥狀再發(fā)或有證據(jù)證實(shí)再閉塞，推薦行急診冠狀動(dòng)脈造影和PC(II，B)。對(duì)于發(fā)病時(shí)間<6h、預(yù)計(jì)PCI延遲≥60min或FMC至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間≥90min的STEMI患者應(yīng)考慮給予半量阿替普酶后常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)IRA行PCI治療，相比直接PCI可獲得更好的心肌血流灌注(IIa，B)[15]。(六)溶栓患者的抗栓治療纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機(jī)制是將纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原。STEMI早期體內(nèi)凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時(shí)或之后仍然不斷有新的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止IRA再閉塞。1.抗血小板治療:STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，維持量75mg，1次/d(I，A)[30]。如年齡>75歲，則使用氯吡格雷75mg，維持量75mg，1次/d(I，A)。溶栓后PCI患者，溶栓48h后的DAPT方案與直接PCI相同。2.抗凝治療:推薦靜脈溶栓治療的STEMI患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療，或至接受血運(yùn)重建治療，或住院期間使用，最長(zhǎng)不超過(guò)8d(I，A)。可根據(jù)病情選用普通肝素、依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉[25]。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素劑量(I，B)，推薦靜脈彈丸式注射(60U/Kg，最大劑量4000U)，隨后12U/kg靜脈滴注(最大劑量1000U/h)，持續(xù)24~48h。維持活化的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)為正常水平的1.5~2.0倍(約50~70s)(I，C)。根據(jù)年齡、體重和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)給予依諾肝素(I，A)。年齡<75歲的患者，彈丸式靜脈推注30mg，15min后皮下注射1mg/kg，繼以皮下注射1次/12h(前2次每次最大劑量不超過(guò)100mg)，用藥至血運(yùn)重建治療或出院前(不超過(guò)8d);年齡≥75歲的患者，不進(jìn)行彈丸式靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75mg/kg(前2次每次最大劑量75mg)，其后僅需每12h皮下注射。如eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。使用鏈激酶的患者，推薦靜脈彈丸式推注磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后2.5mg/d，皮下注射，使用時(shí)間不超過(guò)8d(IIa，B)。如eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，則不用磺達(dá)肝癸鈉。溶栓患者行PCI時(shí)可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C)。不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)優(yōu)選普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。(七)出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(發(fā)生率0.9%~1.0%)。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。懷疑顱內(nèi)出血時(shí)應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治?中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·773·?療，進(jìn)行急診CT或磁共振檢查，測(cè)定出凝血相關(guān)指標(biāo)并檢測(cè)血型及交叉配血，維持生命體征，啟動(dòng)降低顱內(nèi)壓等急救措施。4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素);出血時(shí)間異常可酌情輸注血小板。四、CABG對(duì)于IRA明確但解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI且存在大面積受損心肌、嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，應(yīng)考慮急診CABG。存在心肌梗死相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，建議行外科修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行CABG。STEMI后病情穩(wěn)定的患者行非急診CABG的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)要依據(jù)患者個(gè)體情況而定。出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)惡化，或再發(fā)缺血事件高危的患者(如有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者再發(fā)缺血可導(dǎo)致大面積心肌損傷)應(yīng)盡快手術(shù)，無(wú)需等待DAPT停用后血小板功能完全恢復(fù)。對(duì)于正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行擇期CABG的STEMI患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑3~7d，以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，但建議繼續(xù)服用阿司匹林。擇期CABG術(shù)前需停用替格瑞洛至少3d(I，B)，氯吡格雷至少5d(I，B)[24]。推薦CABG術(shù)后無(wú)出血性并發(fā)癥的STEMI患者盡快(術(shù)后6~24h)重啟DAPT，阿司匹林100mg/d，替格瑞洛90mg，2次/d;如替格瑞洛無(wú)法獲得或禁忌，則選擇氯吡格雷75mg/d[31]。住院治療STEMI患者無(wú)論是否接受再灌注治療，均建議收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronarycareunit，CCU)進(jìn)行持續(xù)的病情監(jiān)護(hù)、治療和專(zhuān)科護(hù)理，盡早啟動(dòng)心臟康復(fù)。CCU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握STEMI的管理、藥物治療、機(jī)械循環(huán)支持、侵入性和非侵入性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)和機(jī)械通氣。一、生命體征監(jiān)護(hù)STEMI患者發(fā)病后至少24h內(nèi)都需要進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注心律失常和ST段改變(I，C)。有中至高度心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectivefraction，LVEF)<40%、再灌注心律失常、多支血管重度狹窄或PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間。所有STEMI患者均應(yīng)早期行超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估左心室功能。二、低溫治療心臟驟停復(fù)蘇成功但未恢復(fù)意識(shí)的患者推薦低溫治療(I，B)，應(yīng)用特殊方法(如降溫導(dǎo)管，降溫毯，冰塊等)使患者在一定時(shí)間(≥24h)內(nèi)維持在32~36°C的低溫環(huán)境。但低溫治療并不能降低合并心原性休克的STEMI患者30d全因死亡[32]。不能因低溫治療而延誤急診PCI。此外，低溫治療可使氯吡格雷肝臟代謝轉(zhuǎn)化率降低，接受低溫治療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)抗栓效果。三、藥物治療(一)抗栓治療所有STEMI患者均應(yīng)接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選用抗血小板治療方案(I，C)。STEMI患者DAPT的持續(xù)時(shí)間取決于患者存在的出血風(fēng)險(xiǎn)[建議采用PRECISE‐DAPT(預(yù)測(cè)支架置入DATP患者出血并發(fā)癥)評(píng)分]和缺血風(fēng)險(xiǎn)(采用DAPT評(píng)分)。PRECISE‐DAPT評(píng)分<25分且DAPT評(píng)分≥2分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持續(xù)12個(gè)月(I，A)，也可考慮延長(zhǎng)至24~30個(gè)月(IIb，B);PRECISE‐DAPT評(píng)分≥25分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持續(xù)6個(gè)月是可以接受的(IIa，B)。服用氯吡格雷期間發(fā)生急性心肌梗死的患者應(yīng)替換為替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，此后90mg，2次/d)[23‐24]。(二)β受體阻滯劑β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)開(kāi)始口服β受體阻滯劑(I，B)。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效緩釋制劑。以下情況需暫緩或減量使用β受體阻滯劑:(1)心力衰竭或低心排血量;(2)心原性休克高?；颊?年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min);(3)其他相對(duì)禁忌證:PR間期>0.24s、二度或三度房室阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。STEMI發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(I，C);STEMI合并持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用β受體阻滯劑(I，C);STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)伴交感電風(fēng)暴者可選擇靜脈使用β受體阻滯劑治療(I，B)。?·774·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10?(三)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin‐convertingenzymeinhibitor，ACEI)/血管緊張素II受體阻滯劑(angiotensinIIreceptorblocker，ARB)ACEI/ARB通過(guò)影響心肌重塑、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。在STEMI最初24h內(nèi)，對(duì)有心力衰竭證據(jù)、左心室收縮功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但無(wú)低血壓(收縮壓<90mmHg)或明確禁忌證者，應(yīng)盡早口服ACEI(I，A);對(duì)非前壁心肌梗死、低危(LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接受血運(yùn)重建治療)、無(wú)低血壓的患者應(yīng)用ACEI也可能獲益。發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療(IIa，A)。如患者不能耐受ACEI，可考慮給予ARB。ACEI/ARB禁忌證包括:STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg、嚴(yán)重腎功能不全[血肌酐水平>265μmol/L(2.99mg/dl)]、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI/ARB過(guò)敏、血管神經(jīng)性水腫或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。(四)醛固酮受體拮抗劑STEMI后已接受ACEI和/或β受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全(LVEF≤40%)、心力衰竭或糖尿病，且無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L(2.5mg/dl)，女性≤177μmol/L(2.0mg/dl)、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑治療(I，B)。(五)硝酸酯類(lèi)藥物尚無(wú)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示在STEMI患者中應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物能改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。STEMI急性期持續(xù)劇烈胸痛、高血壓和心力衰竭的患者，如無(wú)低血壓、右心室梗死或在發(fā)病48h內(nèi)使用過(guò)5型磷酸二酯酶抑制劑，可考慮靜脈使用硝酸酯類(lèi)藥物。如患者收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、疑診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物(III，C)。(六)鈣通道阻滯劑目前尚無(wú)證據(jù)提示在STEMI急性期使用二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑能改善預(yù)后。對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或房室阻滯的患者，為緩解心肌缺血、控制心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的快速心室率，如果β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(IIa，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫(IIa，C)。(七)他汀類(lèi)藥物所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后均應(yīng)盡早開(kāi)始高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(I，A)。四、住院時(shí)長(zhǎng)患者在CCU和住院總時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)治療策略、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、是否合并STEMI并發(fā)癥、心功能狀態(tài)和伴隨疾病等決定。PAMI‐II標(biāo)準(zhǔn)把年齡<79歲、LVEF>45%，單支或雙支病變、成功PCI及無(wú)持續(xù)性心律失常的患者定義為低危，可在PCI后2~3d內(nèi)出院(IIa，A)。患者在出院后(尤其是住院時(shí)程較短者)應(yīng)接受心血管科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士定期隨訪，并參與心臟康復(fù)計(jì)劃。五、特殊臨床情況患者的治療(一)未行急診再灌注治療患者在推薦時(shí)間內(nèi)(12h內(nèi))未能接受再灌注治療的STEMI患者應(yīng)立即進(jìn)行臨床評(píng)估。如存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或致死性心律失常等危及生命的癥狀或體征，應(yīng)行急診PCI。對(duì)癥狀出現(xiàn)12~48h的穩(wěn)定無(wú)癥狀的STEMI患者也應(yīng)考慮PC(IIIa，B)[14]。上述情況以外的STEMI患者應(yīng)進(jìn)行非侵入性檢查，評(píng)估殘留心肌缺血，并決定晚期侵入性治療或選擇性冠狀動(dòng)脈造影的合適時(shí)機(jī)。非侵入性檢查提示中等或高缺血風(fēng)險(xiǎn)者推薦早期PCI。癥狀發(fā)作超過(guò)48h且犯罪血管完全閉塞，或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)明確心肌缺血證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)PCI[14，33]。未行再灌注治療的STEMI患者的藥物治療包括以阿司匹林為基礎(chǔ)的DAPT，抗凝和二級(jí)預(yù)防藥物。如無(wú)禁忌證，應(yīng)口服阿司匹林，首劑負(fù)荷量150~300mg(僅適合于未服用過(guò)阿司匹林的患者)，并以75~100mg/d長(zhǎng)期服用。P2Y12受體抑制劑的選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d);當(dāng)臨床判斷高出血風(fēng)險(xiǎn)(如合并出血高危因素或CRUSADE評(píng)分>40分)或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時(shí)，氯吡格雷(負(fù)荷劑量300~600mg，維持劑量75mg/d)是合理的選擇。推薦DAPT至少12個(gè)月(I，B)[34]。發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者，需盡快給予抗凝治療，直到冠狀動(dòng)?中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·775·?脈血運(yùn)重建或出院。磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥。(二)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死約1%~14%的急性心肌梗死患者IRA無(wú)阻塞性病變(狹窄<50%)，定義為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardialinfarctionwithnon‐obstructivecoronaryarteries，MINOCA)[35‐36]，是STEMI治療中值得關(guān)注的特殊類(lèi)型。MINOCA的診斷需同時(shí)符合急性心肌梗死和非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。引起1型心肌梗死的MINOCA病因包括:斑塊破裂、斑塊侵蝕、冠狀動(dòng)脈血栓栓塞、冠狀動(dòng)脈夾層等。斑塊侵蝕在MINOCA發(fā)病中更為常見(jiàn)[37]。明確MINOCA病因及發(fā)病機(jī)制對(duì)于此類(lèi)心肌梗死患者的治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。急性期血管內(nèi)影像學(xué)檢查有助于病因?qū)W診斷。(三)右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤其是V4R導(dǎo)聯(lián))ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄包括右胸前導(dǎo)聯(lián)和正后壁導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死容易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。(四)接受口服抗凝藥治療的患者接受口服抗凝藥治療的患者發(fā)生STEMI且無(wú)禁忌證時(shí)建議PCI治療，因出血風(fēng)險(xiǎn)高不宜進(jìn)行溶栓治療。藥物和口服抗凝藥聯(lián)合治療期間，建議常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。(五)老年患者老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，容易誤診或治療延誤。高齡STEMI患者出血風(fēng)險(xiǎn)和心肌梗死并發(fā)癥、腎功能不全等伴隨疾病發(fā)生率高，抗栓藥物治療耐受性差，易出現(xiàn)治療相關(guān)的出血和其他并發(fā)癥[41]。再灌注治療不存在年齡限制，尤其是直接PCI[42]。盡可能使用橈動(dòng)脈入路。按照推薦進(jìn)行治療，采用合適抗栓治療策略降低出血風(fēng)險(xiǎn)。(六)腎功能不全STEMI合并嚴(yán)重腎功能不全(eGFR<30ml·min-1·1.73m-2)的患者預(yù)后較差，且院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[43]。部分患者胸痛和心電圖表現(xiàn)不典型，可能會(huì)延誤診斷。STEMI患者不必等待腎功能評(píng)估再?zèng)Q定再灌注治療策略。但已知或腎功能不全高風(fēng)險(xiǎn)患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，某些抗栓藥物應(yīng)減量或避免使用。應(yīng)盡早評(píng)估eGFR，并根據(jù)腎功能考慮抗栓藥物的類(lèi)型和劑量(表4)。PCI時(shí)應(yīng)減少對(duì)比劑用量，優(yōu)選等滲透壓對(duì)比劑，術(shù)后囑患者適量飲水，監(jiān)測(cè)腎功能變化，降低對(duì)比劑相關(guān)腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。(七)糖尿病合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛發(fā)生率高，易延誤治療。患者冠狀動(dòng)脈病變更彌漫，死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。再灌注治療和抗栓治療策略與非糖尿病患者相同。與氯吡格雷相比，口服作用更強(qiáng)的P2Y12受體抑制劑(如替格瑞洛)可進(jìn)一步降低糖尿病患者絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[44]。所有STEMI患者均應(yīng)評(píng)估血糖狀況，合并糖尿病或高血糖患者應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。STEMI急性期控制高血糖是合理的(血糖濃度<11.0mmol/L)，但應(yīng)避免低血糖，尤其是使用胰島素治療的患者。目前尚缺乏STEMI患者的最佳血糖管理建議(例如治療閾值和血糖控制目標(biāo))。?直接PCI圍術(shù)期抗栓治療方案如前所述。DAPT聯(lián)合口服抗凝藥可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍[38‐39]。缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議給予三聯(lián)抗栓治療(口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑)1~6個(gè)月(IIa，B)，此后改為二聯(lián)抗栓治療(口服抗凝藥+P2Y12受體抑制劑)持續(xù)至PCI后12個(gè)月(IIa，A)。出血風(fēng)險(xiǎn)明顯大于缺血風(fēng)險(xiǎn)接受二甲雙胍和/或鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白‐2的患者，推薦三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月(IIa，B)后改為兩聯(lián)抗栓治療持續(xù)至PCI后12個(gè)月(IIa，A)[24]?？诜鼓庍x用華法林時(shí)，P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷或替格瑞洛[40];選用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥時(shí)，可聯(lián)合氯吡格雷。12個(gè)月后長(zhǎng)期單用口服抗凝藥(IIa，B)，優(yōu)選非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，推薦采用最低有效劑量。若使用華法林，宜維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0~2.5?？寡“?sodium‐dependentglucosetransporters‐2，SGLT-2)抑制劑治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR水平(表5)。并發(fā)癥處理心力衰竭可發(fā)生在STEMI的急性期或亞急性期，為心肌頓抑或心功能永久受損。心力衰竭不僅一、心力衰竭·776·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10表4CKD患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量?藥物腎功能正?；駽KD1~3期(eGFR≥30ml·min-1·1.73m-2)阿司匹林負(fù)荷劑量150~300mg口服，維持劑量75~100mg/d氯吡格雷負(fù)荷劑量300~600mg口服，維持劑量75mg/d替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg口服，維持劑量90mg，2次/d依諾肝素皮下注射1mg/kg，2次/d;年齡≥75歲患者:皮下注射0.75mg/kg，2次/dCKD4期(eGFR15~30ml·min-1·1.73m-2)CKD5期(eGFR<15ml·min-1·1.73m-2)無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整不推薦皮下注射1mg/kg，1次/d不推薦無(wú)需劑量調(diào)整無(wú)需劑量調(diào)整eGFR<30ml·min-1·1.73m-2或透析時(shí)不推薦不推薦不推薦不推薦考慮出血風(fēng)險(xiǎn)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)不推薦不推薦?普通肝素冠狀動(dòng)脈造影之前:靜脈推注60~70U/kg(最大劑量5000U)，隨后靜脈滴注(12~15U·kg‐1·h‐1，最大劑量1000U/h)，控制APTT為1.5~2.5倍正常值PCI治療期間:靜脈推注70~100U/kg(聯(lián)合使用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)劑量為50~70U/kg)磺達(dá)肝癸鈉皮下注射2.5mg，1次/d?比伐蘆定靜脈推注0.75mg/kg，隨后靜脈滴注1.75mg·kg-1·h-1;若30ml·min-1·1.73m-2≤eGFR≤60ml·min-1·1.73m-2，靜脈滴注劑量減至1.4mg·kg-1·h-1阿昔單抗靜脈推注0.25mg/kg，隨后靜脈滴注0.125μg·kg-1·min‐(1最大劑量10μg/min)依替巴肽靜脈推注180μg/kg，隨后靜脈滴注2.0μg·kg-1·min-1至少18h;若eGFR<50ml·min‐1·1.73m‐2，滴注劑量減至1.0μg·kg‐1·min‐1替羅非班靜脈推注25μg/kg，隨后0.15μg·kg-1·min-1靜脈滴注注:CKD為慢性腎臟病，eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率，APTT為活化的部分凝血活酶時(shí)間，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療滴注劑量減少50%不推薦?表5STEMI合并高血糖的管理推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平?推薦所有患者在進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)測(cè)定血糖水平，已知糖尿病或高血糖[血糖水平≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)]患者定期IC監(jiān)測(cè)血糖水平服用二甲雙胍和/或SGLT‐2抑制劑的患者在冠狀動(dòng)脈造影或PCI后至少3d內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能IC血糖水平>10.0mmol/L(180mg/dl)時(shí)考慮給予降糖治療，同時(shí)避免引起低血糖[血糖水平≤3.9mmol/L(70mg/dl)]IIaC急性發(fā)作期患者若有進(jìn)行性心血管疾病、高齡、長(zhǎng)期糖尿病或其他并發(fā)癥，可放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)IIaC?注:STEMI為ST段抬高型心肌梗死，SGLT‐2為鈉‐葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白‐2是STEMI最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最重要的預(yù)后不良指標(biāo)之一[45]。應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果盡早診斷，并采用Killip心功能分級(jí)進(jìn)行描述。STEMI合并心力衰竭患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和尿量。肺水腫且SaO2<90%的患者推薦吸氧，維持SaO2≥95%(I，C);患者出現(xiàn)導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥或者酸中毒的呼吸衰竭且無(wú)法耐受無(wú)創(chuàng)通氣支持時(shí)，建議有創(chuàng)通氣治療(I，C);呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min且SaO2<90%)的患者在不伴低血壓時(shí)可考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣支持(IIa，B);肺水腫伴呼吸困難的STEMI患者，可以考慮使用阿片類(lèi)藥物緩解呼吸困難及焦慮癥狀，同時(shí)需監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)(IIb，B)。嚴(yán)重心力衰竭伴有難以糾正的低血壓的STEMI患者可以考慮使用正性肌力藥物(IIb，C)。伴有難治性心力衰竭且對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳的STEMI患者，可行超濾或血液凈化治療(IIb，B)。存在持續(xù)性心肌缺血的患者應(yīng)早期行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，LVEF≤40%或心力衰竭的STEMI患者推薦盡早使用ACEI/ARB，以降低死亡率及再住院率(I，A);病情穩(wěn)定后推薦使用β受體阻滯劑，以降低死亡率、再發(fā)心肌梗死以及因心力衰竭住院的發(fā)生率(I，A);LVEF≤40%或心力衰竭，但不伴嚴(yán)重腎功能衰竭及高鉀血癥的STEMI患者推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以降低心血管疾病死亡及住院風(fēng)險(xiǎn)(I，B)。收縮壓>90mmHg的STEMI合并心力衰竭患者，應(yīng)給予硝酸酯類(lèi)藥物以緩解癥狀及減輕肺淤血(I，C);心力衰竭伴有收縮壓升高的STEMI患者可考慮使用硝酸酯類(lèi)藥物或硝普鈉控制血壓及緩解癥狀(IIa，C);推薦伴有容量負(fù)荷過(guò)重癥狀/體征的STEMI合并心力衰竭患者使用利尿劑(I，C)。經(jīng)優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上或心肌梗死發(fā)作≥6周后仍有心力衰竭癥狀(心功能II~III級(jí))且LVEF≤35%、預(yù)期壽命1年以上的STEMI患者，推薦中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·777·?植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)(I，A)。二、心原性休克STEMI患者心原性休克的發(fā)生率約為6%~10%，可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何階段，通常是由于大面積心肌梗死或合并嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥所致，是STEMI患者最主要的死亡原因。心原性休克定義為在心臟充盈狀態(tài)合適的情況下、仍有嚴(yán)重持續(xù)的低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有組織低灌注(靜息心率增快、意識(shí)狀態(tài)改變、少尿、四肢濕冷)。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心指數(shù)≤2.2L·min-1·m-2、肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg。需使用升壓/正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)輔助裝置才能維持收縮壓>90mmHg的患者也應(yīng)考慮為心原性休克。需除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如心功能不全、右心室梗死、低血容量、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥、瓣膜功能失調(diào)或藥物因素等。應(yīng)通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖緊急評(píng)估患者的心室和瓣膜結(jié)構(gòu)與功能，排除機(jī)械并發(fā)癥，伴有心原性休克的STEMI患者如合并機(jī)械并發(fā)癥應(yīng)盡早處理(I，C)。急診血運(yùn)重建治療(直接PCI或緊急CABG)可改善合并心原性休克的STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后。為維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可使用正性肌力藥物及血管擴(kuò)張劑(IIb，C)，血管活性藥物優(yōu)先推薦去甲腎上腺素(IIb，B)[46]。IABP不能改善STEMI患者的預(yù)后，不推薦常規(guī)使用(III，B)。但對(duì)于因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI合并心原性休克患者，IABP可作為輔助治療手段(IIa，C);心原性休克難以糾正的患者也可考慮短期使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置，包括體外膜肺、左心室輔助裝置、心室輔助系統(tǒng)或體外循環(huán)(IIb，C)。但與IABP相比，心室輔助系統(tǒng)不能改善STEMI合并心原性休克患者30d預(yù)后[47]。三、心律失常STEMI發(fā)病早期心律失常較為常見(jiàn)，且與預(yù)后密切相關(guān)，院前發(fā)生的VT及VF是心臟性猝死的主要原因。早期再灌注治療可減少室性心律失常和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。(一)室性心律失常室性心律失常是STEMI最為常見(jiàn)的心律失常，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)障礙的VT及VF發(fā)生率約占6%~8%。STEMI急性期預(yù)防性使用抗心律失常藥物對(duì)患者有害(III，B)。再灌注治療中及STEMI發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生的室性心律失常是否需要進(jìn)行干預(yù)治療取決于持續(xù)時(shí)間和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，無(wú)癥狀且不影響血液動(dòng)力學(xué)的室性心律失常不需要使用抗心律失常藥物(III，C)。STEMI發(fā)病48h后非缺血誘發(fā)的持續(xù)VT或VF則為明顯的預(yù)后不良指標(biāo)，需評(píng)價(jià)是否有植入ICD的指征[48]。反復(fù)發(fā)作VT和/或VF的STEMI患者推薦早期行完全血運(yùn)重建以解除潛在的心肌缺血(I，C)。合并多形性VT或VF的STEMI患者如無(wú)禁忌證應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑治療(I，B);反復(fù)出現(xiàn)多形性VT者推薦靜脈使用胺碘酮(I，C);多次電復(fù)律后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定伴反復(fù)VT的患者也應(yīng)考慮靜脈使用胺碘酮(IIa，C)，如果β受體阻滯劑、胺碘酮及超速抑制治療無(wú)效或無(wú)法獲得，可使用利多卡因治療(IIb，C)。應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀血癥與低鎂血癥)(I，C)。經(jīng)完全血運(yùn)重建及優(yōu)化藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作VT、VF或電風(fēng)暴的STEMI患者，可考慮在植入ICD后行射頻消融治療(IIa，C)。(二)室上性心律失常心房顫動(dòng)是STEMI患者最常見(jiàn)的室上性心律失常，發(fā)生率為6%~21%[49]，可誘發(fā)或加重心力衰竭，但不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物(III，B)。STEMI急性期心房顫動(dòng)的心室率控制比心律控制更為有效[50]，如無(wú)心力衰竭或低血壓時(shí)可靜脈使用β受體阻滯劑控制心室率(I，C);當(dāng)存在急性心力衰竭但不伴有低血壓時(shí)可靜脈給予胺碘酮控制心室率(I，C);同時(shí)存在急性心力衰竭和低血壓時(shí)可考慮靜脈使用洋地黃類(lèi)藥物控制心室率(IIa，B)。地高辛不用于心房顫動(dòng)的心律控制(III，A)。伴心房顫動(dòng)的STEMI患者如藥物治療不能控制快心室率或存在持續(xù)的心肌缺血、嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙或心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即行電復(fù)律(I，C);靜脈胺碘酮有助于增加電復(fù)律的成功率，降低心房顫動(dòng)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(I，C)。STEMI急性期新發(fā)心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2‐VASc評(píng)分決定是否需長(zhǎng)期口服抗凝藥物(IIa，C)。(三)竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)于下壁心肌梗死患者，通常可自行恢復(fù)且不影響預(yù)后。宜對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，但一般不需要特殊處理。STEMI患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯則需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完全房室傳導(dǎo)阻滯和?·778·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10?二度II型的房室傳導(dǎo)阻滯有指征進(jìn)行治療干預(yù)。前壁心肌梗死患者出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯大多由廣泛的心肌壞死所致，阻滯部位一般在希氏束以下，難以自行緩解且死亡率明顯升高。伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)穩(wěn)定逸搏心律的高度房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，有指征使用正性傳導(dǎo)藥物，如腎上腺素、阿托品、血管加壓素(I，C)，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器(I，C)。非高度房室傳導(dǎo)阻滯或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的緩慢型心律失?；颊撸恍枰Ｒ?guī)預(yù)防性臨時(shí)起搏治療(III，C)。四、機(jī)械并發(fā)癥再灌注治療雖使STEMI患者合并機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，但仍然是STEMI患者致死的主要原因。機(jī)械并發(fā)癥多發(fā)生在STEMI早期，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緊急處理。STEMI患者如有突發(fā)低血壓、反復(fù)發(fā)作胸痛、新出現(xiàn)的提示二尖瓣反流或室間隔穿孔的心臟雜音、肺淤血或頸靜脈充盈等情況，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖評(píng)估以明確診斷。(一)游離壁破裂游離壁破裂多見(jiàn)于心肌梗死發(fā)病后24h內(nèi)及1周左右，發(fā)生率在1%以下，病死率高達(dá)90%以上。早期心臟破裂好發(fā)于前壁心肌梗死，表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”，患者常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。老年、未及時(shí)有效的再灌注治療以及延遲溶栓治療是STEMI患者游離壁破裂最主要的危險(xiǎn)因素。游離壁破裂發(fā)生時(shí)，患者多表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)喪失、休克，電機(jī)械分離和急性心臟壓塞。懷疑游離壁破裂時(shí)需立即行床旁超聲心動(dòng)圖進(jìn)行確認(rèn)，并緊急行心包穿刺術(shù)進(jìn)行引流以解除心臟壓塞。部分游離壁破裂患者可能表現(xiàn)為遲發(fā)或亞急性過(guò)程，血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征。游離壁破裂內(nèi)科治療的目標(biāo)是穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況，為盡快手術(shù)作準(zhǔn)備。必要時(shí)可行機(jī)械循環(huán)支持。(二)室間隔穿孔室間隔穿孔最早可以在STEMI發(fā)病后24h內(nèi)出現(xiàn)，前壁與后外側(cè)壁的心肌梗死均可能發(fā)生，表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，出現(xiàn)心力衰竭或心原性休克，胸骨左緣第3~4肋間新發(fā)粗糙的收縮期雜音(90%)，約50%伴收縮期震顫;伴心原性休克的患者心臟雜音和震顫可不明顯。超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷并評(píng)估嚴(yán)重程度。血管擴(kuò)張劑聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)可能為STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克的患者提供生存的機(jī)會(huì)，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍無(wú)定論。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜及早(1周內(nèi))手術(shù)，在室間隔修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行CABG。但心肌梗死早期壞死心肌與正常心肌邊界不清楚，早期手術(shù)病死率高;血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜推遲3~4周后手術(shù)，但等待手術(shù)的過(guò)程中死亡風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)某些選擇的患者行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)可降低病死率，提高遠(yuǎn)期生存率，但總體病死率仍然較高[51‐52]。(三)乳頭肌或腱索斷裂乳頭肌或腱索斷裂導(dǎo)致的急性二尖瓣反流可出現(xiàn)在STEMI發(fā)病后的2~7d。表現(xiàn)為突發(fā)的急性左心衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肺水腫甚至心原性休克，可有二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重，需要及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查尋找原因并確診。緊急處理以降低左心室后負(fù)荷為主，包括利尿、血管擴(kuò)張劑以及IABP，必要時(shí)可使用正性肌力藥物。宜盡早外科手術(shù)治療，根據(jù)斷裂程度決定手術(shù)方式。乳頭肌或腱索斷裂需要與急性缺血性乳頭肌功能不全相鑒別。(四)心包并發(fā)癥STEMI后的心包并發(fā)癥多與心肌梗死面積大、血運(yùn)重建失敗或延遲相關(guān)，包括早期梗死相關(guān)心包炎、晚期梗死相關(guān)心包炎(Dressler綜合征)以及心包積液，發(fā)生在STEMI早期的梗死后心包炎可在發(fā)病后迅速出現(xiàn)但持續(xù)時(shí)間短，Dressler綜合征則多在STEMI發(fā)病后1~2周出現(xiàn)。STEMI后心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與急性心包炎相同，患者可表現(xiàn)為胸膜性胸痛、心包摩擦音及心電圖改變，包括新發(fā)的廣泛ST段抬高或急性期PR段壓低，心包積液常見(jiàn)[53]。為減少心包炎復(fù)發(fā)及緩解癥狀，對(duì)心肌梗死后心包炎的患者可給予抗炎治療。優(yōu)先選用大劑量的阿司匹林，且可考慮合用秋水仙堿。不推薦使用糖皮質(zhì)激素。STEMI后心包炎極少出現(xiàn)大量心包積液及心臟壓塞，絕大多數(shù)情況下無(wú)需行心包穿刺引流。臨床評(píng)估及預(yù)后判斷所有STEMI患者都應(yīng)盡早評(píng)估短期風(fēng)險(xiǎn)，包括心肌損傷的程度，再灌注治療是否成功，以及是否存在不良心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的臨床特征。STEMI早期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括:年齡、Killip分級(jí)、再灌注時(shí)間、心臟驟停、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、前壁心?中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·779·?肌梗死、既往有陳舊性心肌梗死、糖尿病、吸煙、腎功能不全和生物標(biāo)志物持續(xù)升高。推薦使用全球急性冠狀動(dòng)脈事件登記(GRACE)評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[54]。所有STEMI患者均應(yīng)在出院前對(duì)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影、功能學(xué)評(píng)價(jià)(如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù))或負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估未完全血運(yùn)重建患者非梗死相關(guān)血管是否需要擇期PCI及其治療時(shí)機(jī)(同次住院期間或擇期)。推薦STEMI患者發(fā)病早期及出院前行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)LVEF，明確心肌梗死范圍、有無(wú)附壁血栓、室壁瘤和機(jī)械并發(fā)癥等。對(duì)于STEMI診斷尚不確定的患者，如果出現(xiàn)心臟驟停、心原性休克、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或疑似機(jī)械并發(fā)癥時(shí)，推薦行緊急超聲心動(dòng)圖檢查。但在超聲心動(dòng)圖圖像不理想或診斷不確定的情況下，心臟磁共振有助于明確診斷。STEMI患者應(yīng)進(jìn)行殘余缺血或存活心肌評(píng)估?？蛇x擇負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)，心臟磁共振和正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像的價(jià)值仍有待確定[55‐56]。長(zhǎng)期治療STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計(jì)劃和指導(dǎo)，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、心臟康復(fù)、飲食和心理干預(yù)、戒煙計(jì)劃等。STEMI患者出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[57‐58]。一、二級(jí)預(yù)防(一)非藥物干預(yù)STEMI患者應(yīng)終生戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入(<200mg/d)。對(duì)超重和肥胖的STEMI患者，建議通過(guò)控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)降低體重，在6~12個(gè)月內(nèi)使體重指數(shù)降低5%~10%，并逐漸控制于25kg/m2以下[59‐60]。還應(yīng)注意識(shí)別患者的精神心理問(wèn)題并給予相應(yīng)治療[61]。單純血運(yùn)重建并不能預(yù)防STEMI合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。ICD可以顯著降低此類(lèi)患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。出院前LVEF<40%的患者，建議在完成血運(yùn)重建和最佳藥物治療后6~12周再次評(píng)估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)最佳藥物治療無(wú)效且預(yù)期壽命1年以上的癥狀性心力衰竭(NYHA心功能II~III)及LVEF≤35%的患者，建議植入ICD(I，A)。STEMI后40d雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀且LVEF≤30%和預(yù)期壽命1年以上者也有必要植入ICD。有明確的左心室功能不全或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或非急性期內(nèi)發(fā)生VF存活的患者，作為二級(jí)預(yù)防措施置入ICD也可顯著獲益[48]。(二)藥物治療若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。STEMI患者DAPT方案詳見(jiàn)前述。在阿司匹林基礎(chǔ)上，無(wú)禁忌證患者替格瑞洛維持劑量90mg，2次/d，至少1年。替格瑞洛禁忌或無(wú)法獲得時(shí)，應(yīng)給予氯吡格雷，維持劑量75mg/d，至少1年。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，如果可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，可考慮延長(zhǎng)替格瑞洛至心肌梗死后3年，劑量為60mg，2次/d(IIb，B)[62]。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建議給予最大耐受劑量長(zhǎng)期治療(I，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類(lèi)藥物。無(wú)明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后，如LVEF仍<40%者，可應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療，但需密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)(特別是高鉀血癥)。STEMI患者出院后應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理，目標(biāo)血壓為<130/80mmHg(IIa，C)，(收縮壓不低于110mmHg)[63]，年齡>80歲的患者目標(biāo)血壓為<150/90mmHg(IIa，B)。STEMI患者出院后應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化調(diào)脂治療，低密度脂蛋白膽固醇(low‐densitylipoproteincholesterol，LDL‐C)治療目標(biāo)值<1.8mmol/L(I，B)[14]。對(duì)既彺有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并癥狀性外周動(dòng)脈疾病的STEMI患者，或STEMI合并多個(gè)危險(xiǎn)因素(如年齡≥65歲、雜合子家族性高膽固醇血癥、既往CABG或PCI手術(shù)史、糖尿病、高血壓、吸煙及慢性腎臟病3~4期等)的患者，可考慮將LDL‐C治療目標(biāo)值設(shè)定為1.4mmol/L[64‐65]。治療首選他汀類(lèi)藥物。若強(qiáng)化他汀治療后LDL‐C仍不能達(dá)標(biāo)或不耐受大劑量他汀類(lèi)藥物，可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時(shí)加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。STEMI患者病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。合并糖尿病的?·780·中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10?STEMI患者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式的同時(shí)給予降糖藥物治療。若患者一般狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下。過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制可能增加低血糖發(fā)生率并影響患者預(yù)后，相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)值(如<8.0%)更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長(zhǎng)、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者[66]。部分胰高血糖素樣肽‐1受體激動(dòng)劑可減少冠心病合并2型糖尿病患者的遠(yuǎn)期主要不良心血管事件[67]，SGLT‐2抑制劑達(dá)格列凈在降低主要不良心血管事件的同時(shí)還可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)及再梗死風(fēng)險(xiǎn)[68]，應(yīng)在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上優(yōu)先聯(lián)合應(yīng)用(I，B)[69]。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)強(qiáng)化其他冠心病危險(xiǎn)因素的控制。二、康復(fù)治療基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險(xiǎn)因素、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。如患者病情允許，應(yīng)在STEMI住院期間盡早開(kāi)始康復(fù)治療。建議患者住院期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力，以指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。STEMI后早期行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有良好的安全性與臨床價(jià)值[70‐71]。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30~60min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(如快步行走等)，每周至大學(xué)第一醫(yī)院)，彭瑜(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)，沈衛(wèi)峰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，沈玲紅(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，田進(jìn)偉(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，田野(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，汪敏(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)，汪宇鵬(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，王斌(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，王華(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，王連生(江蘇省人民醫(yī)院)，王雙喜(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，王焱(廈門(mén)心血管病醫(yī)院)，王勇(中日友好醫(yī)院)，魏盟(上海市第六人民醫(yī)院)，魏寧(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)，吳小凡(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，謝偉(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院)，徐標(biāo)(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，徐紹鵬(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，向定成(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，顏紅兵(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，姚康(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，嚴(yán)曉偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)，楊麗霞(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院)，葉平(解放軍總醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，曾定尹(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張梅(武警后勤學(xué)院附屬心臟醫(yī)院)，張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，張永珍(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，朱建華(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，趙冬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)[1]胡盛壽,高潤(rùn)霖,劉力生,等,《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019,34(3):209‐220.DOI:10.3969/j.issn.1000‐3614.2019.03.001.[2]DuX,PatelA,AndersonCS,etal.EpidemiologyofcardiovasculardiseaseinChinaandopportunitiesforimprovement:JACCInternational[J].JAmCollCardiol,2019,73(24):3135‐3147.DOI:10.1016/j.jacc.2019.04.036.[3]楊進(jìn)剛,許海燕,高曉津,等.中國(guó)省、市和縣級(jí)醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死住院患者再灌注治療和二級(jí)預(yù)防用藥分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2017,32(1):12‐16.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380‐393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‐3758.2015.05.003.[5]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018)[J].EurHeartJ,2019,40(3):237‐269.DOI:10.1093/eurheartj/ehy462.[6]中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì),中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016,24(3):121‐130.DOI:10.3969/j.issn.1004‐8812.2016.03.001.[7]向定成,段天兵,秦偉毅,等,建立規(guī)范化胸痛中心對(duì)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者進(jìn)門(mén)‐球囊擴(kuò)張時(shí)間及預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2013,41(7):568‐571.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‐3758.2013.07.011.[8]KernKB,RahmanO.Emergentpercutaneouscoronaryinterventionforresuscitatedvictimsofout‐of‐hospitalcardiacarrest[J].CatheterCardiovascInterv,2010,75(4):616‐624.DOI:10.1002/ccd.22192.[9]ParodiG,BellandiB,XanthopoulouI,etal.MorphineisassociatedwithadelayedactivityoforalantiplateletagentsinpatientswithST‐elevationacutemyocardialinfarction?少5d，并逐漸增加抗阻訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)循序漸[72]進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。寫(xiě)作組成員(以姓氏拼音為序):陳紀(jì)言(廣東省人民醫(yī)院)，高煒(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，沈衛(wèi)峰(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，楊麗霞(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院)，張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，朱建華(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)專(zhuān)家組成員(以拼音姓氏為序):安健(山西省心血管病醫(yī)院)，車(chē)文良(上海市第十人民醫(yī)院)，陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，陳紀(jì)言(廣東省人民醫(yī)院)，董少紅(深圳市人民醫(yī)院)，傅向華(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，高潤(rùn)霖(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，高煒(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，高展(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，韓雅玲(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，洪濤(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，黃進(jìn)宇(杭州市第一人民醫(yī)院)，黃鶯(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，季福綏(北京醫(yī)院)，賈辛未(河北大學(xué)附屬醫(yī)院)，金琴花(解放軍總醫(yī)院)，晉軍(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)，雷新軍(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，李虹偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，劉全(吉林中華心血管病雜志2019年10月第47卷第10期ChinJCardiol，October2019,Vol.47,No.10·781·?undergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention[J].CircCardiovascInterv,2015,8(1):e001593.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001593.[10]CabelloJB,BurlsA,EmparanzaJI,etal.Oxygentherapyforacutemyocardialinfarction[J].CochraneDatabaseSystRev,2016,12:CD007160.DOI:10.1002/14651858.CD007160.pub4.[11]StubD,SmithK,BernardS,etal.AirversusoxygeninST‐segment‐elevationmyocardialinfarction[J].Circulation,2015,131(24):2143‐2150.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494.[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382‐400.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‐3758.2016.05.006.[13]顏紅兵,向定成,劉紅梅,等.ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2018,10(4):1‐10.DOI:10.12037/YXQY.2018.04-01.[14]IbanezB,JamesS,AgewallS,etal.2017ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST‐segmentelevation:thetaskforceforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST‐segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ,2018,39(2):119‐177.DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.[15]PuJ,DingS,GeH,etal.Efficacyandsafetyofapharmaco‐invasivestrategywithhalf‐dosealteplaseversusprimaryangioplastyinST‐segment‐elevationmyocardialinfarction:EARLY‐MYOtrial(earlyroutinecatheterizationafteralteplasefibrinolysisversusprimaryPCIinacuteST‐segment‐elevationmyocardialinfarction)[J].Circulation,2017,136(16):1462‐1473.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582.[16]ArmstrongPW,GershlickAH,GoldsteinP,etal.FibrinolysisorprimaryPCIinST‐segmentelevationmyocardialinfarction[J].NEnglJMed,2013,368(15):1379‐1387.DOI:10.1056/NEJMoa1301092.[17]ZhangQ,ZhangRY,QiuJP,etal.One‐yearclinicaloutcomeofinterventionalist‐versuspatient‐transferstrategiesforprimarypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacuteST‐segmentelevationmyocardialinfarction:resultsfromtheREVERSE‐STEMIstudy[J].CircCardiovascQualOutcomes,2011,4(3):355‐362.DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.110.958785.[18]ThieleH,AkinI,SandriM,etal.One‐yearoutcomesafterPCIstrategiesincardiogenicshock[J].NEnglJMed,2018,379(18):1699‐1710.DOI:10.1056/NEJMoa180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