8個(gè)月的貝貝，2周前開始腹瀉，當(dāng)初檢查了大便確診是輪狀病毒感染，醫(yī)生告訴貝貝媽媽輪狀病毒感染一般一周左右會(huì)恢復(fù)不用擔(dān)心，可是這都2周了，寶寶還在不停地拉肚子，拉黃色稀便，酸臭明顯，還有泡沫，肚子也鼓鼓脹脹，經(jīng)常聽到肚子咕咕響，時(shí)常放屁，屁股也是紅紅的，有時(shí)候晚上哭鬧也比較多。 貝貝媽媽很是著急，醫(yī)生告訴貝貝媽媽，孩子可能是輪狀病毒腸炎后繼發(fā)性的乳糖不耐受癥。后經(jīng)大便還原糖及PH測(cè)定確診乳糖不耐受。 貝貝一直是母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月后開始吃輔食，于是建議家長(zhǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，輔食選擇上盡量選擇不含乳糖的食物，給寶寶添加乳糖酶，同時(shí)服用益生菌，作為輔助治療，來緩解乳糖不耐受的情況。2周后，貝貝的腹瀉終于好了，紅屁股也漸漸好了。 一、什么是乳糖不耐受癥？ 不知您自己有沒有喝了牛奶后不舒服的現(xiàn)象？比如肚子脹、拉肚子等，這就是我們所說的乳糖不耐受，是由于乳糖酶分泌不足，不能完全消化分解牛奶中的乳糖所導(dǎo)致。 母乳和乳制品是嬰幼兒主要的食物和能量來源，乳糖是哺乳動(dòng)物乳汁中一種重要的營(yíng)養(yǎng)成份。乳糖進(jìn)入人體后在乳糖酶的作用下分解被機(jī)體吸收利用。由于乳糖酶缺失或活性降低可導(dǎo)致乳糖吸收障礙，從而引起腸鳴、腹脹、腹痛、腹瀉為主的一系列表現(xiàn)，稱為乳糖不耐受癥。 二、乳糖不耐受癥的常見病因有哪些？ 乳糖不耐受癥依照病因分為原發(fā)性（成人型）乳糖不耐受、繼發(fā)性乳糖不耐受、先天性乳糖酶缺乏和發(fā)育型乳糖不耐受4種類型。先天性乳糖不耐受較少，比較多見的是繼發(fā)性乳糖不耐受。 繼發(fā)性乳糖不耐受是指多種原因?qū)е滦∧c上皮損傷，乳糖酶活性暫時(shí)性下降，多發(fā)生于感染性腹瀉、炎癥性腸病、手術(shù)及藥物損傷小腸黏膜后，多數(shù)隨原發(fā)病糾正后得以緩解。其中又以嬰幼兒輪狀病毒腸炎后的繼發(fā)性乳糖不耐受發(fā)生率較高。 三、為什么嬰幼兒輪狀病毒腸炎后容易出現(xiàn)乳糖不耐受？ 輪狀病毒性腸炎是由于輪狀病毒感染引起，主要表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉，先吐后瀉，嚴(yán)重的伴有脫水表現(xiàn)，為自限性疾病，病程一般一周左右可自愈。但輪狀病毒可破壞腸黏膜，減少乳糖酶的分泌，還直接作用于乳糖酶使其分解，引起繼發(fā)性乳糖不耐受，使腹瀉遷延難愈，食用低乳糖奶粉或其他不引起乳糖不耐受的乳制品可縮短病程。 四、乳糖不耐受有什么表現(xiàn)？ 食物中的乳糖在小腸內(nèi)不能被乳糖酶完全消化吸收，滯留在腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容物的滲透壓增高、體積增加，腸排空加快，導(dǎo)致腹脹、腸鳴、腸絞痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。嬰幼兒常見癥狀是腹瀉，典型的糞便為黃色稀便，帶泡沫及酸臭味；較大的兒童則以腹部不適、腹脹為主要表現(xiàn)。 五、怎樣判斷孩子有乳糖不耐受癥？ 有感染性腹瀉的病史、腸炎治愈后仍出現(xiàn)腹瀉，伴有腹脹、腸道排氣增多等，就需要考慮是否存在乳糖不耐受。如果懷疑孩子有乳糖不耐受癥，可以先嘗試不含乳糖飲食喂養(yǎng)，通常2周內(nèi)胃腸道癥狀消失，而再次攝食含乳糖飲食后癥狀復(fù)發(fā)，可以考慮乳糖不耐受，可于醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診。嬰幼兒常用的檢查方式是大便還原糖及PH值測(cè)定、尿半乳糖監(jiān)測(cè)試驗(yàn)。另外，呼氣查氫氣，也是查乳糖不耐受的一個(gè)方法。 六、乳糖不耐受如何治療？ 先天性乳糖酶缺乏應(yīng)終身禁食乳糖，對(duì)于繼發(fā)性乳糖不耐受首要的治療是原發(fā)病的治療，有營(yíng)養(yǎng)不良者糾正營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，避免濫用抗生素。主要治療方式包括飲食治療、補(bǔ)充乳糖酶、補(bǔ)充益生菌制劑等。 七、乳糖不耐受癥的寶寶吃什么？怎么吃？ 飲食治療是乳糖不耐受癥的主要治療方法，避免使用乳糖及含乳糖食物可以有效控制或減輕癥狀。以奶制品為主食的嬰兒，可以選用無乳糖奶粉，為優(yōu)質(zhì)牛乳蛋白配方，不含乳糖又能確保蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的供應(yīng)；較大的已經(jīng)添加輔食的寶寶，輔食要注意回避含有乳糖的食物，以谷物類，豆奶或豆類食品以及肉類等不含乳糖食物為主。 原發(fā)性乳糖不耐受患兒臨床癥狀與進(jìn)食乳糖的量密切相關(guān)，可以采用少量多次攝入乳制品，以增強(qiáng)腸道對(duì)乳糖的耐受性。避免空腹飲用奶制品等也可以減輕乳糖不耐受癥狀。 八、如何添加乳糖酶？母乳喂養(yǎng)寶寶可以繼續(xù)喂母乳嗎？ 乳糖不耐受癥最重要的原因是乳糖酶缺乏或活性低下，理論上補(bǔ)充乳糖酶使最佳選擇。如孩子是母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)乳糖不耐受，不需要停母乳，可在每次母乳喂養(yǎng)前添加乳糖酶，可明顯緩解癥狀，當(dāng)寶寶腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，乳糖酶可以逐漸減量到停用。配方粉喂養(yǎng)的寶寶，可以在每次配方奶粉喂養(yǎng)前添加乳糖酶，或者換用無乳糖奶粉。 九、乳糖不耐受癥服用益生菌有用嗎？ 有用。研究表明多種益生菌與乳糖酶有關(guān)，能促進(jìn)小腸絨毛上皮細(xì)胞增生，遷移替代病損的絨毛上皮細(xì)胞，有利于乳糖酶的恢復(fù)及治療繼發(fā)性乳糖不耐受引起的腹瀉。目前市售益生菌已很普遍，可在飲食基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用。 十、乳糖不耐受的腹瀉患兒治療需要使用抗生素嗎？ 不需要，乳糖不耐受的腹瀉為非感染性腹瀉，應(yīng)用抗生素不僅無意義，還會(huì)引起腸道菌群紊亂，加重腹瀉癥狀。 十一、腹瀉病寶寶出現(xiàn)什么情況需要及時(shí)就診？ 出現(xiàn)下列任何癥狀的患兒必須及時(shí)送醫(yī)院就醫(yī)：腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；頻繁嘔吐，不能正常飲食；高熱；脫水體征明顯：明顯口渴、眼凹、煩躁不安、異?？摁[、精神萎靡；大便帶血；年齡小于6個(gè)月、有先天性心臟病等慢性病史。 參考資料： 王文建，乳糖不耐受癥的診斷和治療.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（19）:1468-1470 作者：朱偉，廣東省第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)來er趣科普作者

作者：smilliy 2017-09-27 提到發(fā)燒，不少患者就會(huì)表現(xiàn)出「發(fā)燒恐懼癥」。有研究表明，患者對(duì)發(fā)燒的「恐懼」主要擔(dān)心表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷 (24%)、癲癇發(fā)作（19%）、死亡（5%）[1]。 但同時(shí)，我們也知道發(fā)燒是人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮防御作用的表現(xiàn)之一，發(fā)燒并不一定是有害的，那燒到什么程度需要藥物退熱呢？臨床上，有醫(yī)生將 38.5 ℃ 視作藥物退熱的分界點(diǎn)，這個(gè)說法靠譜嗎？ 今天，筆者就來和你談一談「體溫」與「藥物退熱」的那些事兒。 再議發(fā)熱：發(fā)熱 ≠ 體溫過高 1. 體溫的正常范圍 發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。 體溫的正常范圍一般為 36～37 ℃ 左右，波動(dòng)范圍不超過 1 ℃。值得一提的是，教科書上未提及成人及兒童的體溫標(biāo)準(zhǔn)有何差異。但女性月經(jīng)前及妊娠期體溫略高，老年人因代謝率偏低體溫會(huì)略低。 體溫常規(guī)測(cè)量方法有：腋測(cè)法、口測(cè)法、肛測(cè)法、耳測(cè)法、額測(cè)法，測(cè)量值因方法不同會(huì)略有差異。第八版診斷學(xué)指出：腋測(cè)法正常值為 36～37 ℃，口測(cè)法正常值為 36.3～37.2 ℃，肛測(cè)法正常值為 36.5～37.7 ℃ [2]。 2. 發(fā)熱如何分級(jí)？ 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為 4 個(gè)等級(jí)：低熱：37.3～38 ℃，中等度熱：38.1～39 ℃，高熱：39.1～41 ℃，超高熱：41℃ 以上 [2]。 同時(shí)，2016 年版意大利《SIP 指南：兒童發(fā)熱管理》指出：建議兒童年齡 ＜4 周，使用數(shù)字體溫計(jì)測(cè)量腋溫；年齡 ≥ 4 周，使用數(shù)字體溫計(jì)或紅外線溫度計(jì)測(cè)量腋溫 [3]。 3. 發(fā)熱 ≠ 體溫過高 發(fā)熱并非一種疾病，它有助于機(jī)體抑制病原體的生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)中性粒細(xì)胞數(shù)的升高及 T - 淋巴細(xì)胞的增殖等來對(duì)抗感染。 目前并無證據(jù)顯示發(fā)熱（非體溫過高）會(huì)引發(fā)諸如大腦損傷等不良后果。機(jī)體在不脫水、且有一個(gè)開放環(huán)境散熱的前提下，會(huì)將體溫調(diào)控在相對(duì)安全的范圍 [1]。 然而，體溫過高則是機(jī)體穩(wěn)態(tài)紊亂的表現(xiàn)，此時(shí)機(jī)體產(chǎn)熱量大于散熱量，呈現(xiàn)皮膚干燥發(fā)燙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄，抽搐和昏迷）等特征。體溫過高應(yīng)及時(shí)處理，當(dāng)體溫高于 40 ℃ 的時(shí)候，與發(fā)熱相關(guān)的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)將上升 [4]。 退熱治療：把握退熱時(shí)機(jī)與方法 退熱處理屬于對(duì)癥治療，治標(biāo)不治本，在使用藥物退熱時(shí)需考慮多方面因素 [1]。 1. 藥物退熱講時(shí)機(jī) （1）看體溫變化 筆者未查找到成人使用藥物退熱的體溫范圍推薦，該部分主要就「兒童」及「危重癥患者」進(jìn)行討論。 2011 年版美國(guó) AAP《兒童發(fā)熱及退熱藥使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退熱藥物以提升孩子的整體舒適度 [4]。 2016 年版《中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》指出：肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退熱 [5]。 發(fā)熱已被證明與 ICU 患者死亡獨(dú)立相關(guān)。體溫持續(xù)過高（＞ 40℃）可能會(huì)加重腦水腫和誘發(fā)多器官衰竭。普遍認(rèn)為體溫＞40 ℃ 需要使用藥物降溫和/或物理降溫。常用退熱藥為非甾體抗炎藥。然而，對(duì)于體溫在 38.3 ℃～40 ℃ 之間的重癥患者沒有一致的管理意見 [6]。 （2）看發(fā)熱者的精神狀態(tài)、行為變化等 以發(fā)熱兒童為例，退熱治療的首要目標(biāo)是提升孩子的整體舒適度，當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)、睡眠以及行為改變時(shí)，可使用藥物退熱 [4]。兒科醫(yī)生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童的是整體舒適性和危重疾病的癥狀，并非一度強(qiáng)調(diào)正常體溫。 2. 退熱方式有幾種？ （1）物理降溫 減少穿著衣物和保持所處環(huán)境涼爽是治療發(fā)熱的良好的非藥物方法。同時(shí)還需補(bǔ)充足夠的水分。溫水擦浴可以降低體溫 [1，4]。 （2）藥物退熱 成人退熱藥可選擇：非甾體抗炎藥（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、甲強(qiáng)龍等，用于急性炎癥反應(yīng)綜合征或病情嚴(yán)重者，非常規(guī)用藥）。 兒童退熱藥：僅推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，且不推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬聯(lián)合或交替使用進(jìn)行兒童退熱 [3，5]。 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià) [8] 顯示，對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬或與布洛芬交替使用，降低體溫比單用其中任一藥物效果要好，但不能改善舒適度。 有研究表明：雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好，但會(huì)明顯增加患兒不適感，不推薦聯(lián)合使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱 [5，9]。 對(duì)因治療：治標(biāo)更治本 面對(duì)發(fā)熱患者，臨床上更著重于查找發(fā)熱病因，進(jìn)行對(duì)因治療。 臨床上將發(fā)熱病因分為感染性與非感染性兩類，而以感染性發(fā)熱多見 [2]。發(fā)熱診斷是個(gè)復(fù)雜過程，筆者就不在此一一贅述，僅附上發(fā)熱診斷流程圖以作參考。 屏幕快照 2017-09-27 上午11.44.52.png 小結(jié) 以國(guó)內(nèi)指南為參考：兒童肛溫 ≥ 39.0℃ （口溫 38.5℃，腋溫 38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適、情緒低落，可使用藥物退熱；危重癥患者體溫＞40 ℃ 需要使用藥物（非甾體抗炎藥）降溫和/或物理降溫。 兒童退熱藥推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬，成人退熱藥包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素（非常規(guī)用藥）。 不推薦退熱藥聯(lián)合或交替使用，不推薦藥物退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合擦浴降溫。 退熱是對(duì)癥治療，臨床更應(yīng)著重發(fā)熱查因診斷，進(jìn)行對(duì)因治療。 參考文獻(xiàn) [1] Miguel Glatstein, Dennis Scolnik.Fever: to treat or not to treat?[J]World J Pediatr, Vol 4 No 4, November 15,2008:245-247. [2] 萬學(xué)紅, 盧雪峰主編. 診斷學(xué)，第 8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013. [3] 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. [4] Clinical Report-Fever and Antipyretic Use in Children. PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011:580-587. [5] 羅雙紅, 舒敏, 溫楊等. 中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南 [J]. 中國(guó)循證兒科雜志 2016,4(11). [6] Daniel J. Niven, Henry T. Stelfox, Kevin B. Laupland. Fever in the Critically ill:A Review of Epidemiology, Immunology, and Management[J]. Journal of Intensive Care Medicine,2012,27(5): 290-297. [7] World Health Organization.Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of commonchildhoodillnesses -2nd ed,2013. [8] Wong T, Stang AS, Ganshorn H，et al．Combined andalternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrilechildren．Cochrane Database SystRev,2013,10. [9] Meremikwu M，Oyo-Ita A．Physical methods versus drug placebo or no treatment for managingfever in children．Cochrane Database SystRev,2009,2. 編輯：干舒蕾 來源：丁香園