隨著機(jī)器人手術(shù)迅猛發(fā)展，全球范圍內(nèi)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)（roboticpancreaticsurgery，RPS）的應(yīng)用與日俱增。然而，現(xiàn)有的專(zhuān)家共識(shí)缺乏最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)法全面指導(dǎo)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的臨床實(shí)踐。2024年2月1日，由全球微創(chuàng)手術(shù)專(zhuān)家制定的《機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)國(guó)際共識(shí)指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分區(qū)2區(qū)，JCR分區(qū)Q1）上成功發(fā)表，為不同類(lèi)型機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性和有效性提供了全面建議。主要推薦意見(jiàn)?機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，可行且可與開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，與開(kāi)腹術(shù)相比，失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在安全性和可行性方面可與與開(kāi)腹手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤；?對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。引言近十年來(lái)，對(duì)機(jī)器人在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用的關(guān)注不斷增加。已發(fā)表的有關(guān)國(guó)際指南中，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)。微創(chuàng)胰腺手術(shù)Miami指南進(jìn)一步探討了其中部分主題，并闡述了在某些機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持當(dāng)前證據(jù)的數(shù)據(jù)，許多問(wèn)題仍不明確，引發(fā)了對(duì)機(jī)器人手術(shù)適用性的爭(zhēng)論。此后已有多項(xiàng)高質(zhì)量的多中心研究發(fā)表，對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了研究。隨著新的證據(jù)的出現(xiàn)，有必要回顧當(dāng)前文獻(xiàn)，更新關(guān)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的現(xiàn)有指南。本循證指南由全球胰腺手術(shù)專(zhuān)家共同制定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)，組建了6名專(zhuān)家組成的指南指導(dǎo)組、22名多學(xué)科專(zhuān)家組成的指南開(kāi)發(fā)組以及指南秘書(shū)組。在專(zhuān)業(yè)方法學(xué)家輔助下，使用推薦分級(jí)評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德?tīng)柗品ǎ―elphivote）和指南研究與評(píng)價(jià)Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），來(lái)自亞洲、美洲、歐洲和大洋洲的多位微創(chuàng)手術(shù)專(zhuān)家進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述，評(píng)估了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了176項(xiàng)研究，提出了19個(gè)問(wèn)題，并通過(guò)專(zhuān)家評(píng)估和對(duì)證據(jù)質(zhì)量和可信度的全面判斷，制定了14條推薦意見(jiàn)，從而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日舉行三次線(xiàn)上會(huì)議，對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了投票，并征求了所有專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議。本指南遵循CREDES報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可為外科醫(yī)生、患者、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理者和相關(guān)組織提供機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。未來(lái)需要繼續(xù)進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的附加價(jià)值。Question1：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)適用于胰腺體尾部的良性和惡性腫瘤，及需要相關(guān)血管手術(shù)的大型良性和惡性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于良性和低度惡性腫瘤，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、保脾率和感染率方面較開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)（opendistalpancreatectomy，ODP）優(yōu)越。荷蘭的LEOPARD隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢復(fù)時(shí)間更短。對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一項(xiàng)歐洲的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)后的生存率相當(dāng)，但R0切除率提高，淋巴結(jié)檢出率矛盾。國(guó)際多中心的DIPLOMA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在證明微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的非劣效性，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2023年公布。一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0切除率較高，淋巴結(jié)采集數(shù)無(wú)差異。一項(xiàng)研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在無(wú)病生存（disease-Freesurvival，DFS）和總生存（overallsurvival，OS）方面與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相當(dāng)。另一項(xiàng)研究表明，在胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的中位OS較腹腔鏡胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)更高。在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)之后，長(zhǎng)期生活質(zhì)量無(wú)差異。Question2：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)是否安全可行？與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)中失血量較少，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的估計(jì)失血量、輸血率、術(shù)后死亡率較低，住院時(shí)間較短。與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0率顯著更高，轉(zhuǎn)化率更低。在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、嚴(yán)重并發(fā)癥、淋巴結(jié)采集數(shù)和住院時(shí)間方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在操作時(shí)間、淋巴結(jié)采集、R0率、保脾率、嚴(yán)重并發(fā)癥率和術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在無(wú)腹部肥胖的患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺率顯著降低。未來(lái)需要更多目前缺乏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Question3：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是怎樣的？完成機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線(xiàn)所需的手術(shù)例數(shù)為20例。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）使用基于手術(shù)時(shí)間的CUSUM方法評(píng)估了機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。兩項(xiàng)研究分別確定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)第一拐點(diǎn)為20例和37例。具備機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。初級(jí)機(jī)器人外科醫(yī)生的正式指導(dǎo)和技能課程可降低學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。Question4：機(jī)器人輔助手術(shù)是否適用于保脾胰胰體尾切除術(shù)？機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)可行且與腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)相媲美。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）一項(xiàng)納入了2011年至2020年間的11項(xiàng)研究的薈萃分析比較了機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。結(jié)果表明，R-SPDP在脾臟保留方面優(yōu)于L-SPDP。R-SPDP轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)較少，失血量較少，住院時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間、B/C術(shù)后胰瘺和其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異。最近的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究也確認(rèn)了R-SPDP可改善脾臟保留。機(jī)器人Kimura和Warshaw手術(shù)在兩組之間的并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異，是安全且可行的；與L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾臟血管保留率。但R-SPDP的相關(guān)成本較高。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了開(kāi)腹保脾胰體尾切除術(shù)（openSPDP，O-SPDP）和微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），納入10例腹腔鏡和13例機(jī)器人手術(shù)。與O-SPDP相比，MI-SPDP中脾靜脈通暢率較差。仍需要進(jìn)一步研究以闡明機(jī)R-SPDP和O-SPDP之間的差異。Question5：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)適用于胰頸和近端胰體的良性和邊緣性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于位于胰頸的良性或低級(jí)惡性腫瘤，與機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估計(jì)失血量較少，但與較高的術(shù)后胰瘺率和住院時(shí)間相關(guān)。在RCP后未觀察到術(shù)后胰腺功能的顯著改善。Wangetal.進(jìn)行了RCP后胰腺空腸端端吻合術(shù)的比較研究。胰腺端端吻合與較短的手術(shù)時(shí)間、較少的失血量和相同的術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌功能相關(guān)，但與較高的術(shù)后胰瘺率相關(guān)。未來(lái)需要更多目前缺乏的國(guó)際大規(guī)模研究。Question6：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)是否安全可行？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)與開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)同樣安全有效。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）與開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量顯著較少，但在手術(shù)時(shí)間方面仍然存在爭(zhēng)議。在RCP和OCP之間未觀察到術(shù)后糖尿病、術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面的顯著差異。此外，RCP具有較低的圍手術(shù)期死亡率，但整體術(shù)后胰瘺率較高。對(duì)于位于胰頸或近端胰體的良性或邊緣性腫瘤，微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)在保留內(nèi)分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是怎樣的？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)需要20例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：非常低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）RCP學(xué)習(xí)曲線(xiàn)在第12例和第44例后出現(xiàn)拐點(diǎn)。在第44例后，手術(shù)時(shí)間和失血量有所改善。在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的學(xué)習(xí)和成熟階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異。Question8：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹周?chē)鷧^(qū)域的良性和惡性腫瘤，以及需要胰十二指腸切除術(shù)的胰頭邊緣可切除腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技術(shù)上可行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未升高。在腫瘤學(xué)上，PRD對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌、原發(fā)性非壺腹十二指腸腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低惡性腫瘤顯示出與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果，組織學(xué)結(jié)果也支持RPD。在高手術(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PRD與靜脈重建是可行的。在接受新輔助治療的患者中，RPD與較短的住院時(shí)間，較好的淋巴清掃、較高的接受輔助化療率以及相似的總體生存率相關(guān)聯(lián)。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間和轉(zhuǎn)化率較低。術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后胰瘺，在兩種手術(shù)之間是相當(dāng)。肥胖是進(jìn)行RPD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。RPD在老年患者中同樣安全可行。為了取得更好的結(jié)果，建議對(duì)RPD進(jìn)行結(jié)構(gòu)化實(shí)施。在手術(shù)量充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正式的RPD培訓(xùn)是可行的，且不會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。與OPD相比，RPD的總成本更高。目前缺乏必要的RPD與OPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在中國(guó)，多中心PORTAL試驗(yàn)正在進(jìn)行中；在歐洲，單中心EUROPA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最近已經(jīng)完成，國(guó)際多中心DIPLOMA-2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Question9：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)是否安全可行？由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)相較于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)估計(jì)失血量較低，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)達(dá)到了與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相似的R0切除率和較高的淋巴結(jié)收獲量。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）在多項(xiàng)已發(fā)表的研究中，與OPD相比，RPD顯示出輕微更優(yōu)的短期結(jié)果。有關(guān)RPD與OPD的系統(tǒng)綜述納入了大量最近發(fā)表的研究，指出RPD與較低的切口感染率和較低的總體并發(fā)癥率相關(guān)聯(lián)?？傮w而言，RPD相較于OPD可實(shí)現(xiàn)約200ml的較少失血量和近3天的較短住院時(shí)間，可能有助于促進(jìn)患者功能恢復(fù)。在由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，RPD的腫瘤學(xué)結(jié)果，如R0切除率和淋巴結(jié)采集率，與OPD相當(dāng)。在多項(xiàng)研究中，RPD在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)與較多的淋巴結(jié)采集相關(guān)。未來(lái)有必要開(kāi)展對(duì)RPD與OPD的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question10：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是怎樣的？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要50例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能達(dá)到與OPD相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，120例RPD病例才能實(shí)現(xiàn)最佳估計(jì)失血量和與OPD相當(dāng)?shù)?0天死亡率。而最近的研究顯示，要在低風(fēng)險(xiǎn)患者中實(shí)現(xiàn)與OPD相當(dāng)?shù)膰中g(shù)期結(jié)果，需要40例以上病例。手術(shù)時(shí)間通常是評(píng)估學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的常用變量，但其并不十分有效。歐洲微創(chuàng)胰腺手術(shù)聯(lián)盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的報(bào)告指出，為了安全實(shí)施RPD，需要60例以上的病例。然而，對(duì)RPD的熟練學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的準(zhǔn)確定義仍然缺乏，應(yīng)在未來(lái)研究中加以明確。Question11：進(jìn)行聯(lián)合血管切除和重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要滿(mǎn)足什么條件？已經(jīng)安全掌握機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的外科醫(yī)生有望進(jìn)行聯(lián)合門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。(證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）對(duì)于已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，聯(lián)合血管切除的RPD，尤其是聯(lián)合門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手術(shù)與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和檢出淋巴結(jié)平均數(shù)量較多相關(guān)，但顯微鏡下切緣陽(yáng)性比例相同。與僅進(jìn)行RPD相比，聯(lián)合血管切除的RPD在術(shù)后胰瘺、主要并發(fā)癥和死亡方面表現(xiàn)相當(dāng)。此外，需進(jìn)行35次以上聯(lián)合血管切除的RPD才能在手術(shù)操作上取得改善。與進(jìn)行聯(lián)合PV/SMV血管切除的開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合血管切除的RPD在30天發(fā)病率、90天死亡率及3年生存率上無(wú)顯著差異。Question12：機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)對(duì)于胰腺癌是否安全可行？機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比結(jié)果相當(dāng)，是安全可行的。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人手術(shù)是根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生可安全地進(jìn)行機(jī)器人RAMPS手術(shù)。機(jī)器人RAMPS手術(shù)可常規(guī)應(yīng)用，且與開(kāi)腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面結(jié)果相當(dāng)。機(jī)器人RAMPS可在進(jìn)行65次手術(shù)后達(dá)到熟練度學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展目前缺乏的比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question13：機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)在處理良性胰腺腫瘤方面在技術(shù)上是安全可行的。相較于腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，機(jī)器人輔助腫瘤剜除術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)較少，短期效果相當(dāng)。此外，機(jī)器人腫瘤剜除術(shù)與較少的外傷、較快的傷口愈合、較少的術(shù)中出血、較短的住院時(shí)間、較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的總體并發(fā)癥相關(guān)，在長(zhǎng)期效果上與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著差異。然而，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。Question14：如何評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的成本效益？評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）目前有研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（RDP）在短期內(nèi)顯示出與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具備優(yōu)勢(shì)。其他研究則表明，與LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究顯示，在考慮住院時(shí)間縮短和功能康復(fù)加快的情況下，RDP成本效益較高。目前在評(píng)估RDP的整體費(fèi)用和整體成本效益時(shí)，僅考慮了手術(shù)費(fèi)用，而其他重要因素，如社會(huì)和個(gè)人因素，也應(yīng)予以考慮。Question15：在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，應(yīng)使用閉合器還是其他方式進(jìn)行殘端封閉？在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，可以選擇使用閉合器或其他方式進(jìn)行殘端封閉。在進(jìn)行胰體尾切除術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)時(shí)，胰腺切端可以使用閉合器或其他方式進(jìn)行封閉，且以往研究未發(fā)現(xiàn)兩種方法之間有顯著差異，在技術(shù)上均安全可行。最近的一項(xiàng)研究顯示，使用加強(qiáng)型閉合器進(jìn)行機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。目前該領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question16：如何修復(fù)機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)中的主胰管損傷？對(duì)于主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，可以考慮采用挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行胰腺手術(shù)，特別是在進(jìn)行深部腫瘤的胰腺腫瘤剜除術(shù)時(shí)，主胰管容易受到損傷。對(duì)于由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，應(yīng)該考慮進(jìn)行挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)。充分引流受損區(qū)域并縫合受損部位可安全進(jìn)行，因?yàn)榇笱懿粫?huì)接觸胰液。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分考慮適當(dāng)?shù)耐饪品椒?，以降低由主胰管損傷引起術(shù)后胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Question17：在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)中，應(yīng)該采用哪種胰腸吻合術(shù)？胰空腸吻合和胰胃吻合均適用于機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如3D視野，對(duì)胰腺吻合有很大益處。在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）中，可以使用多種技術(shù)進(jìn)行胰腸吻合，與開(kāi)腹手術(shù)相同，機(jī)器人手術(shù)中最常見(jiàn)的胰腺重建方法是胰空腸吻合。胰腺重建后的胰瘺是外科醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重問(wèn)題。一項(xiàng)傾向性分?jǐn)?shù)匹配的研究比較了RPD和OPD，結(jié)果顯示在改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)中，兩組在臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無(wú)顯著差異。Menonnaetal.指出，在RPD中應(yīng)用改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常見(jiàn)選擇。而Giulianottietal.報(bào)道，若主胰管直徑大于3mm，可進(jìn)行端側(cè)胰腸吻合，但當(dāng)主胰管直徑小于3mm時(shí)，胰腸吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此推薦使用胰胃重建。目前尚無(wú)關(guān)于胰腺吻合標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的明確建議，也沒(méi)有可靠的證據(jù)支持選擇胰腸吻合或胰胃吻合，在這一領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近期對(duì)各種新胰腺吻合方法的研究展現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，單層胰十二指腸吻合在臨床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究證明，在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，一種新型的包埋雙褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明顯降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。綜上，選擇胰腺吻合方法應(yīng)基于外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和謹(jǐn)慎決策。Question18：機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)到開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率是多少？從機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率低于從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以擴(kuò)大移動(dòng)范圍并減小手顫幅度，有望克服腹腔鏡手術(shù)器械引起的支點(diǎn)效應(yīng)等問(wèn)題。絕大多數(shù)研究顯示，在完成學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后，機(jī)器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化率較腹腔鏡手術(shù)更低。匹茲堡團(tuán)隊(duì)報(bào)告稱(chēng)，在完成20次機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)后，轉(zhuǎn)化率急劇下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)早期的轉(zhuǎn)化率為38％，在完成培訓(xùn)后降至8％。一項(xiàng)納入3462例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析（1025例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2437例腹腔鏡手術(shù)患者）顯示，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。Nassouretal.比較了235例接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和193例接受機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)能降低轉(zhuǎn)化率且不增加手術(shù)時(shí)間。此外，Kamarajahetal.分析了21項(xiàng)隨機(jī)研究，納入了3112例患者（793例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2319例腹腔鏡手術(shù)患者），發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。轉(zhuǎn)化患者并發(fā)癥發(fā)生率較高、腫瘤學(xué)結(jié)果較差，機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)化率較低，可能有助于患者較快康復(fù)，允許惡性腫瘤患者較早接受輔助治療。綜上，采用機(jī)器人手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的患者，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者，尚處于機(jī)器人手術(shù)早期學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的外科醫(yī)生應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。Question19：在新輔助治療后是否可以進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)？在接受新輔助醫(yī)學(xué)治療的患者中進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)是可行的。最近幾年，新輔助治療在邊緣可切除和局部晚期胰腺癌患者中成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于提高R0切除率、篩選對(duì)輔助治療反應(yīng)良好的患者以及改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹胰胰十二指腸切除術(shù)相比，具有相似的死亡率、較短的住院時(shí)間、較高比例的充分淋巴結(jié)清掃以及較高接受輔助化療的優(yōu)勢(shì)。另外，一項(xiàng)比較機(jī)聯(lián)合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的機(jī)器人輔助與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)的研究顯示，對(duì)局部晚期胰腺體部腫瘤患者，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)-CAR與傳統(tǒng)方法相比，手術(shù)時(shí)間較短（316vs.476min）、估計(jì)失血量較少（393vs.1,736mL）且輸血率較低（0%vs.54%）（P均大于005）。兩種手術(shù)方法的R0切除率均較高，中位生存時(shí)間接近3年。Krelletal.使用2014-2018年間美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的數(shù)據(jù)評(píng)估接受胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.證明，在高手術(shù)量的機(jī)構(gòu)，機(jī)器人手術(shù)方法對(duì)在技術(shù)上難以操作的邊緣可切除胰頭癌患者中安全可行。此外，新輔助治療可能顯著降低臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但這需要在未來(lái)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論總體而言，在高手術(shù)量的中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)安全可行。盡管目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的失血可能較少，住院時(shí)間可能較短。目前尚缺乏充分長(zhǎng)期結(jié)果以進(jìn)行全面評(píng)估，腫瘤學(xué)評(píng)估也不夠?qū)徤?。因此，?duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)估需在未來(lái)繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的實(shí)施，了解學(xué)習(xí)曲線(xiàn)和所需病例量至關(guān)重要。此外建議進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合人體工程學(xué)因素、社會(huì)因素和手術(shù)質(zhì)量，使評(píng)估更為全面完善。高質(zhì)量的研究，尤其是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的附加價(jià)值至關(guān)重要。

什么樣的生活方式？何種遺傳背景？更容易患有胰腺癌？哪個(gè)年齡分層風(fēng)險(xiǎn)更高？近期，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心（胰腺外科）陳汝福教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際著名期刊BMCmedicine發(fā)表重磅研究，為我們解密不同年齡分層胰腺癌患者與危險(xiǎn)生活方式和遺傳因素的關(guān)系。鏈接：https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-023-03202-0論文摘要如下：AbstractBackground背景Pancreaticcancer(PC)isinfluencedbybothgeneticandlifestylefactors.However,furtherresearchisstillneededtocomprehensivelyclarifytherelationshipsamonglifestyle,geneticfactors,theircombinedeffectonPC,andhowtheseassociationsmightbeage-dependent.胰腺癌（PC）受遺傳和生活方式因素的影響。然而，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)全面闡明生活方式，遺傳因素，它們對(duì)PC的綜合影響之間的關(guān)系，以及這些關(guān)聯(lián)如何依賴(lài)于年齡。Methods方法Weincluded340,631participantsfromtheUKBiobank.Threepolygenicriskscore(PRS)modelsforPCwereapplied,whichwerederivedfromthepreviousstudyandwerecategorizedaslow,intermediate,andhigh.Twohealthylifestylescores(HLSs)wereconstructedusing9lifestylefactorsbasedontheWorldCancerResearchFund/AmericanInstituteofCancerResearch(WCRF/AICR)lifestylescoreandtheAmericanCancerSociety(ACS)guidelinesandwerecategorizedasunfavorable,intermediate,andfavorable.DatawereanalyzedusingCoxproportionalhazardsmodels.本研究共納入了來(lái)自英國(guó)生物銀行的340，631名參與者。應(yīng)用三種PC多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PRS）模型，這些模型來(lái)自先前的研究，并被分類(lèi)為低、中和高。根據(jù)世界癌癥研究基金會(huì)/美國(guó)癌癥研究所（WCRF/AICR）生活方式評(píng)分和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）指南，使用9種生活方式因素構(gòu)建了兩種健康生活方式評(píng)分（HLS），并將其分類(lèi)為不利，中等和有利。使用考克斯比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析數(shù)據(jù)。Results結(jié)果Therewere1,129casesofincidentPCduringamedianfollow-upof13.05years.HigherPRSwassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofPC(hazardratio[HR],1.58;95%confidenceintervals[CI],1.47–1.71).Adheringtoafavorablelifestylewasassociatedwithalowerrisk(HR,0.48;95%CI,0.41–0.56).ParticipantswithanunfavorablelifestyleandahighPRShadthehighestriskofPC(HR,2.84;95%CI,2.22–3.62).Additionally,whenstratifiedbyage,afavorablelifestylewasmostpronouncedassociatedwithalowerriskofPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,0.35;95%CI,0.23–0.54).However,theabsoluteriskreductionwasmorepronouncedamongthoseaged?＞?70years(ARR,0.19%,95%CI,0.13%–0.26%).AhighPRSwasmorestronglyassociatedwithPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,1.89;95%CI,1.30–2.73).Furthermore,weobservedasignificantmultiplicativeinteractionandseveralsignificantadditiveinteractions.在中位隨訪(fǎng)13.05年期間，有1，129例PC事件。較高的PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，1.58;95%置信區(qū)間[CI]，1.47-1.71）。堅(jiān)持良好的生活方式與較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。不良生活方式和高PRS的參與者發(fā)生PC的風(fēng)險(xiǎn)最高（HR，2.84;95%CI，2.22-3.62）。此外，當(dāng)按年齡分層時(shí)，在年齡≤60歲的受試者中，良好的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)性最明顯（HR，0.35;95%CI，0.23-0.54）。?然而，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低在70歲的人群中更為明顯（ARR，0.19%，95%CI，0.13%-0.26%）。?在年齡≤60歲的受試者中，高PRS與PC的相關(guān)性更強(qiáng)（HR，1.89;95%CI，1.30-2.73）。?此外，我們觀察到一個(gè)顯著的乘法相互作用和幾個(gè)顯著的加法相互作用。Conclusions結(jié)論AhealthylifestylewasassociatedwithalowerriskofPC,regardlessoftheparticipants‘a(chǎn)ge,sex,orgeneticrisk.Importantly,ourfindingsindicatedtheage-dependentassociationoflifestyleandgeneticfactorswithPC,emphasizingtheimportanceofearlyadoptionforeffectivepreventionandpotentiallyprovidinginvaluableguidanceforsettingtheoptimalagetostartpreventivemeasures.健康的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，無(wú)論參與者的年齡，性別或遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何。重要的是，我們的研究結(jié)果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴(lài)性相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了早期采用有效預(yù)防的重要性，并可能為設(shè)定開(kāi)始預(yù)防措施的最佳年齡提供寶貴的指導(dǎo)。具體結(jié)果：可以直接看標(biāo)紅部分哦~研究人群的基線(xiàn)特征在我們研究的340,631名參與者中，有175,197名女性和165,434名男性。中位年齡為57（IQR，50-63）歲。在13.05年（IQR，12.33-13.74）的中位隨訪(fǎng)期間，總?cè)巳褐杏?，129例PC事件，發(fā)生率為25.87/100，000人-年。與生活方式不佳的參與者相比，生活方式處于中間和良好狀態(tài)的參與者往往具有較高的教育水平和較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。與無(wú)PC的受試者相比，發(fā)生PC事件的受試者更可能是老年人、男性、過(guò)度飲酒者、吸煙者、身體不活躍者、生活方式不良者、教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者。（小編：這些人更容易患胰腺癌）此外，我們觀察到男性和女性之間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和生活方式因素存在顯著差異。與女性相比，男性的BMI更差，久坐時(shí)間更長(zhǎng)，蔬菜和水果攝入量更低，紅肉和加工肉類(lèi)攝入量更高，飲酒量更大，更容易吸煙。2遺傳風(fēng)險(xiǎn)與PC之間的關(guān)系我們發(fā)現(xiàn)PRS作為一個(gè)連續(xù)變量與PC風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（HR，1.58;95%CI，1.47-1.71）。與具有中等PRS的受試者相比，具有低PRS的受試者的PC風(fēng)險(xiǎn)降低41%（95%CI，0.50-0.7）圖2a顯示了隨訪(fǎng)期間每個(gè)遺傳風(fēng)險(xiǎn)組中PC的累積風(fēng)險(xiǎn)。（小編：有遺傳風(fēng)險(xiǎn)者，其患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而累積；遺傳風(fēng)險(xiǎn)越高，患胰腺癌的累積風(fēng)險(xiǎn)越高。其道理是顯而易見(jiàn)的，比如內(nèi)鏡醫(yī)生建議你切除腸息肉，因?yàn)槟c息肉越久，其結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)越高）3生活方式與PC之間的關(guān)系如表2所示，調(diào)整模型2中的協(xié)變量后，與不良生活方式的患者相比，堅(jiān)持更健康的生活方式與PC風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（中間與不利HR，0.66;95%CI，0.58-0.76;有利與不利HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。對(duì)于未加權(quán)的HLS觀察到類(lèi)似的結(jié)果。圖2B和2c顯示了隨訪(fǎng)期間未加權(quán)和加權(quán)HLS組中PC的累積風(fēng)險(xiǎn)。在多重調(diào)整的考克斯回歸模型中，我們檢查的9個(gè)生活方式因素中有6個(gè)與PC的低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。具體而言，良好的BMI、腰圍、久坐時(shí)間、谷物攝入量、適度飲酒和不吸煙與PC風(fēng)險(xiǎn)較低相關(guān)（附加文件1：表S11）。（小編：敲黑板了，這個(gè)是本文的重點(diǎn)，這些生活方式就是你我可以控制的，防癌需要靠自己哦~）4遺傳風(fēng)險(xiǎn)、生活方式和PC的相互作用表3顯示了以不良生活方式為參考的PRS分層分析中生活方式與PC之間的相關(guān)性。我們觀察到，無(wú)論遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何，采用更健康的生活方式與PC的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。在低、中、高PRS組中，良好生活方式與不良生活方式相比的HR分別為0.49（95%CI，0.35-0.70）、0.55（95%CI，0.43-0.72）和0.44（95%CI，0.35-0.55）。此外，我們?cè)u(píng)估了在整個(gè)隨訪(fǎng)期間，不同遺傳背景的參與者堅(jiān)持健康生活方式的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（附加文件1：表S15）。與那些沒(méi)有堅(jiān)持健康生活方式的人相比，堅(jiān)持健康生活方式的參與者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了0.14%在低、中和高PRS類(lèi)別中分別為0.21%（95%CI，0.13%-0.30%）和0.39%（95%CI，0.29%-0.49%）。未加權(quán)HLS顯示了類(lèi)似的結(jié)果。為了進(jìn)一步描述遺傳和生活方式因素與PC風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，我們對(duì)它們的乘法和加法相互作用進(jìn)行了額外的分析。雖然我們沒(méi)有觀察到生活方式和PRS之間的乘法相互作用，但我們觀察到，與中等PRS和良好生活方式的參與者相比，高PRS和不利加權(quán)健康生活方式的參與者（RERI：0.71;95%CI，0.21-1.22）具有積極的加性相互作用。以良好的生活方式和低PRS（或良好的生活方式和中等PRS）為基準(zhǔn)，在表S21（附加文件1：表S21）中呈現(xiàn)了相加關(guān)聯(lián)。在我們的分析中，我們確定了PRS和各種生活方式組成部分之間的正加性相互作用，特別是腰圍，久坐時(shí)間和吸煙。（小編：遺傳因素遇上不良生活習(xí)慣，這不是作死嗎。。。）5遺傳和生活方式因素與PC的年齡相關(guān)性為了評(píng)估生活方式和遺傳因素與PC風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)是否受年齡的影響，我們進(jìn)一步按年齡組進(jìn)行分層分析。在按年齡和隨訪(fǎng)持續(xù)時(shí)間重新分類(lèi)的數(shù)據(jù)集中，有150例年齡≤60歲的病例（發(fā)生率，8.56/100，000人-年），474例年齡61-70歲的病例（發(fā)生率，28.90/100，000人-年），505例年齡70歲的病例（發(fā)生率，52.07/100，000人-年）。圖4顯示了不同年齡亞組中HLS和PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。在年齡≤60歲的參與者中，PRS和PC風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)最明顯（HR，1.89，95%CI，1.30-2.73），在老年參與者中發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)較?。▓D＆?nbsp;4a）。此外，我們發(fā)現(xiàn)，有利的加權(quán)HLS與年輕時(shí)PC風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)性更強(qiáng)，而老年參與者的相關(guān)性較低。在生活方式有利與不利的參與者中，年齡≤60歲的參與者PC的HR為0.35（95%CI，0.23nbsp;4c）。對(duì)于未加權(quán)的HLS觀察到類(lèi)似的結(jié)果（圖＆nbsp;4b和附加文件1：表S16）。當(dāng)檢查特定的生活方式因素時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)BMI、腰圍、久坐時(shí)間、紅肉和加工肉類(lèi)攝入量、酒精攝入頻率和吸煙的結(jié)果一致（附加文件1：表S17）。我們接下來(lái)檢查了HLSs和PRS的聯(lián)合作用是否與不同年齡的PC風(fēng)險(xiǎn)有不同的相關(guān)性。在年齡≤60歲的受試者中觀察到聯(lián)合效應(yīng)與PC風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)相關(guān)性（HR，6.69;95%CI，2.99當(dāng)比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時(shí)，年齡≤60歲的受試者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為0.07%（95%CI，0.04%此外，我們使用ROC曲線(xiàn)預(yù)測(cè)不同年齡組參與者的PC（附加文件1：圖S3）。PRS顯示年齡≤60歲受試者的AUC最高（AUC，62.3%;95%CI，59.8%（小編：這個(gè)道理也是易懂的。遺傳因素就是體現(xiàn)在“與生俱來(lái)”嘛，有遺傳風(fēng)險(xiǎn)便越容易早癌變；“姜是老的辣”，不良生活習(xí)慣中，年齡越大，代表接受這些因素刺激越多，越容易致癌）6按性別分層分析當(dāng)按性別分層時(shí)，女性中PRS與PC風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性更強(qiáng)（HR1.55;95%CI，1.26-1.91）。然而，對(duì)于男性，加權(quán)HLS對(duì)PC的保護(hù)作用略強(qiáng)（HR0.46;95%CI，0.38-0.57）。在綜合分析中，生活方式不良和PRS高的男性參與者患PC的風(fēng)險(xiǎn)最高。與生活方式良好且PRS中等的受試者相比，男性和女性PC的HR分別為2.95（95%CI，2.15當(dāng)比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時(shí)，女性的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為0.18%（95%CI，0.12%當(dāng)我們進(jìn)一步分析個(gè)人生活方式成分與PC之間的關(guān)聯(lián)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)除了BMI、WC、久坐時(shí)間和吸煙都與PC相關(guān)外，男性中酒精與PC相關(guān)，而女性中谷物攝入量顯示出相關(guān)性（附加文件1：表S19）。我們進(jìn)一步分析了生活方式或遺傳因素之間的相互作用，或它們的綜合影響，與性別。未觀察到顯著的倍增相互作用。然而，在PRS與性別、加權(quán)HLS與性別以及加權(quán)HLS和PRS的組合效應(yīng)與性別之間觀察到正加性相互作用（附加文件1：表S23）。（小編：女性遺傳因素與患胰腺癌更相關(guān)，可能與人口流行學(xué)特征差異、女性激素影響等有關(guān)系；男性不良生活習(xí)慣與患癌更相關(guān)，可能是由于男性更可能有不良生活習(xí)慣）這個(gè)研究，以大宗隊(duì)列、真實(shí)數(shù)據(jù)證實(shí)了，無(wú)論參與者的年齡，性別或遺傳風(fēng)險(xiǎn)如何，健康的生活方式可以降低胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，研究結(jié)果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴(lài)性相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了早期采用有效預(yù)防的重要性，并可能為設(shè)定開(kāi)始預(yù)防措施的最佳年齡提供寶貴的指導(dǎo)。

因胰腺癌起病隱匿、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高，被稱(chēng)為“癌王”。我國(guó)年新發(fā)胰腺癌12.5萬(wàn)例，死亡12.2萬(wàn)例，為國(guó)民健康帶來(lái)了極大威脅。目前，化療仍是胰腺癌治療的基石，自1999年吉西他濱獲批的二十余年來(lái)，伊立替康脂質(zhì)體的出現(xiàn)首度打破胰腺癌治療的沉寂，為患者帶來(lái)了更好的療效和安全性。2023ESMO年會(huì)上一系列研究的公布再度推進(jìn)了胰腺癌治療進(jìn)展。同時(shí)，我國(guó)在伊立替康脂質(zhì)體的研發(fā)上也取得了極大進(jìn)步，恒瑞醫(yī)藥自主研發(fā)的HR070803即將上市，以改良的工藝，使藥物更適合國(guó)人的劑量，繼續(xù)拓展胰腺癌化療的優(yōu)化之路。直面癌王，化療為中流砥柱胰腺癌被稱(chēng)為“癌王”，無(wú)論患者的富貴與貧窮，生命在它面前似乎都脆弱而飄零，前蘋(píng)果首席執(zhí)行官喬布斯、男高音歌唱家帕瓦羅蒂均因胰腺癌去世。胰腺癌起病隱匿，惡性程度高，60%的患者確診時(shí)即為晚期，復(fù)發(fā)率高、死亡率高，中位生存期（mOS）僅6個(gè)月，即便是早期，5年OS也僅有5%~7%1。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球胰腺癌新發(fā)49.7萬(wàn)例，死亡46.6萬(wàn)例；我國(guó)新發(fā)12.5萬(wàn)例，死亡12.2萬(wàn)例，均約占全球五分之一，為我國(guó)人民健康帶來(lái)極大威脅2。雖然在胰腺癌精準(zhǔn)治療領(lǐng)域針對(duì)KRAS靶點(diǎn)的尼妥珠單抗、針對(duì)BRCA突變的奧拉帕利取得了一席之地、免疫治療也取得了初步進(jìn)展，但臨床應(yīng)用推薦等級(jí)不高，部分方案仍不成熟。在胰腺癌的系統(tǒng)治療方面，自1997年吉西他濱單藥Ⅲ期臨床研究確立其一線(xiàn)治療地位至今，化療仍是胰腺癌主流的治療方案。然而胰腺癌總體預(yù)后較差，晚期一線(xiàn)治療生存期不足一年，其中當(dāng)前OS最長(zhǎng)的一線(xiàn)化療方案為FOLFIRINOX方案7和NALIRIFOX方案，中位OS均達(dá)到11.1個(gè)月，從而奠定了以含伊立替康或伊立替康脂質(zhì)體方案的治療基礎(chǔ)，并成功寫(xiě)入了《美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胰腺癌臨床實(shí)踐指南2023.v2》（簡(jiǎn)稱(chēng)《NCCN指南》）。迎擊癌王，ESMO各顯神通胰腺癌常見(jiàn)的化療方案以含吉西他濱、伊立替康、氟尿嘧啶和鉑類(lèi)的方案為主，2023年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)（ESMO）公布了多項(xiàng)胰腺癌化療前沿進(jìn)展，為臨床診療實(shí)踐優(yōu)化帶來(lái)了參考。今年ESMO年會(huì)上的一項(xiàng)來(lái)自亞洲的真實(shí)世界臨床研究對(duì)2012—2022年間確診的局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管癌的不同一線(xiàn)化療方案予以對(duì)比。該研究納入GEMCAPE方案87例，（m）FOLFIRINOX方案91例，結(jié)果顯示GEMCAPE較(m)FOLFIRINOX的客觀緩解率（ORR）顯著降低，為10.3%vs23.1%；中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）也顯著降低，為4.93個(gè)月vs9.00個(gè)月(HR=0.53;?P＜0.0001)；mOS無(wú)顯著差異，為10.2個(gè)月vs11.53個(gè)月，可能與后線(xiàn)治療狀況相關(guān)。安全性方面，(m)FOLFIRINOX組治療相關(guān)的3級(jí)及以上不良反應(yīng)以及治療相關(guān)停藥均高于GEMCAPE方案。由此可見(jiàn)，在真實(shí)世界中，本研究初步顯示了含伊立替康的(m)FOLFIRINOX方案比含吉西他濱的GEMCAPE方案具有更好的療效。然而今年ESMO年會(huì)上的GENERATE研究中含吉西他濱的AG方案相較于含伊立替康的(m)FOLFIRINOX方案體現(xiàn)了一定優(yōu)勢(shì)。該研究為多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、三臂、II/III期試驗(yàn)，將轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性胰腺癌按1:1:1隨機(jī)分組后予以AG方案（n=176）、mFOLFIRINOX方案（n=175）和S-IROX方案（n=176）一線(xiàn)治療。截至2023年5月，AGvsmFOLFIRINOXvsS-IROX方案（n=176）更新的mOS數(shù)據(jù)為17.0個(gè)月vs14.0個(gè)月vs13.6個(gè)月，mPFS為6.7個(gè)月vs5.8個(gè)月vs6.7個(gè)月，ORR為35.4%vs32.4%vs42.4%，疾病控制率（DCR）為83.4%vs72.9%vs81.8%。安全性方面，AG方案與mFOLFIRINOX方案的3級(jí)及以上骨髓抑制發(fā)生率相當(dāng)，均高于S-IROX組；厭食和腹瀉AG組均低于另外兩組。因mFOLFIRINOX和S-IROX方案未能較AG方案顯示優(yōu)勢(shì)，故該研究提前終止。長(zhǎng)期以來(lái)，僅有以伊立替康或吉西他濱為基礎(chǔ)的方案作為應(yīng)用于胰腺癌的主流治療選擇，尋求更優(yōu)化策略是臨床的熱點(diǎn)問(wèn)題。在上述研究中，傳統(tǒng)的伊立替康一線(xiàn)治療胰腺癌常用劑量為150mg/m2或180mg/m2。眾所周知，伊立替康主要通過(guò)自身及其活性代謝產(chǎn)物SN-38與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ-DNA復(fù)合物結(jié)合，發(fā)揮抗腫瘤作用。但由于伊立替康及SN-38在偏堿性環(huán)境下易水解為羧酸鹽，穩(wěn)定較差、半衰期不理想，導(dǎo)致療效降低、副作用增加，故而臨床應(yīng)用的劑量較高，而高劑量伊立替康的應(yīng)用會(huì)帶來(lái)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)、不佳的耐受性和不理想的預(yù)后。從上述研究中(m)FOLFIRINOX方案的表現(xiàn)也可見(jiàn)一斑，因此采用改變劑型、提升伊立替康在人體內(nèi)穩(wěn)定性、攝入更低劑量的有效伊立替康是臨床策略的優(yōu)化方向之一，伊立替康脂質(zhì)體應(yīng)運(yùn)而生。III期NAPOLI3研究評(píng)估了含伊立替康脂質(zhì)體的NALIRIFOX方案對(duì)于AG方案一線(xiàn)治療的晚期胰腺癌的療效與安全性?；谝亮⑻婵抵|(zhì)體更穩(wěn)定、半衰期更長(zhǎng)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，該研究中伊立替康脂質(zhì)體的用藥劑量為50mg/m2。研究共納入770例患者，NALIRIFOX組383例，GA組387例，中位隨訪(fǎng)16.1個(gè)月顯示，NALIRIFOX組vsAG組mOS為11.1個(gè)月vs.9.2個(gè)月；mPFS分別為7.4個(gè)月和5.6個(gè)月；ORR為41.8%vs36.2%；中位持續(xù)緩解時(shí)間（mDOR）為7.3個(gè)月vs5.6個(gè)月。安全性方面，NALIRIFOX組vsAG組的主要3級(jí)及以上不良反應(yīng)包括腹瀉（20.3%vs4.5%）、惡心（11.9%vs2.6%）、低鉀血癥（15.1%vs4.0%）、貧血（10.5%vs17.4%）和中性粒細(xì)胞減少癥（14.1%vs24.5%）12。在將FOLFIRINOX方案中的180mg/m2伊立替康更換為50mg/m2伊立替康脂質(zhì)體后，NALIRIFOX相較AG方案顯示出優(yōu)勢(shì)，因此正式成為了《NCCN指南》所推薦的一線(xiàn)治療方案。今年ESMO年會(huì)上公布的一項(xiàng)薈萃分析對(duì)真實(shí)世界中伊立替康經(jīng)治的晚期胰腺癌患者予以伊立替康脂質(zhì)體，以判定該療法是否可行。該薈萃分析納入了7項(xiàng)研究470例晚期胰腺癌患者，其中伊立替康經(jīng)治患者多在三線(xiàn)及其后選擇伊立替康脂質(zhì)體治療。結(jié)果顯示匯總的mPFS為1.9個(gè)月，mOS為4.1個(gè)月。既往伊立替康經(jīng)治人群相較于伊立替康未經(jīng)治人群，后線(xiàn)應(yīng)用伊立替康脂質(zhì)體的PFS（HR?1.20,95%CI0.67-2.14,?P=0.53,I2=0%）和OS（HR?1.13,95%CI0.69-1.84,?P=0.63,I2=0%）獲益趨勢(shì)相當(dāng)。既往伊立替康經(jīng)治后進(jìn)展人群相較于伊立替康經(jīng)治后未進(jìn)展人群，后線(xiàn)使用伊立替康脂質(zhì)體的PFS（HR?1.60,95%CI0.34-7.58,?P=0.55,I2=0%）和OS（HR?2.09,95%CI0.29-14.87,P=0.46,I2=0%）獲益趨勢(shì)同樣相當(dāng)。該研究提示了伊立替康經(jīng)治后換用伊立替康脂質(zhì)體的可行性，為患者帶來(lái)了更多選擇13。立足2023ESMO年會(huì)進(jìn)展，回望胰腺癌治療的發(fā)展史。自我國(guó)于1999年批準(zhǔn)吉西他濱治療胰腺癌適應(yīng)癥以來(lái)，胰腺癌化療領(lǐng)域新藥獲批幾乎停滯，2022年伊立替康脂質(zhì)體的獲批打破了近23年的沉寂，為晚期胰腺癌患者帶來(lái)了創(chuàng)新的解決方案，是國(guó)內(nèi)胰腺癌化療的重要里程碑。中國(guó)力量，中國(guó)原研伊立替康脂質(zhì)體開(kāi)辟坦途伊立替康脂質(zhì)體在胰腺癌治療的地位已廣泛獲得認(rèn)可，我國(guó)也在擴(kuò)大其可及性方面持續(xù)努力。恒瑞醫(yī)藥開(kāi)發(fā)的HR070803目前已提交上市申請(qǐng)，獲批在即，將為我國(guó)老百姓提供更經(jīng)濟(jì)、更符合國(guó)民需求的伊立替康脂質(zhì)體。由于脂質(zhì)體劑型的制備工藝不同，脂質(zhì)體藥物的修飾方法、微粒半徑對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有直接的影響，因此不同工藝的伊立替康脂質(zhì)體藥物可能存在不同的給藥劑量。Ⅰ期劑量遞增研究YLTKL-Ia-1探索了HR070803在實(shí)體瘤患者的耐受性和藥代動(dòng)力學(xué)特征。在劑量爬坡階段通過(guò)對(duì)80mg/m2、100mg/m2、120mg/m2、160mg/m2四個(gè)劑量組探索，確立了100mg/m2劑量為Ⅱ/Ⅲ期推薦劑量。又因?yàn)?-FU/LV與伊立替康脂質(zhì)體的毒性譜不完全重合，故設(shè)立了YLTKL-Ib研究探索其聯(lián)合5-FU/LV的劑量，該研究設(shè)立了60mg/m2、80mg/m2兩個(gè)劑量組，顯示60mg/m2耐受性良好?；谏鲜鲅芯繑?shù)據(jù)，故將伊立替康脂質(zhì)體HR070803以60mg/m2（按游離堿計(jì)為56.5mg/m2）為胰腺癌治療Ⅲ期研究的推薦劑量。2022ESMO年會(huì)上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院王理偉教授公布了HR070803二線(xiàn)治療晚期胰腺癌的多中心、雙盲、Ⅲ期HR-IRI-APC研究（NCT05074589）的結(jié)果。該研究納入我國(guó)一線(xiàn)吉西他濱治療失敗或不耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌成人患者298例，按1:1隨機(jī)分組后分別予以HR070803+5-FU/LV（n=149）和安慰劑+5-FU/LV（n=149）治療。中位隨訪(fǎng)12.81個(gè)月，結(jié)果顯示HR070803+5-FU/LV較安慰劑+5-FU/LV顯著延長(zhǎng)患者mOS（7.39個(gè)月vs.4.99個(gè)月，HR=0.63，P=0.0019）、mPFS（4.21個(gè)月vs.1.48個(gè)月，HR=0.36，P<0.0001）和到治療失敗時(shí)間（TTF為2.92個(gè)月vs.1.45個(gè)月，HR=0.42，P<0.0001），且顯著提升了ORR（12.75%vs.0.67%，P<0.0001）。在安全性方面，HR070803+5-FU/LV略高于對(duì)照組，僅4%的患者因不良事件停藥，整體安全可控14。反觀NAPOLI-1研究15的推薦用藥劑量為80mg/m2（折合伊立替康70mg/m2），國(guó)產(chǎn)伊立替康脂質(zhì)體推薦劑量為60mg/m2（按游離堿計(jì)為56.5mg/m2），且呈現(xiàn)出理想的療效與安全性，為中國(guó)患者提供了更適宜的用藥策略。HR070803作為恒瑞歷時(shí)十余載自主研發(fā)的伊立替康脂質(zhì)體制劑，在制備技術(shù)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床應(yīng)用中均較傳統(tǒng)伊立替康取得了較大的改善，并取得了相應(yīng)專(zhuān)利。傳統(tǒng)的伊立替康靜脈給藥后，游離藥物直接處于偏堿性的生理環(huán)境中，其結(jié)構(gòu)中的內(nèi)酯環(huán)易發(fā)生水解反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)轸人猁}形式，從而失去活性，間接地降低了藥物的療效且不良反應(yīng)較嚴(yán)重。HR070803的脂質(zhì)體包封率大于95%，可有效保護(hù)內(nèi)酯環(huán)，藥物穩(wěn)定性好；脂質(zhì)體表面由親水的聚乙二醇（PEG）修飾，提供了更好的空間阻隔，減少了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）攝入，延長(zhǎng)體內(nèi)循環(huán)時(shí)間，半衰期（t1/2）可達(dá)18.8±3.2小時(shí)。HR070803的平均粒徑<100nM，改善其藥物在體內(nèi)及瘤體的分布和代謝，在給藥1.0mg/kg時(shí)，活性代謝物SN-38在腫瘤中的AUC為血漿中的9.5倍，進(jìn)而達(dá)到了增效減毒的目的。在胰腺癌化療的道路上，伊立替康的基石地位有目共睹，但二十余年來(lái)化療領(lǐng)域的沉寂也充滿(mǎn)無(wú)奈。伊立替康脂質(zhì)體的出現(xiàn)打破僵局，為胰腺癌更有效、更低毒的化療方案優(yōu)化指引了方向。在國(guó)內(nèi)外指南充分肯定了伊立替康脂質(zhì)體在胰腺癌一線(xiàn)、二線(xiàn)治療的基礎(chǔ)上，我國(guó)企業(yè)也在為擴(kuò)大其在中國(guó)患者的可及性、研發(fā)更適合中國(guó)患者的劑型而不斷努力。恒瑞醫(yī)藥的HR070803獲批在即，將延續(xù)胰腺癌化療之路，為中國(guó)胰腺癌患者帶來(lái)更多獲益。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胰腺癌專(zhuān)家委員會(huì).胰腺癌綜合診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）.2016-09-22.Availableat:http://www.lcgdbzz.org/custom/news/id/8822[2]WHO.Globocan2020:Availableat:https://gco.iarc.fr/today[3]QinS,BaiY,WangZ,etal.NimotuzumabcombinedwithgemcitabineversusgemcitabineinK-RASwild-typelocallyadvancedormetastaticpancreaticcancer:Aprospective,randomized-controlled,double-blinded,multicenter,andphaseIIIclinicaltrial[J].2022ASCOLBA4011.[4]羅國(guó)培,虞先濬.胰腺癌精準(zhǔn)治療：從小眾走向主流[J].中國(guó)癌癥雜志,2022,32(10):960-970.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2022.10.004.[5]楊尹默,李寶毅,馬永蔌.胰腺癌免疫治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,2023,38(5):321-325.DOI:10.3760/cma.j.cn113855-20230322-00141.