準確的孕周和據(jù)此推算的預產(chǎn)期，有助于確定進行產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前診斷的時機，也有助于選擇合理的分娩時機。因此準確的孕周對于做好妊娠期管理，選擇終止妊娠的時機，避免早產(chǎn)或者推遲生產(chǎn)都至關重要。確立準確的孕周在一定意義上是整個產(chǎn)科處理的基礎。確定孕周的原則是盡量在孕早期（14周）之前確定孕周。1.對于平時月經(jīng)比較規(guī)律的孕媽，可以用最后一次月經(jīng)來的第一天來計算孕周。7天為1周，整個妊娠是40周（280天），每月有30或31天（2月除外），約9個月就已經(jīng)足月，俗話說的“懷胎十月”是不太準確的，它只是在超聲檢測未出現(xiàn)時期根據(jù)內格勒（Naegele）的方法推算出來的。所以準媽媽們應該按孕周來準確記錄自己的懷孕周期而不是月份。2.對于月經(jīng)周期不規(guī)則、妊娠早期出血、妊娠前2個月使用口服避孕藥及末次月經(jīng)時間記憶不清等原因的孕媽，就只能應用超聲檢查來確定孕周。超聲預估孕周最佳方法是通過早孕期測定頭臀長（CRL）來確定的。頭臀長是指從胚胎顱頂部至臀部外緣的距離。在CRL4mm≤CRL≤84mm都可以用來估算孕周。.孕齡（d）=頭臀長mm+42孕齡（w）=頭臀長cm+6.5一般測量CRL后，超聲醫(yī)生都會把CRL和相應孕周記錄在超聲報告里。在正常妊娠的情況下，若胚胎尚未出現(xiàn)時，可以通過妊娠囊粗略估算孕齡（之后應以CRL測量為準）：妊娠齡（天）=妊娠囊平均內徑（mm）+30孕囊平均內徑（cm）=（縱徑+橫徑+前后徑）/3孕齡（w）=孕囊最大內徑（cm）+3一般來說，孕5周左右出現(xiàn)妊娠囊，孕6-7周左右出現(xiàn)胚芽及心管搏動。早孕期，當用末次月經(jīng)推算的孕周和超聲測定孕周相差1周以上時，應以超聲測定孕周為準。中晚孕期，由于每個寶寶的生長發(fā)育狀況不一致，再用超聲測量來確定孕周可能會與實際孕周有一些偏差。特別提示，超聲測算孕周最好是基于早孕期時超聲數(shù)據(jù)，妊娠中晚期因個體身體差異以及胎兒發(fā)育存在差別，推算孕周也會有較大差異。早孕期測量CRL是確定孕周最好的方法，孕媽們對孕周有疑問時可攜帶超聲檢查報告咨詢醫(yī)生，聽取醫(yī)生意見。近期就有末次月經(jīng)為2023.05.28，但是CRL糾正末次月經(jīng)為2023.06.15，因孕周計算錯誤導致“宮內生長受限”錯誤診斷的病例。特別提醒，準確的孕周計算是產(chǎn)科處理的基礎。

臨床工作中，經(jīng)常會遇到備孕的夫婦或者是已孕的準媽媽來咨詢哪些藥物是他們可以服用的，哪些又是可能干擾生育或者是影響胎兒的。一哪些藥物對備孕期男性有影響？對男性而言，影響生育主要是對精子數(shù)量或質量的影響。雌激素、孕激素以及丙酸睪酮等藥物會通過影響激素水平來抑制睪丸產(chǎn)生精子的功能。1甲氰咪胍（西咪替?。m然自身不是激素，但有一定的對抗雄性激素的作用，在大劑量用藥的期間，可以引起男性精子數(shù)量的減少，只有停藥才會恢復。2二硝基吡咯類、硝基呋喃類藥物。3抗雄激素化合物甲基氯地黃體酮醋酸脂、氯代甘油類藥物。4復方新諾明曾是很常用的廣譜抗菌藥，也有報道說它可能造成男性在服藥時精子數(shù)量減少。5治療高血壓的呱乙啶、硫利達嗪等藥物均可使服藥者射精量減少，甚至不射精。6有些藥物可以抑制射精反射，使之延遲射精，例如安寧、氯丙咪嗪等，這也可能間接地導致受孕困難。7另外，有一些藥物能夠進入精液，例如甲硝唑、氨芐西林和苯丙胺等?，F(xiàn)在的研究還不是很清楚它們對精子和受精過程是否有影響，但通常我們?yōu)榱酥斏髌鹨?，還是應該避免在備孕時服用此類藥物。二哪些藥物對備孕期女性有影響？有一些藥物會影響服藥期間的女性生育功能。1、利尿藥螺內酯，它會造成女性月經(jīng)紊亂；2、腎上腺皮質激素，同化激素，丙酸睪酮等都會影響女性的激素水平，使女性月經(jīng)紊亂而干擾受孕過程；3、抗結核的乙硫異煙胺等藥物；4、抗腫瘤的化療藥物，例如環(huán)磷酰胺；5、一些精神類藥物，由于會對腦垂體的分泌水平產(chǎn)生影響，也可以間接地影響性激素的水平，從而影響生育；6、雷公藤可引起月經(jīng)紊亂，精子活性降低，精子數(shù)目減少及睪丸體積縮小。長期服藥后會產(chǎn)生性欲減退，精子完全消失等副作用。這也同樣會影響生育功能。如果考慮備孕，婦產(chǎn)科醫(yī)生應提醒孕婦，在使用這些藥物時應向醫(yī)師咨詢具體的影響。通常來講藥物的這一類嚴重的不良反應都會在藥品說明書上有詳細的描述，孕婦在服藥前應該認真閱讀。對各類不良反應尚不明確的藥物，由于這類藥物對身體會造成怎樣的影響還尚不清楚，孕婦在決定是否服用時都要格外謹慎。三如何看待藥物會對胎兒產(chǎn)生致畸性？女性的孕期用藥是一個更加敏感、更應該引起注意的問題。由于一些藥物可以通過胎盤屏障進入胎兒的體內，所以有可能影響胎兒的正常發(fā)育，這一點目前已引起人們的高度重視。但是有一些孕婦為了保證不用藥，即使生病也不去治療，這種觀念是錯誤的。對很多疾病來說，如果不加治療，不僅對孕婦不利，對胎兒本身也有很大危害的。許多準媽媽會擔心藥物對胎兒產(chǎn)生致畸作用，其實除去致畸作用之外，藥物對胎兒的風險還有多種類型，包括可能增加流產(chǎn)的概率，或者可能造成出生時低體重等等。一些準媽媽在早孕期還不知道自己已經(jīng)懷孕的時候，可能使用了一些藥物，因為擔心藥物會影響寶寶發(fā)育或者是造成畸形，許多準媽媽都選擇了人工流產(chǎn)來終止妊娠，但其中有很大比例是沒有必要的。通常來說，在懷孕的頭4周內，胚胎還沒有分化成各種組織和器官，具有多向分化潛能。胚胎在這一時期受到藥物的作用，如果胚胎輕度受損，尚能“自我修復”，則繼續(xù)正常生長；如果胚胎嚴重受損，無法繼續(xù)發(fā)育，則發(fā)生自然流產(chǎn)。在受孕的第5周到3個月期間，胚胎開始分化出不同的系統(tǒng)和器官，這時有些藥物就有可能對器官發(fā)育產(chǎn)生影響了。藥物對胎兒可能的影響主要分成兩個方面：●有一些藥物可以直接進入胎兒體內，對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生直接的作用；●還有一些藥物對胎兒的發(fā)育沒有直接的作用，但是可以影響母體或胎盤，對胎兒的生長發(fā)育造成間接的影響。四到底以怎樣的標準來指導用藥呢？為此，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）將孕期的用藥按照安全性分成5級，這是目前國際上公認孕期用藥較為全面的指導意見。1.藥物的分類●A類藥物是最安全的一類，已經(jīng)證實對胎兒沒有任何不良影響；●B類也是相對安全的，它意味著對人類進行過研究，但并沒有發(fā)現(xiàn)導致危害的證據(jù)，但動物實驗可能會對胚胎發(fā)育有害，或者動物實驗表示無害，但對人類還沒有充分的研究；●C類表示危險性不能確定，或者可能存在風險，需要在用藥前仔細斟酌利弊；●D類則是可以證實對胎兒有害的，但如果使用得當，對孕婦的益處會更大，這類藥物不到必要的時候，極少在孕期使用；●X類則是對胎兒有顯著的害處，對孕婦是禁止使用的。我們在用藥前，如果能夠查閱藥物的分類，并且對除A類以外的藥物，在用藥前咨詢醫(yī)生的專業(yè)意見，可以做到盡量合理的用藥。2.各類孕期可能使用到的藥物的安全性青霉素類藥物青霉素類和絕大多數(shù)的頭孢菌素類抗生素，例如青霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等藥物，在FDA的分級當中都是B類，對胎兒是相對比較安全的。一些大環(huán)內酯類抗生素，例如紅霉素、吉他霉素、林可霉素等也是B類，在需要的時候也可以用于孕婦。常用于治療尿路感染的呋喃妥因也是B類藥物。甲硝唑類藥物甲硝唑類藥物對老鼠的胚胎有致畸作用，雖然對人沒有發(fā)現(xiàn)同樣的明確作用，但一般在孕期很少使用。氨基甙類抗生素氨基甙類抗生素，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等藥物有耳神經(jīng)毒性，它們可以通過胎盤進入胎兒的體內，可能會影響胎兒的聽力發(fā)育，所以一般在孕期不予使用?；前奉惪咕幬锘前奉惪咕幰部梢酝ㄟ^胎盤，一般不在臨近分娩時使用，否則可能造成新生兒黃疸。喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥，例如諾氟沙星和環(huán)丙沙星，原先被認為對孕婦是比較安全的，但最近也受到一定的質疑。因為有報道諾氟沙星和環(huán)丙沙星對骨和軟骨有較強的親和力，從原則上講，有導致新生兒關節(jié)痛的潛在可能，但這一結論仍存在爭論，其安全性仍未確定。所以在FDA的分類中屬于C級，對孕婦不作為首選藥物來使用。解熱鎮(zhèn)痛藥物解熱鎮(zhèn)痛藥也是我們平時經(jīng)常遇到的藥物。常見的解熱鎮(zhèn)痛藥物成分有非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚等。非甾體抗炎藥包括阿司匹林、布洛芬、芬布芬、萘普生和吲哚美辛等等，其中以前三種尤為常見。目前FDA給出的意見是，如果只是為了止痛，3個月孕齡以內的孕婦不應服用阿司匹林和布洛芬、芬布芬、萘普生等非甾體抗炎藥。尤其不應自行買來服用，在這些藥品的說明書上往往也印有孕婦慎用的警示。除非是在醫(yī)師的專業(yè)指導下，為了治療或預防更嚴重的問題，在權衡利弊后，才可以服用某些非甾體抗炎藥。對乙酰氨基酚是另一種常見的解熱鎮(zhèn)痛成分，在多數(shù)感冒藥中都含有它。由于非甾體抗炎藥對胎兒可能造成不良影響，所以以往在孕婦出現(xiàn)發(fā)熱或頭痛時，相對安全地對乙酰氨基酚往往是首選藥物。但最近也有研究表明，如果孕婦長期服用對乙酰氨基酚，可能會升高嬰兒在幼年時患有兒童多動癥的比例。雖然這個結果并不十分確切，依然有許多爭議和未盡的研究，但為了安全起見，孕婦還是應該在充分權衡利弊后再使用它，并避免大量和長期服用。準媽媽在懷胎十月期間難免遇到病毒感染，但諸如利巴韋林等抗病毒藥物在FDA分級中屬于X級，一般不能在孕期使用。而且輕度的病毒感染無須特殊治療，一般經(jīng)過休息和加強營養(yǎng)，依靠自身的免疫力是可以痊愈的。在妊娠期，用藥的原則是盡量選擇對胎兒的發(fā)育沒有損害，而對孕婦所患疾病最有效的藥物。能用一種藥物就避免多種藥物的聯(lián)合用藥，能用小劑量的藥物就避免大劑量用藥。除了A類藥物可以按照說明書自行服用以外，其他藥物應該在使用前咨詢醫(yī)師或藥師的專業(yè)意見。尤其是C、D類藥物，需要非常慎重地權衡利弊才能使用。還有許多不良反應尚不明確的藥品，對孕婦而言，使用時都應該慎之又慎。孕期除了應該盡量避免不必要以及不合理的用藥，服用各種成分復雜的保健品也需要格外謹慎。五國際上唯一推薦在備孕和孕早期服用的藥物目前，在國際上只有一種藥物是推薦在備孕和孕早期服用的，也可以把它看成一種營養(yǎng)補充劑，那就是葉酸。很多研究表明，懷孕早期缺乏葉酸會影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，可能使胎兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷。而在我們平時的食品中，攝入的葉酸含量可能不足，所以推薦備孕的女性以及早孕3個月內的孕婦每天至少補充400微克的葉酸，除了直接服用葉酸制劑以外，也可以通過強化食品等方法來攝入，這樣可以顯著降低胎兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷的可能性。生育對于很多夫婦和家庭來說，都是一件非常重要的大事，因此藥物對于生育的影響，應該得到我們每個人的充分重視，備孕人群和準媽媽在用藥時需要比其他成年人更加謹慎。在使用任何藥物前必須明確這4個問題：哪些藥物是我能夠使用的？我應該以什么劑量使用？使用該藥物的療程應為多久？用藥的注意事項有哪些？因此孕婦在使用非處方藥之前要認真閱讀藥品說明書，除了說明書上的指導意見，必要時應向專業(yè)人員咨詢。而對于各種處方藥，無論是何種藥物，都應當就診后請醫(yī)生幫助評估病情，權衡利弊，然后在醫(yī)生指導下使用。只有這樣才能做到安全用藥，安全備孕，安全度過孕期。

基因組印記、單親二體、生殖細胞嵌合體、線粒體遺傳是經(jīng)典的孟德爾遺傳學所不能解釋的，故有修正孟德爾遺傳(revisingMendeliangenetics)之稱。嵌合體的臨床異質性很大，與嵌合體的形成機制相關，也與異常細胞系的種類、比例和涉及的組織器官相關，從輕微臨床表型到胚胎致死不等。相關研究發(fā)現(xiàn)0.5~3.7%的先天性生長發(fā)育異常兒童存在嵌合體。生物體內細胞內幾乎所有的遺傳物質都是相同的。然而，單核苷酸變異(singlenucleotidevariation,SNV)、InDel、CNV和其他結構變異(structuralvariations,SV)在細胞分裂的過程中不斷積累，這一過程產(chǎn)生了一個由無數(shù)細胞組成的有機體，導致每一個細胞都有自己獨特的基因組的發(fā)生。因此，每個人無疑都是嵌合的。嵌合變異往往被忽視而成為遺傳疾病或正常人類變異的基礎，并可能被傳遞給下一代導致疾病風險。嵌合體定義與分類要區(qū)分兩個重要的英文單詞，chimerism和mosaicism。目前國內對mosaicism和chimerism的中文譯名不統(tǒng)一。mosaicism：嵌合體、同源嵌合體、鑲嵌體；chimerism：嵌合體、異源嵌合體、奇美拉、開米拉等。建議采用同源嵌合體-mosaicism、異源嵌合體-chimerism的習慣用法。同源嵌合體mosaicism一個個體或一種組織中，含有源于單個受精卵但遺傳組成不一致的兩種或以上細胞系的現(xiàn)象。一般而言，其遺傳組成不一致僅限于特定基因位點、基因組片段或染色體。mosaicism通常發(fā)生在合子形成后的卵裂或胚胎(embryo)生長發(fā)育早期，故稱合子后(postzygote)變異。異源嵌合體chimerism來源于不同受精卵的兩種或兩種以上遺傳組成不一致的細胞系存在于同一個體或一種組織中的現(xiàn)象。一般而言，其遺傳組成不一致遍布整個基因組。臨床上最常見的嵌合體是經(jīng)過骨髓移植的患者，屬獲得性嵌合體(acquiredchimerism)。例如，當一個體質性核型原為46,XX的女性患者需要骨髓移植，而骨髓移植的供體是46,XY健康男性時，患者骨髓移植后骨髓或血液中可以同時存在46,XX和46,XY兩種細胞系。這種女性患者稱為異源嵌合體(chimerism)。通過對嵌合體的檢測，可以判斷供體骨髓在患者身上生長的情況。這是對骨髓移植后白血病患者進行隨診、觀察療效的一個常用而重要的遺傳學臨床檢查方法。很多文獻/標準/指南/共識中提及的“嵌合體”、“嵌合”、“嵌合現(xiàn)象”、“同源嵌合體”、“嵌合型變異”“生殖腺嵌合體”、“體細胞嵌合體”、“體細胞-生殖腺嵌合體”、“限制性胎盤嵌合體”、“真性胎兒嵌合體”均屬于“同源嵌合體”范疇。生殖腺嵌合體germlinemosaicism嵌合體只局限于生殖腺細胞，不存在于其它體細胞中。在胚胎細胞分裂不同階段發(fā)生的變異可以使人體產(chǎn)生全身性或組織局部性的鑲嵌體。如果變異只發(fā)生在胚胎早期分化為生殖腺里的部分細胞系上，即減數(shù)分裂前的生殖細胞(germcell)形成過程中，那么就會建立一個變異的生殖細胞系，且只占據(jù)生殖腺組織中的一部分，這樣就構成了生殖腺/細胞嵌合體(gonadalmosaicism或germlinemosaicism)。體細胞嵌合體somaticmosaicism嵌合體存在于除生殖腺細胞以外的其它體細胞中。發(fā)生在體細胞分裂過程中的變異稱為體細胞變異(somaticvariant)，由此發(fā)生的嵌合體稱為體細胞嵌合體(somaticmosaicism)。體細胞-生殖腺嵌合體gonadosomaticmosaicism嵌合體既存在于生殖腺細胞，也存在于其它體細胞中。限制性胎盤嵌合體confinedplacentalmosaicism；CPM嵌合體只局限于胎盤組織，不存在于胎兒或新生兒。這是NIPS篩查提示高風險但驗證后為假陽性的主要原因之一。CPMⅠ型：滋養(yǎng)層細胞嵌合，充質核心細胞正常。CPMⅡ：滋養(yǎng)層細胞正常，充質核心細胞嵌合異常。CPMⅢ：滋養(yǎng)層細胞異常，充質核心細胞嵌合異常。真性胎兒嵌合體truefetalmosaicism；TFM嵌合體不僅存在于胎盤組織中，還存在于胎兒中。CPM和TFM鑒別主要依賴于絨毛活檢(滋養(yǎng)層細胞和間充質細胞分離檢測)和羊膜腔穿刺后進行相關遺傳學檢測。由于目前臨床上未常規(guī)進行絨毛滋養(yǎng)層細胞和間充質核心細胞的分離檢測，因此通常只能區(qū)分CPM和TFM，而難以有效區(qū)分CPM或TFM的亞型。對于未行產(chǎn)前絨毛活檢的病例，結合NIPS檢測結果，或者是對分娩或引產(chǎn)后的胎盤絨毛檢測，有助于明確CPM或TFM的診斷。嵌合體形成機制對胚胎發(fā)育的大致過程：單倍體性的生殖細胞受精后形成二倍體性合子→卵裂期→囊胚，囊胚由64個細胞構成，這些細胞都沒有開始分化，這個階段之后胚胎開始出現(xiàn)分化，大多數(shù)細胞成為滋養(yǎng)細胞，內細胞群由16個細胞組成，其中僅僅4個細胞形成胚胎本身，其他形成胚外組織(絨毛膜、羊膜、胎盤等)。故在胚胎發(fā)育早期，理論上非胎兒結構比胎兒更容易發(fā)生有絲分裂錯誤。胚胎外TE發(fā)育為胎盤胎兒部分的兩種組織，細胞滋養(yǎng)細胞和合胞體滋養(yǎng)層。滋養(yǎng)層位于囊胚的最外層，提供胚胎營養(yǎng)，最后大部分會形成胎盤。滋胚層在懷孕的第一階段就會形成，也是受精卵第一個群分化的細胞。ICM將發(fā)展為外/上胚層(最終形成胎兒)和內/下胚層(最終形成間充質核)。Starostik等(2020)研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎發(fā)育早期，即卵裂期和囊胚期，由于細胞分裂速率較快，分裂周期中G1期時間很短，胚胎細胞容易發(fā)生有絲分裂后期遲滯，出現(xiàn)非整倍體細胞并不罕見，此時胚胎的染色體常以CM形式存在。為維持正常胚胎發(fā)育，胚胎以不斷清除非整倍體細胞的形式進行“自救”,多表現(xiàn)為誘導染色體異常細胞凋亡。這些非整倍體細胞可能是被基因p53介導的凋亡機制所清除。例如，對IVF周期年輕患者的14個卵裂期胚胎中的多個卵裂球進行分析時，71%(10/14)的胚胎為嵌合體，但不排除技術缺陷引起的變異(Mertzanidouetal,2013)。在另一項研究中，通過對極體、卵裂球和滋養(yǎng)外胚層活檢，發(fā)現(xiàn)近50%(10/21)的非整倍體囊胚是由于受精后胚胎細胞發(fā)生的染色體錯誤(Capalboetal,2013)。因此，在胚胎發(fā)育早期，其染色體組成并非一成不變，而是通過細胞凋亡和存活途徑不斷糾正細胞分裂錯誤，繼而維持胚胎的正常發(fā)育，對細胞分裂錯誤的自我糾正過程，伴隨著早期胚胎發(fā)育的整個階段。胚胎細胞“自救“的表現(xiàn)形式之一為微核結構(micronuclei,MN)，常在細胞有絲分裂后期遲滯時出現(xiàn)，并且在卵裂球和囊胚細胞內均可被觀察到。若含有微核結構的細胞，在卵裂球和囊胚細胞中所占比例較高，則意味著胚胎質量較差。微核結構的出現(xiàn)，也表明細胞DNA發(fā)生斷裂，基因組完整性遭到破壞，由此產(chǎn)生的非整倍體細胞不容易存活。因此，在整個胚胎細胞系中，若染色體異常細胞所占比例較高，胚胎則不能維持正常發(fā)育；而染色體異常細胞所占比例較低的胚胎，則可能存活，直至發(fā)育成胎兒。相較于有絲分裂錯誤，在減數(shù)分裂錯誤中的染色單體不分離，并不涉及DNA完整性破壞，由此非整倍體細胞發(fā)育成胎兒的幾率，也可能較細胞DNA發(fā)生斷裂胚胎發(fā)育成胎兒的幾率高。由此可見，胚胎細胞有絲分裂錯誤和減數(shù)分裂錯誤的發(fā)生機制、自我糾正機制和細胞結局等均存在不同。胚胎細胞有絲分裂錯誤，染色體不分離有絲分裂時兩條姐妹染色單體分離失敗，導致一個細胞內某條染色體單體性，另一個細胞內某染色體三體性。單倍體卵母細胞與單倍體精子細胞受精后，相應的二倍體受精卵開始有絲分裂細胞。胚胎發(fā)生早期階段的有絲分裂錯誤導致三種細胞類型：三體細胞、二體細胞和單體細胞(apoptoticmonosomiccell通常發(fā)生凋亡)。根據(jù)有絲分裂錯誤的時間，可能出現(xiàn)以下情況：胚胎A:桑葚胚期早期有絲分裂錯誤，正常(n)和三體(t)細胞的廣泛嵌合體。胚胎B:晚期有絲分裂錯誤，CPM中只有胚外組織有三體細胞。胚胎C:晚期有絲分裂錯誤，正常胎盤和胚胎嵌合三體。胚胎D:無有絲分裂錯誤，整倍體胚胎和整倍體胎盤。不同胎盤嵌合體檢出情況